Shankroid: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Schanker (Synonyme: dritte Geschlechtskrankheit, weicher Schanker, Geschlechtsgeschwür) kommt in Ländern Afrikas, Asiens und Amerikas vor. Aufgrund der zunehmenden internationalen Beziehungen und des Tourismus kann die Infektion jedoch eingeschleppt werden.

Ulcus molle ist in einigen Gebieten der USA endemisch, und es kommt zu vereinzelten Ausbrüchen. Ulcus molle ist nachweislich ein Kofaktor bei der HIV-Übertragung, und hohe HIV-Infektionsraten wurden bei Patienten mit Ulcus molle in den USA und anderen Ländern berichtet. Etwa 10 % der Patienten mit Ulcus molle können mit T. pallidum und HSV koinfiziert sein.

Ursachen und Pathogenese des Ulcus molle. Der Erreger des Ulcus molle ist der Streptobacillus Haemophilis Ducrey, der erstmals 1887 von Ferrary und gleichzeitig von OV Peterson, 1889 von Ducrey, 1892 von N. Krefting und 1892 von M. Unna beschrieben wurde. Der Streptobacillus ist ein kurzes (1,5–2 µm), dünnes (0,5–0,6 µm) Stäbchen mit mehreren abgerundeten Enden und einer Einschnürung in der Mitte. Es befindet sich einzeln oder parallel quer in Form von Ketten (5–25 Stäbchen), daher der Name Streptobacillus. Der Erreger ähnelt in seinem Aussehen Achten, Hanteln und seltener einer Kokkenart. Im Anfangsstadium der Erkrankung befindet sich das Stäbchen extrazellulär, in späteren Formen intrazellulär. Es enthält keine Endotoxine und setzt keine Toxine frei. Die Mikrobe stirbt beim Erhitzen schnell ab (bei einer Temperatur von 50 °C – innerhalb von 5 Minuten). Im Eiter bleiben die Bazillen bei Raumtemperatur bis zu 6–8 Tage, bei niedriger Temperatur bis zu 10 Tage virulent.

Epidemiologie des Ulcus molle. Die Infektion erfolgt durch direkten Kontakt, ausschließlich beim Geschlechtsverkehr. Der Erreger befindet sich an den Genitalien, seltener an der Innenseite des Oberschenkels, perianal, selten am Gebärmutterhals und der Vagina. Ulcus molle wurden an der Mundschleimhaut und an den Fingern beschrieben. Selten wird die Infektion durch Gegenstände übertragen. Männer sind häufiger betroffen, und Frauen können Träger der Bazillen sein. Nach der Erkrankung besteht keine Immunität. Die Inkubationszeit beträgt bei Männern 2-3 Tage, manchmal 2-3 Wochen, bei Frauen 2-3 Wochen bis 3-5 Monate.

Symptome eines Ulcus molle. An der Eindringstelle bildet sich ein kleiner, leuchtend roter Fleck. Am nächsten Tag bildet sich über dem Fleck eine Papel, anschließend eine Blase mit transparentem Inhalt. Der Blaseninhalt trübt sich ein, und es bildet sich eine eitrige Flüssigkeit. Nach 3–4 Tagen öffnet sich die Pustel, und es bildet sich ein Geschwür, das leicht über die gesunde Haut hinausragt, peripher wächst und bis zu 1,0–1,5 cm groß wird. Das Geschwür ist rund, unregelmäßig, seine Ränder sind zerfressen, unterminiert, weich und haben einen unebenen, weichen Boden. Der Boden ist mit einem gelblich-grauen Belag bedeckt. Die Ränder des Geschwürs sind erhaben und weisen einen spitzen, entzündlichen Rand auf. Die Palpation zeigt, dass der Ulkusboden eine weiche Konsistenz hat. Geschwüre in der Kopffurche sind besonders kompakt. Streptobazillen werden im eitrigen Ausfluss des Ulcus molle nachgewiesen. Bei Männern ist das Geschwür schmerzhaft, während die Schmerzen bei Frauen fehlen oder gering sein können. Durch Autoinokulation kann sich die Anzahl der Geschwüre erhöhen. Das primäre Geschwür kann zentral lokalisiert sein, und um es herum bilden sich weiche Tochtergeschwüre. Die Progression stoppt nach 2–4 Wochen. Eitriger Ausfluss, die Anzahl der Geschwüre und der Entzündungsprozess nehmen allmählich ab. Infolgedessen granulieren die Geschwüre und es bilden sich Narben. Ohne Komplikationen heilt der Ulcus molle innerhalb von 1–2 Monaten ab.

Neben typischen Formen des Schankers werden weitere atypische Varianten unterschieden:

• erhabener Ulcus molle, bei dem die Basis des Geschwürs aufgrund von Granulation angehoben ist, wodurch das Geschwür leicht über die Oberfläche der umgebenden Haut hinausragt;
• serpentinöser Ulcus molle, gekennzeichnet durch langsames peripheres Wachstum eines der Ränder des Geschwürs;
• follikulärer Schanker, der durch das Eindringen des Erregers in die Ausführungsgänge der Talgdrüsen oder Haarfollikel entsteht und zur Bildung einzelner und mehrerer Knötchen führt, in deren Zentrum sich tiefe Geschwüre mit eitrigem Ausfluss befinden;
• trichterförmiger Weicher Schanker - tritt selten auf, liegt an der Koronarrinne des Penis, ist begrenzt, hat die Form eines Kegels mit einer Verdichtung, an der Basis befindet sich ein Geschwür und die Spitze dringt in das Unterhautgewebe ein;
• diphtheritischer Schanker, bei dem das Geschwür tief ist und der Boden mit einer dichten schmutziggelben Fibrinoidschicht bedeckt ist. Es hält lange an;
• impetiginöser Schanker, gekennzeichnet durch das Auftreten von Blasen, die lange bestehen bleiben. Der Inhalt trocknet aus und bildet eine Kruste. Nach dem Entfernen der Kruste wird Folgendes freigelegt: ein tiefes Geschwür;
• Herpetischer Weicher Schanker, klinisch ähnlich dem einfachen vesikulären Flechtenbefall. Er neigt zur Autoinokulation. Es entwickelt sich eine inguinale Lymphadenitis. Im Inhalt der Bläschen finden sich Streptobazillen.
• nodulärer Weicher Schanker – an der Basis der Läsion ist eine Verdichtung tastbar;
• Schanker, gekennzeichnet durch das Auftreten schmerzhafter Risse mit einer ausgeprägten Reaktion. Lokalisiert in den Hautfalten;
• gangränöser Schanker, der durch das Eindringen anaerober Mikroben und Fusospirillose entsteht. In diesem Fall wachsen Geschwüre peripher, tiefe Gewebe zerfallen, was zu Geschwüren mit unterminierten Rändern und darunter tiefen Gängen führt, die bei Männern zur Zerstörung der Schwellkörper und infolgedessen zur Amputation des Penis mit starken Blutungen führen können;
• Phagedänischer Weicher Schanker, der sich von der Gangrän durch das Fehlen einer Demarkationslinie und das Fortschreiten der Gangrän nach innen und entlang der Peripherie unterscheidet. Schüttelfrost tritt auf, die Körpertemperatur steigt und manchmal entwickelt sich eine Sepsis.
• Gemischter Schanker, der sich durch gleichzeitiges oder sequentielles Eindringen von Streptobazillen und blassem Trepopem entwickelt. In diesem Fall tritt zuerst der Schanker und dann die Syphilis auf. Die Bildung eines Schankergeschwürs erfolgt nach 2-3 Tagen, eines syphilitischen Geschwürs nach 3-4 Wochen. Der Nachweis von Krankheitserregern ist wichtig.

Komplikationen des Ulcus molle. Lymphangitis ist eine häufige Komplikation des Ulcus molle, da die Lymphgefäße der Penisrückseite bei Männern und der Schamlippen bei Frauen beteiligt sind. Das Gefäß wird zu einem dichten Strang, der nicht mit der Haut verbunden ist und vom Ulcus zu den Lymphknoten verläuft. Die Haut wird hyperämisch und geschwollen, es bilden sich jedoch dichte Knötchen. Diese können sich auflösen oder ulzerieren.

Beule. Wird bei 40–50 % der Patienten beobachtet. Sie tritt 2–4 Wochen nach dem Eindringen des Streptobacillus in die regionalen Lymphknoten auf, am häufigsten in die Leistenlymphknoten. Die Entwicklung der Beule wird durch körperliche Anstrengung und die Einnahme von ätzenden Medikamenten gefördert. Ein oder mehrere Lymphknoten sind am pathologischen Prozess beteiligt. Bei der Entwicklung einer Periadenitis können die Lymphknoten miteinander verschmelzen und Konglomerate bilden. Die Haut über dem Knoten ist hyperämisch, ödematös, schmerzhaft, die Körpertemperatur steigt an und es tritt Unwohlsein auf. Später klingt die Entzündung ab, das Zentrum erweicht und es treten Fluktuationserscheinungen auf. Die Haut wird dünner und verschlechtert sich, eine große Menge Eiter vermischt mit Blut wird aus der entstandenen Höhle freigesetzt, manchmal granuliert die Höhle und es bildet sich eine Narbe. Oft entwickelt sich die Beule zu einem großen Geschwür, das oft von neuen Läsionen umgeben ist (chankrotischer Beulen). Bei manchen Betroffenen verläuft der Prozess träge, es bilden sich kalte Abszesse und tiefe Fistelgänge (Kropfbubo). Eine Adenopathie kann mehrere Wochen oder Monate nach der Behandlung auftreten.

Phimose. Sie entsteht durch die Bildung mehrerer Geschwüre an der inneren Schicht der Vorhaut oder entlang ihres Randes, wodurch der Penis aufgrund der Schwellung der Vorhaut größer wird. Die Haut wird hyperämisch, die Öffnung des Vorhautsacks verengt sich, und es kommt zu starkem eitrigen Ausfluss, erhöhter Körpertemperatur und Schmerzen.

Paraphimose. Selten entwickelt sich eine erzwungene Umhüllung der ödematösen Vorhaut hinter der Eichel, die den Penis in der Eichelfurche komprimiert und zu einer Durchblutungsstörung führt. Die Eichel schwillt an, nimmt an Volumen zu, die Farbe wird bläulich, es treten starke Schmerzen auf, es kann sich eine Nekrose der Eichel und der Vorhaut bilden.

Labordiagnostik. Zum Nachweis von Streptobazillen sind Geschwüre und eitriger Ausfluss aus geöffneten oder ungeöffneten Lymphknoten (Bubonen) notwendig. Dazu werden die zu entnehmenden Bereiche gereinigt, auf Glas aufgetragen und mit der Romanovsky-Giemsa-Methode oder Methylenblau gefärbt; die Färbung nach Gram ist negativ. Das Präparat sollte nach leichtem Erwärmen gefärbt werden. Bei negativem Ergebnis kann die Autoinokulationsmethode angewendet werden, indem Eiter oder aus ulzerösen Herden nekrotischen Gewebes abgestoßene Stücke aufgetragen werden.

Die definitive Diagnose von Ulcus molle erfordert die Isolierung einer Reinkultur von H. ducreyi auf speziellen, nicht kommerziell erhältlichen Medien; selbst mit diesen Medien liegt die Sensitivität unter 80 % und ist in der Regel niedriger. Eine wahrscheinliche Diagnose (sowohl für die Behandlung als auch für die Überwachung) kann gestellt werden, wenn ein Patient ein oder mehrere schmerzhafte Genitalgeschwüre aufweist und (a) weder durch Dunkelfelduntersuchung des Ulkusexsudats noch durch serologische Tests auf Syphilis mindestens 7 Tage nach Ulkusbeginn Hinweise auf eine T. pallidum-Infektion vorliegen und (b) Erscheinungsbild und Lokalisation der Ulzera sowie die regionale Lymphadenopathie, falls vorhanden, typisch für Ulcus molle sind und der HSV-Test negativ ist. Die Kombination aus einem schmerzhaften Ulkus und druckempfindlichen Lymphknoten in der Leiste (die bei einem Drittel der Patienten gefunden werden) bestätigt das Vorhandensein von Ulcus molle, und wenn diese Kombination mit einer Eiterung der Lymphknoten einhergeht, ist sie nahezu pathognomonisch. Es wird erwartet, dass die PCR bald eine weit verbreitete Methode zur Diagnose von Ulcus molle sein wird.

Behandlung von Ulcus molle. Antibiotika und Sulfonamide werden eingesetzt. Azithromycin (Azimed) wird einmalig oral (1,0 g) oder einmalig intramuskulär (250 mg Ceftriaxon) verschrieben. Alternativ kann Erythromycin 500 mg 4-mal täglich über 7 Tage oder Ciprofloxacin 500 mg 2-mal täglich über 3 Tage verabreicht werden.

Eine erfolgreiche Behandlung des Ulcus molle führt zur Heilung, zum Verschwinden der klinischen Symptome und zur Verhinderung der Übertragung der Infektion auf andere. Bei ausgedehnten Läsionen kann es trotz erfolgreicher Behandlung zu Narbenbildung kommen.

Empfohlene Schemata

Azithromycin 1 g oral einmal

Oder Ceftriaxon 250 mg intramuskulär (IM) einmal

Oder Ciprofloxacin 500 mg oral 2-mal täglich für 3 Tage

Oder Erythromycin-Base 500 mg oral 4-mal täglich für 7 Tage

HINWEIS: Ciprofloxacin ist bei schwangeren oder stillenden Frauen und bei Personen unter 18 Jahren kontraindiziert.

Alle vier Therapieschemata sind zur Behandlung von Ulcus molle bei HIV-infizierten Patienten wirksam. Azithromycin und Ceftriaxon haben den Vorteil, dass sie als Einzeldosis verabreicht werden können. Weltweit wurden mehrere Isolate mit Resistenzen gegen Ciprofloxacin oder Erythromycin gemeldet.

Weitere Überlegungen zur Patientenbehandlung

Die Behandlung von HIV-infizierten und nicht beschnittenen Patienten kann weniger wirksam sein als bei nicht HIV-infizierten oder beschnittenen Patienten. Bei Diagnose eines Ulcus molle sollte gleichzeitig ein HIV-Test durchgeführt werden. Serologische Tests auf Syphilis und HIV sollten nach drei Monaten wiederholt werden, wenn die ersten Ergebnisse negativ waren.

Nachbeobachtung

Patienten sollten 3 bis 7 Tage nach Therapiebeginn erneut untersucht werden. Bei erfolgreicher Behandlung bessern sich Geschwüre symptomatisch innerhalb von 3 Tagen und objektiv innerhalb von 7 Tagen nach Therapiebeginn. Tritt keine klinische Besserung ein, sollte der Arzt folgende Möglichkeiten in Betracht ziehen: a) Fehldiagnose, b) Koinfektion mit einer anderen sexuell übertragbaren Krankheit, c) HIV-Infektion, d) mangelnde Therapietreue oder e) Resistenz des verursachenden H. ducreyi-Stamms gegen das verschriebene Medikament. Die Zeit bis zur vollständigen Heilung hängt von der Größe des Geschwürs ab; ein großes Geschwür kann mehr als 2 Wochen Behandlung erfordern. Zudem verläuft die Heilung bei manchen unbeschnittenen Männern, deren Geschwür sich unter der Vorhaut befindet, langsamer. Fluktuierende Lymphknoten brauchen klinisch länger, um sich zu bilden, als das Geschwür selbst, und selbst bei erfolgreicher Behandlung kann eine Drainage erforderlich sein. Das Einschneiden und Drainieren von Beulen kann einer Aspiration des Inhalts mit einer Spritze vorzuziehen sein, da für die Drainage weniger nachfolgende Eingriffe erforderlich sind, obwohl die Aspiration ein einfacherer Vorgang ist.

Management von Sexualpartnern

Personen, die innerhalb von 10 Tagen vor dem Auftreten klinischer Symptome bei Patienten mit Ulcus molle sexuellen Kontakt hatten, sollten untersucht und behandelt werden, auch wenn sie keine Krankheitssymptome aufweisen.

Besondere Hinweise

Schwangerschaft

Die Sicherheit von Azithromycin bei schwangeren und stillenden Frauen ist nicht erwiesen. Ciprofloxacin ist während der Schwangerschaft kontraindiziert. Es liegen keine Berichte über unerwünschte Schwangerschaftsausgänge oder fetale Anomalien mit Ulcus molle vor.

HIV-Infektion

Patienten mit einer HIV-Koinfektion sollten engmaschig überwacht werden. Diese Patienten benötigen möglicherweise längere Therapiezyklen als in dieser Leitlinie empfohlen. Die Ulkusheilung kann bei HIV-infizierten Patienten verzögert sein, und jedes Behandlungsschema kann unwirksam sein. Da Daten zur therapeutischen Wirksamkeit der empfohlenen Ceftriaxon- und Azithromycin-Therapien bei HIV-infizierten Patienten begrenzt sind, können sie bei diesen Patienten angewendet werden, sofern Nachuntersuchungen möglich sind. Einige Experten empfehlen bei HIV-infizierten Patienten eine 7-tägige Erythromycin-Therapie.

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