Aneurysma der Arteria poplitea

Die Diagnose eines Aneurysmas der A. Poplitea bedeutet eine fokale Dilatation dieses Gefäßes - eine abnormale Ausdehnung seiner Wand (in Form eines Vorsprungs), die zu einer Zunahme des Lumens im Verhältnis zum normalen Durchmesser von nicht weniger als 150% führt.

Dies ist eine Erkrankung des Kreislaufsystems, zu der die Arterien gehören, und gemäß ICD-10 lautet der Code I72.4 (Aneurysma und Schichtung der Arterien der unteren Extremitäten).

Epidemiologie

Das Aneurysma der A. Poplitea gilt als seltene Krankheit und wird in der Bevölkerung auf 0,1–1% geschätzt. Unter den  Aneurysmen der peripheren Arterien ist  es jedoch das häufigste: Es macht 70-85% der Aneurysmen der unteren Extremitäten aus. [1]

Wie klinische Statistiken zeigen, steigt die Prävalenz dieser Pathologie mit dem Alter und erreicht nach 60-70 Jahren ein Maximum an Fällen. Die Hauptpatienten (95-97%) sind Männer (höchstwahrscheinlich aufgrund ihrer Veranlagung für Atherosklerose). [2]

Das Vorhandensein eines Aneurysmas der A. Poplitea in 7 bis 20% der Fälle (nach anderen Quellen in 40 bis 50%) ist mit einem Aneurysma in anderen Gefäßen verbunden. Insbesondere bei Personen mit  abdominalem Aortenaneurysma ist die  Inzidenz von Aneurysmen der Arteria poplitea 28% höher als in der Allgemeinbevölkerung.

Darüber hinaus werden bei 42% der Patienten (nach anderen Daten bei 50–70%) kontralaterale (bilaterale) popliteale Aneurysmen festgestellt. [3]

Ursachen aneurysmen der Arteria poplitea

Die Arteria poplitea (Arteria poplitea) - eine direkte Fortsetzung der Arteria femoralis superficialis (Arteria femoralis) - verläuft zwischen dem medialen und dem lateralen Kopf des Wadenmuskels (hinter dem Musculus poplitealis) und versorgt das Gewebe der distalen unteren Extremität mit Blut. Durch die Kniekehle verlaufen kleinere Gefäße von der Arterie in den Bereich des Kniegelenks und bilden Anastomosen, die das Gelenk mit Blut versorgen. Unterhalb des Kniegelenks gibt es eine Bifurkation der Arteria poplitea mit Aufteilung in die Arteria tibialis anterior (Arteria tibialis anterior) und den Stamm Tibia-Peroneal oder Tibia-Fibularis (Truncus tibiofibularis).

Bisher sind die genauen Ursachen von Aneurysmen, einschließlich Aneurysmen der Arteria poplitea, unbekannt. Die Forscher vermuten, dass die Ursache genetische oder erworbene Defekte der Medien (Tunica media) - der mittleren Membran der Arteriengefäße - sowie entzündliche Prozesse, insbesondere entzündliche Arteriitis, sein können. Möglicherweise hängt die Tendenz dieser Arterie zur fokalen Dilatation mit den Spannungen der Gefäßwände während der Flexion-Extension des Kniegelenks zusammen.

Die meisten Experten glauben jedoch, dass Atherosklerose in 90% der Fälle die Ursache für popliteales Aneurysma ist  . [4],  [5], [6]

Risikofaktoren

Zu den veränderbaren Risikofaktoren gehören: Dyslipidämie (erhöhter Cholesterinspiegel und Triglyceride im Blut), die mit Atherosklerose verbunden ist, sowie arterielle Hypertonie, Bindegewebspathologien (wie Marfan-Syndrom und Ehler-Danlos-Syndrom), Rauchen, Diabetes und Verletzungen. [7]

Zu den nicht veränderbaren Risikofaktoren zählen Alter, männliches Geschlecht, kaukasische Rasse und Familiengeschichte von Aneurysma-Erkrankungen.

Das Vorhandensein eines Aneurysmas in der Familienanamnese sollte berücksichtigt werden. Dies kann ein indirekter Hinweis auf eine Mutation im Elastin-Gen oder verwandten Proteinen sein, die für die Bildung und Aufrechterhaltung elastischer Fasern erforderlich ist, die die mechanischen Eigenschaften der Arterienwände beeinflussen.

Die Bildung eines falschen Aneurysmas [8]wird  [9]durch eine wiederholte Verletzung der Arterienwand mit einer Spitze des Osteochondroms während der Beugung und Streckung des Knies verursacht. Dieses wiederkehrende Trauma führt zu einem chronischen Abrieb der A. Poplitea und dem zufälligen Defekt, gefolgt von einem Pseudoaneurysma. [10], [11]

Die Behandlung eines falschen Aneurysmas des Poplitealgelenks beinhaltet die chirurgische Entfernung der Exostose [12]und die Wiederherstellung der Gefäßachse. Einige Autoren schlagen eine prophylaktische Entfernung von Exostosen auf der Gefäßachse vor, um das Auftreten solcher Unfälle zu verhindern, während andere vorschlagen, dass eine chirurgische Entfernung im Falle einer bösartigen Veränderung oder bei einer Beeinträchtigung der Gefäßachse angezeigt ist.[13]

Pathogenese

Die Arteria poplitea ist eine Verteilungsarterie vom extraorganischen Muskeltyp; Normalerweise variiert sein Durchmesser zwischen 0,7 und 1,5 cm, er unterscheidet sich jedoch über die gesamte Länge des Gefäßes. Und der durchschnittliche Durchmesser des vergrößerten Bereichs erreicht in den meisten Fällen 3-4 cm, obwohl signifikantere Dilatationen nicht ausgeschlossen sind - bis hin zu gigantischen Aneurysmen.[14]

Die wahre Pathogenese des Aneurysmas der Arteria poplitea ist unbekannt und hängt mit mehreren Faktoren zusammen.

Immer mehr Studien bestätigen den Zusammenhang zwischen der Pathogenese von Aneurysmen und Veränderungen in der Struktur der Gefäßwand und ihren biomechanischen Eigenschaften. Letztere hängen direkt von den Bestandteilen der extrazellulären Matrix der Arterienwand ab, insbesondere von Elastin- und Kollagenfasern, die (zusammen mit glattem Muskelgewebe) die mittlere Membran der Arterie (mittlere Schicht ihrer Wand) bilden - Medien (Tunica media).

Das dominierende Protein der extrazellulären Medienmatrix ist reifes Elastin - ein hydrophobes Bindegewebsprotein, das strukturell in Form von Platten organisiert ist, die auch glatte Muskelzellen (in konzentrischen Ringen) und Kollagenfasern aufweisen. Dank Elastin können die Wände der Blutgefäße reversibel gedehnt werden, und die Stärke der Gefäßwand wird durch Kollagenfasern bereitgestellt.

Der Prozess der Bildung der Wände von Blutgefäßen, einschließlich der Elastogenese - der Umwandlung des löslichen monomeren Proteins Tropoelastin (produziert von Fibro- und Chondroblasten, glatten Muskelzellen und Endothel), findet während der Embryonalentwicklung statt und ihre Struktur ist während des gesamten Lebens konstant.

Gleichzeitig kann sich mit zunehmendem Alter oder aufgrund pathologischer Effekte die Struktur elastischer Fasern ändern (aufgrund von Zerstörung und Fragmentierung). Darüber hinaus induzieren entzündliche Prozesse die Synthese von Tropoelastin, das sich bei Erwachsenen nicht in Elastin umwandeln kann. All dies beeinflusst die Biomechanik der Arterien in Richtung einer Verringerung der Elastizität und Elastizität ihrer Wände.

Bei arterieller Hypertonie und Atherosklerose führt ein erhöhter Druck zu einer Dehnung der Arterienwände, die durch die Kniekehle verlaufen. Und die Ablagerung von Cholesterin auf der Intima der Gefäßwand erzeugt Verengungszonen der Arterie, die zu lokalen Turbulenzen im Blutfluss führen, was den Druck auf den nächstgelegenen Abschnitt des Gefäßes erhöht und zu einer Verringerung seiner Wandstärke und einer Änderung der Struktur der medialen Schicht führt.

Symptome aneurysmen der Arteria poplitea

Die ersten Anzeichen eines poplitealen Aneurysmas, das im Anfangsstadium bei fast der Hälfte der Patienten fast asymptomatisch ist, manifestieren sich in der Anwesenheit einer fühlbaren pulsierenden Masse in der poplitealen Fossa.

Klinische Manifestationen von Aneurysmen umfassen: Rupturen (5,3%); tiefe Venenthrombose (5,3%); Ischiasnervkompression (1,3%); Beinischämie (68,4%) und asymptomatische pulsierende Formationen 15 (19,7%). [15]

Laut einer Studie aus dem Jahr 2003 waren kleine Aneurysmen der Arteria poplitea mit einer höheren Inzidenz von Thrombosen, klinischen Symptomen und distalen Verschlüssen assoziiert. [16]

Im Verlauf des pathologischen Prozesses werden Parästhesien im Bein und Schmerzen unter dem Knie festgestellt, die auf die Kompression des Nervus peronealis und des Nervus tibialis zurückzuführen sind. Es können auch Schmerzen in der Haut der medialen Seite des Unterschenkels, des Knöchels oder des Fußes auftreten.

Durch die Kompression der Vena poplitea schwellen die Weichteile des Unterschenkels an. Und mit einer fortschreitenden Verengung des Lumens von Arteria poplitea, die mit der Bildung eines Blutgerinnsels verbunden ist, tritt ein Symptom wie eine intermittierende Claudicatio auf.

Bei einer akuten Thrombose des Aneurysmas verstärkt sich der Schmerz und wird schärfer, die Haut am Bein wird blass (aufgrund von Ischämie), die Finger am Fuß werden kälter und zyanotisch (ihre Zyanose entwickelt sich).

Formen

Das arterielle Aneurysma unter dem Knie kann ein Glied oder beide betreffen und wird als ein- oder zweiseitig diagnostiziert.

In der Form unterscheiden zwischen solchen Arten von Aneurysmen der A. Poplitea, wie spindelförmig und saccular (in Form eines Beutels). Die meisten Aneurysmen der Arteria poplitea sind spindelförmig und bilateral machen bis zu einem Drittel der Fälle aus.

Komplikationen und Konsequenzen

Aneurysmen der Arteria poplitea verursachen Thrombosen (Blutgerinnselbildung) und Embolisation (Verschieben von Gerinnselfragmenten in kleinere Gefäße) - mit einem hohen Risiko für den Verlust von Gliedmaßen. Und dies sind ihre Hauptfolgen und Komplikationen.

Berichten zufolge tritt in 25-50% der Fälle eine aneurysmatische Sack-Thrombose auf, die eine Ischämie der Extremitätengewebe mit einer Häufigkeit von Extremitätenverlusten von 20% bis 60% und einer Mortalität von bis zu 12% verursacht. [17]Eine distale Embolie, die zu einem Gefäßverschluss führt, wird bei 6-25% der Patienten mit Aneurysma der Arteria poplitea festgestellt.[18]

In jedem vierten Fall einer Thromboembolie muss die betroffene Extremität amputiert werden.

In 3-5% der Fälle wird durchschnittlich eine Ruptur des Aneurysmas der Arteria poplitea beobachtet. Popliteale Aneurysmen reißen normalerweise in den poplitealen Raum, begrenzt durch Muskeln und Sehnen. Die Hauptsymptome sind Schmerzen und Schwellungen.[19]

Diagnose aneurysmen der Arteria poplitea

Die Bildgebung ist entscheidend für die Diagnose des Aneurysmas der Arteria poplitea.

Instrumentelle Diagnostik verwendet:

• Standardangiographie mit Kontrast;
• zweidimensionale Sonographie oder  Duplexabtastung der Arterien der unteren Extremitäten ;

Ultraschallmethoden sind sehr effektiv beim Screening schmerzhafter Formationen des Poplitealraums. Diese Methoden unterscheiden Poplitealzysten leicht von Thrombophlebitis und ermöglichen darüber hinaus eine konsistente Beurteilung ohne Beschwerden für den Patienten. [20]

• CT- oder MR-Angiographie.

Der periphere arterielle Blutfluss wird mittels Ultraschall-Dopplerographie der Gefäße der unteren Extremitäten untersucht.

Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose berücksichtigt die Möglichkeit der Anwesenheit von Patienten mit ähnlichen Symptomen:

• zystische zufällige Krankheit - die Bürste der äußeren Membran der Wand der Arteria poplitea (oder Baker-Zyste);
• Entzündung des poplitealen Lymphknotens;
• Krampfadern der Vena poplitea;
• Adventitia-Zyste (äußere Membran der Wand) der Arteria poplitea,
• Syndrom der Verletzung der dystopischen Poplitealarterie ("Trap" -Syndrom).

Behandlung aneurysmen der Arteria poplitea

Asymptomatische Aneurysmen (bis zu 2 cm groß) werden unter Aufsicht von Duplex-Ultraschall überwacht, und es wird eine konservative Behandlung der Krankheiten durchgeführt, die an der Entwicklung eines Aneurysmas beteiligt sind.

Weitere Details:

• Atherosklerose-Behandlung
• Behandlung mit hohem Cholesterinspiegel
• Extremitätenangiopathie

In letzter Zeit empfehlen Gefäßchirurgen, selbst asymptomatische Aneurysmen zu eliminieren, wenn die Operation das Risiko für den Patienten nicht erhöht, da häufig Komplikationen auftreten, die selbst bei kleinen Größen des Aneurysmas auftreten.

Viele Ärzte verwenden einen Durchmesser von 2 cm mit oder ohne Thrombose als Indikation für eine prophylaktische Operation, wie aus den Empfehlungen des American College of Cardiology / der American Cardiology Association für periphere Arterienerkrankungen von 2005 hervorgeht. [21] Bei asymptomatischen Aneurysmen von mehr als 4 bis 5 cm ist ein chirurgischer Eingriff erforderlich, da sie eine akute Ischämie der Extremitäten verursachen können, die durch Gefäßbiegung sekundär ist.

Wenn Symptome vorliegen, ist eine chirurgische Behandlung erforderlich: entweder durch offene Operation oder durch endovaskuläre Stenttransplantation.

• Offener chirurgischer Ansatz

Bei einer offenen Operation wird eine Ligation (Ligation) der Arteria poplitea oberhalb des Knies und unterhalb des Aneurysmas durchgeführt - unter Ausschluss dieses Abschnitts aus dem Blutkreislauf und anschließender Rekonstruktion (Revaskularisation) durch Installation eines autologen Transplantats aus der Vena saphena des Patienten oder einer künstlichen Gefäßprothese. [22]

Die chirurgische Bypass-Operation gilt als Goldstandard für die Behandlung des Aneurysmas der Arteria poplitea (PAA), insbesondere bei jungen Patienten. [23]Die große Vena saphena (GSV) ist das ideale Material, und prothetische Transplantate sind eine zuverlässige Alternative zu GSV für chirurgische Bypass-Operationen.

• Endovaskulärer Ansatz

In jüngster Zeit haben endovaskuläre Methoden bei der Rekonstruktion der Arteria poplitea als Alternative zu einem offenen chirurgischen Ansatz an Popularität gewonnen. Dies wird durch Entfernung des Aneurysmasacks mit Stentimplantatimplantation erreicht. Jüngste Studien zeigen, dass das Stenting der Arteria poplitea eine sichere Alternative zur Behandlung des Aneurysmas der Poplitea darstellt, insbesondere bei Hochrisikopatienten. Die Vorteile der endovaskulären Technik umfassen einen kürzeren Krankenhausaufenthalt und eine kürzere Operationszeit im Vergleich zur offenen Operation. Zu den Nachteilen zählen höhere 30-Tage-Transplantat-Thromboseraten (9% in der endovaskulären Behandlungsgruppe gegenüber 2% in der offenen chirurgischen Behandlungsgruppe) und höhere 30-Tage-Re-Interventionsraten (9% in der endovaskulären Behandlungsgruppe gegenüber 4% in der offenen chirurgischen Behandlungsgruppe). ) [24]

Akute Thrombose wird mit Heparin behandelt (intravenös und durch kontinuierliche Infusion verabreicht). Und mit drohender Ischämie greifen sie auf eine Thrombektomie zurück, gefolgt von einem Rangieren der Arteria poplitea.

Laut der schwedischen Nationalumfrage von 2007 betrug die Inzidenz von Gliedmaßenverlusten innerhalb eines Jahres nach der Operation etwa 8,8%; 12,0% für symptomatische und 1,8% für asymptomatische Aneurysmen (P <0,001). Risikofaktoren für eine Amputation waren: Vorhandensein von Symptomen, vorherige Thrombose oder Embolie, Notfallbehandlung, Alter über 70 Jahre, Transplantatprothetik und Fehlen einer präoperativen Thrombolyse bei akuter Ischämie. Die Amputationsrate nahm mit der Zeit ab (P = 0,003). Die primäre Passierbarkeit nach 1 Jahr, 5 Jahren und 10 Jahren betrug 84%, 60% bzw. 51%. Das Gesamtüberleben betrug 91,4% für 1 Jahr und 70,0% für 5 Jahre. [25]

Verhütung

Spezifische Maßnahmen zur Verhinderung der Entwicklung von Aneurysmen wurden nicht entwickelt, aber es ist wichtig für gesunde Gefäße: mit dem Rauchen aufhören, Gewicht verlieren, Bluthochdruck, Cholesterin und Blutzucker kontrollieren sowie richtig essen und sich mehr bewegen.

Eine frühzeitige Diagnose des Aneurysmas der Arteria poplitea und eine chirurgische Behandlung vor Embolie, Thrombose und Ruptur sind erforderlich, um schwerwiegende Komplikationen zu vermeiden. [26]

Prognose

Die rechtzeitige Identifizierung des Aneurysmas der Arteria poplitea und seine Behandlung bieten eine günstige Prognose. Das Fehlen einer Behandlung erhöht das Komplikationsrisiko für 3-5 Jahre um 30-50%.

Das ungünstigste Ergebnis ist die Amputation der Extremität - mit Aneurysma-Ruptur.