Hämatogene disseminierte Lungentuberkulose bei Kindern

Aufgrund der zunehmenden Resistenz des menschlichen Körpers gegen Tuberkulose, der weit verbreiteten Anwendung spezifischer Impfungen und BCG-Wiederholungsimpfungen sowie der rechtzeitigen Diagnose einer primären Tuberkuloseinfektion im Kindes- und Jugendalter ist die hämatogene disseminierte Tuberkulose derzeit selten.

Bei dieser Form der Tuberkulose treten in verschiedenen Organen und Geweben zahlreiche Tuberkuloseherde hämatogenen Ursprungs auf. Charakteristisch sind die Symmetrie der fokalen Veränderungen in der Lunge, das Fehlen von Hohlräumen im Lungengewebe über einen langen Zeitraum und eine im Vergleich zu anderen Formen hohe Häufigkeit extrapulmonaler Tuberkuloselokalisationen. Der Entwicklung disseminierter Formen der Tuberkulose geht eine Phase der primären Tuberkuloseinfektion und ein Durchbruch des Tuberkuloseherdes in die Blutbahn bei gleichzeitiger Sensibilisierung des Gefäßsystems voraus. Für die Entwicklung der Krankheit ist eine Abnahme der Immunität unter dem Einfluss ungünstiger Einflüsse (Sonneneinstrahlung, Unterernährung, interkurrente Infektionen während der Wende usw.) wichtig. Die Quelle der Bakteriämie bei primärer Tuberkulose sind in der Regel die intrathorakalen Lymphknoten, von denen das MBT über den Ductus thoracicus in die Jugularvene, die rechten Teile des Herzens, die Lungen- und dann den Systemkreislauf gelangt. AI Abrikosov nannte diesen Weg lymphohämatogen. Wenn das MBT in den Systemkreislauf gelangt, werden Bedingungen für die Entstehung einer Generalisierung des Prozesses mit der Bildung multipler tuberkulöser Tuberkel in fast allen Organen und Geweben geschaffen. Bei kleinen Kindern tritt die Krankheit oft in Form einer allgemeinen Miliartuberkulose auf, wenn neben der Lunge auch andere Organe betroffen sind. Die Quelle der Verbreitung bei sekundären Formen der Tuberkulose können die Lunge, Knochen, Nieren und andere Organe sein.

Je nach Prävalenz der klinischen Symptome und dem Krankheitsverlauf werden akute, subakute und chronische Formen der disseminierten Tuberkulose unterschieden. Zu den akuten Formen zählen die disseminierte Tuberkulose und die akute tuberkulöse Sepsis bzw. die Landouzi-Typhobazillose.

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Tuberkulöse Sepsis

Die tuberkulöse Sepsis (Typhusform) beginnt akut mit hohem Fieber und dyspeptischen Störungen, verläuft schnell, manchmal blitzschnell, und endet innerhalb von 10–20 Tagen tödlich, wobei eine allgemeine Intoxikation in den Vordergrund tritt. Im Todesfall des Patienten finden sich in allen Organen kleine Nekroseherde mit einer großen Anzahl von Mykobakterien.

Die akute Dissemination ist durch die Besiedlung aller Organe mit kleinen, hirseartigen Tuberkeln gleicher Form und anatomischer Struktur gekennzeichnet. Histologisch sind frische Herde überwiegend lobulärer-pneumonischer Natur mit käsigen Veränderungen. Ältere produktive Tuberkel bestehen aus Lymph-, Epithel- und Riesenzellen, meist mit Nekrose im Zentrum.

Symptome der hämatogenen disseminierten Tuberkulose bei Kindern

Die Krankheit beginnt plötzlich, die Körpertemperatur steigt sofort auf 39-40 ° C. Der Schlaf ist gestört, der Appetit verschwindet, dyspeptische Störungen sind möglich. Ein trockener Husten tritt auf, manchmal in Form von Anfällen. Eines der beständigsten und schmerzhaftesten Symptome für den Patienten ist ausgeprägte Kurzatmigkeit. Die Atmung ist flach, bis zu 50-70 pro Minute. Das Gesicht ist blass, Zyanose ist deutlich ausgeprägt, insbesondere an Lippen und Wangen. Die Diskrepanz zwischen Kurzatmigkeit und Zyanose einerseits und dem Fehlen objektiver Lungenveränderungen andererseits sollte immer den Verdacht auf eine akute disseminierte Tuberkulose wecken. Der Allgemeinzustand des Kindes ist schwerwiegend, der Puls ist schnell, Delir und Bewusstseinstrübung sind möglich. Der Ernährungszustand und der Turgor bei Kindern sind deutlich reduziert, eine periphere Lymphadenitis zeigt sich, eine leicht vergrößerte Leber und Milz werden palpiert. Manchmal treten roseolöse Ausschläge auf der Haut auf.

Diagnose der hämatogenen disseminierten Tuberkulose bei Kindern

Die Lunge zeigt ein kastenförmiges Perkussionsgeräusch, leicht abgeschwächte oder rauhe Atmung sowie eine Vielzahl kleiner, feuchter, subkrepitierender Rasselgeräusche, die am besten in den paravertebralen Bereichen zu hören sind. MVT lässt sich im Sputum nicht nachweisen. Tuberkulintests sind häufig negativ. Die Anamnese enthält häufig Hinweise auf Kontakt mit Tuberkulosepatienten. Die wahre Natur der Erkrankung wird, sofern keine Röntgenuntersuchung durchgeführt wurde, nach Auftreten meningealer Symptome deutlich oder erst bei einer Autopsie festgestellt. Bei Ausbreitung auf die Meningen (meningeale Form) treten die für eine seröse Meningitis charakteristischen Symptome in den Vordergrund. Daher sollte eine diagnostische Spinalpunktion nach erweiterter Indikation durchgeführt werden.

In der Röntgenuntersuchung lassen sich akute disseminierte Formen der Tuberkulose je nach Größe der tuberkulösen Herde in Gruppen einteilen. Neben miliaren Formen gibt es mittel- und großherdige Formen, manchmal auch gemischte akute Disseminierungen mit ungleichmäßig großen tuberkulösen Herden. Großherdige und gemischte Disseminierungen in akuten Fällen sind Manifestationen komplizierter Formen der primären Tuberkulose. Sie weisen oft komplexe Entstehungsmechanismen auf, an denen lymphohämatogene und bronchogene Ausbreitungswege beteiligt sind. Letztere treten häufiger bei Disseminierungen mit subakutem oder chronischem Verlauf auf. In der Röntgenuntersuchung zeigen sich zunächst eine Zunahme des Lungenmusters und zusätzliche Verschattungen von entzündlich verändertem Interstitium, dann eine vollständige Disseminierung entlang der Blutgefäße. Ihre Größe beträgt in der Regel nicht mehr als 2–3 mm oder sogar weniger. Sie werden bildlich mit Grieß oder einem Stecknadelkopf verglichen. Die größte Herddichte findet sich im unteren und mittleren Lungenabschnitt. Ein wichtiges Zeichen ist die Erschöpfung des Lungenmusters mit der möglichen Manifestation feinmaschiger Elemente. Nur große Stämme des Lungenmusters in der Nähe der Wurzeln werden in Form begrenzter Fragmente verfolgt, unabhängig von der Größe der Herde. Die Lungenwurzeln bei Kleinkindern sind in der Regel ein- oder beidseitig erweitert, ihre äußeren Konturen sind verschwommen, die Struktur ist reduziert, und bei Jugendlichen sind die Wurzeln unverändert oder enthalten Verkalkungen. Fibrose wird in der Lunge festgestellt, verkalkte Herde in den Spitzen.

Für eine chronisch disseminierte Tuberkulose sind folgende Symptome charakteristisch:

• symmetrische Schädigung vorwiegend der oberen Lungenabschnitte;
• vorwiegend kortikopleurale und dorsale Lokalisation der Veränderungen:
• Tendenz zur produktiven Natur der Läsionen;
• Entwicklung einer feinen retikulären Sklerose;
• geringe Neigung zur Kariesbildung;
• Entwicklung eines Emphysems;
• dünnwandige symmetrische Kavernen;
• Hypertrophie des rechten Herzens;
• das Vorhandensein extrapulmonaler Lokalisationen des Prozesses.

Die Vielfalt der morphologischen Veränderungen bestimmt auch die Vielfalt der klinischen Symptome. Die Krankheit kann akut, getarnt als Grippe, beginnen. Häufiger schleicht sich die Krankheit jedoch schleichend ein, subjektive Beschwerden sind untypisch und sehr unterschiedlich. Die Fülle der Beschwerden ist auf verschiedene Störungen des autonomen und endokrinen Systems zurückzuführen. Kinder klagen über Müdigkeit, Kopfschmerzen, Herzklopfen, Brustschmerzen, Appetitlosigkeit und Schlaflosigkeit, meist trockenen Husten, manchmal mit geringem Auswurf. Das Kind ist dünn, blass, reizbar und leidet ständig unter Atemnot, die sich bei körperlicher Anstrengung verstärkt. Die Körpertemperatur ist oft subfebril, kann aber auch fieberhaft sein. Tuberkulintests sind positiv, manchmal hypererg. MBT wird höchstens in 25 % der Fälle und nur periodisch nachgewiesen. Hämoptyse ist selten. Im Anfangsstadium der Erkrankung sind körperliche Veränderungen in der Lunge sehr spärlich. Sie nehmen im weiteren Verlauf zu. Das Schlaggeräusch ist in den oberen Lungenabschnitten verkürzt und in den unteren kastenförmig. Die Atmung ist ungleichmäßig, stellenweise bronchial oder hart, stellenweise abgeschwächt. Auf beiden Seiten sind kleine feuchte Rasselgeräusche zu hören, bei Höhlenbildung mittel- oder großblasig. Die Leukozytose ist mäßig ausgeprägt mit einer Verschiebung der Leukozytenformel nach links, Lymphopenie, Monozytose und einem Anstieg der ESR. Bei chronisch disseminierter Tuberkulose nimmt der Prozess Merkmale einer fibrös-kavernösen Tuberkulose an, mit einer Exazerbation im Frühjahr-Herbst-Zeitraum und einem ungünstigen Ausgang.

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Differentialdiagnostik

In den meisten Fällen ist das Bild der disseminierten Tuberkulose recht typisch und bereitet keine besonderen Schwierigkeiten bei der Diagnose. In der pädiatrischen Praxis gibt es jedoch Fälle, in denen die disseminierte Tuberkulose nur sehr schwer von einer Reihe von Erkrankungen zu unterscheiden ist: entzündliche unspezifische (fokale Bronchopneumonie, Bronchiolitis, zystische Zirrhose).

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Fokale Pneumonie

Die Differentialdiagnose der disseminierten Tuberkulose wird vor allem bei unspezifischer Pneumonie durchgeführt. Tuberkulinreaktionen bei Patienten mit Pneumonie bleiben entweder normergisch oder werden negativ. Eine gewöhnliche fokale Pneumonie ist durch einen akuteren Beginn, einen schwereren Allgemeinzustand und eine ausgeprägtere Ausprägung der Intoxikationssymptome gekennzeichnet. Die körperliche Untersuchung der Lunge bei Pneumonie zeigt ausgeprägtere auskultatorische Daten (im Vergleich zur Tuberkulose). Veränderungen im Blutbild bei unspezifischer Entzündung sind durch hohe Leukozytose, eine ausgeprägte Verschiebung der Leukozytenformel nach links und eine hohe BSG gekennzeichnet. Fokale Veränderungen in einer Lunge deuten eher auf einen unspezifischen Prozess hin; bei Pneumonie befinden sich fokale Veränderungen im mittleren und unteren Lungenabschnitt, und die Lungenspitzen sind in der Regel unverändert. Bei unspezifischer Lungenentzündung ist die Art der Herde im Röntgenbild mehr oder weniger gleich, ihre Größe ist im Vergleich zur Tuberkulose etwas größer, die Konturen sind verschwommener, sie werden vor dem Hintergrund einer ausgeprägten interstitiellen Entzündung bestimmt. Bei subakuter und chronischer Verbreitung werden häufig Kavernenbildungen in der Lunge festgestellt. Bei unkomplizierter Lungenentzündung werden fokale Schatten absorbiert und hinterlassen keine Spuren. Das Röntgenbild bei unspezifischer Entzündung ist dynamischer (im Vergleich zur Tuberkulose). Bei rechtzeitiger Behandlung werden fokale Schatten in kurzer Zeit (7-10 Tage) absorbiert. Bei einer Lungenentzündung dehnen sich die Lungenwurzeln häufig beidseitig entlang des Weges der reaktiven Adenitis aus, ihre Konturen sind unscharf. Bei der Untersuchung des Sputums bei Patienten mit subakuter und chronischer Verbreitung kann in einigen Fällen MBT nachgewiesen werden.

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Bronchiolitis

Bronchiolitis tritt am häufigsten bei akuten respiratorischen Virusinfektionen auf, kann aber auch durch andere Viren verursacht werden. Bronchiolitis ist eine weit verbreitete Läsion der kleinsten Bronchien und Bronchiolen, die zu einer schweren Obstruktion der Atemwege führt, meist mit der Entwicklung eines signifikanten Atemversagens. Bronchiolitis tritt am häufigsten bei Kindern unter 2 Jahren in den Frühlings- und Wintermonaten in Form von Ausbrüchen auf, sporadische Fälle werden während der gesamten kalten Jahreszeit registriert.

Im Gegensatz zur akuten disseminierten Tuberkulose geht der Bronchiolitis eine Virusinfektion der Atemwege voraus. Die Körpertemperatur von Kindern mit Bronchiolitis normalisiert sich oft nach einigen Tagen, während bei akuter Verbreitung das hohe Fieber lange anhält. Die Auskultation der Lunge eines Kindes mit Bronchiolitis zeigt reichlich feinblasiges und trockenes Keuchen; radiologisch sind kleine, manchmal ineinander übergehende, verschachtelte Infiltrationsbereiche hauptsächlich im Wurzelbereich und darunter sichtbar. Die pathologisch-anatomische Grundlage dafür bilden teils fibrinös-zelluläre Pfropfen, die das Lumen der Bronchiolen blockieren und eine begrenzte Atelektase verursachen, teils lobulär-pneumonische Veränderungen, die oft mit einer Bronchiolitis einhergehen. Auch eine zelluläre Infiltration der Bronchiolenwände ist möglich. Radiologische Veränderungen und auskultatorische Daten bei Bronchiolitis zeichnen sich durch eine ausgeprägte Dynamik aus.

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Mukoviszidose

Mukoviszidose ist eine autosomal-rezessive Erkrankung. Sie ist gekennzeichnet durch eine zystische Degeneration der Bauchspeicheldrüse, eine vollständige Schädigung der Drüsen des Darms, der Atemwege und anderer Drüsen (Schweiß-, Tränen-, Speicheldrüsen usw.) aufgrund einer Verstopfung ihrer Ausführungsgänge durch zähflüssiges Sekret. Bei der Differentialdiagnostik bei disseminierter Tuberkulose muss berücksichtigt werden, dass Kinder mit Mukoviszidose bereits in den ersten Lebensmonaten erkranken. Bei der pulmonalen Form der Erkrankung entwickeln Kleinkinder einen Husten, der einem Keuchhusten ähneln oder einen rauen, metallischen Ton haben kann. Aufgrund der erhöhten Viskosität des Bronchialsekrets ist das Auswurf des Auswurfs schwierig, weshalb der Husten oft mit Erbrechen endet. Ein ähnlicher Hustencharakter wird bei disseminierten Formen der Tuberkulose nicht beobachtet. In der Lunge sind verschiedene feuchte und trockene Rasselgeräusche zu hören, die sowohl durch Bronchialobstruktion, Schleim, Eiter als auch einen infektiösen Prozess verursacht werden. Die Phänomene der chronischen bronchopulmonalen Pathologie schreiten stetig voran. Dyspnoe, Zyanose, Symptome einer pulmonal-kardialen Insuffizienz und Verdickung der Nagelphalangen der Finger treten auf. In der Röntgenuntersuchung kann bei Mukoviszidose im Gegensatz zu disseminierten Formen der Tuberkulose die Lokalisation der Veränderungen unterschiedlich sein, der Prozess ist oft diffus. Am häufigsten ist der Oberlappen der rechten Lunge betroffen. Das dominante Bild der Bronchitis in Form eines verstärkten und deformierten Musters mit groben zellulär-linearen Strukturen kann einen Hintergrund für die Bildung heterogener lokaler (fokaler) Veränderungen sein.

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