Tuberkulöse Mittelohrentzündung

Eine tuberkulöse Mittelohrentzündung tritt in erster Linie äußerst selten auf. In der Regel tritt eine tuberkulöse Mittelohrentzündung vor dem Hintergrund einer Lungen- oder Knochentuberkulose auf.

Die Patienten bemerken einen ein- oder beidseitigen Hörverlust, begleitet von Tinnitus. In den meisten Fällen erklären Patient und Arzt diese Phänomene mit der Wirkung von Tuberkulosemedikamenten (Streptomycin, PAS, Ftivazid usw.), die in einigen Fällen tatsächlich auftritt.

Der schlechte Zustand des Ohrs wird erst bemerkt, wenn eitriger Ausfluss auftritt. Eine solche verzögerte Diagnose wird durch den schmerzlosen Beginn der tuberkulösen Mittelohrentzündung erleichtert, selbst bei einer Schädigung des Trommelfells. Bei der tuberkulösen Mittelohrentzündung tritt frühzeitig ein hochgradiger Hörverlust auf, der nicht nur durch die Zerstörung des Schallleitungsapparates, sondern auch durch die Einwirkung toxischer Abfallprodukte des MBT verursacht wird.

Bezogen auf die Gesamtzahl der Fälle von chronischer eitriger Mittelohrentzündung schwankt die tuberkulöse Mittelohrentzündung nach Angaben verschiedener Autoren zwischen 1,5 und 15 % und die Fälle von Schäden am Warzenfortsatz zwischen 2 und 20 %. Bei allen Personen, die an verschiedenen Formen von Tuberkulose leiden, tritt eine tuberkulöse Mittelohrentzündung in 1 bis 9 % der Fälle auf, während eine banale chronische eitrige Mittelohrentzündung in 4,7 bis 22 % der Fälle auftritt. Am häufigsten leiden Kinder im Alter von 1 bis 7 Jahren an einer tuberkulösen Mittelohrentzündung, wenn das Schläfenbein eine signifikante morphologische Umstrukturierung erfährt und das Immunsystem unzureichend entwickelt ist.

Die Ausbreitungswege von entfernten Infektionsherden sind tubulär (bei offener Lungentuberkulose), lymphogen (bei tuberkulösen Läsionen des Lymphadenoidapparates des Rachens und Nasopharynx) und hämatogen (bei körnigen Hautausschlägen, Darmtuberkulose) sowie oral (bei oraler Einnahme des BCG-Impfstoffs). Es sollte betont werden, dass eine tuberkulöse Mittelohrentzündung in der Regel auf eine Infektion der oberen Atemwege folgt. Daher ist beim Nachweis tuberkulöser Läsionen des Ohrs eine sorgfältige Untersuchung von Rachen, Kehlkopf, Luftröhre und Lunge auf das Vorhandensein eines tuberkulösen Prozesses erforderlich.

Pathologische Anatomie

Pathomorphologische Veränderungen bei tuberkulöser Mittelohrentzündung sind noch nicht ausreichend erforscht. Sie ähneln wahrscheinlich (wenn nicht sogar identisch) den Prozessen bei Tuberkulose der oberen Atemwege und der Knochen, wobei Proliferations- und Exsudationsprozesse in der Mittelohrschleimhaut und Nekroseprozesse im Knochengewebe überwiegen.

Normalerweise tritt zuerst die Schleimhaut der Paukenhöhle in Form von grauen oder gelblich-weißen Miliarausschlägen auf, die dann käsig zerfallen, wobei der Knochen freigelegt wird und multiple Perforationen des Trommelfells auftreten, durch die eitriger Ausfluss mit charakteristischen Quarkeinschlüssen austritt. Manchmal führen die Verschmelzung und der käsige Zerfall von Miliarausschlägen zur vollständigen Zerstörung der Paukenhöhle. MBT und banale Mikrobiota finden sich im Ausfluss aus dem Ohr.

Knochenläsionen sind überwiegend sekundär und gehen von den Gehörknöchelchen und den Wänden der Paukenhöhle aus. In schweren Fällen, wenn die Knochenstrukturen des Mittelohrs in den Prozess involviert sind, nimmt der Ausfluss aus dem Ohr einen starken fäulniserregenden Charakter mit starkem, üblem Geruch an. Knochenformationen der Paukenhöhle und des Warzenfortsatzes unterliegen massiver Nekrose und Sequestrierung. Diese Prozesse sind das Ergebnis des Auftretens primärer, hämatogen entstehender Herde tuberkulöser Ostitis in der schwammartigen Substanz des Schläfenbeins, die Elemente des roten Knochenmarks enthält, was das günstigste Milieu für die Verbreitung und Reproduktion von MBT darstellt. Sekundäre Osteitis dient als Quelle einer weiteren Ausbreitung des Prozesses mit der Bildung neuer tuberkulöser Herde im Bereich des Schläfenbeins oder darüber hinaus. Möglich ist auch eine primäre Schädigung der Synovialmembran der Gehörknöchelchengelenke, bei der eine allergische (Immun-)Entzündung, die für die sogenannte Poncet-Polyarthritis charakteristisch ist, eine wichtige Rolle spielt.

Symptome einer tuberkulösen Mittelohrentzündung

Nach vorliegenden Informationen (hauptsächlich von ausländischen Autoren) verläuft die Entwicklung des tuberkulösen Prozesses in den Gehörknöchelchen in drei Phasen:

1. Periarthritis;
2. arthritisch;
3. postarthritisch.

Die erste Phase ist durch die Bildung tuberkulöser Herde in den Körpern der Gehörknöchelchen gekennzeichnet (eine parallele Bildung solcher Herde in den schwammigen Bereichen des Schläfenbeins ist möglich). In diesem Stadium hat der Patient möglicherweise keine Beschwerden, aber wenn die Gelenke in den Prozess involviert sind (zweite Phase), treten Geräusche und Schmerzen im Ohr mit ständigem Schmerzcharakter auf, die in einer lauten Umgebung stark zunehmen und mit Pulsieren des Luftdrucks im äußeren Gehörgang einhergehen, was leicht durch Bewegungen in den entzündeten und infizierten Gelenken der Gehörknöchelchen erklärt werden kann.

Gleichzeitig kommt es zu Kontrakturen der Trommelfellmuskulatur und anschließend zu deren Atrophie. Diese Phänomene führen zu Steifheit der genannten Gelenke und einer starken Abnahme des Hörvermögens in Form einer Schallleitungsstörung. Später kommt es zu destruktiven Veränderungen an Knochen und Knorpel der Gelenke, die den vollständigen Verlust des Schallleitungsmechanismus vorwegnehmen. Die dritte Phase ist durch einen Sklerosierungsprozess gekennzeichnet, der zu einer starken Entstellung des betroffenen Organs und dessen Funktionsverlust führt. Die Dauer der tuberkulösen Mittelohrentzündung mit aktiver lokaler und allgemeiner Behandlung wird auf einen Monat oder länger geschätzt.

Eine Sonderform der tuberkulösen Mittelohrentzündung ist die akute tuberkulöse Mittelohrentzündung ohne Lungentuberkulose, die primär auftritt und als banale akute eitrige Mittelohrentzündung verläuft. Am häufigsten tritt sie bei Kindern nach einer akuten Nasopharyngitis, einer vorangegangenen Allgemeininfektion oder nach einer Adenotomie auf. Die Erkrankung beginnt akut und äußert sich in Ohrenschmerzen, erhöhter Körpertemperatur, Hyperämie und Schwellung des Trommelfells sowie einer Glättung seiner Konturen. Der Prozess erreicht schnell einen Höhepunkt, jedoch nimmt die Schmerzintensität ab, der Hörverlust nimmt jedoch je nach Art der Reizleitungsstörung zu. Otoskopisch zeigt sich auf dem Höhepunkt der Erkrankung eine ausgedehnte Perforation des Trommelfells, durch die blasse tuberkulöse Ausschläge sichtbar sind. Der Prozess wird schnell chronisch und breitet sich intensiv in Richtung Warzenfortsatz aus.

Komplikationen der tuberkulösen Mittelohrentzündung

Die häufigste Komplikation einer tuberkulösen Mittelohrentzündung ist eine Gesichtslähmung (laut GI Turner 45 % aller Fälle, einigen ausländischen Autoren zufolge 60–65 %), die plötzlich innerhalb von 4–6 Stunden auftritt. In einem Drittel der Fälle liegt eine Schädigung des Ohrlabyrinths vor, die hauptsächlich die Cochlea betrifft. Der Vorbote dieser Komplikation ist Tinnitus, gefolgt von Hörverlust und Taubheit. Vestibuläre Störungen werden seltener beobachtet. Die zweithäufigste Komplikation sind Blutungen aufgrund einer Schädigung der inneren Arterie des Mittelohrs, des Sinus sigmoideus und des Bulbus jugularis. Bei einer Schädigung der Schläfenbeinpyramide tritt eine von F. Ramadier beschriebene Symptomtrias auf: periodischer starker eitriger Ausfluss aus dem Ohr, Trigeminusneuralgie, Lähmung des Nervus abducens. Manchmal bildet sich unter dem betroffenen Knochen, der die Schädelhöhle begrenzt, ein Herd einer begrenzten Pachymeningitis (mit oder ohne EDA) oder einer basalen Leptomeningitis mit Anzeichen eines erhöhten intrakraniellen Drucks, der durch die Kompression der Liquorwege entsteht. Eine generalisierte Meningitis tritt bei tuberkulöser Mittelohrentzündung sehr selten auf.

Intrakranielle Komplikationen bei akuter tuberkulöser Otitis ohne Lungentuberkulose sind selten.

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Diagnose einer tuberkulösen Mittelohrentzündung

Die Diagnose einer tuberkulösen Mittelohrentzündung bereitet bei Tuberkulosepatienten, insbesondere bei offener Lungenform, keine Schwierigkeiten. Die Diagnose basiert auf dem beschriebenen Krankheitsbild, den Ergebnissen der Röntgenuntersuchung und der Untersuchung von Eiter und Granulation aus der Paukenhöhle auf das Vorhandensein von MBT sowie der Reaktion auf Tuberkulin. Die Differentialdiagnose wird in Bezug auf banale eitrige Mittelohrentzündung, Syphilis und Mittelohrkrebs durchgeführt.

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Behandlung der tuberkulösen Mittelohrentzündung

Die Behandlung der tuberkulösen Mittelohrentzündung umfasst die Anwendung allgemeiner und lokaler Tuberkulosemedikamente. Lokal wird täglich eine Ohrreinigung durchgeführt, gefolgt von einer Spülung mit antiseptischen Lösungen zur Unterdrückung der saprophytischen Mikrobiota. Anschließend wird das Ohr getrocknet und zweimal täglich 0,05 g Streptomycin, gelöst in isotonischer Natriumchloridlösung, in das Ohr eingeführt. Die chirurgische Behandlung richtet sich nach der Prävalenz des pathologischen Prozesses und kann ein breites Spektrum an Verfahren und chirurgischen Eingriffen umfassen – von der Kürettage der Paukenhöhle bis zur ausgedehnten Petromastoidektomie mit Freilegung des Sinus sigmoideus und der Dura mater. Die Kombination aus chirurgischer und medikamentöser Behandlung führt in der Regel zu einem positiven Ergebnis.