Kolorektaler Krebs

Darmkrebs ist weit verbreitet. Symptome sind Blut im Stuhl oder Veränderungen der Stuhlgewohnheiten. Zur Früherkennung wird der Stuhl auf okkultes Blut untersucht. Die Diagnose erfolgt durch eine Darmspiegelung. Die Behandlung umfasst eine Resektion und Chemotherapie, wenn die Lymphknoten betroffen sind.

In den USA werden jährlich etwa 130.000 Fälle und 57.000 Todesfälle durch Dickdarmkrebs gemeldet. In der westlichen Welt werden jährlich mehr Neuerkrankungen an Dickdarmkrebs gemeldet als an jeder anderen Krebsart außer Lungenkrebs. Die Inzidenz steigt ab dem 40. Lebensjahr an und erreicht ihren Höhepunkt zwischen 60 und 75 Jahren. Insgesamt betreffen 70 % der Fälle das Rektum und das Sigma, und 95 % sind Adenokarzinome. Dickdarmkrebs tritt häufiger bei Frauen auf; Rektumkrebs häufiger bei Männern. 5 % der Patienten weisen mehrere gleichzeitig auftretende Krebserkrankungen auf.

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Was verursacht Dickdarmkrebs?

Kolorektaler Krebs entwickelt sich meist als Entartung adenomatöser Polypen. Etwa 80 % der Fälle sind sporadisch, 20 % haben eine erbliche Komponente. Prädisponierende Faktoren sind chronische Colitis ulcerosa und granulomatöse Colitis; das Krebsrisiko steigt mit der Dauer dieser Erkrankungen.

Bevölkerungsgruppen mit hoher Inzidenz von Darmkrebs ernähren sich ballaststoffarm und reich an tierischem Eiweiß, Fett und raffinierten Kohlenhydraten. Karzinogene können mit der Nahrung aufgenommen werden, werden aber wahrscheinlicher von der Mikroflora aus Nahrungsmitteln, Galle oder Darmsekreten produziert. Der genaue Mechanismus ist unbekannt.

Kolorektaler Krebs breitet sich direkt durch die Darmwand, hämatogen, durch regionale Metastasierung in die Lymphknoten, perineural und durch intraluminale Metastasierung aus.

Symptome von Darmkrebs

Das kolorektale Adenokarzinom wächst langsam, und es dauert lange, bis erste Anzeichen auftreten. Die Symptome hängen von der Lage des Tumors, der Art, dem Ausmaß der Ausbreitung und möglichen Komplikationen ab.

Der rechte Dickdarm hat einen großen Durchmesser, ist dünnwandig und enthält Flüssigkeit, sodass sich eine Obstruktion erst spät entwickelt. Blutungen sind in der Regel verborgen. Müdigkeit und Schwäche aufgrund einer schweren Anämie können die einzigen Beschwerden sein. Tumore werden manchmal so groß, dass sie durch die Bauchdecke ertastet werden können, bevor andere Symptome auftreten.

Der linke Dickdarm hat ein kleineres Lumen, der Stuhl ist von halbfester Konsistenz, und der Tumor neigt dazu, das Darmlumen zirkulär zu verengen, was vorübergehende Verstopfung und erhöhte Stuhlfrequenz oder Durchfall verursacht. Klinische Symptome des kolorektalen Karzinoms sind eine partielle Obstruktion mit kolikartigen Bauchschmerzen oder ein Darmverschluss. Der Stuhl kann bandförmig und mit Blut vermischt sein. Manche Patienten entwickeln Symptome einer Perforation, meist mit lokalisierten Schmerzen und Spannungen, seltener mit diffuser Peritonitis.

Das Hauptsymptom beim Rektumkarzinom ist die Blutung beim Stuhlgang. Bei Rektumblutungen, auch bei signifikanten Hämorrhoiden oder Divertikelerkrankungen in der Anamnese, muss ein begleitender Krebs ausgeschlossen werden. Tenesmus und das Gefühl unvollständiger Defäkation können auftreten. Schmerzen treten auf, wenn das perirektale Gewebe betroffen ist.

Bei manchen Patienten können zunächst Symptome und Anzeichen einer metastasierten Erkrankung auftreten (z. B. Hepatomegalie, Aszites, vergrößerte supraklavikuläre Lymphknoten).

Screening und Diagnose von Darmkrebs

Screening

Die Früherkennung von Darmkrebs hängt von regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen ab, insbesondere von Tests auf verborgenes Blut im Stuhl. Durch diesen Test erkannte Krebserkrankungen befinden sich in der Regel in einem früheren Stadium und sind daher möglicherweise besser behandelbar. Bei Patienten über 50 Jahren mit durchschnittlichem Risiko sollte jährlich ein Test auf verborgenes Blut im Stuhl und alle fünf Jahre eine flexible Sigmoidoskopie durchgeführt werden. Einige Autoren empfehlen eine Koloskopie alle 10 Jahre anstelle einer Sigmoidoskopie. Eine Koloskopie alle 3 Jahre kann effektiver sein. Das Screening von Patienten mit Risikofaktoren (z. B. Colitis ulcerosa) wird bei den entsprechenden Erkrankungen besprochen.

Diagnose

Patienten mit positivem Test auf okkultes Blut benötigen eine Koloskopie, ebenso wie Patienten mit auffälligen Befunden im Bariumeinlauf oder der Sigmoidoskopie. Alle auffälligen Befunde sollten zur histologischen Untersuchung vollständig entfernt werden. Ist die Läsion breitflächig oder kann sie nicht durch eine Koloskopie entfernt werden, sollte eine chirurgische Behandlung dringend erwogen werden.

Durch einen Bariumeinlauf, insbesondere mit Doppelkontrast, können viele pathologische Veränderungen erkannt werden, er ist jedoch nicht so aussagekräftig wie eine Koloskopie, sodass ein Bariumeinlauf als erster diagnostischer Test weniger empfehlenswert ist.

Sobald Krebs diagnostiziert wurde, sollten sich die Patienten einer Computertomographie des Bauchraums, einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs und routinemäßigen Laboruntersuchungen unterziehen, um Metastasen und Anämie festzustellen und die Homöostase zu beurteilen.

Erhöhte Serumspiegel des karzinoembryonalen Antigens (CEAg) werden bei 70 % der Patienten mit kolorektalem Karzinom beobachtet. Dieser Test ist jedoch nicht spezifisch und wird daher nicht für das Screening empfohlen. Sind die CEAg-Werte jedoch vor der Operation hoch und nach der Entfernung eines Dickdarmtumors niedrig, kann eine CEAg-Überwachung zur Früherkennung eines Rezidivs hilfreich sein. CA 199 und CA 125 sind weitere Tumormarker, die ebenfalls verwendet werden können.

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Behandlung von Dickdarmkrebs

Chirurgische Behandlung von Dickdarmkrebs

Eine chirurgische Behandlung des kolorektalen Karzinoms kann bei 70 % der Patienten ohne Anzeichen einer Metastasierung indiziert sein. Die chirurgische Behandlung besteht in einer weiten Resektion des Tumors und seines regionalen Lymphabflusses mit Anastomose der Darmenden. Befinden sich zwischen der Tumorläsion und dem Analrand 5 cm unveränderter Darm, wird eine abdominoperineale Resektion mit permanenter Kolostomie durchgeführt.

Bei nicht abgemagerten Patienten wird die Resektion einer begrenzten Anzahl (1–3) von Lebermetastasen als anschließendes Verfahren der Wahl empfohlen. Die Kriterien sind: Der Primärtumor wurde reseziert, die Lebermetastasen sind auf einen Leberlappen beschränkt und es liegen keine extrahepatischen Metastasen vor. Nur wenige Patienten mit Lebermetastasen erfüllen diese Kriterien, die 5-Jahres-Überlebensrate nach der Operation beträgt jedoch 25 %.

Darmkrebs im Stadium ¹

Bühne	Tumor (maximale Invasion)	Metastasen in regionalen Lymphknoten	Fernmetastasen
0	Das	Nr.	M0
ICH	T1 oder T2	Nr.	M0
II	TZ	Nr.	M0
III	Jeder Tili T4	Beliebiges N oder N0
IV	Jedes T	Beliebiges N	M1

¹ TNM-Klassifikation: Tis – Carcinoma in situ; T1 – Submukosa; T2 – Muscularis propria; T3 – durchdringt alle Schichten (bei Rektumkarzinom einschließlich des perirektalen Gewebes); T4 – angrenzende Organe oder Peritoneum.

N0 – nein; N1 – 1–3 regionale Knoten; N2 -> 4 regionale Knoten; N3 – apikale Knoten oder entlang der Gefäße; M0 – nein; M1 – vorhanden.

Adjuvante Behandlung von Dickdarmkrebs

Eine Chemotherapie (üblicherweise mit 5-Fluorouracil und Leucovorin) erhöht die Überlebenschancen bei Patienten mit lymphknotenpositivem Kolonkarzinom um 10–30 %. Eine kombinierte Strahlen- und Chemotherapie ist bei Patienten mit Rektumkarzinom und 1–4 Lymphknoten wirksam; bei mehr als 4 betroffenen Lymphknoten sind Kombinationstherapien weniger wirksam. Präoperative Strahlen- und Chemotherapie verbessern die Resektabilität des Rektumkarzinoms und reduzieren die Lymphknotenmetastasierung.

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Nachuntersuchungen

In der postoperativen Phase sollte die Koloskopie fünf Jahre lang jährlich und dann alle drei Jahre durchgeführt werden, wenn keine Polypen oder Tumoren festgestellt werden. Wenn die präoperative Koloskopie aufgrund einer obstruktiven Krebserkrankung unvollständig war, sollte drei Monate nach der Operation eine vollständige Koloskopie durchgeführt werden.

Zusätzliche Screenings auf ein Rezidiv sollten die Anamnese, eine körperliche Untersuchung und Labortests ( großes Blutbild, Leberfunktionstests) umfassen, die drei Jahre lang alle drei Monate und dann zwei Jahre lang alle sechs Monate durchgeführt werden. Bildgebende Untersuchungen (CT oder MRT) werden oft für ein Jahr empfohlen, ihr Nutzen ist jedoch fraglich, wenn bei den Screening- oder Blutuntersuchungen keine Auffälligkeiten festgestellt werden.

Palliative Behandlung von Dickdarmkrebs

Wenn eine chirurgische Behandlung nicht möglich ist oder ein hohes Operationsrisiko besteht, ist eine palliative Therapie des kolorektalen Karzinoms (z. B. Reduktion der Obstruktion oder Resektion der Perforationszone) indiziert; die durchschnittliche Überlebenszeit beträgt 6 Monate. Einige obstruierende Tumoren können durch endoskopische Laserphotokoagulation, Elektrokoagulation oder Stentimplantation verkleinert werden. Eine Chemotherapie kann den Tumor verkleinern und das Überleben um mehrere Monate verlängern.

Weitere Medikamente wurden untersucht, darunter Irinotecan (Camptosar), Oxaliplatin, Levamisol, Methotrexat, Formyltetrahydrofolsäure, Celecoxib, Thalidomid und Capecitabin (eine Vorstufe von 5-Fluorouracil). Es gibt jedoch kein wirksames Therapieschema für metastasierten Dickdarmkrebs. Die Chemotherapie bei fortgeschrittenem Dickdarmkrebs sollte von einem erfahrenen Chemotherapeuten durchgeführt werden, der Zugang zu Medikamentenstudien hat.

Bei auf die Leber beschränkter Metastasierung ist die intraarterielle intrahepatische Gabe von Floxuridin oder radioaktiven Mikrosphären mittels einer subkutanen oder externen, an einem Gürtel befestigten Pumpe wirksamer als eine systemische Chemotherapie im ambulanten Bereich. Bei extrahepatischer Metastasierung bietet die intrahepatische arterielle Chemotherapie keinen Vorteil gegenüber einer systemischen Chemotherapie.

Wie ist die Prognose bei Dickdarmkrebs?

Darmkrebs hat eine unterschiedliche Prognose. Sie hängt vom Stadium ab. Die Zehnjahresüberlebensrate bei auf die Schleimhaut beschränktem Krebs liegt bei etwa 90 %; bei Wachstum durch die Darmwand – 70–80 %; bei Schädigung der Lymphknoten – 30–50 %; bei Metastasierung – weniger als 20 %.