Ultraschallanzeichen einer Leberpathologie

Lebervergrößerung/Hepatomegalie: mit homogener Echotextur

Wenn die Leber vergrößert ist, aber eine normale homogene Echostruktur aufweist, kann dies folgende Gründe haben:

1. Herzinsuffizienz. Die Lebervenen sind erweitert. Der Durchmesser der unteren Hohlvene verändert sich nicht mit der Phase des Atemzyklus. Achten Sie auf einen Pleuraerguss oberhalb des Zwerchfells.
2. Akute Hepatitis. Es gibt keine spezifischen echografischen Anzeichen einer akuten Hepatitis, aber die Leber kann vergrößert und schmerzhaft sein. Eine Ultraschalluntersuchung kann sinnvoll sein, um andere Lebererkrankungen auszuschließen und bei Gelbsucht zwischen obstruktiven und nicht-obstruktiven Formen zu unterscheiden. Bei Verdacht auf Hepatitis liefert die Ultraschalluntersuchung in der Regel keine weiteren Informationen.
3. Tropische Hepatomegalie. Der einzige signifikante Befund ist eine vergrößerte Leber, meist in Kombination mit einer vergrößerten Milz.
4. Schistosomiasis. Die Leber kann sonographisch normal oder vergrößert sein, mit Verdickung der Pfortader und ihrer Hauptäste, deren Wände und das umgebende Gewebe, insbesondere im Pfortaderbereich, echoreicher werden. Auch die Milzvene kann vergrößert sein, und bei portaler Hypertonie zeigt sich eine Splenomegalie. Kollateralen bilden sich am Milzhilus und entlang des medialen Leberrandes. Diese erscheinen als gewundene, echofreie Gefäßstrukturen, die vom flüssigkeitsgefüllten Darm unterschieden werden müssen. (Langzeitbeobachtungen zeigen Darmperistaltik.) Eine periportale Fibrose entwickelt sich bei Schistosoma mansoni und S. japonicum.

Vergrößerte Leber: mit heterogener Echotextur

1. Ohne fokale Läsionen. Bei einer erhöhten Echogenität des Leberparenchyms mit Erschöpfung des Gefäßmusters der peripheren Pfortaderäste kann es zu Leberzirrhose, chronischer Hepatitis und Fettleber kommen. Zur genauen Diagnose kann eine Leberbiopsie erforderlich sein. In manchen Fällen sind die tiefen Leberanteile praktisch nicht darstellbar, sodass die Lebervenen nicht identifiziert werden können. Bei einem normalen Echographiebild der Leber kann eine Leberzirrhose nicht ausgeschlossen werden.
2. Mit multiplen fokalen Läsionen. Multiple fokale Läsionen unterschiedlicher Größe, Form und Echostruktur, die eine Heterogenität der gesamten Leber verursachen, werden beobachtet bei:
   • Makronoduläre Leberzirrhose. Die Leber ist vergrößert und weist echogene Läsionen unterschiedlicher Größe auf, jedoch mit normalem Stroma. Das Gefäßmuster ist verändert. Es besteht ein hohes Malignitätsrisiko, das jedoch nur durch eine Biopsie nachgewiesen werden kann.
   • Multiple Abszesse. Abszesse weisen in der Regel unscharfe Ränder, eine Kontrastverstärkung der Hinterwand und eine innere Echotextur auf.
   • Multiple Metastasen. Sie können eine erhöhte Echogenität aufweisen, hypoechogen mit klaren oder unklaren Konturen sein und gleichzeitig Metastasen unterschiedlicher Echostruktur aufweisen. Metastasen sind in der Regel zahlreicher und vielfältiger als Abszesse; auch multinoduläre Leberkarzinome können metastasieren.
   • Lymphom. Der Verdacht auf ein Lymphom besteht bei multiplen echoarmen Herden in der Leber, meist mit unklarer Kontur und ohne distale Schallverstärkung. Die Ultraschalluntersuchung kann Lymphome nicht von Metastasen unterscheiden.
   • Hämatome. Sie weisen in der Regel unscharfe Ränder und eine distale Schallverstärkung auf. Bei der Bildung von Blutgerinnseln können Hämatome jedoch hyperechoisch werden. Es ist wichtig, das Vorliegen eines Traumas oder einer Antikoagulanzientherapie in der Anamnese abzuklären.

Es ist nicht einfach, Leberabszesse, Metastasen, Lymphome und Hämatome allein anhand von Ultraschalldaten zu unterscheiden.

Kleine Leber / Schrumpelleber

Die mikronoduläre Leberzirrhose ist durch eine diffus erhöhte Echogenität und Verzerrung aufgrund von Vernarbungen der Pfortader- und Lebervenen gekennzeichnet. Sie ist häufig mit portaler Hypertonie, Splenomegalie, Aszites sowie Dilatation und variköser Transformation der Milzvene verbunden. Die Pfortader kann intrahepatisch einen normalen oder reduzierten Durchmesser aufweisen, im extrahepatischen Bereich jedoch vergrößert sein. Bei Vorhandensein innerer Echostrukturen im Lumen kann es zu einer Thrombose kommen, die sich auf die Milz- und Mesenterialvenen ausdehnt. Bei einigen Patienten mit dieser Art von Zirrhose erscheint die Leber im Frühstadium der Erkrankung normal.

Zystische Bildungen in einer normalen oder vergrößerten Leber

1. Solitäre Leberzyste mit klaren Konturen. Eine echoarme, rundliche Formation mit klaren Konturen und akustischer Verstärkung, meist weniger als 3 cm Durchmesser, meist asymptomatisch. Häufiger handelt es sich um eine angeborene, solitäre, einfache Leberzyste. Das Vorhandensein einer kleinen parasitären Zyste, die sonographisch nicht differenziert werden kann, kann jedoch nicht ausgeschlossen werden.
2. Solitäre Zyste mit „unterminiertem“, ungleichmäßigem Umriss.
3. Multiple zystische Läsionen. Bei angeborener polyzystischer Erkrankung können multiple runde Läsionen unterschiedlichen Durchmessers, nahezu echofrei, mit klaren Konturen und dorsaler Schallverstärkung auftreten. Es ist notwendig, nach Zysten in Nieren, Pankreas und Milz zu suchen; angeborene polyzystische Erkrankungen lassen sich nur schwer von parasitären Zysten unterscheiden.
4. Komplizierte Zyste. Blutungen und Eiterungen der Zyste können zum Auftreten einer inneren Echostruktur führen und einen Abszess und einen nekrotisch veränderten Tumor vortäuschen.
5. Echinokokkenzyste. Parasitäre Erkrankungen können eine Vielzahl echographischer Veränderungen hervorrufen.

Bevor Sie eine einzelne Zyste mit einer Feinnadelaspiration punktieren, untersuchen Sie die gesamte Bauchhöhle und machen Sie eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs. Parasitäre Zysten sind in der Regel multipel und können bei Aspiration gefährlich sein.

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Differentialdiagnose von Leberläsionen

Die Abgrenzung eines hepatozellulären Karzinoms von multiplen Lebermetastasen oder Abszessen ist schwierig. Der Primärtumor entwickelt sich meist als einzelne große Raumforderung, es können aber auch multiple Raumforderungen unterschiedlicher Größe vorhanden sein, und die Echostrukturen weisen meist einen hypoechogenen Rand auf. Das Zentrum der Raumforderung kann nekrotisch sein und fast zystisch erscheinen, mit flüssigkeitshaltigen Hohlräumen und einer dicken, unregelmäßigen Wand. Manchmal ist die Abgrenzung solcher Tumoren von Abszessen sehr schwierig.

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Einzelne feste Formation in der Leber

Verschiedene Erkrankungen können das Auftreten einzelner fester Gebilde in der Leber verursachen. Die Differentialdiagnose ist manchmal sehr schwierig und erfordert in manchen Fällen eine Biopsie. Ein einzelnes, gut abgegrenztes hyperechogenes Gebilde unter der Leberkapsel kann ein Hämangiom sein: 75 % der Hämangiome weisen eine dorsale Kontrastverstärkung ohne Schallschatten auf, können aber bei großen Ausmaßen ihre Hyperechogenität verlieren, wodurch sie schwer von primären malignen Lebertumoren zu unterscheiden sind. Manchmal treten multiple Hämangiome auf, die aber meist keine klinischen Symptome verursachen.

Die Unterscheidung eines Hämangioms von einer einzelnen Metastase, einem Abszess oder einer parasitären Zyste kann äußerst schwierig sein. Das Fehlen klinischer Symptome deutet weitgehend auf ein Hämangiom hin. Zur Bestätigung der Diagnose können Computertomographie, Angiographie, Magnetresonanztomographie oder Radioisotopenszintigraphie mit markierten roten Blutkörperchen erforderlich sein. Das Fehlen weiterer Zysten ermöglicht den Ausschluss einer parasitären Erkrankung. Bei inneren Blutungen kann das Ultraschallbild einen Abszess vortäuschen.

Bei einer einzelnen Läsion mit homogener Echotextur und echoarmem Rand an der Peripherie handelt es sich höchstwahrscheinlich um ein Hepatom. Ein Hepatom kann jedoch auch eine zentrale Nekrose aufweisen, sich als diffuse Heterogenität darstellen oder multipel auftreten und die Pfortader und Lebervenen infiltrieren.

Leberabszesse

Die Unterscheidung zwischen bakteriellem Abszess, Amöbenabszess und infizierter Zyste ist schwierig. Jede Läsion kann sich als multiple oder solitäre Läsion präsentieren und erscheint typischerweise als echoarme Struktur mit Hinterwandanreicherung, unregelmäßiger Begrenzung und innerem Sediment. In der Höhle kann sich Gas befinden. Eine bakterielle Infektion kann einen kalten Amöbenabszess überlagern oder in der Höhle eines abgeheilten Amöbenabszesses auftreten. Auch ein nekrotischer Tumor oder ein Hämatom kann einen Abszess vortäuschen.

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Amöbenabszess

In den frühen Entwicklungsstadien können Amöbenabszesse echogen mit unklarer Kontur oder sogar isoechoisch und nicht visualisierbar sein. Anschließend ähneln sie Gebilden mit unebenen Wänden und akustischer Verstärkung. Im Inneren ist oft ein Sediment erkennbar. Mit fortschreitender Infektion erhält der Abszess klarere Konturen: Das Sediment wird echogener. Ähnliche Veränderungen treten bei erfolgreicher Behandlung auf, die Abszesshöhle kann jedoch mehrere Jahre bestehen bleiben und eine Zyste simulieren. Die Narbe nach der Heilung eines Amöbenabszesses bleibt dauerhaft bestehen und kann verkalken.

Amöbenabszesse in der Leber

• Normalerweise einzeln, kann aber auch mehrfach und in unterschiedlichen Größen vorkommen.
• Am häufigsten im rechten Leberlappen zu finden.
• Sie befinden sich am häufigsten unter dem Zwerchfell, können aber auch an anderen Stellen auftreten.
• Sie sprechen deutlich auf die Einführung von Metronidazol oder einer anderen geeigneten Therapie an.
• Kann isoechoisch sein und bei der Erstuntersuchung nicht sichtbar sein. Bei klinischem Abszessverdacht sollte die Ultraschalluntersuchung nach 24 und 48 Stunden wiederholt werden.
• Kann nicht klar von pyogenen Abszessen unterschieden werden

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Subdiaphragmatischer und subhepatischer Abszess

Eine nahezu vollständig echofreie, klar abgegrenzte, dreieckige Formation zwischen Leber und rechter Zwerchfellkuppel kann ein rechtsseitiger subphrenischer Abszess sein. Subphrenische Abszesse können unterschiedlich groß sein und treten häufig bilateral auf, sodass auch der linke subphrenische Raum untersucht werden sollte. Bei der Bildung eines chronischen Abszesses verschwimmen die Konturen des Abszesses: Septen und innere Ablagerungen können sichtbar werden.

Bei der Ultraschalluntersuchung bei Fieber unklarer Ursache oder Fieber nach Operationen ist es notwendig, sowohl den rechten als auch den linken Subdiaphragmaraum zu untersuchen.

Die hinteren Pleurasinus sollten ebenfalls untersucht werden, um einen begleitenden Pleuraerguss (der auch durch einen eitrigen oder amöbischen Leberabszess verursacht werden kann) auszuschließen. Eine Röntgenaufnahme des Thorax kann hilfreich sein. Wird ein subphrenischer Abszess festgestellt, sollte die Leber untersucht werden, um einen begleitenden amöbischen oder subphrenischen Abszess auszuschließen.

Manchmal kann ein subdiaphragmatischer Abszess den subhepatischen Raum erreichen, am häufigsten zwischen Leber und Niere, wo er als dieselbe echofreie oder gemischte Echogenitätsstruktur mit innerem Sediment sichtbar wird.

Leberhämatome

Ultraschall eignet sich gut zum Nachweis intrahepatischer Hämatome, deren Echogenität von hyper- bis hypoechogen variieren kann. Um Hämatome von Abszessen zu unterscheiden, können jedoch eine relevante Anamnese und klinische Symptome erforderlich sein.

Subkapsuläre Hämatome können durch echofreie oder gemischte Echogenität (aufgrund von Blutgerinnseln) zwischen der Leberkapsel und dem darunterliegenden Leberparenchym dargestellt werden. Die Leberkontur verändert sich in der Regel nicht.

Extrakapsuläre Hämatome sind echofreie oder gemischte (aufgrund von Blutgerinnseln) Zonen in der Nähe der Leber, aber außerhalb der Leberkapsel. Das echographische Bild kann einem extrahepatischen Abszess ähneln.

Bei Patienten mit einem Lebertrauma können multiple intraparenchymale, subkapsuläre oder extrahepatische Hämatome auftreten. Andere Organe, insbesondere Milz und Nieren, sollten untersucht werden.

Bilomas

Flüssigkeit in oder um die Leber kann Galle sein, die durch ein Trauma der Gallenwege entstanden ist. Mittels Ultraschall ist es nicht möglich, zwischen Bilomen und Hämatomen zu unterscheiden.