Leukämie bei Kindern

Leukämie bei Kindern ist eine gebräuchliche Bezeichnung für bösartige Tumore, die aus den hämatopoetischen Zellen stammen und etwa ein Drittel aller onkologischen Morbidität bei Kindern ausmachen. Die onkologische Morbidität (Leukämie, Lymphome und solide Tumoren) in der Ukraine beträgt etwa 15 Fälle pro Jahr für 10.000 Kinder und Jugendliche, was in absoluten Zahlen mehr als 15.000 pro Jahr neu infizierte Kinder ist. 

Die Inzidenz von Leukämie in verschiedenen Regionen variiert von 4 bis 5 pro 100.000 Kinder unter 15 Jahren mit einem Höchststand im Alter von 3,5 bis 4 Jahren. Zur gleichen Zeit, 75% der Patienten - Kinder mit akuten lymphatischen (ALL); 15-20% - mit akuter nicht lymphatischer Leukämie (ONL); 1-3% - mit chronischer myeloischer Leukämie (CML); der Rest - mit nicht identifizierbaren Varianten der akuten Leukämie (AL).

Akute Leukämie - heterogene Gruppe von neoplastischen Erkrankungen des Blutsystems (Leukämie), bei denen die primären Tumorzellen des Knochenmarks, hämatopoetischen Ursprungs, mit der Unterdrückung der normalen Hämatopoese und Infiltration von verschiedenen Geweben und Organen, Tumorzellen.

Die erste Beschreibung eines Patienten mit Leukämie einen Französisch Arzt, Alfred Velpeau, der im Jahre 1827 behandelt, um eine 63-jährige Floristin mit schwerer Schwäche, Fieber, Hepatosplenomegalie und Steine in den Harnwegen. Velpo bemerkte die Ähnlichkeit des Blutes dieses Patienten mit flüssigem Hafermehl und deutete an, dass die Krankheit mit bestimmten "weißen Blutkörperchen" assoziiert ist. Der Begriff „Leukämie“ (griechisch - „Leukämie“) eingeführt, um die akademischen Gemeinschaft im Jahr 1856 der deutschen Pathologen Rudolf Virchow. Wie Virchow konnte den Grund für den starken Anstieg der Zahl der weißen Blutkörperchen (Leukozyten) erklären, sagte er einfach UWI-erate Bild im peripheren Blut. Einmal im Jahr 1920 einige Daten über die Pathogenese der Erkrankung erhalten wurden, die sowjetischen Wissenschaftler (Ellerman, Kassirsky), um die Krankheit zu beschreiben angeboten neue Begriffe - „Leukämie“ und „hämatologischen Malignitäten“, die aus ihrer Sicht, mehr im Einklang mit dem Wesen der Krankheit, weil Die Krankheit wird nicht bei allen Patienten gefunden, und die Krankheit selbst ist nicht mit Blut, sondern mit dem Knochenmark assoziiert. In anderen europäischen Sprachen ist der traditionelle, virkische Begriff "Leukämie" bis heute erhalten.

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Epidemiologie von Leukämie bei Kindern

Häufigkeit des Auftretens von akuter Leukämie in der Kindheit ist 2-5 Fälle pro 100 LLC der Kinderbevölkerung pro Jahr. In diesem Fall tritt die akute lymphoblastische Leukämie (ALL) in 75-85% der Fälle von Leukämie bei Kindern auf, was sie zur häufigsten onkologischen Erkrankung im Kindesalter macht. Mit der höchsten Häufigkeit wird ALL bei Kindern im Alter von 2 bis 5 Jahren gefunden. Mehrere Jungen erkranken häufiger als Mädchen (1,3: 1).

Akute nichtlymphoblastische Leukämie (ONLL) tritt mit einer Häufigkeit von 0,6-0,8 Fällen pro 100 000 Kindern auf und macht 18-20% aller Leukämien bei Kindern aus. Bei Erwachsenen ist ONLL mit 70% die häufigste Form der Leukämie. Das Durchschnittsalter der Kranken beträgt 60 Jahre. Bei Kindern ist ONLL häufiger in den ersten Lebensjahren, häufiger bei Jungen.

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Die Ursachen von Leukämie bei Kindern

Es ist bekannt, dass akute Leukämie eine "klonale" Krankheit ist. Die in der hämatopoetischen Zelle vorkommende Mutation führt zu einem Versagen ihrer Differenzierung auf der Stufe der unreifsten Formen (sog. Blasten) mit ihrer weiteren Proliferation. In diesem Fall entsteht ein bösartiger Tumor, der das Knochenmark ersetzt und eine normale Blutbildung verhindert. Tumorzellen (Blasten) treten aus dem Knochenmark in den Blutstrom aus und breiten sich mit ihrem Strom im Körper aus, was Leukämie-Infiltration verschiedener Gewebe und Organe verursacht. Die Penetration der Blasten durch die Blut-Hirn-Schranke mit anschließender Infiltration durch Blasten der Membranen und Gehirnsubstanz wird als Neuroleukämie bezeichnet.

Alle Tumorzellen haben einheitliche biochemische, morphologische, immunologische Zeichen, die ihre gemeinsame Herkunft aus einer mutierten Zelle beweisen. Die Hauptfrage ist, was die Ursachen dieser somatischen Mutation sind, sowie die Unfähigkeit der Abwehrsysteme des Körpers, dem Tumorprozess zu widerstehen.

In der überwiegenden Mehrheit der Fälle ist es unmöglich, bei einem bestimmten Patienten einen ätiologischen Faktor in der Krankheit zu finden. Wir können nur sagen, dass es mehrere Risikofaktoren gibt. Es ist bekannt, dass die Häufigkeit von ALL bei Kindern in Japan nach der Bombardierung von Hiroshima und Nagasaki dramatisch zugenommen hat. Derzeit ist jedoch kein Beweis für die Wirkung von kleinen Dosen von Strahlung (zB Röntgenstrahlen) auf der Entwicklung von akuter Leukämie. Die Verwendung von Strahlentherapie, Chemotherapie, vor allem Medikamente wie Etoposid, Teniposid, Cyclophosphamid (Cyclophosphamid), Procarbazin-Hydrochlorid (Procarbazin), für die Behandlung von Krebs bei einigen Patienten führt durch 2-9 Jahren zur Entwicklung einer akuten Leukämie (die meisten ONLL ), die besondere Eigenschaften hat. Diese Tatsache machte es möglich, sekundäres ONLL in eine separate Variante der akuten Leukämie gemäß der modernen Klassifikation zu unterscheiden.

B-Zell-ALL ist mit einer Infektion verbunden, die durch das Epstein-Barr-Virus verursacht wird. Die Rolle anderer Viren, insbesondere von Retroviren, die bei Labortieren Leukämie verursachen und für die Entwicklung von T-Leukämie bei Erwachsenen verantwortlich sind, ist bei der Entstehung von akuter Leukämie bei Kindern nicht belegt.

Häufiger tritt eine akute Leukämie bei Menschen auf, die an bestimmten genetischen Krankheiten leiden. Dies sind vor allem DNA-Reparatur-Krankheiten, wie Fanconi-Anämie, Bloom-Syndrom, Nijmegen-Syndrom und andere. Als primäre Immunschwächen (Ataxie-Teleangiektasie Louis Barr, Agammaglobulinämie, schwere kombinierte Immunschwäche und andere.) Leidet in erster Linie Immunität Tumor, das auf die Entwicklung von bösartigen Neubildungen führt. Häufiger als im Durchschnitt in der Bevölkerung tritt akute Leukämie bei Kindern mit anderen genetischen Krankheiten, wie der Down-Krankheit, auf.

Was verursacht Leukämie bei einem Kind?

Symptome von Leukämie bei Kindern

Klinische Symptome einer akuten Leukämie bei Kindern haben sehr variabel und bis der Symptome hergestellt aus einem Tumor des Knochenmarks Substitution (und Beendigung aufgrund dieser normalen Hämatopoese) und Infiltration von Blasten Symptome (Tumorzellen) Organe und Gewebe. Bei der Beurteilung des klinischen Status des Patienten werden die folgenden Syndrome unterschieden.

Anämisches Syndrom: allgemeine Schwäche, Müdigkeit, Blässe der Haut, systolisches Geräusch in der Herzspitze, als Folge einer Anämie aufgrund unzureichender Bildung von roten Blutkörperchen im Knochenmark. Dies führt zur Entwicklung einer hämischen Hypoxie.

Hämorrhagisches Syndrom, das durch eine mikrozirkulatorische (petechial-spotted) Blutungsart verläuft. Seine Manifestationen variieren in Schweregrad von kleinen Petechien und Ekchymosen der Haut und die Schleimhäute zu große blaue Flecken, starke Blutungen aus den Schleimhäuten (Nase, Magen-Darm, Niere, Gebärmutter). Die Hauptmerkmale der Blutungen - die Asymmetrie der Verletzung, die Verbindung mit dem schädigenden Agens am Ort und Zeitpunkt des Auftretens. Die Ursache der Blutung bei Leukämie - Thrombozytopenie im Zusammenhang mit Verschwinden oder einem unzureichenden Unterdrückung der Megakaryozyten und Produktion von Thrombozyten im Knochenmark, die vollständig durch Tumorzellen ersetzt wird.

Hyperplastische Syndrom: Vergrößerung der Leber und die Milz (Hepatosplenomegalie), Lymphknoten (Lymphadenopathie), das Auftreten von leukämischen Infiltraten in der Haut (leykemidy) in verschiedenen Geweben und Organen (Chlorom oder - moderner Begriff - myeloischer Sarkom). Schmerzen in den Knochen - ein häufiges Symptom mit Infiltration blasta- E Mark verbunden sind, Periost Dilatation und Osteoporose. Vergrößerte Lymphknoten, in der Regel schmerzlos, dicht, „kalt“, nicht auf das umgebende Gewebe verlötet. Bei der Palpation kann die Leber und Milz bestimmt steinige Kantendichte Schmerzen aufgrund des Kapselkörpers zu dehnen.

Häufige Infektionskrankheiten treten aufgrund einer beeinträchtigten Produktion von Knochenmark-Leukozyten auf. Zur gleichen Zeit wird ein Kind krank ohne ernsthafte bakterielle, Pilz- oder Virusinfektionen, die für seine nahen Verwandten sichtbar sind. Charakteristisch für mehrere infektiöse Herde in nicht verwandten Bereichen (z. B. Lungenentzündung und Panaritium, Otitis und Furunkulose).

Tumorintoxikation: unmotivierte Körpertemperatur steigt ohne sichtbare Infektionsherde, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Asthenie des zentralen Nervensystems.

Neurologische Symptome von Leukämie bei Kindern können auf die Ausbreitung des Leukämie-Prozesses im Zentralnervensystem (Neuroleukämie) hinweisen. Das klinische Bild hängt in diesem Fall von der Lokalisation des Prozesses ab, oft kann die Läsion im Allgemeinen asymptomatisch sein. Die charakteristischsten klinischen Zeichen: Kopfschmerzen, Schwindel, erhöhter Appetit mit Gewichtszunahme. Es kann Schmerzen in den Muskeln der Glieder, Krämpfe, Erbrechen, steifer Nacken, Symptome von Kerning und Brudzinsky, fokale Symptomatologie geben.

Zusammen mit den beschriebenen Symptomen, die für alle Arten der akuten Leukämie im Allgemeinen charakteristisch sind, haben ihre verschiedenen Varianten ihre eigenen klinischen Merkmale, die jedoch den allgemeinen Anzeichen der Krankheit nicht widersprechen.

Für verschiedene Varianten von ALL sowie für M4- und M5-Varianten von ONL ist eine generalisierte Lymphadenopathie häufiger. Bei T-ALL entsteht oft lineare Läsion mediastinalen lymphatischen Organen (Thymus und Lymphknoten), eine Komplikation, die - obstruktive Atemwegserkrankung, Kompartmentsyndroms oberen Hohlvene (Oberkörper Ödem). Eine reife B-lineare ALL ist durch einen schnellen Anstieg der Tumormasse gekennzeichnet, und das hyperplastische Syndrom manifestiert sich häufiger in einem Anstieg des lymphatischen Gewebes im Bereich des Kopfes und Halses.

Wenn M2-Variante von ONLL, erscheinen Chloride häufiger als andere Arten von Leukämie. Bei M4- und M5-Varianten ist ONLL häufiger für die Gingivahyperplasie verantwortlich. Bei der akuten Promyelozyten-Leukämie (Leukämie t (15; 17) oder bei M3 FAB) entsteht schwere hämorrhagisches Syndrom in erster Linie mit einer Koagulopathie verbunden und daher von Blutungen gematomnym Art begleitet. Bei Manifestationen des Syndroms der disseminierten intravasalen Gerinnung kann die Manifestation der Erkrankung auch in der M4-Variante von ONLL beginnen. Die M4-Variante ist durch eine häufigere Präsenz einer initialen Läsion des zentralen Nervensystems - Neuroleukämie - gekennzeichnet. Bei der Erythroblastenleukämie ist das Krankheitsbild durch Arthralgien, Serositen, hämolytische Anämie gekennzeichnet. Für megacaryoblastic Optionen ONLL von Myelofibrose und Osteosklerose gekennzeichnet, die stark die Nadelbiopsie des Knochenmarks verkompliziert, ist es problematisch, Interpretation der morphologischen Untersuchung punctata machen.

Symptome von Leukämie bei Kindern

Klassifizierung von Leukämie

Zurück im Jahr 1889 vorgeschlagen Ebstein Polymorphismus Leukämie und vorgeschlagen, sie in akuten und chronischen zu teilen, und Nägeli im Jahr 1900 - auf lymphatisches und myeloischen. Mit der Vertiefung des Wissens über die Natur der Krankheit, die Entstehung neuer Methoden zur Untersuchung von Patienten, die Behandlungsergebnisse zu vergleichen, scheinbar ähnliche Arten vor den gleichen Formen der Leukämie, werden immer deutlicher, wie große und vielfältige Gruppe von Krankheiten, unter dem Namen versteckt „Leukämie.“

Bislang ist die französisch-amerikanisch-britische Klassifikation (FAB), die bereits 1976 vorgeschlagen wurde, in der Welt allgemein akzeptiert. Es sieht die Teilung der akuten Leukämie durch die morphologischen Eigenschaften von Tumorzellen vor. Akute lymphoblastische Leukämie und akute nichtlymphoblastische Leukämie isolieren.

Akute lymphatische Leukämie (ALL).

• L1 - ALL mit der Morphologie kleiner Lymphoblasten.
• L2 - ALL mit der Morphologie großer polymorpher Lymphoblasten.
• L3 - ALL mit der Morphologie großer polymorpher Lymphoblasten mit Vakuolen.

Akute nichtlymphoblastische Leukämie (ONLL).

• M0 - undifferenzierte Leukämie.
• Ml - myeloblastische Leukämie ohne Reifung.
• M2 - Myeloblastische Leukämie mit Reifung.
• M3 - Promyelozytenleukämie.
• M4 - myelomonozytäre Leukämie und myelomonozytische Leukämie mit Eosinophilie (M4o).
• M5 ist Monoblastenleukämie (M5a) und Monozytenleukämie (M5b).
• Mb - Erythromyelose.
• M7 - megakaryoblastische Leukämie.

Leider stellte sich heraus, dass die morphologischen Zeichen der Tumorzellen bei weitem nicht vollständig Auskunft über die Varietäten geben, die erwartete Prognose, uns nicht immer an der Wahl der therapeutischen Taktik für einen bestimmten Patienten orientieren zu lassen. Daher schlug die Weltgesundheitsorganisation (WHO) im Jahr 2001 eine neue Klassifikation der akuten Leukämie vor, die Kliniker und Morphologen zusammenbringen sollte. Akute nichtlymphoblastische Leukämie (ONLL).

ONLL mit charakteristischen genetischen Anomalien:

• ONLL Translokation Chromosoms 8 auf Chromosom 21, die als Ergebnis AML1 / ETO-Gen gebildet wird (t (8; 21) (q22; 22) AML1 / ETO);
• ONLL mit Inversion oder Translokation von Chromosom 16 (inv 16 (p 13q22) oder t (16; 16) (p 13; q22) CBFp / MYH11);
• ONLL mit der Translokation von Chromosom 15 auf das Chromosom 17a (15; 17) (r22; r12) PMB / rAra);
• ONLL mit verschiedenen Anomalien des Chromosoms 11 (11 r23).
• Mehrzeilige Dysplasie:
• ONLL auf dem Hintergrund eines Verlaufs der präleukämischen Erkrankung (myelodysplastisches Syndrom oder myeloproliferative Erkrankung);
• ONLL ohne nachgewiesene präleukämische Erkrankung, jedoch mit einer Dysplasie von mindestens 50% der Zellen, die Anzeichen für mehrere Linien der myeloiden Differenzierung aufweist.
• ONLL, verbunden mit der Therapie, ist eine sekundäre ONLL. Diese Art entwickelt sich bei Patienten, die zuvor eine Chemotherapie für andere Krebsarten erhalten haben.
• ONLL, das in den vorherigen drei Gruppen nicht enthalten war, wird nach den morphologischen Kriterien der RAV-Klassifikation klassifiziert, wobei 8 Subtypen zugeordnet werden. In dieser Gruppe werden einzelne Varianten (extrem selten) im Kindesalter herausgegriffen:
  • akute basophile Leukämie;
  • akute Panmyelose mit Myelofibrose;
  • mieloidunuyu Sarkom.

Isolierte akute biphenotypische Leukämie, bei der Tumorzellen morphologische, zytochemische, immunologische Zeichen der myeloiden und lymphoiden Differenzierungslinien oder sowohl B- als auch T-lineare Zeichen tragen. Zur selben Gruppe der akuten Leukämie gehören die sogenannten bilinearen Varianten, wenn der Tumor aus mehreren unabhängigen Blastenklonen besteht.

Akute lymphoblastische Leukämie (ALL) wird in Varianten gemäß den immunologischen Eigenschaften von Lymphoblasten unterteilt, die auf Fehlfunktionen in verschiedenen Stadien der Differenzierung in T- oder B-Lymphozyten ansprechen.

T-lineare Versionen:

• pro-t;
• vor-T;
• reifer T.

B-lineare Varianten:

• Pro-B;
• Pre-Pre-B (oder allgemein);
• vor B;

F ist eine reife B-Zell-Variante, die die Morphologie von b3-Zellen durch FAB aufweist.

Darüber hinaus ist ALL mit charakteristischen genetischen Anomalien isoliert.

• ALL mit dem Philadelphia-Chromosom t (9; 22) (q34; ql 1) BCR / ABL.
• ALL mit Translokation t (4; I 1) (q21; q23) MLL / AF4.
• ALL mit Translokation t (12; 21) TEL / AM L.

Die Klassifikation der WHO ermöglicht es, verschiedene therapeutische Gruppen genauer zu unterscheiden, die Prognose der Krankheit zu bestimmen. Ausführungsform ONLL mit t (8; 21), t (15; 17), INV 16 und etwa durch relativ günstige Prognose nach einer Chemotherapie gekennzeichnet morphologische Varianten von FAB (M2, M3, M4Eo) entspricht. Gleichzeitig sind Varianten von ONLL mit llq23 MLL, sekundär ONLL, ONLL mit multiline Dysplasie trotz andauernder Chemotherapie nach modernen Protokollen durch eine extrem schlechte Prognose gekennzeichnet.

Bei ALL ist die ungünstigste Prognose bei ALL mit dem Philadelphia-Chromosom und dem Säuglings-ALL (t; 4; 11) im ersten Lebensjahr zu beobachten. Darüber hinaus sind ALL t (12; 21) und hyperdiploide Varianten, bei denen die Anzahl der Chromosomen in Tumorzellen erhöht ist, relativ unbehandelbar.

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Wie erkennt man Leukämie bei Kindern?

Die Diagnose basiert auf einem charakteristischen klinischen Bild, anamnestischen Daten und Laboruntersuchungen. Wenn Sie eine scharfe Leukämie vermuten, müssen Sie einen allgemeinen Bluttest mit einer obligatorischen Zählung der Leukozytenformel machen. Die wichtigsten Merkmale des gesamten Bluttest für akute Leukämie sind auch Anzeichen dafür, dass normale Hämatopoese Depression, - Anämie, Thrombozytopenie, Agranulozytose (Abnahme der Hämoglobinwerte, rote Blutkörperchen, Blutplättchen und Neutrophile). Wenn Leukozyten leukämischen Aufplatzen charakteristische Zählen - das Auftreten von frühen Vorläufern von Granulozyten (Blasten, Myeloblasten, Promyelozyten), fehlt in normalem peripherem Blut, reifen Neutrophilen in Abwesenheit später Vorstufen segmentiert, die bei leukemoid Reaktion (stab Neutrophilen, Metamyelozyten) sein kann. Das Auftreten von Blasten in der Leukozytenzahl in Gegenwart von Anämie, Thrombozytopenie, Agranulozytose, macht die Diagnose einer akuten Leukämie offensichtlich bereits bei der allgemeinen Analyse von Blut, aber die Diagnose zu bestätigen und die Optionen der akuten Leukämie bestimmt notwendig, einen Knochenmarkbiopsienadel durchzuführen.

Die Knochenmarkuntersuchung wird üblicherweise durch eine Punktionsbiopsie der vorderen oder hinteren oberen Iliakalwirbelsäule durchgeführt. Manchmal wird eine Punktion des oberen Sternumdrittels (Sternalpunktion) durchgeführt, und bei Kindern der ersten Lebenswochen - eine Punktion der Ferse oder Tuberositas der Tibia. In diesem Fall wird ein flüssiges rotes Knochenmark erhalten, das morphologischen, zytochemischen, immunologischen und genetischen Untersuchungen unterzogen wird, um die Variante der akuten Leukämie festzustellen. Bei der Durchführung einer Biopsie sollte immer das Prinzip der Referenzforschung angewendet werden (Durchführung ähnlicher Analysen in verschiedenen unabhängigen Labors).

Morphologische (zytologische) Untersuchung des Knochenmarks ist eine Berechnung der Anzahl der hämatopoetischen Zellen (Myelokaryozyten) unter Standardfarbe. Myelogramm ist das Ergebnis dieser Berechnung, es zeigt den Prozentsatz der Zellpopulationen des Knochenmarks. Kriterium für die Diagnose von akuter Leukämie ist mehr als 30% der Leukämie (Blasten) Zellen (WHO-Kriterium ist mehr als 20%). Die morphologische Untersuchung bestimmt auch die Merkmale der Struktur der Blastenzellen, die zusammen mit ihren zytochemischen Eigenschaften die Grundlage der RAV-Klassifikation der Leukämie bilden.

Die zytochemische Untersuchung basiert auf der Identifizierung verschiedener Linien der Differenzierung von Blastenzellen durch Schätzen der Anwesenheit verschiedener biochemischer Marker (hauptsächlich Enzyme) in ihnen. Eine hohe Aktivität der Myeloperoxidase (MPO) ist spezifisch für die myeloide Granulozyten-Differenzierungslinie. Lymphoblasten und Megakaroblasten sind immer MP O-negativ. Monoblasten können sowohl MPS-positiv als auch negativ sein. Die Reaktion auf Lipide mit Sudan durch Schwarz ist weniger spezifisch, sie ist normalerweise in denselben Zellen positiv wie die MPO. In seltenen Fällen werden Sudan-positive Lymphoblasten festgestellt. So umfassen MPS und Sudan-positive Varianten von Leukämie M1, M2, M3 und M4-Varianten nach FAB. Marker und monozytischen Differenzierung von Megakaryozyten-Serie - nicht-spezifische Esterase (alpha-naftilesteraza) hemmbar Natriumfluorid, d.h. NE-NaF-positiv betrachtet werden kann M4, M5 und M7 Varianten von FAB. Zur Differentialdiagnose zwischen OLL und ONLL wird die Glykogenfärbung (PAS-Reaktion) verwendet. In den Lymphoblasten tritt die PAS-Reaktion in Form von Granula auf, während in den Zellen myeloischer Herkunft die diffuse Färbung des Zytoplasmas festgestellt wird. Es gibt weitere zytochemische Tests, aber mit dieser Methode können Sie nicht alle Varianten der akuten Leukämie bestimmen, die in der WHO-Klassifikation hervorgehoben sind. Sein Haupteinsatzgebiet ist die myeloische Leukämie. In jedem spezifischen Fall kann die Diagnose verschiedener Varianten der akuten Leukämie nur auf der Grundlage aller Untersuchungsmethoden (morphologisch, zytochemisch, immunologisch, genetisch) gestellt werden.

Immunologische Forschung ist sehr wichtig, vor allem, ONLL alle Optionen sowie für die Differentialdiagnose mit Optionen zu bestimmen. Das Verfahren basiert auf der Bestimmung der cytoplasmatischen Membran und Marker von Leukämiezellen verschiedener Abstammungen und Reifestadien unter Verwendung monoklonaler Antikörper markiert. Die Gesamtheit der mit Hilfe dieser Methode bestimmten Marker der Tumorzelle wird als Immunphänotyp bezeichnet. In den letzten Jahren verwendet, um die am häufigsten die Ergebnisse Immunphänotypen zu beurteilen notipirovaniya mittels Durchflusszytometrie erhalten, um automatisch die Menge des markierten Zellelemente zu berechnen und damit eine endgültige Schlussfolgerung am Tag der Knochenmarkpunktion. Um die Immunophänotyp von Blasten unter Verwendung des internationalen Systems der Cluster der Differenzierung (CD) Antigene von Leukozyten zu bewerten. Für die Diagnose der ALL ist es wichtig, den sogenannte frühen Marker, die auf undifferenzierte Lymphoblasten (CD34, CD10) und Antigene von B-Zell (CD19, CD20, CD22) und T-Zell (CD3, CD5, CD7, CD4, CD8) Abstammungslinien zu definieren. Basierend auf dem Immunphänotyp kann die endgültige Diagnose der ALL-Variante gemäß der aktuellen Klassifikation gestellt werden. Wenn die Antigene bestimmt werden ONLL Blut-Stammzellen (CD34), Myeloblasten und monoblastov (CD 13, CD33), Megakaryoblasten (CD61), Erythroblasten (Glycophorin A) und andere auf Zellen unterschiedlicher Abstammungslinien verfügbare Markern in den verschiedenen Reifestadien.

Die genetische Forschung sucht normalerweise nach den charakteristischsten und häufig vorkommenden genetischen Abnormitäten, die erforderlich sind, um eine genaue WHO-Diagnose zu erstellen. Nutzen Sie hierfür die molekulargenetische Forschung, die auf dem Prinzip der Polymerase-Kettenreaktion (PCR) beruht. Suche nach spezifischen Mutationen (chimäre Gene). Die PCR ermöglicht nicht nur die Diagnose verschiedener Leukämievarianten, sondern auch die Auswertung der Behandlungsergebnisse, der so genannten minimal residual disease (MRD), in einer Situation, in der die Population von in der morphologischen Forschung nicht unterscheidbaren Blastenzellen im Knochenmark verbleibt. In einigen Fällen wird eine standardmäßige zytogenetische Studie (Karyotypisierung) verwendet, die es ermöglicht, den gesamten Chromosomensatz zu bewerten. Es ist unverzichtbar für die Diagnose von Veränderungen in der Anzahl der Chromosomen sowie für das Auffinden von seltenen Aberrationen. Zusätzlich wird das Verfahren der Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) verwendet, das den Nachweis von chimären Genen mit hoher Genauigkeit unter Verwendung von DNA-Sonden ermöglicht, wobei beispielsweise fertige zytologische Präparationen des Knochenmarks verwendet werden.

Um die Läsion des zentralen Nervensystems (Neuroleukämie) zu identifizieren, ist es auch notwendig, die Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit zu untersuchen; Dazu wird eine Lumbalpunktion durchgeführt. Bestimmen Sie den Gehalt an Protein, Glukose, führen Sie eine zytologische Untersuchung des Sediments (Zytose). Diagnostic ist der Nachweis von 5 Blasten und mehr in einem Mikroliter. Wenn eine charakteristische neurologische Symptomatologie und keine diagnostische Anzahl von Tumorzellen in der Cerebrospinalflüssigkeit vorhanden ist, wird eine Computer- oder Magnetresonanzbildgebung des Kopfes durchgeführt, um eine Neiroleicämie zu diagnostizieren.

Für die Diagnose von Neuroleukämie ist es notwendig, auf die Hilfe von spezialisierten Beratern (Neurologen und Augenärzten) zurückgreifen. Fundamental wichtig ist in diesem Zusammenhang die Untersuchung des Fundus. Charakteristisches Verschwinden von Unterschieden in der Farbe der Arterien und Venen. Die Adern sind vergrößert, gekräuselt, vollblütig, der verlangsamte Blutfluss in ihnen ähnelt dem Sandguss in der Sanduhr. Die Wände der Venen in den peripheren Segmenten sind mit einem weißlichen "Liner" bedeckt, der paravassale Ansammlungen von Blasten darstellt. Manchmal finden sie weißliche Knötchen, die von einem rötlichen Rand umgeben sind. Oft bemerkte Trübung der Netzhaut, Verbreiterung der Grenzen der Papille. Manchmal können Sie Blutungen und die von ihnen verursachte Netzhautablösung sehen.

Ultraschalluntersuchung (Ultraschall) der Bauchhöhlenorgane, Retroperitonealraum wird von allen Patienten mit Verdacht auf akute Leukämie durchgeführt. Es erlaubt, fokale leukämische Läsionen von parenchymalen Organen, Vergrößerung von Lymphknoten und Bildung von Chlor im viszeralen Gewebe zu identifizieren. Von großer Bedeutung ist der Ultraschall der Hoden bei Jungen zur Diagnose ihrer Läsionen, da sie in Zukunft oft zu einer Rückfallquelle werden können.

Um die Läsionen der Lungen und lymphatischen Organe sreddosteniya zu diagnostizieren, verwenden Röntgen-Thorax.

Akute Leukämie bei Kindern - eine schwere systemische Erkrankung, bei der auf die eine oder andere Weise die Schädigung aller Organe und Systeme des Körpers. Daher ist für die Diagnose dieser Läsionen in allen Patienten durchBlutChemie mit einer obligatorischen Bestimmung der Reststickstoff Indikatoren (Harnsäure, Harnstoff, Kreatinin), die Aktivität von Leber- und Pankreasenzyme (ALT, AST, r-GTP, ALP, LDH, -Amylase), Gesamtproteinkonzentration , direktes und indirektes Bilirubin, Elektrolyte, Akute-Phase-Reaktion (C-reaktives Protein, Seromucoid). Wenn diese Bestimmung ist von größter Bedeutung Zellzerfallsparameter (Konzentration von Kalium, Harnsäure, Lactat-Dehydrogenase-Aktivität), die das Vorhandensein von schweren Komplikationen wie akute Tumorlysesyndrom kann darauf hindeuten, dass eine sofortige Behandlung erfordert.

Um zu bestimmen, schwere systemische Erkrankungen auch den Status des Herzmuskels beurteilen (Elektrokardiographie, Echokardiographie), die Hämostasesystems (Koagulation), Harnwege (common Urinalysis). Forschen Serum-Immunglobulinen, serologische Tests auf das Spektrum der mit transfusionsassoziierten Infektionen (HIV, Syphilis, Hepatitis B, SMU) und opportunistische Infektionen (Mykoplasmen, Chlamydien, Herpes-simplex-Virus, Varicella-zoster, Epstein-Barr-Virus).

Differenzialdiagnose

Differentialdiagnose ist in erster Linie durchgeführt mit sogenannten leukemoid Reaktionen, bei denen es Veränderungen in der Gesamtanalyse des Blutes (nachgewiesen Vorläufer atypischer weißer Blutkörperchen, Anämie) und kann auch Hepatosplenomegalie, Lymphadenopathie sein. Diese Veränderungen sind reaktive Manifestationen der Krankheit (meistens der infektiöse Prozess).

Infektiöse Mononukleose ist eine Krankheit, die durch das Epstein-Barr-Virus verursacht wird. Es ist gekennzeichnet durch Fieber, Hepato-Splenomegalie, generalisierte Lymphadenopathie, im allgemeinen Bluttest - atypische Mononukleare, Anämie, Thrombozytopenie.

Generalisierte Cytomegaloviren und andere Infektionen, die durch opportunistische Pathogene verursacht werden, können mit ähnlichen Symptomen auftreten, was besonders für kleine Kinder charakteristisch ist. Im Alter ist oft eine Differentialdiagnose mit Tuberkulose notwendig.

Im Falle eines schweren septischen Prozesses können Anämie, Thrombozytopenie, Leukozytose mit dem Auftreten von Vorläuferzellen bis zu den Blasten im allgemeinen Bluttest auftreten.

Wenn eine Reihe von systemischen Erkrankungen des Bindegewebes, insbesondere systemischer Lupus erythematodes, Pannikulitis kann Panzytopenie in Kombination auftreten mit Fieber, Hautausschlag Hepatosplenomegalie, hämorrhagische.

Andere systemische Erkrankungen des Blutes -. Aplastische Anämie, chronischer myeloischer Leukämie in der Blastenkrise Stadium Panzytopenie, usw. Können durch schweren Verlauf B12 und Folsäure-Mangel Megaloblastenanämie begleitet werden. Ähnliche Symptome eines hämorrhagisches Syndrom und Thrombozytopenie auftreten als idiopathische Thrombozytopenie, manchmal zusammen mit posthemorrhagic Anämie und Lymphadenopathie (reactive infektiöser Ursprung). Panzytopenie kann den Verlauf der aplastischen Krise begleiten, und Anämie und Leukozytose mit dem Auftreten von frühen Vorläufern - der Verlauf der hämolytischen Krise mit verschiedenen hämolytischen Anämie.

Panzytopenie mit dem Nachweis von Blastenzellen im Knochenmark kann bei metastasierenden soliden Tumoren auftreten.

Die Besonderheit der reaktiven Veränderungen in der allgemeinen Blutanalyse ist das Fehlen eines für akute Leukämie charakteristischen Leukämietauchs, die Progenitorzellen haben eine andere Morphologie als die des Tumors. Gute Hilfe bei der Durchführung einer Differentialdiagnose kann eine ausführliche Anamneseerhebung sein, die Ernennung zusätzlicher, primär serologischer Studien. In allen zweifelhaften Fällen wird eine Knochenmarkbiopsie empfohlen. Es sollte daran erinnert werden, dass der Nachweis einer Infektionskrankheit die Diagnose einer akuten Leukämie nicht ausschließt, aber im umgekehrten Fall eines der Symptome sein kann, die es ihm ermöglichen, verdächtigt zu werden.

Diagnose von Leukämie bei Kindern

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Behandlung von Leukämie bei Kindern

Die Behandlung der akuten Leukämie bei Kindern sollte nur in einem spezialisierten Krankenhaus durchgeführt werden, wo zu diesem Zweck die notwendigen technischen Einrichtungen vorhanden sind: Laboratorium, Abteilung oder Intensivstation, Geräte zur Bluttransfusion, ausgebildetes und qualifiziertes Personal.

Grundlage für die Behandlung der akuten Leukämie bei Kindern ist die Polychemotherapie, die, wie bei der Behandlung anderer Krebserkrankungen, im Behandlungsprotokoll vorgeschrieben ist. Das Protokoll ist ein Satz von Regeln, die den zeitlichen Ablauf, Dosierung, Art der Verabreichung und die besonderen Bedingungen der Chemotherapie, eine Liste der vorgeschriebenen Studien zur Primärdiagnose reflektiert und die Wirksamkeit der Therapie zu beurteilen, die Überwachung des sogenannten minimal residual disease. Das Protokoll legt auch die Bedingungen für die Dispensationsbeobachtung fest. Abhängig von der Häufigkeit des Vorkommens in einer Population irgendeiner Form von Krebs gibt es internationale und nationale Protokolle, die ganze Netzwerke von hämatologischen Kliniken integrieren. Einer dieser Kliniken übernimmt die Verantwortung Forschungszentrum für bestimmte nosology Form von Krebs und ist in der Sammlung, wissenschaftliche und statistische Verarbeitung von Informationen über die Behandlung jedes Patienten beschäftigt, bietet Beratung, eine Referenz-Überprüfung von Diagnosetests entwickelt Update-Protokoll auf der Grundlage der empirischen Erfahrung und moderne grundlegende Entwicklungen. Eine weitere wichtige Funktion des Forschungszentrums ist die Randomisierung von Patienten. Patienten mit einer ähnlichen Diagnose und einem ähnlichen klinischen Status werden in verschiedenen Stadien der Therapie unterschiedlich behandelt. Die Ergebnisse der Behandlung der erhaltenen Gruppen werden verglichen und die erhaltenen Daten werden verwendet, um das Protokoll zu verbessern.

Moderner Ansatz beinhaltet spezifische Behandlung von verschiedenen Ausführungsform der akuten Leukämie bei Kindern, die Trennung von ihnen mit einer Zahlenmarkierung auf verschiedene Behandlungsgruppen in Übereinstimmung mit Risikofaktoren. Verschiedene Kliniken verwenden unterschiedliche Protokolle für die Behandlung bestimmter Formen von akuter Leukämie. Verschiedene Kombinationen von chemotherapeutischen Mitteln, Dosen und Verabreichungsmethoden. In verschiedenen Stadien der Therapie ALL in der Regel verwendeten Kortikosteroiden (Prednison, Dexamethason, Methylprednisolon), Alkaloide (Vincristin), Anthracycline (Daunorubicin), Enzyme (beta-Asparaginase), Antimetaboliten (Methotrexat, Mercaptopurin, Thioguanin, Cytarabin), Alkylierungsmittel ( Cyclophosphamid, Ifosfamid) und andere. Für die Behandlung ONLL hauptsächlich Anthrazykline (Daunorubicin, Idarubicin, Mitoxantron), Antimetaboliten (Cytarabin, Purinethol), Alkaloide (Etoposid) und andere verwendet.

Klassische Prinzipien der Polychemotherapie der akuten Leukämie bei Kindern - phased Therapie: Induktion der Remission, Konsolidierung, Erhaltungstherapie, Prävention oder Behandlung von Komplikationen (zB Neuroleukämie).

Hauptziel der Induktion ist eine klinisch-hämatologische Remission - das Verschwinden der klinischen Symptome der Erkrankung und der Blasten aus dem Knochenmark (weniger als 5% im Myelogramm).

Der nächste Schritt - die Konsolidierung, bei der in der Regel unterschiedliche Kombinationen von Chemotherapie Drogen entwickelt, um mit minimalen Manifestationen der Erkrankung (Resttumormasse im Knochenmark, die durch Routine-Zytologie nicht erkannt werden können, und Sie müssen die Methoden der molekularen Genetik verwenden) zu kämpfen. Das Verschwinden einer minimalen Resterkrankung charakterisiert die molekulare Remission.

Supportive Therapie bedeutet die langfristige Verwendung von Chemotherapie in niedrigen Dosen, die verwendet werden, um einen frühen Rückfall der Krankheit zu verhindern. Derzeit wird eine Erhaltungstherapie nicht in allen Fällen von akuter Leukämie angewendet.

Die Behandlung von Neuroleukämie ist keine leichte Aufgabe, da die Chemotherapie, wenn sie oral oder parenteral verabreicht wird, nicht schlecht durch die hämatoenzephalische Schranke vordringt. Bei Patienten ohne Läsionen des zentralen Nervensystems ist es notwendig, neuronale Leukämie zu verhindern, die aus regelmäßigen intrathekalen Injektionen von Chemotherapeutika bei Lumbalpunktionen und präventiver Schädelbestrahlung besteht. Zur Behandlung der Neuroleukämie werden auch intrathekale Injektionen von Chemotherapeutika mit anschließender Bestrahlung eingesetzt. Gleichzeitig wird jedoch ein spezielles Reservoir von Ommaya installiert, das die Einführung von Chemotherapeutika in das Zentralnervensystem (direkt in die Ventrikel des Gehirns) mit einer höheren Frequenz ermöglicht.

In den letzten Jahren wurde besonderes Augenmerk auf die Einbeziehung von alternativen Medikamenten, wie Differenzierungsmitteln und monoklonalen Antikörpern, in die Behandlungsprotokolle zusammen mit der Chemotherapie gelegt. Für die Behandlung von akuter Promyelozytenleukämie [1 ONLL (15; 17)] zusammen mit einer Chemotherapie ein Derivat von Vitamin A unter Verwendung von - tretionin (ATRA), die nicht eine zytostatischen Wirkung hat, d.h. Tötet Tumorzellen nicht ab, sondern lässt sie reifen, differenzieren und Apoptose durchlaufen, wie alle Nicht-Tumorzellen im Körper. Die Verwendung von Threotinin bei der Behandlung von ONLL 1 (15, 17) ermöglichte eine beispiellos hohe Überlebensrate für myeloide Leukämien - 85% in dieser Patientengruppe.

Zusätzlich zur Zeit für die Behandlung von B-ALL zrelokletochnogo verwendeten monoklonalen anti-SE20 Antikörper (Rituximab), dass die Tumorzellen für die Potenzierung von chemotherapeutischen Mitteln in ihnen ermöglichen, zu verriegeln. In Vorbereitung in klinischen Studien sind andere Mittel Differenzierung - Tyrosinkinaseinhibitoren (Imatinibmesylat), Inhibitoren der Histon Acetylasen (Depakinum) monoklonale Antikörper, - einen anti-SEZZ (Gemtuzumab) anti-SE52 (Alemtuzumab), Interleukine, und viele andere.

Eine der Hauptrichtungen bei der Entwicklung von Therapieprotokollen ist die Entwicklung von Methoden zur Bewertung der so genannten minimalen Resterkrankung (MRD), bei der eine kleine Population von Tumorzellen erhalten bleibt, die für die Lichtmikroskopie nicht erkennbar ist. In dieser Situation ist es möglich, das Vorhandensein von Blasten nur mit Hilfe molekularer Methoden zu bestimmen. Im Kampf mit der MRB ist die Therapie nach Abschluss der ersten Phase - der Induktion der Remission - zielgerichtet. Die Standardisierung von Methoden zur Bewertung von MPD ermöglicht es, die Risikogruppen von Patienten in den nächsten Stadien der Polychemotherapie zu differenzieren und das Wiederauftreten der Krankheit wirksamer zu verhindern.

Für die Behandlung von einer Reihe von Ausführungsformen der akuten Leukämie, überwiegend primären Patienten und Rezidiv in Hochrisikogruppen sind allogene Transplantation von hämatopoetischen Stammzellen verwendet - HCT (Knochenmark, peripheren Blutstammzellen, Nabelschnurblut). Indikationen und Eigenschaften von HCT Verfahren wie in jedem Fall und Behandlungsprotokoll definiert ist abhängig von der Version der akuten Leukämie, Risikogruppe Anwesenheit verwandten Spender, dem Grad der Pfropf-Histokompatibilitäts. Das Grundprinzip des Betriebes - mieloablyatsiya (radikale Entfernung von Markempfängern Knochen enthaltenden Tumorzellen), sowie die Aktivierung von Anti-Tumor-Immunität, basierend auf dem Phänomen der „Graft-versus-Leukämie“.

Wie wird Leukämie bei Kindern behandelt?

Prognose von Leukämie bei Kindern

Akute Leukämie bei einem Kind, wie andere Krebsarten, ohne spezifische Behandlung führt zu 100% der Todesfälle. Sie schätzen die Ergebnisse der modernen Therapie ein und sprechen von einer Fünf-Jahres-Überlebensrate, die allgemein (ohne Rezidiv) und ereignisfrei sein kann (angesichts des Auftretens eines Rückfalls). Der Hauptfaktor, der diese Indikatoren bestimmt, ist die Biologie des Tumors, hauptsächlich seine genetische Variante, sowie morphologische, immunologische Varianten, wie oben erwähnt. Eine gewisse Rolle spielt auch der klinische Status des Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose. In diesem Fall, die Bedeutung der Leukozytose im peripheren Blut, das Vorhandensein oder Fehlen von Neuroleukämie, sowie das Alter des Patienten. Für die allgemeine Gruppe von Patienten mit ALL beträgt das ereignisfreie Überleben 70%, für Patienten mit ALL 50%.

Klinische Follow-up und Empfehlungen werden jeweils durch das Behandlungsprotokoll bestimmt und richten sich nach der Variante der akuten Leukämie und der Risikogruppe. Die klinische Nachsorge sollte in einem spezialisierten Hämatologiezentrum durchgeführt werden. Seine Hauptprinzipien: Bestätigung der Remission der Krankheit, regelmäßige Untersuchungen, die Lieferung eines allgemeinen Bluttests, nach Indikationen - Kontrolle der minimalen Resterkrankung, die Funktionen der inneren Organe, der Zustand des zentralen Nervensystems.

In besonderer Weise wird bei Patienten mit TSCA eine Dispensationsbeobachtung durchgeführt. Bei diesen Patienten erfordert die Pfropf-Zustand (leitend Assays für Chimärismus - Anwesenheit von molekularen Markern des Donors hämatopoetische Systems) steuern, die Beobachtung von sogenannter Krankheit „Graft versus Host“ infektiös Statusauswertung (hauptsächlich regelmäßiges Screening-Spektrum von Virusinfektionen).