Neuroblastom

Das Neuroblastom ist ein kongenitaler Tumor, der sich aus den embryonalen Neuroblasten des sympathischen Nervensystems entwickelt.

ICD-10-Code

C47. Bösartige Neubildung von peripheren Nerven und autonomem Nervensystem.

Der Begriff "Neuroblastom" wurde 1910 von James Wright eingeführt. Gegenwärtig wird unter Neuroblastom ein embryonaler Tumor verstanden, der aus den Vorläuferzellen des sympathischen Nervensystems stammt. Eine der wichtigen differentialdiagnostischen Eigenschaften des Tumors ist eine erhöhte Produktion von Katecholaminen und die Ausscheidung ihrer Metaboliten mit Urin.

Epidemiologie Neuroblastom

Das Neuroblastom macht 7-11% aller malignen Tumore bei Kindern aus, es rangiert in der Häufigkeit des Auftretens bei soliden Neoplasmen der Kindheit an vierter Stelle. Die Inzidenz beträgt 0,85-1,1 pro 100 000 Kinder unter 15 Jahren. Je nach Alter variiert dieser Indikator beträchtlich: im ersten Lebensjahr sind es 6: 100 000 Kinder (der häufigste Tumor bei Kindern unter einem Jahr), im Alter von 1-5 Jahren - 1,7: 100 000. Im Alter von 5-10 Jahren - 0,2 : 100 000, bei Kindern älter als 10 Jahre ist die Inzidenz auf 0,1: 100 000 reduziert.

Die Inzidenz von Neuroblastom beträgt 6-8 Personen pro 1 Million Kinder pro Jahr oder 10 Fälle pro 1 Million Lebendgeburten. Bei der Autopsie von Kindern, die vor dem Alter von 3 Monaten aus anderen Gründen verstarben, werden Neuroblastome in 1 Fall für 259 Autopsien festgestellt.

Das typische Alter der Manifestation der Krankheit beträgt ungefähr 2 Jahre, obwohl Neuroblastom beginnend mit der Periode des Neugeborenen diagnostiziert werden kann. In 2/3 der Fälle wird das Neuroblastom vor dem Alter von 5 Jahren diagnostiziert.

Wie bei anderen kongenitalen Tumoren ist das Neuroblastom durch eine Kombination mit Fehlbildungen gekennzeichnet. Mit diesem Tumor sind Chromosomenanomalien möglich - Aneuploidie von Tumor-DNA und Amplifikation des N-myc-Onkogens in Tumorzellen. Die Aneuploidie der Tumor-DNA ist insbesondere in der jüngeren Altersgruppe mit einer relativ günstigen Prognose verbunden, während die Amplifikation von N-myc in allen Altersgruppen eine schlechte Prognose anzeigt.

[1], [2], [3], [4], [5],

Wie manifestiert sich Neuroblastom?

Neuroblastom - Tumor Hormone synthetisieren können Katecholamine sezernieren - Adrenalin, Noradrenalin und Dopamin und seinen Metaboliten - vanilinmindalnoy (VMA) und Homovanillin (HVA) Säuren. In 95% der Fälle ist die hormonelle Aktivität des Neuroblastoms umso größer, je höher sein Malignitätsgrad ist. Auswirkungen von ausgeschiedenen Hormonen verursachen spezifische klinische Symptome von Neuroblastom - Krisen in der Zunahme der arteriellen

Neuroblastom entwickelt Feldlokalisierung ganglia des sympathischen Nervensystems, die auf beiden Seiten der Wirbelsäule und entlang der Achse des Körpers aus dem Nebennierenmark und die Nebennieren-Lokalisierungs Neuroblastom reflektiert gemeinsame Embryonalentwicklung Ganglionzellen des sympathischen Nervensystems und hromaffinotsitov adrenal medulla.

Häufigkeit der Lokalisationen des Neuroblastoms

• Nebenniere - 30%
• Paravertebraler Inselraum - 30%
• Posteriores Mediastinum - 15%
• Beckenbereich - 6%
• Halsbereich - 2%
• Andere Lokalisierungen - 17%.

Neurogene Tumoren stammen meist aus der Nebenniere, dem paravertebralen Retroperitonealraum und dem hinteren Mediastinum. Wenn es im Nacken lokalisiert ist, kann das erste Anzeichen eines Tumors das Bernard-Horner-Syndrom und der Opcoclonus-Manycone sein. Oder das Syndrom der "tanzenden Augen". Letzteres ist eine Hyperkinese von Augäpfeln in Form von freundlichen, schnellen, unregelmäßigen, ungleichmäßigen Amplitudenbewegungen, gewöhnlich in der horizontalen Ebene, am stärksten ausgeprägt zu Beginn der Fixierung des Blickes. Es wird angenommen, dass die Grundlage von olskolonus-Myoklonus der immunologische Mechanismus ist. Patienten mit Myoklonus opsonkilusom sind in der Regel Tumore mit geringer Malignität und relativ günstiger Prognose. Myclo-Noson wird oft mit neurologischen Störungen kombiniert, einschließlich verzögerter psychomotorischer Entwicklung.

Das Neuroblastom ist gekennzeichnet durch hämatogene (in Lunge, Knochenmark, Knochen, Leber, anderen Organen und Geweben) und lymphoide Metastasierungswege. Wenn im hinteren Mediastinum und Retroperitonealraum in einigen Fällen gibt es lokalisiert Tumorinvasion durch die Bandlöcher in den Spinalkanal, die mit der Entwicklung der Paralyse der Gliedmaßen und Störungen der Beckenorgane zur Kompression des Rückenmarks führt. Manchmal ist Lähmung das erste Anzeichen der Krankheit. In einigen Fällen entwickeln sich thorakoabdominale Tumoren mit paravertebraler Keimung des Neuroblastoms vom Retroperitonealraum zum Mediastinum oder umgekehrt.

Das klinische Bild des Neuroblastoms hängt von der Lokalisation und Prävalenz, dem Grad der Malignität und der Tumorintoxikation ab. Die Schwierigkeit der rechtzeitigen Diagnose von Neuroblastom ist die Anwesenheit einer großen Anzahl von Masken bei dieser Krankheit.

Klinische Neuroblastom-Masken

• "Rachitis" - Erhöhter Bauch, Deformation der Brust, Intoxikation, verminderter Appetit, Gewichtsverlust, Schwitzen.
• Darminfektion - Gastroenterokolitis, Pankreatitis, Durchfall und Erbrechen, Intoxikation, Hyperthermie, Gewichtsverlust
• Vegetativ-vaskuläre Dystonie im sympathischen Typ - Hyperthermie, Blutdruckanstiegskrisen, Tachykardie, trockene Haut, emotionale Labilität
• Bronchialasthma, Bronchitis, SARS, Lungenentzündung - Dyspnoeattacken, Keuchen in den Lungen
• Meningitis, Zerebralparese - Lähmung der Gliedmaßen, Dysfunktion der Beckenorgane

[6], [7]

Klinische Inszenierung

Die am häufigsten verwendete Methode ist das Staging von Neuroblastomen nach dem INSS-System.

• Stadium 1 - lokalisiert, makroskopisch vollständig entfernt, ohne oder mit Nachweis von Tumorzellen entlang der Resektionslinie. Identifizierte ipsilaterale Lymphknoten sind nicht mikroskopisch betroffen. Unmittelbar neben den Tumor-Lymphknoten, die zusammen mit dem Primärtumor entfernt werden, können bösartige Zellen betroffen sein.
• Stadium 2A - lokalisiert, makroskopisch nicht vollständig entfernt. Ipsilaterale Lymphknoten, die nicht direkt am Tumor anhaften, werden nicht mikroskopisch von malignen Zellen befallen.
• Stadium 2B - lokalisiert mit oder ohne makroskopisch vollständige Entfernung. Ipsilaterale Lymphknoten, die nicht direkt am Tumor anhaften, werden mikroskopisch von malignen Zellen befallen. Die vergrößerten kontralateralen Lymphknoten sind nicht mikroskopisch vom Tumor betroffen.
• Schritt 3:
  • der Primärzustand unverändert, durch die Mittellinie hindurchgehend
  • ein lokalisierter Primärtumor, der nicht durch die Mittellinie verläuft,
  • wenn der Tumor die kontralateralen Lymphknoten befällt;
  • Ein Tumor entlang der Mittellinie und bilateral sprießen
  • im Gewebe (nicht entfernbar) oder mit Läsion der Lymphknoten Tumor.
• Stufe 4 - jeder Primärtumor mit Ausbreitung in entfernte Lymphknoten, Knochen, Knochenmark, Leber, Haut und / oder andere Organe, mit Ausnahme von Fällen, die unter die Definition von Stadium 4S fallen.
• Stadium 4S ist ein lokalisiertes primäres Neuroblastom (wie für die Stadien 1, 2A, 2B definiert) mit einer auf Haut, Leber und / oder Knochenmark beschränkten Verbreitung. Dieses Stadium ist nur für Kinder unter 1 Jahr festgelegt, wobei der Anteil an malignen Zellen im Knochenmarkaspirat nicht mehr als 10% aller zellulären Elemente beträgt. Eine massivere Läsion wird als Stadium 4 bewertet. Die Ergebnisse der MIBG-Szintigraphie sollten bei Patienten mit im Knochenmark nachgewiesenen Metastasen negativ sein.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Klassifizierung

Histologische Struktur und histologische Klassifikation

Der histologische Marker des Tumors ist der Nachweis von typischen "Rosetten", die von malignen Zellen gebildet werden.

Es gibt fünf Grade der Malignität von Tumoren, die aus dem Nervengewebe stammen - vier maligne und eine gutartige.

Bösartige Formen neurogener Tumoren (in absteigender Reihenfolge des zellulären Atypismus):

• undifferenziertes Neuroblastom:
• geringgradiges Neuroblastom;
• differenziertes Neuroblastom;
• ganglioneyroblasgoma.

Eine gutartige Variante ist Ganglioneurom.

In der häuslichen Praxis behält die traditionelle 4-Grad-Abstufung von neurogenen Tumoren für ihre Malignität immer noch ihre Bedeutung. In diesem Fall werden die malignen Formen durch folgende Neuroblastom-Typen repräsentiert (wenn die Malignität abnimmt):

• Sympathie:
• Sympathoblastom;
• ganglioneyroblastoma.

Eine gutartige Variante ist Ganglioneurom.

Eine Besonderheit des Neuroblastoms ist die Fähigkeit, in seltenen Fällen spontan und häufiger unter dem Einfluss der Chemotherapie "zu reifen", von malignen zu weniger malignen und sogar gutartigen Ganglioneuromus zu wechseln. Manchmal zeigt die histologische Untersuchung des chirurgischen Materials im Ganglioneuroblastomgewebe nur 15-20% der malignen Zellen, der Rest wird durch Ganglioneuropathie repräsentiert. Jedoch bleibt selbst ein solches "reifes" Ganglioneuroblastom ein bösartiger Tumor, der zu Fernmetastasen fähig ist und eine Antitumorbehandlung erfordert.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Wie wird das Neuroblastom erkannt?

Die Diagnose des Neuroblastoms basiert auf der morphologischen Überprüfung der Diagnose. Die vorherige konservative Untersuchung basiert auf den folgenden Phasen.

• Diagnose des primären Tumorfokus (Ultraschall, Radiographie, RCC und MRT der Läsion, Ausscheidungsurograph).
• Beurteilung seiner biologischen Aktivität: Definition der Ausscheidung kateholamnnov im Urin, ist daran zu erinnern, dass, obwohl der Gehalt an Homovanillin und vanilinmindalnoy Säuren hat einen signifikanten diagnostischen Wert, die inländische Praxis mehr verfügbar Messung von Adrenalin, Noradrenalin und Dopamin-Gehalt im Blutserum Neuronen Enolase (NSE).
• Diagnose von Metastasen möglich: CT der Brust, das Studium der Myelographie, Radioisotop Studie Skelettszintigraphie metilyodbenzilguanidnnom (MIBG), Ultraschall der Bauchhöhle, Retroperitonealraum, andere Regionen der Möglichkeit von Metastasen zu lokalisieren.

Obligatorische und zusätzliche Studien bei Patienten mit Verdacht auf einen neurogenen Tumor

Obligatorische diagnostische Tests

• Komplette körperliche Untersuchung mit Beurteilung des lokalen Status
• Klinische Analyse von Urin
• Biotischer Bluttest (Elektrolyte, Gesamteiweiß, Leberwerte, Kreatinin, Harnstoff, Lalatdehydrogenat, alkalisches Phosphat, Phosphat-Kalzium-Stoffwechsel) Koagulogrammie
• Ultraschall des betroffenen Bereichs
• Ultraschall der Bauchhöhle
• PICT (MPT) Bereiche der Verletzung
• Röntgenaufnahme der Brusthöhle in fünf Projektionen (gerade, zweiseitig, zwei schräg)
• Urinanalyse für die Ausscheidung von Homovanilin, Vanilhmindasäuren, Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin
• Bestimmung des Gehalts an neuronenspezifischer Enolase
• Knochenpunktion von zwei Punkten
• Radioisotopische Untersuchung des Skeletts
• MIBG-Szintigraphie
• EKG
• EcoG
• Audiogrzmma
• Der letzte Schritt ist eine Biopsie (oder vollständige Entfernung), um die histologische Diagnose zu verifizieren. Es empfiehlt sich, Biopsieabzüge für die zytologische Untersuchung anzufertigen

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Zusätzliche Forschung

• Bei Verdacht auf Lungenmetastasen besteht die RVT der Brusthöhle
• Bei Verdacht auf Hirnmetastasen - EchoG und PKT des Gehirns. Sichtung von Knochen mit Verdacht auf Knochenmetastasen
• Ultraschall-Farbduplex-Scan des betroffenen Bereichs
• Angiographie
• Beratung eines Neurochirurgen und Neurologen mit Tumorkeimung in den Spinalkanal und / oder heurologischen Störungen

[29], [30], [31], [32], [33],

Differenzialdiagnose

In der Differentialdiagnose von Retroperitonealraums Neuroblastom sollte ihr Augenmerk auf solche zahlt es aus Nephroblastoms Anzeichen ergeben, durch Ausscheidungsurographie Unterscheidung als Kontrast System Erhaltung Nierenbeckenkelch, Nieren-Surround-Bildung verdrängten, Harnleiter Tumorbildung zu verdrängen, Mangel an Kommunikation mit Nieren sie und in einigen Fällen - sichtbare Grenze zwischen Nieren- und Tumorbildung.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41],

Wie wird Neuroblastom behandelt?

Moderne komplexe Behandlung von Neuroblastom umfasst Chemotherapie, Strahlentherapie am Primärtumor und Metastasen und die chirurgische Entfernung von primären Neuroblastom und Metastasen, wenn sie resektabel sind.

Bei der klinischen Manifestation Neuroblastom mit neurologischen Störungen (unten schlaffen paraparesis, Funktionsstörungen der Beckenorgane) die Notwendigkeit für eine rasche Dekompression des Rückenmarks, seit ein paar Wochen nach Beginn der neurologischen Symptome von irreversiblen Veränderungen im Rückenmark, und es ist unmöglich, verlorene neuronale Funktionen wiederherzustellen. Es gibt zwei verschiedene Strategien zur Dekompression des Rückenmarks. Einer von ihnen sieht die frühzeitige Umsetzung von Laminektomie mit Entfernung der Tumor Komponente des Wirbelkanals, so dass auf der Grundlage der histologischen Untersuchung von chirurgischen Proben, die Diagnose von Neuroblastom bestätigt. Der Mangel an chirurgischer Dekompression Methode - das Risiko einer traumatischen Rückenmarksverletzung, Instabilität der Wirbelsäule, die Entwicklung von Kyphoskoliose. Eine alternative Strategie ist es, Biopsie / Entfernung des Haupttumors und die Komponente leitend, das Vorhandensein von morphologischem Nachweis der Diagnose von Neuroblastom. Chemotherapie Tumorregression intravertebrale Komponente zu erreichen und die Funktionen der unteren Extremitäten und Beckenorgane wiederherzustellen. In diesem Fall kann jedoch Dekompression Chemotherapie bei einzelner Tumorresistenz gegenüber Zytostatika unwirksam.

Bei der Lokalisation des Neuroblastoms im Bereich des posterioren superioren Mediastinums erfolgt bei der Lokalisation im Retroperitonealraum die anteriore oder posterolaterale Thorakotomie mit einer medialen Lamarotomie mit möglichen zusätzlichen Inzisionen. Wenn der Tumor in der Nebenniere lokalisiert ist, ist die transversale Laparotomie in einigen Fällen bequemer. Die neuroblastische präsakrale Region wird aus dem perinealen oder peritoneal-perinealen Zugang entfernt.

Bei der Entfernung von Neuroblastomen müssen Sie auf die "Beine" des Tumors achten - die Stränge, die von ihm zu den Zwischenwirbelöffnungen führen. Die "Beine" müssen isoliert und so weit wie möglich vom Tumor entfernt werden. Die Lungenmetastasen des Neuroblastoms werden, wenn sie resezierbar sind, aus dem Thorakotomie- oder Sternotomie-Zugang entfernt.

In Fällen von erfolglosen Tumoren ist die richtige Taktik, die ein günstiges Ergebnis liefert, die Durchführung einer radikalen Radiochemotherapie und die Durchführung einer Operation im Volumen der subtotalen Resektion oder einer ausgedehnten Biopsie.

Neuroblastom Polychemotherapie durchgeführt unter Verwendung von chemotherapeutischen Mitteln, wie beispielsweise Vincristin, Cyclophosphamid, Ifosfamid, Cisplatin, Carboplatin, etopoznd, Doxorubicin, Dacarbazin. Bei rezidivierenden Neuroblastom, Tumormetastase an Knochen und Knochenmark, das Vorhandensein von Genamplifikation NMYC Patienten hochdosierte Chemotherapie mit Knochenmarktransplantation vorgeschrieben.

Prognose

Die Prognose für das Neuroblastom hängt von mehreren Faktoren ab. Die Prognose ist besser für reifere morphologische Varianten bei Kindern unter 2 Jahren in Abwesenheit einer Amplifikation des NMYC-Gens. Je nach Stadium werden die besten Ergebnisse bei lokalisierten Formen des Neuroblastoms beobachtet: Im Stadium I überleben 90% der Patienten, während II - 70%. Zu III - 50%. Im Stadium IV überleben einzelne Patienten. Im Stadium III und IV der Erkrankung die beste Prognose bei Kindern unter 1 Jahr. In Stadium 4S übersteigt die Überlebensrate 90%.

[42], [43]