Choledocholithiasis: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Choledocholithiasis ist die Bildung oder Anwesenheit von Steinen in den Gallenwegen. Choledocholithiasis können Anfälle verursachen von Gallenkoliken, Gallenstauung, Gallensteinpankreatitis oder eine Infektion der Gallenwege ( Cholangitis ).

Die Diagnose einer Choledocholithiasis erfordert in der Regel eine Überprüfung mittels Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie oder ERCP. Eine rechtzeitige endoskopische oder chirurgische Dekompression ist angezeigt.

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Was verursacht Choledocholithiasis?

Primärsteine (meist pigmentiert) können sich in den Gallenwegen bilden. In der Gallenblase bilden sich Sekundärsteine (in der Regel Cholesterin), die dann in die Gallenwege wandern. Vergessene Steine wurden bei der Cholezystektomie nicht gefunden. Wiederkehrende Steine bilden sich mehr als 3 Jahre nach der Operation in den Kanälen. In Industrieländern sind mehr als 85% der Choledochsteine sekundär; Bei diesen Patienten wurde auch eine Cholelithiasis diagnostiziert. Gleichzeitig haben 10% der Patienten cholelithische Symptome im Zusammenhang mit Choledochsteinen. Nach einer Cholezystektomie können sich braune Pigmentsteine aufgrund von Gallenstauungen (z. B. Postoperative Strikturen) und Infektionen bilden. Es besteht eine direkte Korrelation zwischen der Bildung des Gangpigmentkalks und einem Anstieg der Zeit nach der Cholezystektomie.

Ursachen der Gallenwegsobstruktion (außer bei Steinen und Tumoren):

• Schäden an den Kanälen während der Operation (meistens)
• Narbenbildung infolge chronischer Pankreatitis
• Verstopfung des Gehörgangs durch äußere Kompression durch die Zyste des Gallengangs (Choledochocele) oder der Pankreas-Pseudozyste (selten)
• Extrahepatische oder intrahepatische Verengung infolge primär sklerosierender Cholangitis
• AIDS-induzierte Cholangiopathie oder Cholangitis; Die direkte Cholangiographie kann ein Bild zeigen, das der primären sklerosierenden Cholangitis oder der Papillenstenose ähnelt. Mögliche infektiöse Ätiologie, höchstwahrscheinlich Cytomegalievirus-Infektion, Cryptosporidium oder Microsporidia
• Clonorchis sinensis kann einen obstruktiven Ikterus mit intrahepatischer Ductusentzündung, proximaler Stauung, Zahnsteinbildung und Cholangitis verursachen (in Südostasien)
• Migration von Ascaris lumbricoides in den Gallengang (selten)

Symptome einer Choledocholithiasis

Steine der Gallenwege können asymptomatisch in den Zwölffingerdarm wandern. Gallenkolik entsteht bei Verletzung ihres Fortschritts und teilweiser Obstruktion. Eine vollständigere Obturation führt zu einer Erweiterung des Choledochus, Gelbsucht und schließlich zur Entwicklung einer bakteriellen Infektion (Cholangitis). Steine, die die Papilla faterov blockieren, können eine Gallenstein-Pankreatitis verursachen. Bei einigen Patienten (in der Regel älteren Menschen) kann sich eine Gallenwegsobstruktion mit Steinen ohne vorherige Symptome entwickeln.

Akute Cholangitis bei obstruktiven Läsionen der Gallenwege wird durch duodenale Mikroflora ausgelöst. Obwohl die Mehrheit (85%) der Fälle auf Konkretionen des Gallentrakts zurückzuführen ist, kann die Obstruktion des Gallentrakts durch Tumore oder andere Ursachen verursacht werden. Mikroflora wird hauptsächlich von gramnegativen Mikroorganismen (z. B. Escherichia coli Klebsiella Enterobacter) repräsentiert ; seltener grampositive Mikroorganismen (z. B. Enterococcus) und gemischte anaerobe Mikroflora (z. B. Bacteroides Clostridia). Symptome sind Bauchschmerzen, Gelbsucht, Fieber und Schüttelfrost (Charcot-Triade). Bei der Palpation werden Bauchschmerzen, vergrößerte und schmerzhafte Leber (häufig bilden sich Abszesse) festgestellt. Verwirrung und Hypotonie sind Manifestationen der Vernachlässigung des Prozesses, und die Sterblichkeit liegt bei etwa 50%.

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Diagnose der Choledocholithiasis

Choledochsteine sollten bei Patienten mit Ikterus und Gallenkolik vermutet werden. Funktionstests der Leber und instrumentelle Untersuchungen sollten durchgeführt werden. Der diagnostische Wert eines erhöhten Spiegels von Bilirubin, alkalischer Phosphatase, ALT und Gammaglutamyltransferase, der für eine extrahepatische Obstruktion charakteristisch ist, insbesondere bei Patienten mit Anzeichen einer akuten Cholezystitis.

Ultraschall Und kann Steine in der Gallenblase und manchmal im gemeinsamen Gallengang überprüfen. Das Choledoch erweitert (> 6 mm Durchmesser, wenn die Gallenblase nicht entfernt wurde;> 10 mm nach Cholezystektomie). Fehlt die Choledoch-Expansion (zum Beispiel am ersten Tag), sind die Steine wahrscheinlich gewandert. Im Zweifelsfall sollte eine aussagekräftigere Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP) durchgeführt werden, um verbleibende Kalküle zu diagnostizieren. Die ERCP wird durchgeführt, wenn die MRCP nicht aussagekräftig ist. Diese Studie kann sowohl therapeutisch als auch diagnostisch sein. CT-Scan ist weniger informativ als Ultraschall.

Bei Verdacht auf eine akute Cholangitis sollten auch ein komplettes Blutbild und eine Blutkultur durchgeführt werden. Leukozytose ist charakteristisch und ein Anstieg der Aminotransferasen auf 1000 IE / l impliziert eine akute Nekrose der Leber, hauptsächlich aufgrund von Mikroabsorption. Bei der Auswahl eines Antibiotikums sollte man sich an den Ergebnissen der Blutkultur orientieren.

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Behandlung der Choledocholithiasis

Wenn eine Gallenwegsobstruktion festgestellt wird, muss eine ERCP mit Konkrement und Sphinkterotomie durchgeführt werden. Die laparoskopische Cholezystektomie, die für die Durchführung einer intraoperativen Cholangiographie oder allgemein für die Untersuchung des gemeinsamen Gallengangs nicht ganz geeignet ist, kann nach ERCP und Sphinkterotomie streng individuell durchgeführt werden. Die offene Cholezystektomie mit der Untersuchung des Gallengangs ist mit einer höheren Sterblichkeitsrate und einem schwereren postoperativen Verlauf verbunden. Bei Patienten mit einem hohen chirurgischen Risiko für eine Cholezystektomie, beispielsweise bei älteren Patienten, ist die Sphinkterotomie die einzige Alternative.

Akute Cholangitis ist eine Krankheit, die eine Notfallversorgung, eine aktive komplexe Therapie und eine dringende Entfernung von Steinen durch endoskopische oder chirurgische Mittel erfordert. Antibiotika werden wie bei der akuten Cholezystitis verschrieben. Stärker bevorzugte alternative Arzneimittel sind Imipenem und Ciprofloxacin; Metronidazol wird sehr schweren Patienten verschrieben, die einer anaeroben Infektion ausgesetzt sind.