Hüft-Arthroskopie

Die Hüftarthroskopie wird unter endotrachealer Anästhesie durchgeführt. Der Patient liegt auf dem Operationstisch auf der gesunden Seite.

Das Traktionssystem wird mithilfe spezieller Zusatzstützen eingerichtet. Das operierte Gelenk befindet sich in Extensions- und Neutralrotationsstellung, wobei die untere Extremität um 25° abduziert ist. Der Gelenkspalt wird um 10–15 mm gedehnt. Zur Kontrolle der Gelenkspaltdehnung wird nach dem Anlegen des Traktionssystems im Operationssaal eine Röntgenaufnahme des Hüftgelenks in Direktprojektion durchgeführt. Ist die Gelenkspaltdehnung auf der Kontrollröntgenaufnahme nicht ausreichend, wird die Distraktion fortgesetzt und die Röntgenaufnahme des Gelenks wiederholt.

Vor der Arthroskopie werden externe Orientierungspunkte angelegt und die Projektion der geplanten Zugänge markiert. Die Markierung des Gelenks dient der besseren Orientierung des Chirurgen während der Operation. Nach der Vorbereitung des Operationsfeldes werden externe Orientierungspunkte auf der Haut angebracht: die Konturen des Trochanter major des Femurs, der Spina iliaca anterior superior und der Oberkante des Schambeingelenks. Die Pulsation der Femoralarterie wird bestimmt und die Projektion des femoralen Gefäß-Nerven-Bündels markiert. Die Stellen der Standardzugänge zum Gelenk werden ebenfalls markiert.

Über den anterolateralen Zugang senkrecht zur Oberschenkeloberfläche in Richtung Femurkopf werden mit einer Spritze und einer langen Spinalkanüle 30–40 ml physiologische Lösung mit Adrenalin (1:1000 verdünnt) in die Gelenkhöhle injiziert, was zu einer zusätzlichen Erweiterung des intraartikulären Raums beiträgt. Bei korrekter Durchführung des Verfahrens fließt die injizierte Flüssigkeit nach dem Entfernen der Spritze unter Druck durch die in der Gelenkhöhle befindliche Nadel heraus. Nach dem Entfernen der Nadel wird an der Eintrittsstelle mit einem Skalpell eine etwa 5 cm lange Punktionsinzision in die Haut gesetzt. Ein stumpfer Trokar, der im Schaft des Arthroskops platziert ist, wird in das Gelenk eingeführt. Er verläuft direkt oberhalb des Trochanter major entlang der Außenfläche des Femurkopfes unter dem lateralen Teil der Acetabulumlippe. Aufgrund der normalen Anteversion des Schenkelhalses bei neutraler Rotation des Hüftgelenks verläuft der Trokarblock parallel zum anterolateralen Rand der Acetabulum. Beim Vordringen des Blocks in das Gelenk nach der Kapselperforation wird das Trokarende leicht angehoben, um eine Beschädigung der Gelenkfläche des Femurkopfes zu vermeiden. Der Trokar wird entfernt und ein 30-Grad-Arthroskop mit einem Durchmesser von 4,2 mm in den Schaft eingeführt. Eine Arthroskopkamera und ein Lichtleiter werden angeschlossen, ebenso wie ein Spülsystem. Vorzugsweise wird ein Zu- und Abfluss-Spülsystem mit Rollenpumpe verwendet, um einen optimalen intraartikulären Druck (100–150 mmH2O) konstant zu halten und zu überwachen.

Nachdem das Arthroskop in die Gelenkhöhle eingeführt wurde, wird ein vorderer Zugang durchgeführt. In seiner Projektion wird mit einem Skalpell ein Punktionsschnitt in die Haut gesetzt und unter arthroskopischer Kontrolle (hierfür ist ein 70-Grad-Arthroskop besser) ein Trokar mit Rotations- und Translationsbewegungen im Arthroskopschaft in Richtung Körpermittellinie in einem Winkel von 45° zur Frontalebene (kranial) und 30° zur Sagittalebene (medial) in das Gelenk eingeführt. Ein posterolateraler Zugang erfolgt auf ähnliche Weise, an dessen Schaft ein Flüssigkeitszuflussschlauch angeschlossen wird. Nach der Anlage aller drei Zugänge wird die Hüftgelenkhöhle durch drei austauschbare Schäfte mit 30-Grad- und 70-Grad-Optik untersucht. Mit Hilfe eines 70-Grad-Arthroskops lassen sich das Acetabulumrohr, der periphere Teil des Acetabulumbodens und der Femurkopf sowie die tiefen Taschen des Acetabulums und des runden Bandes bequem untersuchen. Bei Verwendung von 30-Grad Die Optik ermöglicht eine bessere Visualisierung der zentralen Teile der Hüftpfanne und des Femurkopfes sowie des oberen Teils der Hüftpfanne.

Die Revision der Hüftgelenkspfanne beginnt mit der Untersuchung der Hüftpfanne und des darin befindlichen Fettpolsters, das vom Taschenknorpel umgeben ist.

Während das Arthroskop nach vorne in die Hüftpfanne vorgeschoben wird, wird das Femurkopfband sichtbar; das Querband kann ebenfalls beobachtet werden, aber nicht in allen Fällen, da seine Fasern oft mit der Gelenkkapsel verflochten sind. Durch Drehen des Arthroskops im Uhrzeigersinn können der vordere Rand des Acetabulum Labrum und das davon ausgehende Ligamentum iliofemorale (Bigelow-Y-Band) untersucht werden; es liegt eng am vorderen Abschnitt der Gelenkkapsel über dem oberen Teil des Schenkelhalses an. Durch weiteres Drehen des Arthroskops und leichtes Zurückziehen können der mittlere obere Teil der Mondoberfläche und die Acetabulumlippen untersucht werden. Während das Arthroskop entlang des Gelenkspalts nach vorne vorgeschoben wird, werden der hintere Abschnitt des Acetabulum Labrum und das durch einen Spalt davon getrennte Ligamentum ischiofemorale sichtbar.

Manchmal ist es im hinteren Bereich mithilfe eines posterolateralen Zugangs und einer 70-Grad-Optik möglich, das Weitbrecht-Band darzustellen, das in Form einer abgeflachten Schnur von der Gelenkkapsel zum Kopf und posterior-superioren Teil des Schenkelhalses verläuft.

Indem das Arthroskop weiter nach unten bewegt wird und am Schenkelhals entlang gleitet, wird die Zona orbicularis untersucht – ein kreisförmiger Ring, der einen Grat um den Schenkelhals bildet.

Ihre Fasern sind nicht am Knochen befestigt und spannen sich bei Innenrotation der Hüfte. Ihre starke Spannung um den Schenkelhals kann mit dem Acetabulum labrum verwechselt werden. Um dies zu vermeiden, muss die Hüfte in Außenrotation gebracht werden, wodurch sich die Fasern der Zona orbicularis entspannen und vom Schenkelhals wegbewegen können. Wenn sich die Arbicularis-Fasern entspannen, treten Synovialzotten unter ihnen hervor und grenzen sie deutlich vom Acetabulum labrum ab.

Der Assistent des Chirurgen bringt den Femurkopf durch abwechselnde Außen- und Innenrotation der Hüfte in die notwendige Position, um eine bessere Visualisierung aller Gelenkteile und der Gelenkfläche des Femurkopfes zu gewährleisten.

Da die Weichteile des Gelenks, seine Muskeln und der Gelenk-Band-Apparat zuvor gedehnt und entspannt wurden, sind vom Assistenten keine besonderen Anstrengungen erforderlich, um das Gelenk zu dehnen.

Bei der chirurgischen Hüftarthroskopie kommen arthroskopische Instrumente mit einem Durchmesser von 2 bis 3,5 mm sowie ein Shaver mit einem Düsendurchmesser von 2,4 mm zum Einsatz, um intraartikuläre Körper zu entfernen, Verwachsungen zu entfernen und Bereiche mit geschädigtem Knorpel zu behandeln.

Am Ende der Arthroskopie, nach Revision und Sanierung der Hüftgelenkhöhle, wird die verbleibende Flüssigkeit aus der Gelenkhöhle abgesaugt und eine 0,25%ige Bupivacain-Adrenalin-Lösung (10–15 ml) injiziert. Die Gewindestangen werden entfernt. Im Bereich des arthroskopischen Zugangs werden Nähte angelegt, die nach 5–7 Tagen entfernt werden, und es werden aseptische Verbände angelegt.

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Indikationen und Kontraindikationen für die Hüftarthroskopie

Indikationen für die diagnostische und therapeutische Arthroskopie: Vorhandensein von intraartikulären Körpern, Schäden am Acetabulum Labrum, Arthrose, Schäden am Gelenkknorpel, avaskuläre Nekrose des Femurkopfes, Ruptur des runden Bandes, chronische Synovitis, Gelenkinstabilität, septische Arthritis, Zustand nach vorheriger Hüftarthroplastik, Vorgeschichte chirurgischer Eingriffe am Hüftgelenk.

Die häufigste Kontraindikation für eine Arthroskopie ist die Ankylose des Hüftgelenks. Bei dieser Erkrankung ist eine Erweiterung des intraartikulären Raums nicht möglich, was das Einführen von Instrumenten in die Gelenkhöhle erschwert. Auch erhebliche Störungen der normalen Anatomie des Knochens oder der umgebenden Weichteile infolge eines früheren Traumas oder einer Operation schließen eine Arthroskopie aus.

Starkes Übergewicht stellt eine relative Kontraindikation für eine Hüftarthroskopie dar. Bei extremer Weichteildichte kann es selbst mit langen Instrumenten unmöglich sein, den Gelenkspalt zu erreichen.

Auch Erkrankungen, die sich in einer Zerstörung des Hüftgelenks äußern, gelten als Kontraindikation für eine Arthroskopie.

Mögliche Komplikationen bei einer Hüftarthroskopie und Vorsichtsmaßnahmen

• Intraartikuläre Infektion (Eiterung einer arthroskopischen Wunde, Coxitis, Sepsis ).
• Um die Entwicklung einer Eiterung in der postoperativen Phase zu verhindern, müssen während der Operation die Regeln der Asepsis und Antisepsis strikt eingehalten werden.
• In der präoperativen und frühen postoperativen Phase können Breitbandantibiotika verschrieben werden.
• Schädigung des Gelenkknorpels beim Einführen arthroskopischer Instrumente.
• Um diese Komplikation zu vermeiden, ist es notwendig, Instrumente ohne plötzliche Bewegungen und Kraftanstrengung in die Hüftgelenkhöhle einzuführen.
• Vorübergehendes Schmerzsyndrom.
• Zur Schmerzlinderung in der frühen postoperativen Phase (erster Tag) werden narkotische Analgetika verschrieben.
• Anschließend werden den Patienten für 5–7 Tage nichtsteroidale Antirheumatika verschrieben.
• Bei einer Arthroskopie besteht die Gefahr eines Bruchs des arthroskopischen Instrumentariums, was eine Entfernung des Fremdkörpers aus der Gelenkhöhle erforderlich macht.
• Um dieser Komplikation vorzubeugen, ist es notwendig, für eine ausreichende Dehnung des Gelenkspalts zu sorgen – bis zu 10–15 mm.
• Kommt es durch einen Bruch zur Bildung eines freien Fremdkörpers im Gelenk, ist es sehr wichtig, die Position des Gelenks unverändert beizubehalten, um das abgebrochene Fragment nicht aus den Augen zu verlieren und es möglichst schnell mit einer Klammer greifen und entfernen zu können.
• Traktionsverletzungen des Gefäß-Nervenbündels und des Kapsel-Bandapparates.
• Um diese Komplikation zu verhindern, ist es notwendig, eine erzwungene Ablenkung zu vermeiden. Vor der Operation liegt der Patient 15–20 Minuten lang mit minimaler Ablenkungskraft auf dem Operationstisch.
• Flüssigkeitsextravasation.
• Um zu verhindern, dass die Spülflüssigkeit in das Unterhautgewebe gelangt, müssen folgende Regeln beachtet werden:
  • Lassen Sie den Druck im Spülsystem nicht über das normale Niveau ansteigen.
  • Unterbrechen Sie die Flüssigkeitszufuhr zum Spülsystem, wenn das Ende des Arthroskops versehentlich aus der Gelenkhöhle austritt.

Postoperative Rehabilitation von Patienten nach Hüftarthroskopie

In der frühen postoperativen Phase ist es wichtig, dem Patienten ausreichend Schmerzlinderung zu bieten. Die Schmerzintensität hängt von der jeweiligen Erkrankung und dem Umfang des chirurgischen Eingriffs bei einer Hüftarthroskopie ab. Beispielsweise verspürt der Patient nach der Entfernung freier Gelenkkörper praktisch keine Schmerzen, und die Beschwerden nach der Operation sind deutlich geringer als vorher. Umgekehrt verspürt der Patient nach einer abrasiven Arthroplastik bei Knorpelschäden unmittelbar nach der Operation stärkere Schmerzen. Am ersten Tag nach der Operation wird die Schmerzlinderung mit narkotischen Analgetika erreicht, danach werden den Patienten für 5-7 Tage nichtsteroidale Antirheumatika (Ketoprofen 100 mg 2-3-mal täglich) verschrieben.

Unmittelbar nach der arthroskopischen Operation wird ein Eisbeutel auf den Hüftgelenkbereich gelegt. Der Körper versucht, durch die Verengung der oberflächlichen Hautgefäße Wärme zu speichern, was zu einer verringerten Kapillardurchlässigkeit und reduzierten Blutungen führt. Dies verändert die biologische Reaktion des Gewebes auf Verletzungen und reduziert Entzündungen, Schwellungen und Schmerzen. Eis wird in den ersten 24 Stunden alle 3 Stunden für 15–20 Minuten und manchmal auch 2–3 Tage lang angewendet.

Der Verbandwechsel erfolgt am Tag nach der Operation. Die Verbände werden jeden zweiten Tag gewechselt. Die Fäden werden 7 Tage nach der Operation entfernt. In der frühen postoperativen Phase dürfen die Patienten sitzen. Dies liegt daran, dass sich die Hüftgelenkskapsel beim Beugen entspannt, sodass sich die Patienten in einer sitzenden Position wohler fühlen. Es wird empfohlen, in den ersten zwei Tagen nach der Operation an Krücken aufzustehen, ohne das operierte Glied zu belasten. Die funktionelle Rehabilitation beginnt am zweiten Tag nach der Operation. Das Rehabilitationsprogramm wird für jeden Patienten individuell gestaltet und hängt von der Pathologie und dem Umfang des chirurgischen Eingriffs ab.