Differentialdiagnose der Osteoarthritis

Die Gewährleistung einer wirksamen Therapie der Osteoarthrose und von Rückfällen der Krankheit hängt maßgeblich von der Anwendung standardisierter Ansätze zur Diagnose und Differenzialdiagnose ab. Daher werden in diesem Artikel allgemein anerkannte differenzialdiagnostische Kriterien und Standards zur Beurteilung des arthrologischen Status von Patienten mit Osteoarthrose (einschließlich der Fragebögen SF-36, HAQ, AIMS, EuroQol-5DHflp) vorgestellt.

Die Anwendung dieser Kriterien und Standards in der praktischen Medizin ermöglicht es Ärzten verschiedener Fachrichtungen (Rheumatologen, Therapeuten, orthopädischen Traumatologen usw.), das Stadium und den Schweregrad pathologischer Symptome einheitlich zu bestimmen und den Funktionszustand des Bewegungsapparates bei Arthrose zu beurteilen.

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Algorithmus zur Diagnose von Osteoarthritis

1. Analyse der Anamnese: unter Berücksichtigung erblicher Faktoren, Verletzungen, entzündlicher und metabolischer Gelenkschäden, Vibrationsfaktoren, sportlicher Aktivitäten und der Art der Arbeitstätigkeit.
2. Beurteilung des orthopädischen Status: Plattfüße, Körperhaltung, Skelettdeformitäten.
3. Neuroendokriner Status, regionale Durchblutungsstörungen.
4. Der Verlauf des Gelenksyndroms ist eine langsame, schleichende Entwicklung.
5. Lokalisation der Läsionen: Gelenke der unteren Extremitäten, Hände, Wirbelsäule.
6. Klinische Beurteilung des Gelenksyndroms:
   1. Schmerzen „mechanischer“ Art, die bei Anstrengung zunehmen und in Ruhe nachlassen;
   2. das Vorhandensein periodischer „Blockaden“ des Gelenks;
   3. Ursache für Gelenkdeformationen sind vor allem Knochenveränderungen.
7. Charakteristische radiologische Veränderungen: subchondrale Osteosklerose, Verengung des Gelenkspalts, intraossäre Zysten, Osteophytose.
8. Fehlen pathologischer Veränderungen im Blutbild, in der Synovialflüssigkeit (ohne reaktive Synovitis).
9. Durchführung einer Differentialdiagnostik bei folgenden Arthropathien.

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Differentialdiagnose der Arthrose

Am häufigsten wird Osteoarthritis von Arthritis unterschiedlicher Genese unterschieden – rheumatoider, infektiöser, metabolischer.

1. Rheumatoide Arthritis. Bei Arthrose der Kniegelenke und der kleinen Gelenke der Hände (Heberden- und/oder Bouchard-Knoten) kommt es häufig zu einer sekundären Synovitis, die in manchen Fällen wiederkehren kann und eine Differentialdiagnose mit rheumatoider Arthritis erfordert.

Osteoarthritis ist durch einen schleichenden, manchmal unmerklichen Krankheitsbeginn gekennzeichnet. Der Beginn der rheumatoiden Arthritis ist oft akut oder subakut. Osteoarthritis wird häufiger bei Frauen mit hypersthenischem Körpertyp festgestellt.

Die Morgensteifigkeit bei Arthrose ist mild und dauert nicht länger als 30 Minuten (normalerweise 5–10 Minuten).

Bei Osteoarthritis ist das Schmerzsyndrom „mechanischer“ Natur: Die Schmerzen treten beim Gehen und in den Abendstunden auf bzw. verstärken sich und lassen in Ruhe nach. Bei rheumatoider Arthritis ist das Schmerzsyndrom „entzündlicher“ Natur: Die Schmerzen treten in Ruhe, in der zweiten Nachthälfte und in den Morgenstunden auf bzw. verstärken sich und lassen beim Gehen nach.

Charakteristisch für die rheumatoide Arthritis sind vorwiegend Schädigungen der kleinen Hand- und Fußgelenke, wobei eine Arthritis der Metakarpophalangeal- und proximalen Interphalangealgelenke der Hände pathognomonisch ist. Die Osteoarthritis betrifft am häufigsten die distalen Interphalangealgelenke (Heberden-Knoten); Schädigungen der Metakarpophalangealgelenke sind untypisch für die Osteoarthritis. Sie betrifft vorwiegend die großen Gelenke, die der größten körperlichen Belastung ausgesetzt sind – Knie und Hüfte.

Die Röntgenuntersuchung ist von großer Bedeutung für die Differentialdiagnose von Osteoarthrose und rheumatoider Arthritis. Röntgenaufnahmen von Gelenken mit Osteoarthrose zeigen Anzeichen einer Zerstörung des Gelenkknorpels und einer erhöhten Reparationsreaktion: Sklerose des subchondralen Knochens, marginale Osteophyten, subchondrale Zysten, Verengung des Gelenkspalts. Manchmal tritt eine Osteoarthrose kleiner Handgelenke mit Erosion der Gelenkränder auf, was die Differentialdiagnose erschwert.

Bei Osteoarthritis kommt es nicht zu den für rheumatoide Arthritis typischen Deformationen. Bei Osteoarthritis kommt es selten und geringfügig zu einem Anstieg der Akute-Phase-Reaktanten ( BSG, CRP usw.) und im Blutserum ist typischerweise kein Rheumafaktor (RF) nachweisbar.

2. Infektiöse Arthritis (septische, tuberkulöse, urogenitale) können aufgrund ihres eindeutigen klinischen Bildes (akuter Beginn, schnelle Entwicklung und Verlauf, starke Schmerzen und ausgeprägte exsudative Erscheinungen in den Gelenken, hektisches Fieber, Verschiebung der Blutformel, Einfluss einer etiotropen Therapie) unterschieden werden.
3. Metabolische (mikrokristalline) Arthritis/Arthropathien. So ist die Gichtarthritis durch akute, paroxysmale Gelenkepisoden gekennzeichnet, die sich durch hohe lokale Aktivität, Lokalisierung des Prozesses im Metatarsophalangealgelenk der ersten Zehe und deutliche radiologische Veränderungen manifestieren.

Differentialdiagnostische Anzeichen von Arthrose und Gichtarthritis

Zeichen	Arthrose	Gicht
Boden	Bei Männern und Frauen gleichermaßen häufig	Meistens bei Männern
Ausbruch der Krankheit	Allmählich	Akut, subakut
Krankheitsverlauf	Langsam fortschreitend	Wiederkehrend mit akuten Arthritis-Anfällen
Lokalisierung	Interphalangealgelenke der Hände, Hüfte, Kniegelenke	Vor allem die Gelenke der ersten Zehe, Sprunggelenke
Heberden-Knoten	Oft	Keiner
Tofus	Keiner	Oft
Röntgenologische Veränderungen	Verengung des Gelenkspalts, Osteosklerose, Osteophyten	"Puncher"
Hyperurikämie	Abwesend	Merkmal
Nierenschäden	Nicht typisch	Oft
ESR	Es kann leicht erhöht werden	Während eines Anfalls steigt er stark an.

Fälle, in denen bei einem Patienten mit chronischer Gicht klinische und radiologische Anzeichen einer sekundären Osteoarthrose festgestellt werden, verdienen besondere Aufmerksamkeit und Differenzialdiagnostik. Oft wird bei diesen Patienten fälschlicherweise eine primäre Osteoarthrose diagnostiziert, und Gichtanfälle, insbesondere im subakuten Verlauf, werden als rezidivierende reaktive Synovitis interpretiert. Es ist zu berücksichtigen, dass Schmerzen bei primärer deformierender Arthrose einen "mechanischen" Charakter haben, Verschlimmerungen der Synovitis milder sind, in Ruhe schnell verschwinden, Tophi und charakteristische radiologische Anzeichen - "Schläge" - fehlen.

Die Differentialdiagnose von Coxarthrose und Coxitis im Frühstadium ist besonders schwierig. Die angegebenen diagnostischen Zeichen ermöglichen eine Differenzierung dieser Erkrankungen.

Probleme treten häufig bei der Differentialdiagnose einer Gonarthrose mit reaktiver Synovitis und isolierter Arthritis des Kniegelenks auf (insbesondere bei der Entwicklung einer sekundären Osteoarthrose). Unter Berücksichtigung der Art des Schmerzsyndroms und der radiologischen Anzeichen ist es wichtig, den unterschiedlichen Schweregrad lokaler Entzündungsreaktionen, die Bewegungseinschränkung sowie die spezifische Art der Gelenkdeformationen zu beachten.

Differentialdiagnostische Anzeichen von Coxarthrose und Coxitis

Symptom	Coxarthrose	Koxitis
Beginn und Verlauf	Langsam, unmerklich	Schärfer und schneller
Art des Schmerzes	Mechanisch (unter Last, abends mehr)	Entzündlich (in Ruhe, morgens mehr)
Einschränkung der Mobilität	Zunächst Rotation und Abduktion des Beines	Zunächst einmal die Hüftbeugung
Blutveränderungen, die auf eine Entzündung hinweisen	Keine oder geringfügige	Ausgedrückt
Röntgen	Leichte Osteosklerose des Beckengrubendachs, punktförmige Verkalkung im Bereich der Oberkante, Verschärfung der Ränder der Hüftkopfgrube	Verschleierte Röntgenbilder im periartikulären Gewebebereich (Exsudat), periartikuläre Osteoporose
ESR	Selten bis zu 30 mm/h	Oft hoch (30-60 mm/h)

Differentialdiagnostische Anzeichen von Gonarthrose und Gonarthritis

Symptom	Gonarthrose	Gonarthritis
Art des Schmerzes	Mechanischer oder Startvorgang	Entzündlich
Lokale Entzündungsreaktionen	Unerheblich	Bedeutsam
Schmerzen beim Abtasten	Geringfügig, nur entlang des Gelenkspalts	Signifikant, diffus
Gelenkdeformation	Vor allem aufgrund von Knochenveränderungen	Hauptsächlich aufgrund von Veränderungen im weichen periartikulären Gewebe
Einschränkung der Mobilität	Schwach ausgedrückt	Scharf ausgedrückt, manchmal bis zur völligen Unbeweglichkeit
Entzündliche Veränderungen im Blut	Keiner	Beobachtet
Röntgenaufnahme des Gelenks	Osteosklerose, Osteophytose, Verengung des Gelenkspalts	Osteoporose, Verengung des Gelenkspalts, Erosion der Gelenkflächen, fibröse und knöcherne Ankylose

Eine Arthrose der Kniegelenke und einiger anderer Gelenke ist manchmal schwer von einer Periarthritis zu unterscheiden, die die gleiche Lokalisation und den gleichen Verlauf ohne ausgeprägte entzündliche Veränderungen aufweist. In diesen Fällen sind die klinischen und radiologischen Merkmale der Periarthritis wichtig:

• Schmerzen nur bei bestimmten Bewegungen im Zusammenhang mit Bereichen der betroffenen Sehne (z. B. überwiegende Abduktion des Arms bei skapulohumeraler Periarthritis);
• Einschränkung nur aktiver Bewegungen, während passive Bewegungen im vollen Umfang verbleiben;
• begrenzte Schmerzen beim Abtasten (d. h. das Vorhandensein von Schmerzpunkten);
• Fehlen von Anzeichen einer Schädigung dieses Gelenks auf Röntgenbildern;
• das Vorhandensein von Verkalkungen im weichen periartikulären Gewebe und Periostitis.

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