Klinische Diagnose von Arthrose

Signifikante Fortschritte beim Verständnis der Pathophysiologie und Evolution der Arthrose führten nicht nur zu einer verbesserten Diagnose der Krankheit, sondern auch zu einer Neubewertung der Methodik und Metrologie der Durchführung klinischer Studien zur Osteoarthrose. Die klinische Diagnose von Arthrose ist schwierig. Dies ist auf eine Reihe von Faktoren zurückzuführen:

• oft asymptomatische Erkrankung
• Dissoziation zwischen dem radiologischen Bild und der klinischen Manifestation,
• häufige Inkonsistenz zwischen Arthroskopie und Röntgen der betroffenen Gelenke,
• das Fehlen zuverlässiger biologischer Marker für den Knorpelstoffwechsel, die das Fortschreiten der Arthrose widerspiegeln und einen prognostischen Wert haben,
• individuell für jede Lokalisation der Arthrose (Hände, Knie, Hüftgelenke usw.) Bewertungskriterien, aber zusammen sind sie nicht für generalisierte Formen der Arthrose geeignet.

Im Zusammenhang mit dem Aufkommen neuer Arzneimittel zur Behandlung von Arthrose auf dem Pharmamarkt und einer Vielzahl von Veröffentlichungen mit den Ergebnissen kontrollierter Studien ist es notwendig geworden, einheitliche Wirksamkeitskriterien zu entwickeln. Die Liste der Indikatoren, die in das Protokoll einer klinischen Osteoarthrose-Studie aufgenommen werden könnten, ist ziemlich umfangreich. Diese Indikatoren lassen sich unterteilen in: subjektive (Indikatoren für Schmerz, Funktionsfähigkeit, Lebensqualität) und objektive - Charakterisierung des Krankheitsverlaufs (nach Röntgen, MRT, Arthroskopie, Ultraschall, Radioisotop-Scanning; biologische Marker).

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Der Schmerz

Am häufigsten werden zur Beurteilung des Schmerzsyndroms bei Patienten mit Osteoarthrose eine visuelle Schmerzskala (IHR Huskisson) und eine Likert-Skala verwendet. Die Ergebnisse zahlreicher Studien haben ihre Aussagekraft unter Beweis gestellt. Die erste ist eine vertikale oder horizontale gerade Linie mit einer Länge von 10 cm (0 cm - kein Schmerz, 10 cm - der am stärksten ausgeprägte Schmerz), die zweite ist dieselbe gerade Linie, auf der die „Schmerzwerte“ von 0 (kein Schmerz) bis 5 (der am stärksten ausgeprägte Schmerz) reichen ). Varianten der „klassischen“ Analogskala - der chromatischen Analogskala und anderer - werden in klinischen Studien zu Arthrose selten verwendet. Da der Schmerz ein subjektives Symptom ist, sollte der Patient seine Schwere auf der entsprechenden Skala notieren.

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Morgensteifheit

Die Morgensteifheit bei Patienten mit Arthrose ist ein variables Symptom. Im Vergleich zu Patienten mit rheumatoider Arthritis ist ihre Dauer viel kürzer (nicht länger als 30 Minuten). Daher ist es für die Beurteilung des Zustands eines Patienten mit Arthrose weniger wichtig als beispielsweise Gelenkschmerzen. N. Bellamy und WW Buchanan (1986) schlugen vor, dass Patienten mit Arthrose selbst die Bedeutung dieses Symptoms bewerten. Die meisten Patienten empfanden morgendliche Steifheit als ein mäßig wichtiges Symptom. Angesichts der kurzen Dauer dieses Symptoms ist es ratsam, den Schweregrad und nicht die Dauer zu bestimmen (im Gegensatz zu rheumatoider Arthritis). Um die Auswertung zu erleichtern, werden analoge Skalen für den Indikator der Morgensteifigkeit angepasst.

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Reisezeit 50 Fuß

Dieser Indikator gilt nur für die Untersuchung von Patienten mit Arthrose der Gelenke der unteren Extremitäten. Die Ergebnisse einer Studie von N. Bellamy und WW. Buchanan (1984), hat gezeigt, dass auch bei Patienten mit Gonarthrose und Koxarthrose dieser Zahl wenig Informationen verwenden, um den Zeitparameter 50 Fuß in klinischen Studien bei Patienten mit Osteoarthritis vorbei ist zweifelhaft.

Zeit zum Treppensteigen

Ähnlich wie bei der vorherigen Anzeige gilt die Zeit zum Treppensteigen nur, wenn die Gelenke der unteren Extremitäten betroffen sind. Standards sind dafür nicht definiert (zum Beispiel die erforderliche Anzahl von Schritten). Ferner ist eine Reihe von verwandten Erkrankungen ( Herz - Kreislauf - Erkrankungen, Erkrankungen des Nervensystems ) kann erheblich die Leistung des Tests beeinflussen. Daher ist die Verwendung des Indikators für den Zeitpunkt des Aufstiegs der Treppe bei Arthrose ebenfalls unpraktisch.

Bestimmung des Bewegungsumfangs

Die Bestimmung des Bewegungsumfangs bei Patienten mit Arthrose gilt nur für das Kniegelenk. Ein begrenzter Bewegungsumfang im Kniegelenk kann nicht nur Veränderungen im Gelenkknorpel, sondern auch in der Gelenkkapsel, den periartikulären Muskeln und den Bändern widerspiegeln. Wenn das Glied am Knie gebeugt wird, ändert sich die relative Position der Achsen des Oberschenkelknochens und des Tibiaknochens, sodass das mechanische Standard-Goniometer den Winkel nicht korrekt messen kann. Ein entsprechend geschulter Fachmann kann jedoch die Flexions- und Extensionswinkel im Kniegelenk korrekt messen. In diesem Fall kann dieser Test in das Studienprotokoll aufgenommen werden. Es ist zu beachten, dass in klinischen Studien ein statistisch signifikanter Unterschied im Ausmaß der Bewegung im Kniegelenk zwischen Patienten, die eine aktive Behandlung (NSAR) erhalten, und Placebo festgestellt wurde.

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Knöchelabstand

Der Abstand zwischen den Knöcheln bei maximaler Verdünnung der unteren Extremitäten. Dieser Test, der das Volumen der Hüftgelenkverkleinerung charakterisiert, kann von einem Fachmann durchgeführt werden und ist daher sehr informativ. Seine Aussagekraft wurde in Studien zur Wirksamkeit von NSAR bei Patienten mit Coxarthrose nachgewiesen. Wie andere Indikatoren für die Geometrie der Gelenke wird dieser Test jedoch nicht für die Verwendung in klinischen Studien empfohlen.

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Der Abstand zwischen den medialen Femurkondylen

Der Abstand zwischen dem medialen Femurkondylus bei der maximalen Verdünnung der unteren Extremitäten - Mehrdimensionale Test das Betätigungsvolumen und Außenrotation bei den Hüftgelenken und Knie in Beuge Volumen charakterisierende - kann nur in einem Fall der Durchführung ein Faches informativ sein. Ähnlich wie der vorherige Informationsgehalt dieses Indikators wurde in einer klinischen Studie der Einsatz von NSAR bei Arthrose nachgewiesen. Die Notwendigkeit, diesen Test in das Studienprotokoll aufzunehmen, ist fraglich.

Doyle Index

Der Doyle-Index ist ein angepasster Richie-Index, der speziell für rheumatoide Arthritis und Osteoarthritis entwickelt wurde. Die Testmethode umfasst eine Beurteilung der Empfindlichkeit der Gelenke während der Palpation und Bewegungen in ihnen sowie eine Beurteilung der Gelenkschwellung. Aus unbekannten Gründen erregte er nicht das Interesse von Rheumatologen, niemand definierte seinen Informationsgehalt. Es ist möglich, dass nach zusätzlichen Untersuchungen der Doyle-Index für die Aufnahme in das Protokoll der klinischen Studien von Patienten mit generalisierter Arthrose empfohlen wird.

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Beurteilung der Gelenkschwellung

Die Beurteilung der Gelenkschwellung ist umstritten, da sie bei Patienten mit Arthrose nicht nur auf die Schwellung des Weichgewebes, sondern auch auf das Wachstum des Knochengewebes zurückzuführen sein kann. Im ersten Fall können wir vor dem Hintergrund der Behandlung die Dynamik der relevanten Indikatoren erwarten, im zweiten - Nr. Trotz der Tatsache, dass die Messung des Umfangs der Gelenke in Zentimetern im Protokoll mehrerer Studien enthalten war, ist der Informationsgehalt dieses Tests begrenzt und hängt vom Grad der Bereitschaft des Forschers ab. Die Messung des Umfangs gilt nur für die Knie- und Handgelenke. Im ersten Fall können Sie ein Standard-Zentimeter-Band verwenden, im zweiten Fall spezielle Kunststoff- oder Holzringe in verschiedenen Größen. Selbst in klinischen Studien, in denen die Erfahrung mit diesem Test viel größer ist, wird er selten in das Studienprotokoll aufgenommen.

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Beurteilung der Handwurzelkraft

Die Beurteilung der Karpalkraft unter Verwendung eines pneumatischen Dynamometers ist in den Studienprotokollen für Osteoarthritis selten enthalten, wahrscheinlich, weil sich diese Studien selten auf Osteoarthritis der Hände konzentrieren. Dieser Test muss natürlich von einem speziell ausgebildeten Forscher durchgeführt werden. Mit dem Fingerdrücken des Dynamometers I und II ist es möglich, das erste Karpal-Metakarpal-Gelenk der Hand des Patienten mit Arthrose separat auszuwerten. Die Komplexität der Interpretation der Dynamik des Karpalkraftindex verringert den Wert des Tests für klinische Studien.

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Analgetische Einnahme

Bei der Beurteilung der Wirksamkeit von symptomatischen Arzneimitteln zur Behandlung von Arthrose ist das Hauptkriterium der Schmerz in den Gelenken. In solchen Fällen wird zur zusätzlichen Beurteilung der Schmerzdynamik ein Indikator für Analgetika herangezogen. Hierfür wird üblicherweise Paracetamol verwendet. Dem Patienten wird empfohlen, zusammen mit dem zu untersuchenden Medikament Paracetamol einzunehmen, wobei er erforderlichenfalls ein speziell gestaltetes Tagebuch füllen muss. Um die Wirkung auf Schmerzsyndrom Medikamente zu bewerten, nicht-symptomatische Gruppe (z.B. Hondroprotektorov) anstelle von Paracetamol kann NSAIDs mit anschließender Neuberechnung verwenden erhielt eine äquivalente Dosis von Diclofenac. Angesichts der höheren Inzidenz von Nebenwirkungen bei der Ernennung von NSAR sollte weiterhin Paracetamol bevorzugt werden. Um die Behandlung von Schmerzmitteln zu objektivieren, werden spezielle Behälter mit einem Mikrochip im Deckel entwickelt, der die Anzahl der Öffnungen des Behälters aufzeichnet.

Dosen von NSAIDs, die 150 mg Diclofenac entsprechen (Empfehlungen des französischen Gesundheitsministeriums für die Durchführung klinischer Studien zu Osteoarthritis)

NPVP	Die Dosis entspricht 150 mg Diclofenac, mg
Naproxen	1100
Ibuprofen	2400
Indometacin	100
Flurbiprofen	300
Ketoprofen	300
Pyroxycam	20

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Gesamtbewertung

Diese Methode kann geschätzt werden:

• Wirksamkeit der Behandlung
• Behandlungstoleranz,
• Funktionsfähigkeit des Patienten,
• Schwere der Schmerzen.

Die ersten drei Punkte werden unabhängig vom Arzt und vom Patienten bewertet, die letzten - nur vom Patienten. In der Regel erfolgt die Gesamtbewertung nach einem Punktesystem.

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Gesundheitsbewertung

Methoden zur Beurteilung der Gesundheit von Patienten mit Arthrose kann in spezifische und generische unterteilt werden. Eine solche Unterteilung ist etwas künstlich, erlaubt aber die Unterscheidung der Methoden für alle Gelenke gleichzeitig (spezifisch) und für einzelne Gelenkgruppen (generisch).

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WOMAC (Osteoarthritis-Index der Universitäten Western Ontario und McMaster)

Der WOMAC-Test ist ein Fragebogen zur Selbstausfüllung von Patienten. Er besteht aus 24 Fragen, die die Schwere der Schmerzen (5 Fragen), die Steifheit (2 Fragen) und die Funktionsfähigkeit (17 Fragen) von Patienten mit Gonarthrose und Coxarthrose charakterisieren. Das Ausfüllen des WOMAC-Fragebogens dauert 5-7 Minuten. Der WOMAC-Index ist ein aussagekräftiger Indikator, anhand dessen die Wirksamkeit der medikamentösen und nichtmedikamentösen (chirurgischen, physiotherapeutischen) Behandlung beurteilt werden kann.

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Algofunkionalen Indizes (API) von Leken

M. Lequesne hat zwei Wirkstoffe entwickelt - für die Arthrose der Knie- und Hüftgelenke. Leckens Tests stellen auch Fragebögen zur Selbstausfüllung von Patienten dar. Die Fragen sind in drei Gruppen unterteilt: Schmerz oder Unbehagen, maximale Gehentfernung und tägliche Aktivität. Die vom Autor in den Fragebogen zur Coxarthrose aufgenommene Frage nach dem sexuellen Bereich des Patienten ist für die Untersuchung der Wirksamkeit von Antirheumatika nicht erforderlich. Leken-Indizes wurden von der EULAR als Kriterium für die Wirksamkeit in klinischen Studien bei Patienten mit Arthrose empfohlen (WHO, 1985) und zusammen mit dem WOMAC-Index zur Bewertung der Wirksamkeit sogenannter langsam wirkender Arzneimittel (SADOA). Statistisch aussagekräftige und verlässliche Indizes WOMAC und Leken sind gleich.

Algofuntional Dreiser Index

Der Algofunking Dryzer Index, der speziell für klinische Studien bei Arthrose der Handgelenke entwickelt wurde, ist ein Zehn-Punkte-Fragebogen. Neun von zehn Fragen beziehen sich auf die Funktion der Handgelenke, und die zehnte (wie bereitwillig der Patient auf den Händedruck reagiert) spiegelt die Schwere des Schmerzsyndroms wider. Der Dreiser-Index ist ein relativ neuer und wenig untersuchter Test. Daher ist es besser, ihn nicht in das Studienprotokoll aufzunehmen, bevor der Informationsgehalt und die Zuverlässigkeit ermittelt werden.

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Fragebogen zur Gesundheitsbewertung

Der Health Assessment Questionnaire (HAQ) wurde von JF Fries et al. (1980) an der Stanford University entwickelt und hat daher auch einen zweiten Namen, den Stanford Questionnaire. Der Fragebogen ist einfach zu bedienen und kann vom Patienten innerhalb von 5-8 Minuten ohne ärztliche Hilfe ausgefüllt werden. Die Fragen im Fragebogen sind in zwei Kategorien unterteilt: Selbstpflege (Anziehen, Aufstehen, Körperpflege usw.) und Bewegung. Der Fragebogen ist informativ und zuverlässig. Es wird empfohlen, ihn zur Beurteilung des Gesundheitszustands eines Patienten mit generalisierter Arthrose zu verwenden.

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ZIELE

AIMS (Arthritis Impact Measurement Scale) wurde von RF Meenan und Co-Autoren (1980) entwickelt. Die 46 Fragen des AIMS-Fragebogens sind in 9 Kategorien unterteilt: Mobilität, körperliche Aktivität, Beweglichkeit, soziale Rolle, soziale Aktivität, Alltagsleben, Schmerz, Depression, Angst. G. Griffiths und Mitautoren führten eine vergleichende Untersuchung der WOMAC-, HAQ- und AIMS-Fragebögen durch und fanden zuerst einen Vorteil. Die Autoren empfehlen die Verwendung des WOMAC-Fragebogens in OA-Studien an Knie- und / oder Hüftgelenken sowie der HAQ- und AIMS-Fragebögen in Studien zur generalisierten Arthrose.

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FSI

FSI (Functional Status Index), entwickelt von A.M. Jette, OL Deniston (1978) im Rahmen des Pilotprojekts Geriatrische Arthritis. Es gibt zwei Versionen von FSI: „Klassisch“, bestehend aus 45 Fragen, klassifizierten Natriumkategorien (Sucht, Schmerz, tägliche Aktivität), die 60-90 Minuten dauern, und eine verkürzte (überarbeitete), bestehend aus 18 Fragen, gruppiert in 5 Gruppen (allgemeine Mobilität, Handmobilität, Selbstpflege, Hausarbeit, zwischenmenschliche Kontakte), die 20-30 Minuten dauert, um zu füllen. Eine Besonderheit des FSI ist die obligatorische Teilnahme des Interviewers (Arzt, Forscher) beim Ausfüllen des Fragebogens. FSI kann in klinischen Studien bei Patienten mit generalisierter Osteoarthrose eingesetzt werden, obwohl HAQ und AIMS weiterhin bevorzugt werden sollten.

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Methoden zur Beurteilung der Lebensqualität

Bisher wurden mehrere Methoden zur Bewertung der Lebensqualität entwickelt. In klinischen Studien bei Patienten mit Osteoarthritis können vier davon verwendet werden: der Fragebogen zum Gesundheitsstatus in Kurzform 36 (SF-36), EuroQol, Health Utilities Index und Nottingham Health Profile.

Kurzform-36 (SF-36) Der Gesundheitsstatus-Fragebogen besteht aus 36 Fragen, die der Patient innerhalb von 5 Minuten selbst ausfüllen muss.Das folgende SF-36- und das EuroQol-Formular sind so gestaltet, dass sie vom Interviewer telefonisch ausgefüllt oder per an den Patienten gesendet werden können mail.

Der EuroQol-Fragebogen (European Quality of Life Questionnaire) besteht aus zwei Teilen - einem Fragebogen mit 5 Fragen direkt und IHR, anhand dessen der Patient seine Gesundheit beurteilt.

Der Health Utilities Index wurde speziell für Patienten mit malignen Tumoren entwickelt. Die Umfragefragen umfassen 8 Zeichen: Sehen, Hören, Sprechen, Mobilität, Beweglichkeit, kognitive Fähigkeit, Schmerz und Unbehagen, Emotionen. Dieser Fragebogen wird sehr selten zur Beurteilung der Lebensqualität rheumatischer Patienten verwendet. Typischerweise wird SF-36 bevorzugt, seltener - EuroQol.

Die Nottingham Health Profile-Anwendung umfasst 38 Elemente, die in 6 Abschnitte unterteilt sind: Mobilität, Schmerz, Schlaf, soziale Isolation, emotionale Reaktionen, Aktivitätsstufe. Der Patient kann dieses Formular auch selbstständig ausfüllen. Wie das vorherige Profil wird das Nottingham Health Profile in der Rheumatologie äußerst selten angewendet.

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Visualisierungsmethoden

Chondroprotektive Eigenschaften, die definiert sind als "... Die Fähigkeit, den degenerativen Prozess im hyalinen Knorpel bei Patienten mit Osteoarthrose zu verlangsamen, zu stoppen oder umzukehren", sind bisher für keine medizinische Substanz nachgewiesen worden. Dies ist im Wesentlichen darauf zurückzuführen, dass die Frage, wie das Phänomen der Chondroprotektion und die diesbezüglichen Möglichkeiten, die Radiographie oder alternative Methoden (Arthroskopie, MRT) zu identifizieren sind, noch nicht umfassend diskutiert wurde.

Radiographie

In den letzten Jahren ist eine große Anzahl von Veröffentlichungen zur Radiographie von Gelenken erschienen, die von Arthrose betroffen sind. Verbesserte Aufnahmetechniken, viele quantitative (Messung der Breite des Gelenkspalts) und semi-quantitative (Bewertung in Punkten, Grad) Methoden zur Bewertung von Röntgenaufnahmen bei Patienten mit Osteoarthrose. Bei größeren kontrollierten Studien Radiographie - der bevorzugten Bildgebungstechnik, die die Dynamik von morphologischen Veränderungen in Gelenkgewebe von Osteoarthritis betroffen mittelbar charakterisieren kann.

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MRT

Verwendung von MRI in kontrollierten Studien, hohe Kosten und geringe Verfügbarkeit ist in Osteoarthritis begrenzt. Darüber hinaus gibt es Hinweise auf eine nur teilweise Übereinstimmung der Schädigung des Gelenkknorpels bei MRT und Arthroskopie. L. Pilch et al., 1994, entdeckten Fehler in der für volumetrische Untersuchungen des Gelenkknorpels bei Osteoarthritis verwendeten Computersoftware. Daher ist es notwendig, die Möglichkeiten der MRT bei der Durchführung klinischer Studien an Patienten mit Arthrose weiter zu untersuchen.

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Szintigraphie

P. Dieppe et al (1993) bestätigt die Fähigkeit von Szintigraphie Schätzungen Gelenkraum bei Arthrose verengen. Ihre Rolle bei der Beurteilung der Dynamik morphologischer Veränderungen im Gewebe der betroffenen Gelenke während klinischer Studien bleibt jedoch zweifelhaft.

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Ultraschall

SL Myers et al. (1995) zeigten in vitro, dass die Hochfrequenzdiagnostik Ultraschall liefert eine genaue Messung der Dicke des menschlichen Gelenkknorpels und reproduziert auch das genaue Bild seiner Oberfläche Ultraschall ist eine ziemlich kostengünstige Methode, die nicht mit Strahlenexposition verbunden ist. Die Fähigkeit, die chondroprotektiven Eigenschaften von Arzneimitteln mittels Ultraschall zu bestimmen, wurde jedoch nicht nachgewiesen. Weitere Untersuchungen der Möglichkeiten von Ultraschall in dieser Richtung sind erforderlich.

Arthroskopie

Arthroskopie gibt die zuverlässigsten Informationen über den Zustand des Gelenkknorpels und Gelenkgewebe Höhle. Eine große Anzahl von Chondroskopie-Bewertungssystemen wurde entwickelt. Trotzdem schränkt die hochinvasive Methode ihren Einsatz in klinischen Studien stark ein.
 

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