Nieren und Alkohol (alkoholische Nephropathie)

Die alkoholische Nephropathie ist mit der Wirkung von chronischem Alkoholkonsum auf das Immunsystem verbunden, sowohl aufgrund der direkten membrantoxischen Wirkung mit Einfluss auf die Zytokinproduktion als auch aufgrund der Störung der Immunregulation im Zentralnervensystem und der Leber. Eine wichtige Rolle spielen die Sensibilisierung gegenüber dem alkoholhyalinen Antigen, bakteriellen Antigenen und die Beschleunigung der HCV-Replikation. Fast die Hälfte der Patienten mit viszeralem Alkoholismus weist HCV-RNA sowie eine erhöhte Konzentration von E. coli-Endotoxin auf, das das Komplementsystem über den alternativen Weg aktiviert.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ursachen alkoholische Nephropathie

Unter den nichtentzündlichen nephritogenen Faktoren werden „alkoholische“ Hypertonie und Störungen des Purinstoffwechsels unterschieden (siehe Gichtnephropathie ). Das Risiko, an Bluthochdruck zu erkranken, steigt mit der konsumierten Alkoholmenge und erreicht 90 % bei einem Konsum von mehr als 35 g/Tag. Morphologisch wird die alkoholische Glomerulonephritis als Gruppe der sekundären IgA-Nephritis klassifiziert, sie ist durch ein Bild der mesangioproliferativen Nephritis gekennzeichnet (häufiger fokal, seltener diffus).

[ 5 ], [ 6 ]

Symptome alkoholische Nephropathie

Zu den Symptomen einer alkoholischen Nephropathie gehört die Manifestation von Symptomen einer latenten Nephritis: anhaltende schmerzlose Mikrohämaturie, kombiniert mit minimaler oder mäßiger Proteinurie (weniger als 2 g/Tag).

Bei mehr als einem Drittel der Patienten tritt am ersten Tag nach einem Alkoholexzess ein akutes nephritisches Syndrom auf, das häufig mit einer Zunahme der Mikrohämaturie, Proteinurie, Oligurie und einer vorübergehenden Abnahme der CF einhergeht.

Hypertensive und nephrotische Formen der alkoholischen Glomerulonephritis werden deutlich seltener diagnostiziert. Die nephrotische Form ist typisch für schnell fortschreitende und diffuse fibroplastische Varianten der alkoholischen Glomerulonephritis. Bei der hypertensiven Form der alkoholischen Glomerulonephritis werden häufig Störungen des Purinstoffwechsels (Hyperurikämie, Hyperurikosurie) und Fettleibigkeit festgestellt. Antihypertensiva kontrollieren den Blutdruck zufriedenstellend. Folgendes ist typisch für alle Formen der alkoholischen Glomerulonephritis:

• mesangiale IgA-Ablagerungen;
• Schweregrad der interstitiellen Nierenfibrose;
• das Vorhandensein extrarenaler Symptome von Alkoholismus.

In mehr als der Hälfte der Fälle werden Erkrankungen wie alkoholische Lebererkrankungen (chronische Hepatitis, portale Leberzirrhose), chronische Pankreatitis, alkoholische Kardiomyopathie und periphere Polyneuropathie festgestellt.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Formen

Folgende klinische Formen der Glomerulonephritis werden unterschieden:

• latent;
• hypertensiv;
• nephrotisch.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnose alkoholische Nephropathie

Inspektion und körperliche Untersuchung

Die Stigmata des Alkoholismus werden enthüllt:

• makrozytäre Anämie;
• Dupuytren-Kontrakturen;
• Riesenmumps;
• Erythem der Handflächen;
• Gynäkomastie.

[ 13 ], [ 14 ]

Labordiagnostik der alkoholischen Nephropathie

• Allgemeine Urinanalyse: Mikrohämaturie, Proteinurie.
• Verringerung der Geschwindigkeit des CF.
• Immunologischer Bluttest: anhaltender Anstieg der IgA-Werte.
• Hyperurikämie, Hyperurikosurie.

Instrumentelle Diagnostik der alkoholischen Nephropathie

Zum Einsatz kommen Ultraschall-, Röntgen- und Radionuklid-Diagnostikverfahren sowie eine Leberbiopsie.

Differenzialdiagnose

Die Diagnose einer alkoholischen Nephropathie ist aufgrund der Unspezifität der Hämaturie und der Vielfalt der Symptome einer Alkoholerkrankung oft schwierig. Um urologische Erkrankungen mit Hämaturie (Nephrolithiasis, Tumoren der Harnwege, Nierentuberkulose, nekrotische Papillitis bei eitriger Pyelonephritis) auszuschließen, wird zunächst ein Komplex aus Radionuklid-, Ultraschall- und Röntgendiagnostikmethoden eingesetzt.

Die nächste Stufe der Differentialdiagnostik der alkoholischen Nephropathie ist die Differenzierung der alkoholischen Glomerulonephritis von der akuten Nephritis, von der primären und sekundären IgA-Nephritis, von der Gicht- und Psoriasis-Nephropathie. Bei der alkoholischen Glomerulonephritis wird im Gegensatz zur akuten Nephritis und der Berger-Krankheit seltener eine Makrohämaturie festgestellt. Die Hämaturie-Episode ist nicht mit einer früheren akuten Infektion der oberen Atemwege (Tonsillitis, Pharyngitis) verbunden, sondern mit einem Alkoholexzess. Symptome einer alkoholbedingten Lebererkrankung, des Myokards und der Bauchspeicheldrüse sind häufig vorhanden.

Die Leberbiopsie spielt eine wichtige Rolle bei der Feststellung der alkoholischen Ätiologie der Glomerulonephritis und der Wahl einer geeigneten Therapie.

Eine rasch fortschreitende alkoholische Nephritis muss von den folgenden Erkrankungen unterschieden werden:

• diffuse Nephritis bei subakuter infektiöser Endokarditis;
• hepatorenales Syndrom;
• endotoxischer Schock (siehe Akutes Nierenversagen);
• apostematöse Nephritis;
• sekundäre IgA-Nephritis bei HIV-Trägern (IgA-Nephritis, die häufig bei HIV-infizierten Personen weißer Rasse auftritt, ist durch diffuse extrakapilläre Proliferation und einen schnell fortschreitenden Verlauf gekennzeichnet).

Behandlung alkoholische Nephropathie

Zunächst ist es notwendig, alkoholische Getränke vollständig zu eliminieren, was in 50-60 % der Fälle zu einer schnellen Remission der Nephritis führt.

Bei alkoholischer Glomerulonephritis mit Purinstoffwechselstörungen, die durch Abstinenz und purinarme Ernährung nicht behoben werden können, ist eine Behandlung mit Allopurinol angezeigt.

Bei nephrotischen und schnell fortschreitenden Formen der Glomerulonephritis werden Glukokortikoide, Zytostatika und antivirale Medikamente (gegen die HCV-Replikation) eingesetzt, die Wirksamkeit der pathogenetischen Therapie der alkoholischen CGN ist jedoch nicht belegt.

Bei der Verschreibung einer blutdrucksenkenden Therapie sollten hepatotoxische Medikamente (Methyldopa, Thiaziddiuretika, Ganglienblocker) vermieden werden. Die systematische Gabe von Schleifendiuretika verschlimmert Hyperurikämie, Kalium- und Kalziummangel und führt bei gleichzeitiger portaler Leberzirrhose zur Entwicklung eines hepatorenalen Syndroms. Von den blutdrucksenkenden Medikamenten sind ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptorblocker, Kalziumkanalblocker und Betablocker am bevorzugtesten.

Behandlung von chronischem Nierenversagen

Die Anwendung einer regelmäßigen intermittierenden Hämodialyse ist aufgrund hämodynamischer Instabilität (Leberzirrhose mit portalem Hypertonie-Syndrom, Hypovolämie, alkoholische Kardiomyopathie mit systolischer Dysfunktion), schwerem hämorrhagischen Syndrom und Stoffwechselstörungen (respiratorische Alkalose, hepatische Enzephalopathie) schwierig. CAPD ist effektiver und sicherer.

Bei einer Nierentransplantation bei Patienten mit alkoholischer Glomerulonephritis besteht ein erhöhtes Risiko für infektiöse und onkologische Komplikationen sowie akutes Leberversagen. Bei Glomerulonephritis in Verbindung mit alkoholischer Leberzirrhose ist eine kombinierte Transplantation – Niere und Leber – ratsam.

Prognose

Verlauf und Prognose der alkoholischen Nephropathie sind relativ günstig.

Fast die Hälfte der Patienten hat einen wiederkehrenden Verlauf einer chronischen Glomerulonephritis mit Exazerbationen nach erneutem Alkoholexzess und einer schnellen (in 3-4 Wochen) Regression während der Abstinenz. Parallel zur Abnahme des Schweregrads von Proteinurie, Mikrohämaturie, Hypertonie und Normalisierung der CF werden eine positive Dynamik des Cholestase-Syndroms (Verringerung der Lebergröße), Störungen des Purinstoffwechsels und Kardiomyopathie (Wiederherstellung des Sinusrhythmus) festgestellt.

Der anhaltende Verlauf ist durch eine ständige Aktivität einer chronischen Glomerulonephritis gekennzeichnet, die nicht eindeutig mit einem Alkoholexzess in Zusammenhang steht.

Ein rasch fortschreitender Verlauf der alkoholischen Nephropathie mit irreversiblem Nierenversagen im 1.–2. Jahr der Nephritis tritt in 3–6 % der Fälle bei fortgeschrittener Alkoholerkrankung auf. Die morphologische Grundlage dieser Variante ist eine diffuse extrakapilläre oder mesangiokapilläre Nephritis. Es besteht ein Zusammenhang zwischen dem rasch fortschreitenden Verlauf der alkoholischen chronischen Glomerulonephritis und einer persistierenden Virusinfektion (HCV) sowie einer schweren Exazerbation der alkoholischen Pankreatitis.

Im Allgemeinen entwickeln 15–20 % der Patienten mit chronischer Glomerulonephritis bis zum 10. Lebensjahr ein terminales chronisches Nierenversagen.

Zu den Kriterien für eine ungünstige Prognose einer alkoholischen chronischen Glomerulonephritis gehören:

• anhaltende Proteinurie von mehr als 1 g/Tag;
• Bildung eines nephrotischen Syndroms;
• anhaltender Bluthochdruck;
• langfristiger (mehr als 10 Jahre) Alkoholkonsum;
• HCV-Replikation.

[ 15 ]