Dysfunktionale Gebärmutterblutungen bei Frauen

Dysfunktionale Uterusblutungen (DUB, abnorme Uterusblutungen) sind eine regulatorische Blutung, die durch eine Funktionsstörung eines der Glieder der neurohumoralen Regulation der Menstruationsfunktion verursacht wird. Es handelt sich um pathologische Blutungen aus dem Genitaltrakt, die nicht mit organischen Läsionen der am Menstruationszyklus beteiligten Organe verbunden sind. Es ist notwendig, auf die Relativität dieser Definition zu achten, auf eine gewisse Konventionalität. Erstens ist es durchaus möglich, dass organische Ursachen für Uterusblutungen mit bestehenden diagnostischen Methoden nicht identifiziert werden können, und zweitens können die bei DUB beobachteten Endometriumläsionen nicht anders als organisch angesehen werden.

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Epidemiologie

Am häufigsten tritt es bei Frauen über 45 Jahren (> 50 % der Fälle) und bei Jugendlichen (20 % der Fälle) auf.

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Ursachen gestörte Gebärmutterblutung

Dysfunktionelle Gebärmutterblutung ist der allgemeinste Begriff für abnorme Gebärmutterblutungen.

Der Hauptgrund ist eine erhöhte Östrogenproduktion und eine verminderte Progesteronproduktion. Eine erhöhte Östrogenproduktion kann zu einer Endometriumhyperplasie führen. In diesem Fall wird das Endometrium ungleichmäßig abgestoßen, was zu starken oder anhaltenden Blutungen führt. Endometriumhyperplasie, insbesondere atypische adenomatöse Hyperplasie, begünstigt die Entwicklung von Endometriumkarzinomen.

Bei den meisten Frauen ist eine dysfunktionale Gebärmutterblutung anovulatorisch. Eine Anovulation ist in der Regel sekundär, wie beim polyzystischen Ovarialsyndrom, oder idiopathisch; eine Hypothyreose kann gelegentlich eine Anovulation verursachen. Bei manchen Frauen kann eine dysfunktionale Gebärmutterblutung trotz normaler Gonadotropinspiegel anovulatorisch sein; die Ursachen für solche Blutungen sind idiopathisch. Etwa 20 % der Frauen mit Endometriose haben eine dysfunktionale Gebärmutterblutung unbekannter Ursache.

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Symptome gestörte Gebärmutterblutung

Blutungen können häufiger als eine normale Menstruation auftreten (weniger als 21 Tage – Polymenorrhoe). Eine Verlängerung der Menstruation selbst oder ein erhöhter Blutverlust (> 7 Tage oder > 80 ml) wird als Menorrhagie oder Hypermenorrhoe bezeichnet, das Auftreten häufiger, unregelmäßiger Blutungen zwischen den Menstruationen als Metrorrhagie.

Dysfunktionelle Gebärmutterblutungen werden je nach Zeitpunkt ihres Auftretens in juvenile, reproduktive und klimakterische Blutungen unterteilt. Dysfunktionelle Gebärmutterblutungen können ovulatorisch und anovulatorisch sein.

Die ovulatorische Blutung ist durch die Erhaltung des Zweiphasenzyklus gekennzeichnet, jedoch mit einer Störung der rhythmischen Produktion von Eierstockhormonen des Typs:

• Verkürzung der Follikelphase. Tritt häufiger während der Pubertät und der Wechseljahre auf. Während der Fortpflanzungsphase können sie durch entzündliche Erkrankungen, sekundäre endokrine Störungen und vegetative Neurosen verursacht werden. In diesem Fall verkürzt sich das Intervall zwischen den Perioden auf 2-3 Wochen, und die Menstruation tritt als Hyperpolymenorrhoe auf.

Bei der Untersuchung der ovariellen TFD beginnt der Anstieg der Rektaltemperatur (RT) über 37°C am 8.-10. Tag des Zyklus, zytologische Ausstriche weisen auf eine Verkürzung der 1. Phase hin, die histologische Untersuchung des Endometriums liefert ein Bild von sekretorischen Transformationen vom Typ der Insuffizienz der 2. Phase.

Die Therapie zielt in erster Linie auf die Beseitigung der Grunderkrankung ab. Symptomatische Behandlung - Hämostatikum (Vicasol, Dicinon, Syntocinon, Calciumpräparate, Rutin, Ascorbinsäure). Bei starken Blutungen - orale Kontrazeptiva (Non-Ovlon, Ovidon) gemäß dem Verhütungsschema (oder anfänglich Hämostatikum - bis zu 3-5 Tabletten pro Tag) - 2-3 Zyklen.

• Eine Verkürzung der Lutealphase äußert sich häufig durch das Auftreten von meist kleinem blutigen Ausfluss vor und nach der Menstruation.

Laut TFD der Eierstöcke ist ein Anstieg der Rektaltemperatur nach dem Eisprung nur für 2–7 Tage zu beobachten; zytologisch und histologisch zeigt sich eine Insuffizienz der sekretorischen Transformationen des Endometriums.

Die Behandlung besteht in der Verschreibung von Gelbkörpermedikamenten – Gestagenen (Progesteron, 17-OPK, Duphaston, Uterozhestan, Norethisteron, Norcolut).

• Verlängerung der Lutealphase (Verlängerung des Corpus luteum). Tritt bei Funktionsstörungen der Hypophyse auf, häufig verbunden mit Hyperprolaktinämie. Klinisch äußert sich dies in einer leichten Verzögerung der Menstruation, gefolgt von Hyperpolymenorrhoe (Meno-, Menometrorrhagie).

TFD: Verlängerung des Anstiegs der Rektaltemperatur nach dem Eisprung auf 14 Tage oder mehr; histologische Untersuchung der Gebärmutterausschabung – unzureichende sekretorische Transformation des Endometriums, Ausschabung ist oft mäßig.

Die Behandlung beginnt mit dem Abschaben der Gebärmutterschleimhaut, wodurch die Blutung gestoppt wird (Unterbrechung des aktuellen Zyklus). Anschließend erfolgt eine pathogenetische Therapie mit Dopaminagonisten (Parlodel), Gestagenen oder oralen Kontrazeptiva.

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Anovulatorische Blutungen

Häufiger sind anovulatorische, dysfunktionale Uterusblutungen, die durch das Ausbleiben des Eisprungs gekennzeichnet sind. Der Zyklus ist einphasig, ohne Bildung eines funktionell aktiven Gelbkörpers, oder es liegt keine Zyklizität vor.

Während der Pubertät, Stillzeit und Prämenopause treten häufig anovulatorische Zyklen auf, die möglicherweise nicht von pathologischen Blutungen begleitet sind und keiner pathogenetischen Therapie bedürfen.

Abhängig vom Östrogenspiegel in den Eierstöcken unterscheidet man zwischen anovulatorischen Zyklen:

1. Bei unzureichender Reifung des Follikels, der anschließend eine Rückentwicklung erfährt (Atresie). Charakteristisch ist ein verlängerter Zyklus, gefolgt von geringen, anhaltenden Blutungen; tritt häufig bei Jugendlichen auf.
2. Langfristiges Fortbestehen des Follikels (hämorrhagische Metropathia Schröder). Der reife Follikel ovuliert nicht, produziert weiterhin vermehrt Östrogene, der Gelbkörper bildet sich nicht.

Die Krankheit ist häufig durch starke, anhaltende Blutungen von bis zu drei Monaten gekennzeichnet, denen eine Verzögerung der Menstruation von bis zu 2-3 Monaten vorausgehen kann. Sie tritt häufiger bei Frauen über 30 Jahren mit begleitenden hyperplastischen Prozessen der Zielorgane des Fortpflanzungssystems oder in der frühen Prämenopause auf. Sie geht mit Anämie, Hypotonie und Funktionsstörungen des Nerven- und Herz-Kreislauf-Systems einher.

Differentialdiagnostik: RT – einphasig, Kolpozytologie – verminderter oder erhöhter östrogener Einfluss, Serum-E2-Spiegel _– multidirektional, Progesteron – stark erniedrigt. Ultraschall – lineares oder stark verdicktes (mehr als 10 mm) heterogenes Endometrium. Die histologische Untersuchung zeigt die Compliance des Endometriums mit Beginn der Follikelphase des Zyklus oder seine ausgeprägte Proliferation ohne sekretorische Transformationen. Der Grad der Endometriumproliferation variiert von glandulärer Hyperplasie und Endometriumpolypen bis hin zu atypischer Hyperplasie (strukturell oder zellulär). Eine schwere zelluläre Atypie gilt als präinvasives Endometriumkarzinom (klinisches Stadium 0). Alle Patientinnen mit dysfunktionalen Gebärmutterblutungen im gebärfähigen Alter leiden an Unfruchtbarkeit.

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Diagnose gestörte Gebärmutterblutung

Die Diagnose einer dysfunktionalen Uterusblutung ist eine Ausschlussdiagnose und kann bei Patientinnen mit ungeklärten vaginalen Blutungen in Betracht gezogen werden. Dysfunktionale Uterusblutungen sollten von Erkrankungen unterschieden werden, die solche Blutungen verursachen: Schwangerschaft oder schwangerschaftsbedingte Erkrankungen (z. B. Eileiterschwangerschaft, Spontanabort), anatomische gynäkologische Erkrankungen (z. B. Myome, Krebs, Polypen), Fremdkörper in der Vagina, entzündliche Prozesse (z. B. Zervizitis) oder Störungen des hämostatischen Systems. Bei Patientinnen mit ovulatorischen Blutungen sollten anatomische Veränderungen ausgeschlossen werden.

Anamnese und körperliche Untersuchung konzentrieren sich auf das Erkennen von Entzündungs- und Tumorzeichen. Bei Frauen im gebärfähigen Alter ist ein Schwangerschaftstest erforderlich. Bei starken Blutungen werden Hämatokrit und Hämoglobin bestimmt. Auch der TGG-Spiegel wird untersucht. Eine transvaginale Ultraschalluntersuchung wird durchgeführt, um anatomische Veränderungen zu erkennen. Um anovulatorische oder ovulatorische Blutungen festzustellen, wird der Progesteronspiegel im Serum bestimmt; wenn der Progesteronspiegel während der Lutealphase 3 ng/ml oder mehr (9,75 nmol/l) beträgt, wird von einer ovulatorischen Blutung ausgegangen. Um eine Endometriumhyperplasie oder ein Karzinom auszuschließen, ist bei Frauen über 35 Jahren, bei Adipositas, beim polyzystischen Ovarialsyndrom, bei ovulatorischen Blutungen, unregelmäßiger Menstruation, die auf chronische anovulatorische Blutungen hindeutet, bei einer Endometriumdicke von mehr als 4 mm oder bei fragwürdigen Ultraschallbefunden eine Endometriumbiopsie erforderlich. Bei Frauen ohne die oben genannten Voraussetzungen und einer Endometriumdicke von weniger als 4 mm, einschließlich Patientinnen mit unregelmäßigem Menstruationszyklus und verkürzter Anovulationsperiode, ist keine weitere Untersuchung erforderlich. Bei Patientinnen mit atypischer adenomatöser Hyperplasie ist eine Hysteroskopie und eine separate diagnostische Kürettage erforderlich.

Tests zum Ausschluss der Ursache einer anovulatorischen Blutung:

• Humanes Choriongonadotropin (hCG).
• Großes Blutbild.
• Pap-Abstrich.
• Endometriumuntersuchung.
• Funktionstests der Schilddrüse und des Prolaktins.
• Leberfunktionstests.
• Koagulogramm.
• Andere Hormonstudien.
• Histologische Untersuchungen.
• Bei übergewichtigen Patientinnen und bei Verdacht auf Eierstock- oder Gebärmutterkrebs sowie Gebärmuttermyome wird eine Ultraschalluntersuchung der Beckenorgane durchgeführt.

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Behandlung gestörte Gebärmutterblutung

Bei anovulatorischen, dysfunktionalen Uterusblutungen ist die Anwendung oraler Kontrazeptiva am wirksamsten. Bei starken Blutungen können orale Kontrazeptiva nach folgendem Schema verschrieben werden: 3 Tage lang 4-mal täglich 1 Tablette; dann 3 Tage lang 3-mal täglich 1 Tablette; dann 3 Tage lang 2-mal täglich 1 Tablette; anschließend 1-mal täglich 1 Tablette. Bei sehr starken Blutungen können Östrogene in einer Dosierung von 25 mg alle 6-12 Stunden intravenös verschrieben werden, bis die Blutung nachlässt. Nach Abklingen der Blutung sollte für 3 Monate eine Kombination aus Östrogen-Gestagen-Kontrazeptiva verschrieben werden, um einen Rückfall zu verhindern.

Liegen Kontraindikationen für die Anwendung von Östrogenen vor oder setzt die Menstruation nach drei Monaten oraler Kontrazeptiva nicht wieder ein und ist keine Schwangerschaft erwünscht, wird ein Gestagen verschrieben (z. B. Medroxyprogesteron 510 mg einmal täglich oral für 10–14 Tage im Monat). Bei Kinderwunsch und geringer Blutung wird vom 5. bis 9. Zyklustag 50 mg Clomifen oral verschrieben, um den Eisprung auszulösen.

Wenn die dysfunktionale Gebärmutterblutung nicht auf eine Hormontherapie anspricht, ist eine Hysteroskopie mit anschließender diagnostischer Kürettage notwendig. Eine Hysterektomie oder Endometriumablation kann durchgeführt werden.

Die Endometriumablation ist eine Alternative für Patientinnen, die eine Hysterektomie vermeiden möchten oder für die ein größerer chirurgischer Eingriff nicht in Frage kommt.

Bei atypischer adenomatöser Endometriumhyperplasie wird Medroxyprogesteronacetat in einer Dosis von 20–40 mg einmal täglich oral über 36 Monate verordnet. Ergibt eine wiederholte intrauterine Biopsie eine Besserung des Endometriums bei Hyperplasie, wird zyklisches Medroxyprogesteronacetat verordnet (5–10 mg einmal täglich oral an 10–14 Tagen im Monat). Bei Schwangerschaftswunsch kann Clomifencitrat verschrieben werden. Zeigt die Biopsie keinen Erfolg der Behandlung der Hyperplasie oder wird eine Progression der atypischen Hyperplasie festgestellt, sollte eine Hysterektomie durchgeführt werden. Bei benigner zystischer oder adenomatöser Endometriumhyperplasie sollte zyklisches Medroxyprogesteronacetat verschrieben werden; die Biopsie wird nach etwa 3 Monaten wiederholt.