Zentrale Schmerzen nach einem Schlaganfall

Der Begriff „zentraler Schmerz nach Schlaganfall“ bezieht sich auf Schmerzen und einige andere sensorische Störungen, die nach einem Schlaganfall auftreten. Dejerine und Russi (1906) beschrieben intensive, unerträgliche Schmerzen im Rahmen des sogenannten Thalamus-Syndroms (oberflächliche und tiefe Hemianästhesie, sensorische Ataxie, mäßige Hemiplegie, leichte Choreoathetose) nach Infarkten im Thalamusbereich. Die häufigste Ursache für zentrale Schmerzen ist eine Gefäßschädigung des Thalamus (seiner ventroposteriomedialen und ventroposteriolateralen Kerne). Zentrale Schmerzen können aber auch bei extrathalamischen Herden auftreten, beispielsweise bei Schädigungen der Brücke und seitlicher Anteile der Medulla oblongata. Die häufigsten Ursachen dieser Störungen sind Infarkte, Blutungen und arteriovenöse Malformationen. Die Pathogenese zentraler Schmerzen ist weitgehend unklar; Besprechen Sie die mögliche Rolle von Schäden an afferenten somatosensorischen Systemen im Gehirn sowie von Enthemmung, Sensibilisierung und sekundären Neurotransmitterstörungen.

Epidemiologie

Bei 8 % der Patienten treten innerhalb eines Jahres nach einem Schlaganfall zentrale Schmerzen auf. Da die Prävalenz von Schlaganfällen hoch ist (500 Fälle pro 100.000 Einwohner), ist die absolute Zahl der Menschen mit Schmerzen nach einem Schlaganfall recht hoch.

Bei 50 % der Patienten treten Schmerzen innerhalb des ersten Monats nach einem Schlaganfall auf, bei 37 % innerhalb von 1 Monat bis 2 Jahren und bei 11 % nach 2 Jahren.

Symptome von zentralen Schmerzen nach einem Schlaganfall

Zentrale Schmerzen nach einem Schlaganfall treten am häufigsten in der rechten oder linken Körperhälfte auf, manche Patienten können jedoch auch lokale Schmerzen (in einem Arm, Bein oder Gesicht) verspüren. Patienten beschreiben die Schmerzen oft als „brennend“, „stechend“, „zwickend“ oder „reißend“. Schmerzen nach einem Schlaganfall können durch verschiedene Faktoren verstärkt werden: Bewegung, Kälte, Hitze und Emotionen. Im Gegensatz dazu können dieselben Faktoren, insbesondere Hitze, die Schmerzen bei anderen Patienten abschwächen. Zentrale Schmerzen nach einem Schlaganfall gehen oft mit anderen neurologischen Symptomen einher, wie Hyperästhesie, Dysästhesie, Taubheitsgefühl, Veränderungen der Wärme-, Kälte-, Berührungs- und/oder Vibrationsempfindlichkeit. Eine pathologische Wärme- und Kälteempfindlichkeit wird am häufigsten beobachtet und gilt als zuverlässiges diagnostisches Zeichen für zentrale neuropathische Schmerzen. Studien zufolge können 70 % der Patienten mit zentralen Schmerzen nach einem Schlaganfall den Temperaturunterschied zwischen 0 und 50 °C nicht spüren. Das für neuropathische Schmerzen charakteristische Phänomen der Allodynie wird bei 71 % der Patienten beobachtet.

Behandlung von zentralen Schmerzen nach einem Schlaganfall

Amitriptylin (75 mg/Tag und mehr) hat sich als wirksam erwiesen, wobei die besten Ergebnisse erzielt wurden, wenn es unmittelbar nach Schmerzbeginn verschrieben wurde. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer sind trotz eines günstigeren Sicherheitsprofils bei zentralen Schmerzen nach einem Schlaganfall unwirksam, dasselbe gilt für Carbamazepin. Bei der Behandlung mit NSAR wurde kein positiver Effekt beobachtet. Auch die Ergebnisse der Anwendung von Opioid-Analgetika sind aufgrund der hohen Nebenwirkungsrate unbefriedigend (obwohl in einer Reihe von Studien einige positive Effekte festgestellt wurden). Der Einsatz einiger neuer Antiepileptika ist vielversprechend. Insbesondere in Vorstudien mit Pregabalin (300–600 mg/Tag über 4 Wochen) wurden ermutigende Ergebnisse erzielt. Bei Patienten, die Pregabalin erhielten, verbesserte sich die Lebensqualität signifikant, die Schmerzen nahmen ab, während sich diese Indikatoren bei den meisten Patienten in der Placebogruppe verschlechterten. Die am häufigsten beobachtete Nebenwirkung von Pregabalin war Schläfrigkeit, die in der Regel später verschwand. Die Behandlung von Patienten mit zentralem Schmerz nach einem Schlaganfall ist nach wie vor eine komplexe Aufgabe. Unter Berücksichtigung der verschiedenen pathogenetischen Mechanismen des zentralen Schmerzes nach einem Schlaganfall wird derzeit die Wirksamkeit einer rationalen Kombinationspharmakotherapie (Antidepressiva in Kombination mit Antikonvulsiva und Opioid-Analgetika) untersucht.

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