Tuberkulose des Pharynx

Eine tuberkulöse Infektion des Rachens ist ein relativ seltenes Phänomen, das in den meisten Fällen bei schweren, fortgeschrittenen Prozessen in Lunge und Kehlkopf vor dem Hintergrund einer starken Schwächung der allgemeinen und lokalen Widerstandskraft des Körpers auftritt. Es gibt vereinzelte Berichte über primäre Tuberkulose des Rachens, deren primärer Befall in der Regel in den Gaumenmandeln lokalisiert ist. Darüber hinaus gibt es Informationen, dass sich latente Formen der Tuberkulose in den Mandeln ohne äußere klinische Manifestationen entwickeln können. So berichteten T. Gorbea et al. (1964), dass bei 3-5 % der aus verschiedenen Gründen entfernten Mandeln eine latente Form der Tuberkulose gefunden wird.

Epidemiologie der Rachentuberkulose

MBT gelangt am häufigsten über die oberen Atemwege in den Körper, seltener über den Magen-Darm-Trakt und geschädigte Haut. Die Hauptinfektionsquelle sind kranke Menschen, die MBT ausscheiden, sowie kranke Tiere, hauptsächlich Rinder, Kamele, Ziegen, Schafe, Schweine, Hunde, Katzen und Hühner. MBT kommt in Milch, Milchprodukten und seltener im Fleisch kranker Tiere und Vögel vor.

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Ursache der Tuberkulose des Rachens

MBT – säurefeste Mykobakterien verschiedener Arten – Mensch, Rind, Vogel usw. Der häufigste Erreger der Tuberkulose beim Menschen ist das menschliche MBT. Es handelt sich um dünne, gerade oder leicht gebogene Stäbchen mit einer Länge von 1–10 µm, einer Breite von 0,2–0,6 µm, homogen oder körnig mit leicht abgerundeten Enden, die sehr widerstandsfähig gegen Umwelteinflüsse sind.

Die Pathogenese ist komplex und hängt von den verschiedenen Bedingungen ab, unter denen die Interaktion zwischen Infektionserreger und Organismus stattfindet. Das Eindringen von MBT führt nicht immer zur Entwicklung des Tuberkuloseprozesses. Die Hauptrolle bei der Entstehung von Tuberkulose spielen ungünstige Lebensbedingungen sowie eine Abnahme der körpereigenen Widerstandskraft. Es gibt Hinweise auf eine erbliche Veranlagung für die Krankheit. Bei der Entwicklung der Tuberkulose werden primäre und sekundäre Perioden unterschieden, die unter Bedingungen unterschiedlicher Reaktivität des Organismus auftreten. Die primäre Tuberkulose ist durch eine hohe Empfindlichkeit des Gewebes gegenüber MBT und seinen Toxinen sowie durch die Bildung eines primären Tuberkulosekomplexes (meistens in den intrathorakalen Hiluslymphknoten) gekennzeichnet, der als Quelle der hämatogenen Verbreitung von MBT mit dem Beginn der sekundären Phase der Tuberkulose dienen kann, in der zuerst die Lunge und dann andere Organe und Gewebe betroffen sind, einschließlich des Lymphadenoidapparates des Rachens und Kehlkopfes und der umgebenden Gewebe.

Pathologische Anatomie

Pathologisch manifestiert sich die Tuberkulose des Rachens durch die Bildung von Infiltraten und Geschwüren. In den Gaumenmandeln befinden sich Tuberkulome sowohl in den Follikeln als auch im perifollikulären Gewebe und unter der Schleimhaut.

Symptome einer Tuberkulose des Rachens

Die Tuberkulose des Rachens hängt vom Entwicklungsstadium des Prozesses und seiner Lokalisation ab. Bei akuten Formen treten starke Schmerzen auf, sowohl spontan als auch beim Schlucken. Subakute ulzerative Prozesse und chronische Formen werden ebenfalls von einem Schmerzsyndrom begleitet, dessen Intensität jedoch je nach Beteiligung der den Rachen innervierenden sensorischen Nerven variieren kann. Wenn der Prozess im Bereich der seitlichen Rachenwand lokalisiert ist, strahlt der Schmerz meist ins Ohr aus. Ein weiteres charakteristisches Symptom der Rachentuberkulose ist starker Speichelfluss.

Das klinische Bild der Rachentuberkulose manifestiert sich klinisch in zwei Formen – akut (miliär) und chronisch (infiltrativ-ulzerativ), einschließlich eines tuberkulösen Lupus pharynx.

Die akute (miliare) Form der Rachentuberkulose, auch Isambrist-Krankheit genannt, ist äußerst selten und tritt am häufigsten bei Menschen im Alter zwischen 20 und 40 Jahren auf. Sie entsteht, wenn sich MBT lymphogen oder hämatogen ausbreitet.

Zu Beginn ähnelt das endoskopische Bild dem bei einer akuten katarrhalischen Pharyngitis: Die Schleimhaut im Bereich des weichen Gaumens, der Gaumenbögen und der Mandeln ist hyperämisch und ödematös. Bald erscheinen vor dem Hintergrund der hyperämischen Schleimhaut Ausschläge in Form von Miliartuberkeln (Granulomen) von graugelber Farbe und der Größe eines Stecknadelkopfes. Der Ausschlag wird normalerweise von einer deutlichen Erhöhung der Körpertemperatur begleitet. Das Vorhandensein dieser Ausschläge am weichen Gaumen weist nicht immer auf eine allgemeine Miliartuberkulose hin, obwohl es ein frühes Anzeichen dafür sein kann. Der Prozess setzt sich mit der Ulzeration der Ausschläge und ihrer Verschmelzung unter Bildung von mehr oder weniger ausgedehnten ulzerativen Oberflächen von unregelmäßiger Form mit leicht erhabenen Rändern und einem grauen Boden fort. Bald sind die Geschwüre mit Granulationsgewebe bedeckt, das zunächst hellrosa ist und dann einen blassen Farbton annimmt. Der Prozess kann sich nach oben und unten ausbreiten und den Nasopharynx, den Gehörgang, die Nasenhöhle und den Kehlkopf betreffen. Tiefe Geschwüre können an der Zunge sowie an der Rachenrückwand auftreten und bis zur Knochenhaut der Halswirbel reichen. Eine akute Schluckstörung aufgrund starker Schmerzen im Rachenraum, eine Schädigung des weichen Gaumens, eine Zerstörung der Gaumenbögen, eine starke Schwellung des Kehlkopfbereichs des Rachens und der Verlust der motorischen Funktion der unteren Rachenkonstriktoren machen eine natürliche Ernährung unmöglich, was zu einer extremen Kachexie des Patienten führt. Nur Notfallmaßnahmen zur Einführung verschiedener Ernährungsmethoden, die gleich zu Beginn der Erkrankung eingeleitet werden, verhindern einen tödlichen Ausgang, der in anderen Fällen innerhalb von 2 Monaten oder weniger nach Ausbruch der Krankheit eintreten kann.

Chronische infiltrativ-ulzerative Tuberkulose des Rachens ist die häufigste Form der Tuberkulose des Rachens, die als Komplikation einer klinisch ausgeprägten Lungentuberkulose der "offenen" Form auftritt. Gewöhnlich tritt eine Infektion des Rachengewebes an der Stelle eines Traumas seiner Schleimhaut auf. Die Infektion kann auch hämatogen oder lymphogen oder per continuitalem von einem tuberkulösen Geschwür der Mundhöhle oder des Nasopharynx erfolgen. Die Krankheit entwickelt sich allmählich und beginnt mit Beschwerden des Patienten über fortschreitende Schmerzen und Beschwerden beim Schlucken, das Auftreten einer nasalen Stimme, ein Gefühl der Obstruktion im Nasopharynx, verursacht durch eine Art "ungehorsamen" weichen Gaumen. Da sich die Krankheit vor dem Hintergrund einer allgemeinen Tuberkulose-Infektion entwickelt, werden erhöhtes Unwohlsein, Schwäche, Schwitzen und ein Anstieg der Körpertemperatur über subfebrile Werte auf eine Verschlimmerung des Lungenprozesses zurückgeführt. Normalerweise konsultiert der Patient mit den oben genannten Beschwerden einen HNO-Arzt, dessen Erfahrung für die rechtzeitige Erstellung einer korrekten Diagnose entscheidend ist.

Das pharyngoskopische Bild hängt vom Schweregrad des Prozesses ab. Bei einer frühen Untersuchung lassen sich vor dem Hintergrund einer blassrosa Schleimhaut kleine (0,5–0,7 mm) abgerundete Erhebungen (Infiltrate) feststellen, die entlang der Rachenrückwand, am weichen Gaumen, der Zungenmandel, den Gaumenbögen und Mandeln, der Zunge und dem Zahnfleisch verstreut sind. Sie fühlen sich dicht an und scheinen in die Schleimhaut eingearbeitet zu sein. Sie schmerzen beim Drücken. Bei einer späteren Untersuchung (nach 3–5 Tagen) werden an der Stelle vieler der oben genannten Infiltrate (Tuberkulome) granulierende Geschwüre mit unebenen, leicht erhabenen und unterminierten, gezackten Rändern festgestellt. Der Boden der Geschwüre mit einem Durchmesser von nicht mehr als 1 cm ist mit einem graugelblichen Belag bedeckt. Die Schleimhaut um die Geschwüre ist blass, auf ihrer Oberfläche befinden sich viele kleine Infiltrate, die sich in verschiedenen Entwicklungsstadien befinden, von kleinen gelblichen Formationen bis hin zu großen Geschwüren. Eine Adenopathie ist ein ständiges Zeichen für jede Form von Rachentuberkulose.

Die infiltrativ-ulzerative Form der Rachentuberkulose ist durch einen langsamen Verlauf gekennzeichnet und hängt vollständig vom Zustand des Lungenprozesses ab. Bei einem günstigen Verlauf können die Phänomene im Rachen innerhalb von 1-3 Jahren enden und mehr oder weniger ausgeprägte Narbendeformationen hinterlassen. Es ist zu beachten, dass in der einheimischen Literatur eine seltene Form der Rachentuberkulose namens "sklerosierende Rachentuberkulose" beschrieben wurde, die durch eine diffuse kompakte Infiltration des gesamten Rachens ohne das Vorhandensein der oben beschriebenen einzelnen Infiltrate gekennzeichnet ist. Dieses Infiltrat zeichnet sich durch eine signifikante Dichte aus und erreicht an einigen Stellen die Dichte von Knorpelgewebe. Die darüber liegende Schleimhaut ist leicht hyperämisch. Diese Form verursacht keine ausgeprägte Dysphagie und tritt bei mittelschweren klinischen Formen der Lungentuberkulose auf, oft ohne MBT-Sekretion und in deren Abwesenheit im Auswurf.

Differentialdiagnose der Tuberkulose des Rachens

Die Diagnose der Rachentuberkulose bei Vorhandensein der Hauptinfektionsquelle in der Lunge verursacht keine Schwierigkeiten und basiert nicht nur auf Pharyngoskopiedaten, sondern auch auf den Ergebnissen spezieller Forschungsmethoden, die bei phthisiologischen Patienten angewendet werden. Und bei der endgültigen Diagnose ist es notwendig, die Rachentuberkulose von Krankheiten wie Angina pectoris, tertiärem Syphilis-Gumma, trägem Phlegmon des Rachens und bösartigen Neubildungen zu unterscheiden.

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Lupus des Rachens

Der Lupus pharynx ist eine Sonderform der Tuberkulose, die als sekundäre Manifestation eines Lupus der Nase oder der Mundhöhle auftritt.

Symptome von Lupus des Rachens

Im Gegensatz zu allen anderen Formen der Tuberkulose, die durch eine aufsteigende Infektionsbewegung (Lunge – Bronchien – Luftröhre – Kehlkopf – Rachen – Nasopharynx) gekennzeichnet sind, verläuft Lupus wie Syphilis in umgekehrter Reihenfolge, beginnend in den Nasenöffnungen, über Nasopharynx und Rachen bis zum Kehlkopf. Derzeit ist ein solcher Verlauf bei Lupus eine außergewöhnliche Seltenheit, da er mit Hilfe von Medikamenten der Hydrazid-Reihe und Vitamin D2 im Frühstadium gestoppt wird.

In der Anfangsphase erscheint die Schleimhaut des Rachens in Form von dunkelroten papillären Wucherungen verdickt. In der Reifezeit erodieren Ljupume (lyupomatöse Knötchen), die zu einzelnen „Kolonien“ von graugelber Farbe agglomeriert sind, verschmelzen und bilden Geschwüre mit unklaren Konturen, die sich wie ein kriechendes Geschwür ausbreiten. Der Boden des Geschwürs ist trocken (im Gegensatz zu käsigen tuberkulösen Geschwüren), die das Geschwür umgebende Schleimhaut ist bläulich. Normalerweise befindet sich Lupus am weichen Gaumen, am Zäpfchen, sehr selten an den Gaumenbögen und Mandeln. Beim Erreichen des Nasopharynx sind die hintere Oberfläche des Vomer, die hintere Oberfläche des Zäpfchens und der Bereich des Eingangs zur Nasenrachenöffnung des Gehörgangs betroffen. Das Geschwür breitet sich in das Lumen des Gehörgangs aus und vernarbt, wodurch dieser deformiert wird, bis hin zur Obliteration des Lumens. Im Kehlkopf-Rachenraum ist nur die Epiglottis betroffen.

Trotz der ziemlich ausgeprägten pathomorphologischen Läsionen des Rachens bei Lupus wird keine regionale Lymphadenitis festgestellt, der Allgemeinzustand des Patienten bleibt gut und er ist seiner Krankheit gegenüber gleichgültig.

Die Krankheit entwickelt sich langsam und über einen langen Zeitraum von 10 bis 20 Jahren. Während dieser Zeit kommt es immer wieder zu Rückfällen, alte Geschwüre vernarben und neue treten auf. Der Vernarbungsprozess führt zu Syenose und Deformationen des Rachens, ähnlich denen, die bei einer Tuberkuloseinfektion auftreten.

In seltenen Fällen kommt es zu einer schweren bakteriellen Ausbreitung, die sich in einer septischen Erkrankung äußert.

Die Differentialdiagnose von Lupus mit Syphilis und Rachensklerom ist äußerst schwierig. Um eine endgültige Diagnose zu stellen, wird häufig ein Abstrich, eine Biopsie oder die Impfung eines Meerschweinchens mit pathologischem Material untersucht, um ein klinisches Bild der zu diagnostizierenden Krankheit zu erhalten.

Larvenartige Tuberkulose des Rachens

In der ausländischen Literatur wird dieser Name verwendet, um Tuberkulose der Gaumenmandeln in situ zu bezeichnen, d. h. Fälle, in denen nur die Gaumenmandeln und seltener andere lymphadenoide Formationen des Rachens, insbesondere der Zungen- und Rachenmandeln, von Tuberkulose betroffen sind. Die Ursache dieser Form der Rachentuberkulose ist die Tatsache der "saprophytischen" Vegetation im Parenchym der besagten Mandeln von MBT, die unter bestimmten günstigen Umständen aktiviert wird und das Gewebe, in dem sie lebt, schädigt. Diese Art der Kehlkopftuberkulose kann bei Personen mit einer offenen Form der Tuberkulose sekundär und bei Kindern primär sein. Klinisch manifestiert sich die Larventuberkulose des Rachens als eine Art banale Hypertrophie der Mandeln ohne subjektive und objektive Anzeichen einer vulgären Infektion, und nur die Ergebnisse bakteriologischer und histologischer Untersuchungen ermöglichen es, die wahre Ursache des hypertrophen Prozesses festzustellen. Die latente und praktisch ohne offensichtliche Anzeichen einer chronischen Entzündungserkrankung bleibt jedoch lange Zeit sowohl vom Patienten als auch vom Arzt unbemerkt. Es gibt jedoch einige Anzeichen, anhand derer man das Vorhandensein einer Larventuberkulose des Rachens beim Patienten vermuten kann. Dies sind wiederholte Mandelentzündungen mit regionaler Lymphadenopathie, Blässe der Schleimhaut des weichen Gaumens und das Vorhandensein einer etablierten Tuberkuloseinfektion in einiger Entfernung, am häufigsten - Lungentuberkulose im Stadium des Zerfalls des Lungengewebes.

Bei einer Hypertrophie der Gaumenmandeln, die durch Blässe gekennzeichnet ist, die nicht auf eine Infektion zurückzuführen ist, sowie bei Vorhandensein einer ausgedehnten Lymphknotendehnung, die nicht nur die regionalen, sondern auch die Achsellymphknoten betrifft, bei schlechtem Gesundheitszustand, Schwäche, subfebrilem Fieber, vermehrtem Schwitzen usw. muss man von einer Tuberkuloseinfektion ausgehen und eine entsprechende gründliche phthisiatrische Untersuchung des Patienten durchführen.

Der HNO-Arzt sollte bedenken, dass die bakterielle Hypertrophie der Mandeln oft eine chronische Mandelentzündung vortäuscht, und ihre periodisch auftretenden "Exazerbationen" veranlassen den Arzt oft zu einer Tonsillektomie. Eine solche Praxis führt oft zu schwerwiegenden Folgen in Form von tuberkulöser Meningitis und nicht heilenden tuberkulösen Geschwüren in den Gaumennischen. Daher sollte der Patient immer bei Hypertrophie der Gaumenmandeln und Anzeichen, die eine latente Larventuberkulose des Rachens vermuten lassen, vor der endgültigen Diagnose einer chronischen (dekompensierten) Mandelentzündung einer gründlichen phthisiatrischen Untersuchung unterzogen werden. Der Nachweis einer Larventuberkulose des Rachens schließt die Entfernung eines bestimmten Infektionsherdes (Tonsillektomie) nicht aus, sondern legt im Gegenteil nahe, dies sollte jedoch nach vorheriger Vorbereitung und in Abwesenheit eitriger Einschlüsse in den Gaumenmandeln durchgeführt werden. Es ist ratsam, vor der Operation die Krypten von käsigen Massen zu reinigen (Spülen, Vakuumabsaugen), eine immunkorrigierende und allgemein stärkende Behandlung durchzuführen, eine Streptomycin-Therapie durchzuführen und den Körper mit Vitaminen zu versorgen.

Die Operation selbst sollte von einem erfahrenen Chirurgen schonend durchgeführt werden. Nach der Operation ist es ratsam, Breitbandantibiotika sowie desensibilisierende Medikamente, Calciumgluconat und Vitamin C in erhöhter Dosierung zu verschreiben.

Tuberkulöser Abszess im Retropharyngealbereich

In Veröffentlichungen, die sich mit Komplikationen einer Tuberkulose-Infektion befassen, werden viele Fälle des Auftretens von "kalten" retropharyngealen Abszessen tuberkulöser Ätiologie beschrieben, deren Ursachen sein können:

1. Tuberkulose-infizierte Nasenrachenmandeln;
2. Morbus Pott, der sich als subokzipitale oder zervikale Tuberkulose der Wirbelsäule manifestiert.

Am häufigsten tritt bei Morbus Pott ein tuberkulöser Retropharyngealabszess auf. Dieser Abszess des Retropharyngealraums entwickelt sich sehr langsam, ohne entzündliche Manifestationen (daher der Name - "kalter" Abszess). Aus dem Retropharyngealraum diffundiert Eiter in das Mediastinum und beeinträchtigt die Pleura und das Perikard, manchmal auch die Gefäße durch Erosion ihrer Wände.

Das klinische Bild ist gekennzeichnet durch schmerzhafte Empfindungen in der Halswirbelsäule, eingeschränkte Beweglichkeit und eine Pharyngoskopie, die eine Art Schwellung der mit normaler Schleimhaut bedeckten Rachenrückwand zeigt. Bei vorsichtigem Abtasten mit dem Zeigefinger ist kein Eindruck eines eitrigen Sacks erkennbar, das Fluktuationssymptom wird nicht festgestellt. Anzeichen eines retropharyngealen tuberkulösen Abszesses ohne akute Entzündungserscheinungen sind eher spärlich. Manchmal verspüren Patienten ein Fremdkörpergefühl im Rachen und Beschwerden beim Schlucken. Eine heftige Reaktion tritt auf, wenn Eiter in das Mediastinum eindringt und sich eine Mediastinitis, Pleuritis oder Perikarditis entwickelt, die zusammen mit möglichen erosiven Blutungen aus den Hauptgefäßen des Mediastinums zum schnellen Tod führen.

Bei der eindeutigen Diagnose eines tuberkulösen Retropharyngealabszesses, sei es tonsillogener Natur oder Morbus Pott, muss dieser unter dem Schutz von Streptomycin in Kombination mit Breitbandantibiotika punktiert entleert werden.

Eine vorläufige Diagnose wird anhand des Vorhandenseins eines „kalten“ Abszesses an der Rückwand des Rachens gestellt, und eine endgültige Diagnose wird anhand der Ergebnisse einer Röntgenuntersuchung gestellt, die deutliche Knochenschäden an den Halswirbeln zeigt.

Die Differentialdiagnose erfolgt bei gutartigen Retropharyngealtumoren, banalen Retropharyngealabszessen und einem Aortenaneurysma, das sich als pulsierende Schwellung an der Rachenrückwand leicht seitlich manifestiert. Bei einem pulsierenden Tumor ist dessen Punktion streng kontraindiziert.

Die Prognose wird durch mögliche Komplikationen, die Aktivität der Knochentuberkulose der Wirbelsäule, die allgemeine Widerstandsfähigkeit des Körpers und die Qualität der Behandlung bestimmt. Bei rechtzeitiger Öffnung des Abszesses und seiner Heilung ist die Prognose lebenslang günstig.

Die Behandlung von Lupus erfolgt mit Antibiotika, UV-Bestrahlung und der Verätzung von Herden mit physikalischen und chemischen Methoden. Die Einnahme von Vitamin D2 führt zu einem sehr positiven Ergebnis, erfordert jedoch eine Überwachung des Zustands von Lunge und Nieren.

Bei der Behandlung eines „kalten“ Retropharyngealabszesses nach dessen Eröffnung ist zunächst eine Ruhigstellung der Halswirbelsäule für bis zu 3 Monate erforderlich. Von den Antibiotika werden Streptomycin (3 g/Woche) und Isoniazid (10 µg/kg Körpergewicht) für 3 Monate verschrieben. Anschließend wird die Dosis um die Hälfte reduziert und ein Jahr lang kontinuierlich verabreicht, wie es bei der Behandlung von Knochentuberkulose üblich ist. Wenn Streptomycin keine bestimmte Wirkung erzielt, wird es durch PAS ersetzt.

Behandlung von Tuberkulose des Rachens

Die Behandlung der Rachentuberkulose erfolgt in speziellen phthisiologischen Einrichtungen und Sanatorien und wird in der Regel mit einer allgemeinen Antituberkulosebehandlung ihrer verschiedenen Formen (Lungen-, Viszeral-, Knochentuberkulose) kombiniert. Die wichtigsten Mittel zur Behandlung von Patienten mit jeglicher Form von Tuberkulose sind Antibiotika gegen Tuberkulose - Aminoglykoside (Kanamycin, Streptomycin) und Ansamycine (Rifabutin, Rifamycin, Rifampicin). In den letzten Jahren wurden biologisch aktive Nahrungsergänzungsmittel der Vetoron-Reihe sowie Vitamine und vitaminähnliche Mittel (Retinoide, Glykopentide) empfohlen. Großer Wert wird auf vollwertige, leicht verdauliche Ernährung, Klimatherapie usw. gelegt.

Die Behandlung der Rachentuberkulose erfolgt vor dem Hintergrund einer allgemeinen spezifischen Behandlung und umfasst folgende Maßnahmen: Linderung des Schmerzsyndroms (lokales Besprühen mit Anästhesielösungen - 2%ige Lösung von Kokainhydrochlorid oder Dicain; alkoholische Lösung von Tannin und Anästhesin); Bestrahlung mit kleinen Dosen (20-25 g) - analgetische und antidysphagische Wirkung; bei starken Schmerzen - Alkoholisierung des Nervus laryngeus superior. Die Anwendung von Streptomycin lindert in der Regel bis zum Ende der 1. Woche das Schmerzsyndrom und stoppt die Entwicklung des granulomatös-ulzerativen Prozesses im Rachen.

Geschwüre werden mit einer 5-10%igen Milchsäurelösung behandelt; es wird eine tubuläre UFO verschrieben. Bei fibrösen hypertrophen Formen der Rachentuberkulose kommen Galvanokauterisation und Diathermokoagulation zum Einsatz. Laut Gorbea (1984) führt die lokale Röntgentherapie (50 bis 100 g pro Sitzung, insgesamt 10 Sitzungen pro Kurs, Wiederholung nach 1 Woche) zu guten Ergebnissen bei der Bekämpfung ausgedehnter ulzerativer Prozesse.