Lungentuberkulom

Das Lungentuberkulom ist eine klinische Form der Tuberkulose, bei der sich im Lungengewebe eine käsig-nekrotische Formation mit einem Durchmesser von mehr als 12 mm bildet, die durch eine zweischichtige Kapsel vom angrenzenden Lungengewebe getrennt ist.

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Epidemiologie

Tuberkulome werden bei 2–6 % der neu diagnostizierten Patienten mit Atemwegstuberkulose festgestellt, vor allem bei Erwachsenen im Alter von 20–35 Jahren. Mehr als die Hälfte der Patienten wird bei Kontrolluntersuchungen diagnostiziert, da die meisten von ihnen keine offensichtlichen klinischen Anzeichen der Krankheit aufweisen.

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Ursachen Lungentuberkulome

Die Entwicklung eines Tuberkuloms erfolgt vor dem Hintergrund einer hyperergen Reaktion zellulärer Elemente des Lungengewebes auf Mykobakterien der Tuberkulose und einer erhöhten Aktivität fibroplastischer Prozesse in der Zone der tuberkulösen Entzündung. Die Entstehung eines Tuberkuloms kann durch eine unzureichende Behandlung der Krankheit begünstigt werden, was zu einer längeren Erhaltung der Erregerpopulation im betroffenen Gebiet führt.

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Pathogenese

Bei unvollständiger Rückentwicklung der tuberkulösen Entzündung gehen Resorption und Verkleinerung des Infiltrats mit einer Volumenzunahme käsig-nekrotischer Massen in den zentralen Bereichen einher. Eine solche Dynamik wird bei Vorhandensein hochvirulenter Mykobakterienstämme im Infiltrat sowie bei erhöhter Spannung der allgemeinen und lokalen zellulären Immunität beobachtet. Um die zentral gelegene Zone der käsigen Nekrose herum bildet sich eine Granulationsschicht, an deren äußeren Rändern sich Kollagenfasern bilden und sich eine dünne Faserschicht bildet.

Auch bei der Verschmelzung mehrerer verkäster Herde kann sich ein kleines Infiltrat mit ausgeprägten käsig-nekrotischen Veränderungen im Zentrum bilden. Auch dieses Infiltrat kapselt sich relativ schnell ab und wandelt sich in ein Tuberkulom um.

Die Tuberkulomkapsel besteht aus zwei Schichten. Die innere Schicht, gebildet aus tuberkulösen Granulationen, umgibt den käsigen Kern des Tuberkuloms. Die äußere Schicht, dargestellt durch konzentrisch angeordnete Faserfasern, trennt das Tuberkulom vom angrenzenden, leicht veränderten Lungengewebe. Ein massiver käsiger Kern und eine dünne (1–1,5 mm), wohlgeformte Faserkapsel sind charakteristische morphologische Merkmale des häufigsten Tuberkulomtyps – des Kaseoms. Für den infiltrativ-pneumonischen Tuberkulomtyp sind abwechselnde Bereiche käsiger Nekrose mit epitheloiden Zelltuberkeln und einer schlecht entwickelten Kapsel charakteristisch.

Tuberkulome, die sich aus Infiltraten und Herden bilden, werden üblicherweise als echte Tuberkulome bezeichnet. Pathomorphologisch unterscheidet man zwischen einzelnen (homogen und geschichteten) und konglomerat (homogen und geschichteten) Tuberkulomen.

Ein solitäres homogenes Tuberkulom wird durch einen runden käsig-nekrotischen Herd dargestellt, der von einer zweischichtigen Kapsel umgeben ist. Ein konglomerathomogenes Tuberkulom besteht aus mehreren kleinen käsigen Herden, die durch eine einzige zweischichtige Kapsel verbunden sind. Bei geschichteten Tuberkulomen ist der käsige Kern von konzentrischen Schichten fibröser Kollagenfasern umgeben, die sich mit Schichten käsiger Nekrose abwechseln. Dies deutet auf einen wellenförmigen Verlauf des Prozesses hin.

Bei vielen progressiven Tuberkulomen finden sich Zerstörungsbereiche, die durch das Schmelzen käsiger Massen und deren Resorption durch Phagozyten entstehen. Solche Prozesse finden nur in den peripheren Abschnitten statt; in den zentralen Abschnitten der Tuberkulome gibt es keine Blutgefäße, und proteolytische Enzyme und Phagozyten dringen nicht in diese Abschnitte ein. Infolgedessen ist der Zerfall im Tuberkulom marginal lokalisiert. Wenn die Tuberkulomkapsel schmilzt, entstehen Bedingungen für die Verbindung zwischen der Karieshöhle und dem Bronchus. In diesem Fall werden die käsigen Massen in das Lumen des Bronchus abgestoßen und die Karieshöhle vergrößert sich.

Verschiedene Nebenwirkungen, die die zelluläre Immunität unterdrücken und den hormonellen Hintergrund im Körper verändern, können zu einem signifikanten Fortschreiten des Tuberkuloms mit der Entwicklung einer käsigen Lungenentzündung oder einer kavernösen Tuberkulose mit anschließender Umwandlung in eine fibrös-kavernöse Tuberkulose der Lunge führen.

Der stationäre Verlauf dieser Tuberkuloseform ist durch das Fehlen perifokaler Infiltrationen und Zerfallserscheinungen im Tuberkulom gekennzeichnet. Im das Tuberkulom umgebenden Gewebe sind Veränderungen durch Pneumofibrose sowie dichte Herde ohne erkennbare Aktivitätszeichen sichtbar.

Bei einem durchweg regressiven Verlauf des Tuberkuloms werden die käsigen Massen schließlich dichter und fragmentierter, die Größe des Tuberkuloms nimmt langsam ab und es wird allmählich mit Calciumsalzen gesättigt. An seiner Stelle kann sich ein dichter fibröser Fokus oder eine Zone begrenzter Pneumofibrose bilden. Manchmal können bei einem regressiven Verlauf des Tuberkuloms käsige Massen fast vollständig abgestoßen werden, wonach ein kleiner dünnwandiger Hohlraum verbleibt, dessen Wände die ehemalige Kapsel des Tuberkuloms bilden. Später vernarbt ein solcher Hohlraum meist. Bei der Involution des Tuberkuloms werden im umgebenden Lungengewebe üblicherweise einige fibröse Herde, Stränge aus obliterierten kleinen Gefäßen und Bronchien nachgewiesen.

Eine besondere Variante des Tuberkuloms ist eine gefüllte Höhle, die als falsches Tuberkulom oder Pseudotuberkulom bezeichnet wird. Die verstopfte Höhle füllt sich allmählich mit nekrotischen Massen, Lymphe und Zellelementen und verwandelt sich in eine abgerundete, volumetrische Formation, die vom umgebenden Gewebe abgegrenzt ist. Die Faserschicht, die ein solches falsches Tuberkulom umgibt, ist in der Regel recht breit, und den käsigen Massen fehlen Alveolarsepten und andere Strukturelemente des Lungengewebes.

Der klinische Verlauf eines Tuberkuloms kann progressiv, stationär oder regressiv sein.

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Symptome Lungentuberkulome

Der isolierte Charakter der Läsion führt bei vielen Patienten zu einem symptomarmen, oft inapperzeptiven, chronischen Verlauf der Tuberkulomerkrankung. Eine Exazerbation tritt üblicherweise unter dem Einfluss ungünstiger äußerer und innerer Umweltfaktoren auf, die die Wahrscheinlichkeit einer limitierenden spezifischen Entzündung in der Lunge verringern. Die Patienten leiden unter Schwäche, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust und manchmal einem Anstieg der Körpertemperatur auf 37,5–37,8 °C. Brustschmerzen in Verbindung mit der Atmung sowie Husten (trocken oder mit geringer Auswurfmenge) können auftreten. In seltenen Fällen tritt Hämoptyse auf. Die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung der Lunge hängen von der Größe des Tuberkuloms, seiner Lokalisation und dem Stadium des Tuberkuloseprozesses ab.

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Diagnose Lungentuberkulome

Das wichtigste radiologische Syndrom beim Tuberkulom ist eine begrenzte (fokale) Verdunkelung, die oft subpleural im 1., 2. oder 6. Segment lokalisiert ist. Es gibt kleine (Durchmesser bis 2 cm), mittlere (Durchmesser 2-4 cm) und große (Durchmesser über 4 cm) Tuberkulome, die einzeln oder multipel auftreten können.

Eine runde, regelmäßig verdunkelte Form entspricht einem solitären Tuberkulom. Eine unregelmäßige Form und eine polyzyklische Außenkontur sind charakteristisch für ein Konglomerat-Tuberkulom. Häufig findet sich eine Karieshöhle, die exzentrisch liegt und eine andere Form haben kann. Bei der Abstoßung käsiger Massen durch den Bronchus befindet sich die Karieshöhle nahe der Mündung des drainierenden Bronchus.

Die Konturen des Tuberkuloms sind in der Regel klar. Eine Unschärfe der Konturen weist auf eine perifokale Infiltration hin, die während des Fortschreitens des Tuberkuloms auftritt. Wenn ein "Weg" zur Lungenwurzel auch in Form von perivaskulären und peribronchialen Verdichtungen mit Aussaatherden im umgebenden Lungengewebe nachgewiesen wird.

Die Inhomogenität des Schattens eines Tuberkuloms kann auf die Heterogenität der käsigen Massen zurückzuführen sein: das Vorhandensein von Fasersträngen, Verkalkungen und Zerstörungsbereichen.

Ein wichtiges Merkmal des radiologischen Bildes eines Tuberkuloms ist das Vorhandensein einiger polymorpher Herde und einer Pneumofibrose im umgebenden Lungengewebe.

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