Verletzung und Trauma der Harnröhre

In Kriegszeiten haben bis zu 30% der Verletzten Verletzungen und Verletzungen der Harnröhre. Die überwiegende Mehrheit von ihnen hat offene Verletzungen. Diese Art der Verletzung ist häufiger bei Männern. Die Harnröhre bei Frauen ist in der Regel selten beschädigt (nicht mehr als 6%), mit Beckenfrakturen. Etwa 70% der Schäden an der Harnröhre entstehen durch Verkehrsunfälle. 

25% als Folge eines Sturzes aus der Höhe und 5% - als Folge anderer Ursachen, einschließlich iatrogener Ursachen.

Es gibt geschlossene (subkutane) und offene Verletzungen sowie isolierte und kombinierte Verletzungen der Harnröhre. Bei 96% der Opfer werden geschlossene Läsionen beobachtet und nur 4% sind offen.

ICD-10-Code

S37.3. Beschädigung der Harnröhre.

Was verursacht Verletzungen und Verletzungen der Harnröhre?

Ursachen von Verletzungen und Verletzungen der Harnröhre

Offene Verletzungen treten häufig bei Schusswunden auf, und geschlossene - mit einer Fraktur der Beckenknochen und einem Sturz auf dem Perineum. Manchmal können diese Verletzungen auftreten, wenn die erzwungene Einführung in die Harnröhre von medizinischen Instrumenten (Katheter Metall, Bougie bestanden, einen Zystoskop, ein Resektoskop), und während der Passage durch die Harnröhre Steine beschädigten Penis Geburt Verletzungen, Prostata-Operationen usw.

Aus anatomischer und praktischer Sicht kann die Harnröhre in zwei Teile geteilt werden: die hintere (feste Harnröhre) und die vordere. Die Grenze zwischen ihnen ist das Urogenital-Zwerchfell. Die Schäden an diesen beiden Abteilungen können sich in Bezug auf den Bildungsmechanismus, den klinischen Verlauf und die Behandlungstaktiken erheblich unterscheiden. Aus diesem Grund sind sie es. Allgemein. Getrennt behandelt.

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Pathogenese von Verletzungen und Verletzungen der Harnröhre

Mechanismus der Schädigung der Harnröhre. Bei der direkten Einwirkung der traumatischen Kraft ist der spongiöse Teil der Harnröhre in der Regel geschädigt.

In der überwiegenden Mehrheit der Fälle tritt ein Urethra-Trauma mit Brüchen der Beckenknochen auf (gewöhnlich Knochen- und Sitzbeinknochen). In diesen Fällen sind insbesondere die Membran- und Prostatateile der Harnröhre geschädigt. Der Bruch des Prostatateils der Harnröhre tritt äußerst selten auf. Die Schädigung der Harnröhre erfolgt durch die Spannung des Bandapparats und des Urogenitalmantels oder durch Knochenfragmente.

Verletzung der hinteren Harnröhre

Verletzungen der hinteren Urethra werden normalerweise bei Frakturen der Beckenknochen (3,5-19% der Beckenbruchbeobachtungen) beobachtet, die die Hauptursache für Schäden an diesem Teil der Urethra sind. Häufiger wird die Urethra durch Frakturen der horizontalen Schambeinäste geschädigt, besonders wenn eine Diastase des Steißbein-Darmbein-Gelenks vorliegt ("stabile Fraktur").

Die Hauptursachen für diese Schäden sind Verkehrsunfälle (75%), die aus der Höhe und der Einwirkung von Presskraft fallen. Frakturen der Beckenknochen aufgrund von Dislokation führen gewöhnlich zur Dehnung des fixierten Abschnitts der Urethra, so dass die Urethra von der Spitze der Prostata abgehen kann.

In 10-17% der Fälle besteht eine Blasenruptur, die die Diagnose erschweren kann.

Die Kräfte, die zur Beckenfraktur führen, kann die Richtung des Aufpralls auf der anterior-posterior, lateral und vertikal unterteilt werden, von denen die ersten beiden Gruppen sowohl zu einer stabilen und einem instabilen Bruch führen können, und die dritten - die Bildung von nur instabilen Frakturen ( ‚Fraktur, wenn Offset ").

Mit stabiler Beckenfraktur beschädigen die Harnröhre eine äußeren Kraft ausgesetzt, wenn auftreten kann alle vier Zweige der beiden Schambeine zu brechen, ein schmetterlingsförmige Fragment bildet, die zurückbewegt und führt zu einer Trennung der Harnröhre durch die Prostata Spitze; während der äußere Schließmuskel der Harnröhre beschädigt ist.

Instabile Frakturen des Beckens umfassen Frakturen der anterioren oder lateralen Segmente des Beckenrings und des Iliosakralgelenks. In diesem Fall wird der hintere Teil der Urethra entweder direkt durch Knochenfragmente oder durch die Bewegung irgendeines Knochenfragments, an dem die Urethra befestigt ist, oder aufgrund der Streckung der Urethra beschädigt.

Wie Siegel et al. Mit der Wirkung der schädigenden Kraft in der anterior-posterioren Richtung (im Vergleich zu der lateralen) treten schwerere Schädigungen der Beckenknochen, der unteren Harnwege und des Risikos von retro-peritonealen Blutungen, Schock und Mortalität auf.

Trotz der weit verbreiteten Annahme, dass bei Beckenverletzungen die Harnröhre meist oberhalb des Urogenital-Zwerchfells und unterhalb der Prostata-Spitze geschädigt wird, erweisen sich einige Autoren als diametral entgegengesetzt. Laut Mouraevijew und Santucci wurden von 10 Leichen von Männern mit Beckenverletzungen und Harnröhrenruptur 7 Läsionen in der Harnröhre unterhalb des Urogenitalmantels gefunden. Die Studie zeigte auch, dass, wenn die Harnröhre vollständig abgelöst ist, der Mukosadefekt immer größer (durchschnittlich 3,5 ± 0,5 cm) des Defekts in der äußeren Schicht ist (durchschnittlich 2,0 ± 0,2 cm). Außerdem ist die Länge des Defekts in der Dorsalrichtung größer als in der ventralen Richtung. Im Zusammenhang mit der Schwere der Schädigung der Harnröhre und der Beckenknochen unterscheiden die Autoren zwei Arten ihrer Verletzungen:

• einfach mit einer kleinen Dislokation der Symphyse, allgemeiner Erhaltung der Harnröhre und einer relativ kleinen Distraktion der Schleimhaut - bis zu 3,3 cm;
• Komplex, in dem es zu einer signifikanten Dislokation der Symphyse kommt. Vollständige Divergenz des Harnröhrenstumpfes oft unter Einlagerung anderer Gewebe und stärkere Ablenkung der Schleimhaut - bis zu 3,8 cm und mehr;

In seltenen Fällen kann eine Verletzung der Harnröhre auftreten, ohne die Beckenknochen zu brechen. Die Ursache eines solchen Schadens kann eine stumpfe Perinealverletzung sein.

Eine Beschädigung der hinteren Harnröhre ist auch bei endoskopischen und offenen Vaginaloperationen möglich. Ischämische Schäden an Harnröhre und Blasenhals werden auch bei längerer Wehentätigkeit beschrieben.

Bei Frauen wird meist eine unvollständige Ablösung der Harnröhre im Bereich der Vorderwand beobachtet. Eine vollständige Trennung des vorderen oder hinteren Teils der Harnröhre erfolgt äußerst selten.

Extrusion oder Perforation der Urethra tritt in 2% während der TUR der Prostata auf.

Klassifizierung von Schäden an der Harnröhre

Urologen benutzen die Klassifikation der Harnröhrenverletzung, abhängig von der Integrität der Haut, die diese Verletzungen in geschlossene und offene Verletzungen unterteilt.

Die Lokalisierung von Läsionen unterscheidet zwischen Schäden an den schwammigen (Penis), Nieren- und Prostatateilen der Harnröhre.

In den letzten Jahren in der Klassifizierung Europa wieder verschlossen werden (dumb Schaden die Harnröhre, basierend auf Daten retrograden urethrogram. Darüber hinaus sind sie auch von der Lage der Beschädigung an der vorderen und hinteren Teil des Harnröhren tropft geteilt abhängig, aufgrund einiger Unterschiede in der Diagnose und Behandlung.

Klassifizierung von stumpfen Verletzungen der hinteren und vorderen Teile der Harnröhre

Bühne	Beschreibung der pathologischen Veränderungen
L	Schäden durch Dehnung. Trennung der Harnröhre ohne zkstravazatsii nach retrograder Urethrographie
II	Gehirnerschütterung. Urethrorrhagie ohne Extravasation nach retrograder Urethrographie
III	Partieller Bruch der vorderen oder hinteren Urethra. Extravasation des Kontrastmittels an der Verletzungsstelle, jedoch mit kontrastierender proximaler Harnröhre und Blase
IV	Voller Bruch des vorderen Teils der Harnröhre. Extravasation von Kontrastmittel. Der proximale Teil der Harnröhre und die Blase kontrastieren nicht
V	Voller Bruch der hinteren Harnröhre. Extravasation von Kontrastmittel. Die Blase ist nicht kontrastiert
WE	Ein partieller Bruch der hinteren Urethra mit begleitenden Schäden am Blasen- und / oder Vaginalhals wurde berichtet.

Die Harnröhre kann sowohl von der Seite des Lumens beschädigt werden. Und von außen. Die wichtigsten Arten von geschlossenen Verletzungen der Harnröhre sind:

• Prellung;
• unvollständige Ruptur der Harnröhrenwand;
• vollständiger Bruch der Harnröhrenwand;
• ein Bruch in der Harnröhre;
• Zerkleinern.

Bei offenen Verletzungen (Verletzungen) der Harnröhre,

• Prellung;
• tangentiale und blinde Verletzungen ohne Beschädigung aller Wandschichten;
• tangentiale, blinde und durchgehende Wunden mit Schäden an allen Wandschichten
• Unterbrechungen der Harnröhre;
• Zerkleinern.

Darüber hinaus sind Unterbrechungen der Harnröhre unterteilt in: auf

• einfach - die Enden der gerissenen Harnröhre sind entlang einer Achse angeordnet und durch eine kleine Lücke getrennt;
• Komplex - wenn zwischen den Enden der rupturierten Urethra eine signifikante Diastase vorliegt, die in Relation zueinander verschoben ist.

Der Schweregrad der pathoanatomischen Veränderungen, die sich nach der Schädigung der Harnröhre entwickeln, hängt von der Art der Schädigung und Intensität der Harninfiltration ab. Wenn alle Schichten des Kanals gerissen sind, gelangen beim Urinieren Blut und Urin in das die Harnröhre umgebende Gewebe. Dies ist die Ursache der Harninfiltration. Selbst steriler Urin, der in umliegendes Gewebe gelangt, verursacht einen Entzündungsprozess, der oft zu einer ausgedehnten Nekrose von Geweben führt. Die Intensität der Infiltration hängt weitgehend von der Größe des Schadens, dem Grad der Zerquetschung der Gewebe und den Schutzreaktionen des Körpers des Patienten ab.

Wenn der spongiöse Teil der Urethra beschädigt ist, gibt es keine Harninfiltration des Beckengewebes, selbst wenn die Gewebe signifikant zerdrückt sind.

Mit der Trennung der Harnröhre von der Blase verzweigt sich der innere Schließmuskel nach oben. Der Urin wird in der Blase gehalten, und periodisch, wenn er überläuft, fließt er und sammelt sich in der Beckenhöhle an und infiltriert allmählich die periububische und Beckenzellulose.

Bei einer Fraktur der Beckenknochen in der Höhle des kleinen Beckens sammelt sich außerdem eine große Menge Blut an. Die Schwere dieser Veränderungen hängt vom Zeitpunkt der Bildung von Urohämatomen ab.

Bei Harninfiltration sogar nach der Operation kann die Wunde durch Eiterung kompliziert werden, gefolgt von der Bildung von massiven Narben, die das Lumen der Harnröhre verengen.

Abhängig von der Integrität der Haut wird die Harnröhre in geschlossene und offene Harnröhre geschädigt.

Die Lokalisation unterscheidet zwischen einer Schädigung des schwammigen (Penis), membranösen und prostatischen Teils der Harnröhre.

Geschlossene Harnröhrenschäden in 40-60% der Fälle werden mit Knochenbrüchen der Beckenknochen kombiniert.

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Komplikationen des Harnröhrentraumas

Unterscheiden Sie zwischen frühen und späten Komplikationen der Harnröhre Schaden. Die häufigsten Frühkomplikationen sind die Harninfiltration und infektiös-entzündliche Komplikationen ( Zystitis, Urethritis, Pyelonephritis, Beckenbodenfettung, Urosepsis, Osteomyelitis der Beckenknochen). Diese Komplikation wird oft zur direkten Todesursache, besonders bei Schusswunden.

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Harninfiltration

Harninfiltration in der Beckenregion gefolgt von der Bildung von Phlegmonen des Beckenfetts entwickelte sich oft 2-3 Wochen nach der Verletzung. Die Klinik der Harninfiltration hängt vom Ort der Läsion ab. Bei Beschädigung der Harnröhre Bargeld Diaphragma urogenitale Urin tief Dammraum infiltriert, manchmal steigt er auf den Beckengruben und an der Wirbelsäule, otslaivaya podbryushinnye Faser gesendet. Der Urin gelangt seltener in die Perineumoberfläche. Die Urinschale sickert durch die Verdünnung des rektum-vesikulären Septums und verläuft entlang der Seiten des Rektums in der Fossa ischiorectalis. Wenn beschädigte Urethra urogenitale Diaphragma durch den Urin durchdringt die Faseroberfläche des Perineums, den Hodensack Bereich, die sexuellen pubis Element Seitenabschnitte des Magens.

Bei der Harninfiltration öffnen die Patienten sofort die Harninfiltrationszone, ziehen den Urin durch oberflächliche Fistel ab, verschreiben eine intensive antibakterielle und Entgiftungstherapie.

Phlegmon von Beckenfett

Mit der Entwicklung der Becken-Cellulitis und Fett ohne schweren Zustand des Opfers verschlechtert mich stark schnell steigt die Körpertemperatur, gibt es trockene Zunge, Durst, Erbrechen, Durchfall, verliert ein Patient Appetit. Bei offenen Läsionen wird Eiter mit einem stechenden Geruch aus den Wundlöchern freigesetzt. Wenn der Patient in angemessener Zeit nicht mehr arbeitet, sein Zustand verschlechtert: Gesichtszüge geschärft, der Patient im Delirium ist, die Haut fahl wird, mit kaltem klamm Schweiß bedeckt, gibt es eitrige Metastasen in anderen Organen, tritt Anurie und der Patient stirbt an Urosepsis.

Zystitis, Urethritis und Pyelonephritis

Praktisch alle Opfer werden beobachtet. Allerdings sind nur 20% der Patienten (in der Regel mit schweren Läsionen der Harnröhre und Längerer Drainagen in den Harnwegen sowie Harninfiltration) Pyelonephritis komplizierte Niereninsuffizienz verschiedenen Stadien.

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Osteomyelitis der Beckenknochen

Wenn die Harnröhre beschädigt ist, entwickelt sich eine Osteomyelitis der Beckenknochen unter dem Einfluss von Harnschwellen, Phlegmonen und Abszessen in der Nähe der Knochen. Die Entwicklung von Osteomyelitis kann auch mit einer niedrigen suprapubischen Fistel und schlechter Drainage zum Harnfluss in den Vestibulumraum beitragen.

Striction und Obliteration der Harnröhre

Unter den Spätkomplikationen der Urethra sind die Striktur und die Obliteration der Urethra und der Harnfisteln am häufigsten.

Als Ergebnis dieser Strikturen Zur Diagnose narbige Substitution Harnröhrenwand in das umgebende Gewebe nach einer Verletzung bei der plastischen Chirurgie zu einem späteren Zeitpunkt lag, Stenose dort Verödung und Fisteln Harnröhre oft eine Komplikation nach Wiederherstellungsoperationen auf die Harnröhre beobachtet unmittelbar nach Verletzung Wenden Sie absteigende und aufsteigende Urethrographie an. Auf Urethrogramm sichtbaren Bildern mit verengtem oder ausgelöscht Teilen der Harnröhre, ihre Größe, Art und Lage sowie der Status des Segments der Urethra hinter der Stenose befindet. Im Laufe der Zeit entwickelt sich die Kraft, Schwierigkeiten beim Wasserlassen Harnröhre erstreckt sich über Pansen Verengung, der Ton der Blase und oberen Harnwege verringert Entzündung Kanal Schleimhaut, Harnblase, verbindet Pyelonephritis.

Harnröhrenfisteln

Harnröhrenfisteln werden am häufigsten nach offenen Läsionen des spongiösen Teils gebildet, besonders wenn die suprapubische Fistel nicht rechtzeitig angewendet wurde. In der Regel, Schnitte über die Harnwege zatokov und Quetschungen an der Stelle genommen Fisteln sind anstelle der Eingabe oder Ausgabe der Wundöffnung, an Orten gebildet , die spontan ergab zatokov und Hämatome spontan oder an der Stelle zeigte die zatokov und Abszesse.

Diagnose von Fisteln der Harnröhre

Die Diagnose der Harnröhrenfisteln beruht auf der Anamnese der Untersuchung und weist keine besonderen Schwierigkeiten auf. Mit Hilfe aufsteigend oder Urethrographie absteigend kann den Zustand des Kanals an der Stelle der Fistel Fistel auf urethrogram aus dem Schatten der Harnröhre festzustellen, da es die Schatten der Fistel in einem schmalen Kanal verlässt, endet blind Es gibt einzelne und mehrere Bahnen.

Mit der urethrorektalen Fistel auf dem Urethrogramm wird die Füllung des Rektums bestimmt. Wenn sich die Fistel auf der Haut des Penis, Perineums oder an anderen für das Studium zugänglichen Stellen bewegt, ist es immer notwendig, die Urethrographie in Verbindung mit einer Fistulographie durchzuführen.

Schließen Sie die Fisteln der Harnröhre, in der Regel in einer operativen Weise. Bei eiternden Fisteln wird Narbengewebe zusammen mit der Fistel vollständig herausgeschnitten, und ein Gewebsdefekt wird über den in die Harnröhre eingeführten Katheter genäht. Guboid Fistel ist auf verschiedene Arten geschlossen. In der einfachsten Weise wird die Fistel mit einem Randschnitt herausgeschnitten. Ein Katheter wird in die Blase eingeführt, auf der der Defekt der Urethra durch die Knotennähte verschlossen wird. Die Wunde der Haut ist fest vernäht. In anderen Fällen mit der kleinen Fistel des vorderen Teils der Harnröhre werden die folgenden plastischen Operationen verwendet.

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Operation Aliot

Ein vierfacher Schnitt ist eine ausgeschnittene Fistel. Aus beiden Winkeln des Defekts in der Querrichtung werden zwei parallele Schnitte der Haut der hinteren Peniswand in einem Abstand gemacht, der der Länge des Defekts entspricht. Der gebildete Hautlappen wird bis zu den aufgefrischten Rändern der Fistel gedehnt, und die Knotenfäden werden bis an die Ränder des Defekts gesäumt. Nachdem die Wunde verheilt ist, wird der Katheter entfernt.

Operation Albarran

Die Fissur schneidet die Fistel, dann werden zusätzliche Schnitte über dem oberen und unteren Ende der Wunde gemacht. Mobilisieren Sie die Hautränder der Wunde und bilden Sie zwei rechteckige Klappen. Der Defekt der Urethra wird mit Knotennähten vernäht. Die Wunde der Haut ist mit Nähten bedeckt, die den Hautlappen überlagert sind. Ein Katheter wird für 5-7 Tage in die Blase eingeführt.

Operation von Guyon

Ein Katheter wird in die Blase eingeführt. Über der Fistel und darunter sind zwei identische Hautschnitte in Querrichtung parallel zueinander und durch eine mediane Inzision verbunden. Die Transplantate werden mobilisiert und ihre Kanten werden aufgefrischt. Am unteren Wundrand wird ein vierkantiger Hautlappen mit einer Basis zur Fistel ausgeschnitten. Der Lappen ist eingewickelt und die Epidermisfläche schließt die Fistel in der Wand der Harnröhre. Überschüssiger Lappen wird unter die Haut des oberen Wundrandes gebracht und fixiert. Die Wundfläche des Lappens wird mit seitlichen Hautlappen verschlossen und vernäht. Nach Mobilisierung des viereckigen Lappens bleibt die Wunde angespannt und vernäht. Lassen Sie einen Dauerkatheter für 7-10 Tage

Operation Holtsowa

Bei der Operation werden Fisteln des mittleren Teils der Urethra mit aus dem Hodensack geschnittenen Hautlappen bedeckt. Dazu werden vom Fistelumfang in beiden Richtungen um 0,5 cm zurückgezogen zwei parallele Schnitte mit dem Übergang zum Hodensack durchgeführt. Am oberen Ende der Schnitte wird eine Fistel exzidiert. Wenn eine Strecke zurückgelegt wird, die der Länge des Defekts entspricht, wird ein Querschnitt zwischen den Längsschnitten hergestellt. Die Wundränder werden auf und ab geschnitten und bilden zwei Hautlappen: den inneren und den äußeren. Der innere Lappen wird mit der Epidermis nach innen gewickelt und schließt den Defekt der Urethra. Der äußere Defekt wird auf den inneren Defekt geschoben, so dass sich die Wundflächen berühren. Separate Nähte der äußeren Klappe werden an die Haut des Penis genäht und greifen die Naht und die innere Klappe.

Bei kombinierten Verletzungen entstehen häufig urethrorektale Fisteln zur Behandlung, was sehr schwierig ist. Bei der chirurgischen Behandlung von urethrektalen Fisteln reicht es nicht aus, die Anastomose zu trennen und den Defekt des Rektums und der Harnröhre zu schließen. Um ein Wiederauftreten zu vermeiden, sollten die Fistelöffnungen relativ zueinander verschoben sein. Um dies zu tun, greifen Sie auf verschiedene plastische Operationen zurück.

Junge Operation

Der Patient wird mit ausgestreckten Hüften auf den Rücken gelegt und in den Magen gebracht. Längs und umgebender Anus mit Einschnitt legen die Harnröhre, die vorderen und seitlichen Wände des Mastdarms bis zum Fistelgang frei. Soust wird im Rektum seziert und mobilisiert. Die Hornhautkanten der Fistelöffnung werden herausgeschnitten und die Fistel mit Catgutnähten vernäht, danach wird das Rektum vom Sphincter externus entfernt, nach unten abgesenkt und oberhalb der Fistelöffnung reseziert. Das proximale Segment des resezierten Rektums ist am After fixiert. Zu der Stelle der Stiche auf der Fistel der Harnröhre ist der Gummiabsolvent. Der Urin wird durch die suprapubische Harnfistel entfernt.

Die Beseitigung der urethrrektalen Fistel kann auch durch Abtrennen der Fistel, Schließen der Fistel und anschließendes Einbringen des Muskelimplantats zwischen Rektum und Harnröhre erfolgen. Zu diesem Zweck können Sie knollig-schwammigen Muskel verwenden, ein Muskel, der den Anus hebt. Ein zarter Muskel des Oberschenkels oder ein Lappen des Gesäßmuskels. Es ist am bequemsten, eine Klappe aus dem großen Gesäßmuskel zu verwenden. Bei dieser Operation wird der Urin durch die suprapubische Harnfistel entfernt. Am Perineum wird eine bogenförmige Inzision vorgenommen, die zur Fossa ischium-rectum hin verlängert wird und unter dem Tuberculum ischiadicum zur Sakrokokzygear-Artikulation geführt wird. Trennen Sie die Haut mit subkutanem Fett und setzen Sie den Musculus glutaeus maximus frei.

Die Harnröhren-Anastomose wird freigesetzt und gespalten. Fistel des Rektums und der Harnröhre wird genäht. Der Muskellappen wird vom Gluteus majorus mobilisiert, und die Knotenkatgutnähte werden an der vorderen Rektumwand befestigt und bedecken die Fistelöffnung. Ein Gummiverstärker wird in die Wunde injiziert und vernäht.

Diagnose von Harnröhrentrauma

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Klinische Diagnose von Harnröhrentrauma

Symptome von Harnröhrenschäden:

• Urethralgie;
• schmerzhaftes Wasserlassen oder Unfähigkeit zu urinieren;
• Gematurie;
• Palpation - gefüllte Blase:
• Hämatome und Schwellungen.

In Abwesenheit urethremorrhagia und / oder Harnröhrenschäden Hämaturie Wahrscheinlichkeit ist sehr gering, und es kann leicht mittels Katheterisierung beseitigt werden, die ohnehin bei Patienten mit Polytrauma durchgeführt ist.

Dennoch, nach Lowe et al., In einer körperlichen Untersuchung, Urethrorrhagie, Hämatom Perineum und hohe Prostata-Status sind nicht in 57% der Beobachtungen festgestellt. Dies kann dadurch erklärt werden, dass diese Symptome bei der schnellen Hospitalisierung des Patienten keine Zeit haben, sich zu entwickeln. Daher kann das Fehlen offensichtlicher Zeichen einer Schädigung der Harnröhre während einer körperlichen Untersuchung nicht als Grund dafür angesehen werden, eine weitere Untersuchung des Patienten abzulehnen, wenn der Verdacht auf solche Schäden besteht (instabile Beckenfraktur usw.).

Der nächste Schritt besteht darin, eine Anamnese zu sammeln. Frakturen des Beckens, jeglicher Schaden am Penis und am Perineum sollten immer den Verdacht auf eine mögliche Schädigung der Harnröhre erwecken. Bei den durchdringenden Wunden muss man die Parameter der verwendeten Waffe (das Kaliber, die Geschwindigkeit des Projektils) herausfinden. Bei Patienten, die bei Bewusstsein sind, ist es notwendig, Daten über das letzte Wasserlassen (Jet-Intensität, schmerzhaftes Wasserlassen) und Extravasation von Urin nach TUR der Prostata zu sammeln, die folgende Symptome feststellt:

• Angst;
• Übelkeit und Erbrechen;
• Bauchschmerzen, trotz Spinalanästhesie, Schmerzen sind in der Regel in der unteren Hälfte des Bauches oder im Rücken lokalisiert. Lokalisiert

Urethrorrhagia mit Läsionen der hinteren Harnröhre wird in 37-93% festgestellt. Und der vordere - 75% der Beobachtungen. In diesem Fall müssen alle instrumentellen Verfahren ausgeschlossen werden, bevor eine vollständige Umfrage durchgeführt wird

Hämaturie nur beim ersten Urinieren nach Trauma kann auf eine Schädigung der Harnröhre hinweisen. Es sollte daran erinnert werden, dass die Intensität der Hämaturie und Urethrorrhagie sehr schwach mit der Schwere des Traumas der Harnröhre Fallon et al korreliert. Von 200 Patienten mit Beckentrauma in 77 fand eine Mikrohämaturie, nur einer von ihnen zeigte erhebliche Schäden an der Harnröhre

Schmerzen und die Unfähigkeit zu urinieren kann auch auf eine mögliche Schädigung der Harnröhre hinweisen

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Hämatom und Schwellung

Bei Verletzungen des vorderen Teils der Urethra kann die Lage des Hämatoms helfen, das Ausmaß seiner Schädigung zu bestimmen. Wenn das Hämatom entlang der Länge des Penis lokalisiert ist, ist es auf Buk Faszie beschränkt. Bei der Ruptur dieser Faszie wird die Faszie der Colitis zur begrenzenden, und das Hämatom kann sich bis zur Fascia thoracoklavicularis und abwärts durch Fascia lata ausbreiten. Im Bereich des Perineums erscheint eine Schwellung, die an einen Schmetterling in Form erinnert. Bei Frauen mit Beckentrauma kann eine Schwellung der Schamlippen auf eine Schädigung der Harnröhre hinweisen

Das hohe Ansehen der Prostata, das durch die digitale rektale Untersuchung aufgedeckt wurde, zeigt die vollständige Trennung der Urethra an.

Bei einer Fraktur der Beckenknochen und der Anwesenheit eines großen Hämatoms, insbesondere bei jungen Patienten, ist es jedoch nicht immer möglich, die Prostata zu palpieren. Eine abnormale Position der Prostata wird bei der digitalen rektalen Untersuchung während der Trennung der Harnröhre in 34% der Fälle bestimmt.

Instrumentelle Diagnostik von Verletzungen und Verletzungen der Harnröhre

Radiologische Studie. „Der Goldstandard“ Diagnose der Harnröhrenschäden rückläufig Urethrographie betrachtet. Ein Foley-Katheter in 12-14 CH Fossa navicularis platziert ist, wird der Ballon mit 2-3 ml, gefüllt wird langsam 20,0 ml eines wasserlöslichen Kontrastmittels, ein Röntgenstrahl durchgeführt wird, wenn der Körper 30 die gebrochenen Knochen des Beckens, das Vorhandensein eines Fremdkörpers, Knochen Dies macht geneigt ist es möglich, zu identifizieren, ein Fragment in der Projektion der Harnröhre oder Blase. Wenn Schäden an der Harnröhre diagnostiziert, in der Regel eingestellt tsistostomu mit der anschließend Zystographie urethrogram produzieren und nach unten. Letzteres wird in Wochen durchgeführt. Wenn die geplante verzögerte Urethroplastik geplant ist, oder nach 3 Monaten. Wenn sie eine verzögerte Urethroplastik planen.

Wenn es mit Hilfe der retrograden Urethrographie nicht möglich ist, den proximalen Teil der Urethra sichtbar zu machen, können MRT und Endoskopie durch die suprapubische Fistel informativ sein . Sie können Endoskopie mit retrograder Urethrographie kombinieren.

Die retrograde Urethrographie beruht auf der Klassifikation der Urethra-Verletzung, obwohl sie in gewissem Maße relativ ist, da das Vorhandensein von Extravasation im Bereich der Läsion, ohne die proximalen Teilungen sichtbar zu machen, dies nicht bedeutet. Dass die Harnröhre vollständig gekreuzt ist. In diesem Fall ist es möglich, den Brückenbereich zu erhalten, der aus der Harnröhrenwand besteht, was die Bildung einer großen Diastase zwischen den Enden verhindert.

Ultraschall wird nicht als Routinemethode zur Diagnose von Harnröhrenverletzungen angesehen, aber er kann sehr nützlich sein, um ein Beckenhämatom oder eine hohe Blasenposition zu diagnostizieren, wenn geplant ist, eine Zystostomie zu erstellen.

CT und MRT werden nicht zur Erstuntersuchung von Patienten mit Urethraschäden verwendet, da diese Studien nicht sehr aussagekräftig sind. Sie werden hauptsächlich verwendet, um begleitende Verletzungen der Blase, der Nieren, der intraperitonealen Organe zu diagnostizieren.

Vor der verzögerte Rekonstruktion der Harnröhre über seinen schweren Schaden MRT mit der Beckenanatomie zu klären, um die Richtung und das Ausmaß der Verschiebung der Prostata und membranösen Harnröhre, Umfang und Art des Fehler im Zusammenhang Verletzungen (der Penis Stamm, der Schwellkörper).

Endoskopische Untersuchung. Endoskopische Untersuchung kann bei Frauen nach vorläufiger retrograder Urethrographie verwendet werden.

Behandlung von Verletzungen und Verletzungen der Harnröhre

Hintere Urethra

Es ist wichtig, zwischen einstellbaren Restriktions Urethra aus seiner vollständigen Bruch, wobei zwischen dem proximalen und distalen Ende der Harnröhre zu unterscheiden, da ein Teil mit Narbengewebe (die Harnröhrenwand in diesem Abschnitt ist vollständig fehlt) gefüllt ist.

Eine partielle Ruptur der hinteren Harnröhre, in diesem Fall die Bildung eines Zystostomie- oder Urethralkatheters, wird gezeigt, woraufhin eine zweite retrograde Urethrographie 2 Wochen später durchgeführt wird. Typischerweise wird ein solcher Schaden ohne die Bildung einer Verengung oder mit der Bildung einer nicht verlängerten Stenose, die durch optische Urethrotomie oder Dilatation beseitigt werden kann, geheilt. Nach Glassberg et al. Ist es bei Kindern vorzuziehen, eine suprapubische Drainage der Blase anstelle einer transurethralen Katheterisierung durchzuführen.

Eine der häufigsten Ursachen für eine partielle Schädigung der Harnröhre ist die Perforation der Prostatakapsel während der TUR der Prostata. Wenn die Perforation vermutet wird, sollte die Operation so schnell wie möglich abgeschlossen werden, jedoch muss eine Blutstillung erfolgen. Blutungen sollten gestoppt werden, auch wenn die Extravasation zunimmt. Mehr als 90% dieser Patienten werden durch Absetzen der Operation und durch transurethrale Platzierung des Katheters allein in der Blase geheilt. Wenn die Extravasation ausgedehnt ist und der Verdacht einer Infektion mit peri-vesikaler Faser besteht, sollte eine suprapubische Drainage der Blase durchgeführt werden.

Geschlossener Urethraschaden

Die therapeutische Taktik der partiellen Verletzungen des vorderen Teils der Urethra kann auf den Aufbau des suprapubischen Stoma oder Urethralkatheters reduziert werden. Später ermöglicht dies auch eine Untersuchung der Harnröhre. Das Zystostom bleibt etwa 4 Wochen erhalten. Bereitstellung der Wiederherstellung der Harnröhre. Vor der Entfernung der Zystostomie ist eine funktionelle Zystourethrographie indiziert.

Mögliche frühe Komplikationen sind Stenose und Infektion, bis hin zu Gebissabszessen, periurethralem Divertikel und selten nekrotischer Fasziitis.

Geschlossene Läsionen der vorderen Harnröhre begleitet von dem schwammigen Körper schütteln, was es schwierig machen tragfähige Segmente der Harnröhre an der Stelle der Schädigung zu unterscheiden, ist es aus diesem Grunde einer dringenden urethroplasty nicht in diesen Beobachtungen gezeigt.

Sanfte, nach Verletzungen entstandene Strikturen können endoskopisch präpariert werden. Bei groben Stenosen bis zu 1 cm Länge kann die Urethroplastik als Anastomose durchgeführt werden.

Bei Strikturen größer als 3-6 Monate nach der Verletzung wird eine Patchwork-Urethroplastik durchgeführt. Als Ausnahme tritt die primäre Wiederherstellung der Harnröhre auf, wenn der Schwellkörper reißt, wenn die Harnröhre in der Regel teilweise geschädigt werden kann.

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Penetrierende Wunden der Harnröhre

In Wunden vordere Harnröhre abgeleitet von Feuerwaffen mit niedriger Geschwindigkeit von einem kalten Stahlstich oder Tieren, die häufig durch Läsionen des Penis und die Hoden begleitet sind, wird die anfängliche operative Wiederherstellung (unexpressed Strikturenbildung festgestellt in 15% der Fälle oder weniger). Die Anastomose wird ohne Spannung durch wasserdichte Nähte hergestellt. Kontinuität der Harnröhre erholen kann, ohne auch nur ein Vernähen Harnkatheter Einstellung jedoch erhöht (78%), während die Wahrscheinlichkeit von Strikturen.

Bei vollständiger Trennung im Bereich der Urethraverletzung wird der Schwammkörper in distaler und proximaler Richtung mobilisiert, der Stumpf wird aufgefrischt und es bildet sich eine End-zu-End-Anastomose am Katheter. Kleine Lücken können mit resorbierbaren Nähten vernäht werden. Führen Sie eine perioperative Prophylaxe durch. Nach 10-14 Tagen wird eine Zystourethrographie in situ in dem Harnröhrenkatheter durchgeführt, wonach (in Abwesenheit einer Extravasation) der Katheter entfernt wird. Wenn nach der Mobilisation der Defekt der Harnröhre mehr als 1 cm ist, ist es unmöglich, die primäre Wiederherstellung der Harnröhre durchzuführen. Marsupilisation der Enden der Harnröhre durch wasserdichte zweireihige Nähte und oberflächliche Harnröhrenfistel angewendet. Außerdem wird die rekonstruktive Operation nach 3 Monaten durchgeführt

Wenn der vordere Teil der Harnröhre beschädigt ist, kann die Methode der suprapubischen Drainage der Blase erfolgreich angewendet werden, ohne die beschädigte Stelle wiederherzustellen. Ein positives Ergebnis wird in 80% der Beobachtungen festgestellt.

Wenn vordere Harnröhre von Feuerwaffen beschädigt, insbesondere den Verlust eines großen Teils der Harnröhre und die umgebenden Gewebe umfassende Zerkleinerung, wie die erste Stufe der Behandlung suprapubischen Drainage der Blase dargestellt ist.

Santucciet al. Präsentiert die Ergebnisse einer der größten Studien zur Behandlung von Strikturen der vorderen Urethra durch Urethroplastik in Form von Anastomosen. 168 Patienten wurden in die Studie eingeschlossen. Die durchschnittliche Länge der Striktur betrug 1,7 cm. Beobachtung nach der Behandlung eines halbes Jahr gemittelt, während der Striktur Rezidiv bei 8 Patienten beobachtet wurde (5 Patienten optische urethrotomy durchgeführt wurde, wiederholt, um 3 urethroplasty Typ Anastomose Ende an Ende). In seltenen Fällen wurden Komplikationen beobachtet - längere Vernarbung einer kleinen Wundstelle, Skrotumhämatom und ED (jede dieser Komplikationen trat in 1-2% der Fälle auf). Pansadoro und Emiliozzi beschrieben die Ergebnisse der endoskopischen Behandlung der Strikturen der vorderen Urethra bei 224 Patienten. Wiederholte Strikturen wurden in 68% der Fälle beobachtet. Wiederholte Urethrotomie verbesserte die Wirksamkeit der Behandlung nicht. Prognostisch günstiger waren Stenosen mit einer Länge von nicht mehr als 1 cm.

So kann die differenzierte Behandlung von Harnröhrenverletzungen je nach Art auf folgende Weise reduziert werden:

• Ich tippe - Behandlung ist nicht erforderlich:
• II und III Typen ist es möglich, eine konservative Behandlung (Zystostomie oder Urethralkatheter) durchzuführen;
• IV- und V-Typen der primären oder verzögerten endoskopischen oder offenen chirurgischen Behandlung:
• VI-Typ - Primäre Restauration ist notwendig.

Vollständiger Bruch der Harnröhre

Methoden zur Behandlung von kompletten Bruch der Harnröhre.

• Primäre endoskopische Erholung der Harnröhre.
• Dringende offene Urethroplastik.
• Verzögerte primäre Urethroplastik.
• Verzögerte Urethroplastik.
• Verzögerte endoskopische Inzision.

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Primäre Wiederherstellung

Wenn die hämodynamischen Parameter des Patienten stabil sind, die Steinschnittlage möglich ist und es keine Kontraindikationen für die Anästhesie gibt, ist in den ersten 2 Wochen eine endoskopische Wiederherstellung des Urethrakanals möglich. Die Vorteile des Verfahrens sind wie folgt

• Es führt zu einer Verringerung der Inzidenz von Strikturen (10% vs. 60%), was es etwa einem Drittel der Patienten ermöglicht, wiederholte Operationen zu vermeiden.
• Die Wiederherstellung der Harnröhre nach Narbenbildung ist einfacher durchzuführen (endoskopische Dissektion oder Dilatation).
• Wenn die Urethroplastik zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt wird, ist es technisch einfacher, da sich beide Enden der Harnröhre auf der "einen Linie" befinden.

Nachteile: Erektile Dysfunktion wird bei 40-44% der Patienten beobachtet (mit verzögerter Genesung - in 11%). Harninkontinenz - in 9-20% (mit verzögerter Genesung - in 2%).

Einige Autoren geben mehr beruhigende Daten: erektile Dysfunktion - in 21% der Fälle (mehr als nicht vollständig erektile Dysfunktion, und verringerte Erektion), Stressinkontinenz - in 3,7%. Striktur in 68% (von den 36 Patienten mit rezidivierenden Harnröhrenstrikturen nur 13 wurden weitere schwerwiegende Manipulation unterzogen). Nussmanet al. 81 Patienten fanden keinen signifikanten Unterschied zwischen früher und späterer Genesung, ähnliche Ergebnisse wurden auch von anderen Autoren erhalten.

Diametral entgegengesetzte Daten werden von Muraviev et al. Die Studie umfasste 96 Patienten mit schwerem Beckentrauma und Harnröhrenverletzungen. Wenn verzögerte Erholung Harnröhre Risiko von Komplikationen ist höher als Anfang: Stenose - 100% (bei früher Wiederherstellung - 49%), Impotenz - in 42,1% (bei early recovery - 33,6%), Harninkontinenz - in 24,9% (mit früher Erholung in - 17,7%) der Beobachtungen.

Methoden der primären Wiederherstellung:

• Einfache Katheterplatzierung durch Urethrafehler
• Leitung eines Katheters mit einem flexiblen Endoskop und einem zweidimensionalen Fluoroskop.
• Wiederherstellung der Urethra mit einem Koaxial-Magnetkatheter und interkomplementären Sonden "linearer Vergleich".
• Pelvic Hämatom Evakuieren und Dissektion Prostata Spitze (Anastomose Vernähen mit oder ohne Naht) auf dem Harnröhrenkatheter. Tension Nähte oder Katheter für Prostata-Schritthaltelagefixierung führen nicht immer auf die Beseitigung des Mangels und zudem zu Nekrosen des inneren Schließmuskel der Blase und als Folge führen, Inkontinenz.

Einfache oder endoskopische Wiederherstellung der hinteren Harnröhre

Die Methode ist, wenn möglich, sehr effektiv und hinsichtlich der Komplikationen günstig und minimal-invasiv. Es kann sowohl unmittelbar nach der Verletzung als auch innerhalb weniger Wochen nach der Verletzung durchgeführt werden. Moundouni et al. Eine frühe Wiederherstellung der hinteren Urethra wurde bei 29 Patienten (23 mit vollständigen und 6 mit unvollständigen Harnröhrenruptur) innerhalb von 1-8 Tagen nach dem Trauma durchgeführt. Bei der weiteren Beobachtung (durchschnittlich 68 Monate) wurden 4 Patienten durch Perinealzugang einer Urethroplastik unterzogen. 12 transurethrale Manipulationen. Bei 25 von 29 Patienten gab es keine Impotenz. 4, intrakavernosale Injektionen von Prostaglandin E wurden verwendet, um eine Erektion zu erreichen.Kein der Patienten hatte Inkontinenz.

Ähnliche Ergebnisse werden auch von Ying-Nao berichtet. Melekos. Jepson. Tahan und Cohen in ihren Studien mit ein paar Patienten. Porteret al. Berichten 11 beispiellose Beobachtungen der primären Wiederherstellung der Harnröhre für 1 bis 24 Stunden nach Trauma mit koaxillären Magnetkathetern. Bei der Nachuntersuchung (durchschnittlich 6,1 Monate) entwickelten 5 Patienten Stenosen, bei denen durchschnittlich 1,4 Eingriffe pro Patient erforderlich waren, Harninkontinenz wurde nicht beobachtet. Rehmanet al. Mit dem Ziel, die Effizienz der Wiederherstellung der hinteren Harnröhre zu verbessern, schlagen Sie die Verwendung des C-Arm-Fluoroskops vor, das während des Eingriffs ein zweidimensionales Bild liefert.

Gleichzeitig mit endoskopischen Recovery-Set als suprapubischer Drainage durch die anterograde ausgeführt (kann auch retrograde erfolgen auf den Seiten des Blasenkatheter) urethrogram nach 3-6 Wochen nach der Verletzung. Wenn keine Kontrastmittelextravasation vorliegt, wird der Katheter entfernt. Die Methode wird auch in Operationen für kombinierte Verletzungen verwendet, wenn der Zustand des Patienten stabil ist.

Bei der primären Wiederherstellung ist die verallgemeinernde Statistik der Komplikationen jene:

• erektile Dysfunktion - 35%;
• Harninkontinenz - 5%;
• Rezidivstriktur - 60% der Beobachtungen.

Dringende offene Urethroplastik

Viele Autoren glauben, dass diese Taktik nicht gezeigt wird, da in der akuten Phase aufgrund der schlechten Visualisierung und Differenzierung der anatomischen Strukturen deren Mobilisierung und Vergleich schwierig ist. Aufgrund des Vorhandenseins von Hämatomen und Ödemen ist es unmöglich, den Grad der Schädigung der Harnröhre genau zu bestimmen. Bei dieser Technik sind die Inkontinenz- und erektilen Dysfunktionsraten in der postoperativen Phase hoch (bei 21 bzw. 56%). Webster et al. Glauben, dass die Methode nur für solche seltenen Fälle vorbehalten sein sollte, wenn das sogenannte Hochstehen der Prostata, begleitende Schädigung des Enddarms und des Blasenhalses, sowie die anhaltende Blutung aufgedeckt werden.

Verzögerte primäre Urethroplastik

Es ist bekannt, dass der Zeitpunkt der Behandlung einstellbarer Urethra Beschädigung im wesentlichen von der Wahl der Methoden und dem Zeitpunkt der Behandlung der Becken Knochenbrüche abhängt. Die weit verbreitete Einführung neuer Methoden der Behandlung von Beckenfrakturen durch externe und interne Fixierung hat die Möglichkeit geschaffen, um die Behandlungsstrategie hintere Harnröhre Schäden zu überprüfen.

10-14 Tage nach der Blasenentleerung mit Hilfe einer unmittelbar nach dem Trauma angebrachten Zystostomie ist es möglich, eine verzögerte primäre Urethroplastik zu erzeugen, da in dieser Zeit das Hämatom sich auflöst. Die Urethroplastik wird endoskopisch durchgeführt. Abdominaler oder perinealer Zugang. Primäre Urethroplastik bietet 80% eines günstigen Ergebnisses ohne die Bildung von Stenosen. Diese Methode gilt auch als die beste Option für die Behandlung von Harnröhrenschäden bei Frauen, die es ermöglicht, die normale Länge der Harnröhre und Harnretention beizubehalten.

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Verzögerte Urethroplastik

Bei einer verzögerten Behandlung der Läsion des subprostatischen Harntraktes wird gewöhnlich ein kurzer Defekt (Diastase) zwischen den hinteren und vorderen Teilen der Harnröhre gebildet. In solchen Fällen ist es möglich, die Integrität der Harnröhre durch den perinealen Zugang wiederherzustellen, der in der Lithotomieposition des Patienten durchgeführt wird. Entfernen Sie alle fibrösen Gewebe, die sich zwischen dem spongiösen Abschnitt des Moccus-Suspension-Kanals und der Apex der Prostata befinden, erfrischen Sie den Harnröhrenstumpf und stellen Sie seine Integrität durch eine Anastomose Ende-zu-Ende wieder her. Wenn die Länge des Defekts 2-2,5 cm beträgt, kann die Urethra für 4-5 cm in proximaler Richtung mobilisiert werden, was es ermöglicht, den Defekt aufgrund der Elastizität der Urethra zu überdecken.

Wenn der Fehler zwischen prostatische Urethra und schwammig 2-3 cm aufgrund hochen Steh Prostata überschreitet, ist das nächste Manöver die Trennung der vorderen Harnröhrenlänge von 8 cm, Verdünnungs voneinander in der Nähe der Corpora cavernosa Abteilungen. Untere Pulektomie und eine suprakrurale Bewegung der Harnröhre. Moray für den Einsatz der hinteren Urethroplastik verwendete diese Methode in 37% der Fälle. Webster et al., Unter Verwendung der beschriebenen Methode, lieferten eine End-zu-End-Anastomose ohne Spannung unter Defektbedingungen bis zu 7 cm.

Koraitim machte eine vergleichende Analyse der eigenen Beobachtungen 100 771 veröffentlichte Daten mit Beobachtungen anderer Autoren, und erhielt die folgenden Ergebnisse: die sofortige Wiederherstellung der Harnröhre (n = 326) Striktur kehrt in 53% der Fälle, Harninkontinenz - 5%, Impotenz - 36%. In Zukunft wurden 42% der sicher operierten Patienten zusätzlichen Manipulationen unterzogen, um wiederholte Stenosen zu eliminieren. Ein zwingender Bedarf für die Urethroplastik trat in 33% der Fälle auf. Primäre Wiedergewinnungs Urethra (n = 37) in 49% der Patienten beendeten ihre Striktur, 21% - und Harninkontinenz in 56% - Impotenz. Zum Vergleich auf der Schaffung einer Fistel Erholung SUPRAPUBISCHE verzögert (n = 508) wurde in 97% der Stenose abgeschlossen, Inkontinenz - 4%, und Impotenz in 19% der Fälle.

Nach der verzögerten Urethroplastik ist die Schwere des Wiederauftretens der Striktur um 10% und die Impotenz infolge der Intervention - um 2,5-5% niedriger.

Sorriere analysierte die Ergebnisse von 63 Beobachtungen der vorderen Urethroplastik, von denen 58 perineal und 5 peritoneal-perineal durchgeführt wurden. Die Beobachtungszeit der Patienten betrug durchschnittlich ein Jahr. Folgende Komplikationen wurden beobachtet:

• Beschädigung des Rektums - in 2 Fällen;
• Rezidivstriktur, die wiederholte chirurgische Eingriffe erfordert - in 3 Fällen;
• Strikturen, die durch Dilatation oder optische Exzision in 20 Fällen überwunden wurden.

Im ersten Jahr bei 42 Patienten war das Wasserlassen normal. Fünf Patienten bemerkten eine neurogene Dysfunktion der Blase und führten eine periodische Selbstkatheterisierung durch, 5 Patienten hatten Harninkontinenz und 5 hatten eine mäßige Belastungsinkontinenz. Bei 31 Patienten mit normaler erektiler Funktion zeigte sich vor der Operation in der postoperativen Phase keine Verschlechterung der Erektion. Bei den übrigen 29 Patienten lag die erektile Dysfunktion vor und unmittelbar nach der Operation. Jedoch wurde in 9 von ihnen innerhalb eines Jahres die Erektion wiederhergestellt.

Korraitim untersuchte auch Kinder mit posttraumatischen Strikturen der membranösen Harnröhre. Striktur oft als Ergebnis von Beckenfrakturen Malgaigne-Typ (35% der Fälle) festgestellt und der so genannten Trenn (26% der Fälle), Diastase Sakral-iliac Gelenk- oder 6ez ihn. Coglasno studiert die besten Ergebnisse erzielt wurden nach perineal und transsimfizialnoy Ende urethroplasty Anastomose in 93-91% der Fälle zu Ende ist.

Die Autoren der Studie raten nicht zweistufiger urethroplasty urethrotomy und transurethrale zu kontaktieren transskrotalnoy, wie im ersten Fall, ist das Ergebnis nicht zufriedenstellend, während der zweite die Möglichkeit weiterer urethroplasty aufgrund der begrenzten Beweglichkeit der vorderen Harnröhre verlieren kann. Onfez et al. In der Studie 35 Kinder, die einen hinteren oder Bulbusurethra Anastomose urethroplasty unterzogen, erwähnte positives Ergebnis bei 31 Patienten (89%). Von den verbleibenden 4 Patienten führten zwei erfolgreich optische Urethrotomie und zwei verbleibende wiederholte Urethroplastik als Anastomose.

Posterior Harnröhre urethroplasty wenn es technisch möglich ist, ist es immer besser, Patchwork urethroplasty, als die neueste Version der Wahrscheinlichkeit einer erneuten Verengung der Harnröhre länger (für 10-Jahres-Follow-up von 31 bis 12%). In Bezug auf den operativen Zugang: im Vergleich zu Perineal, Puukektomie Zugang ist traumatischer, dauert länger, provoziert größeren Blutverlust und anhaltende postoperative Schmerzen. Daher sollte in seltenen Fällen eine Puukektomie durchgeführt werden, und ein erfahrener Urologe sollte nur operieren.

Die gegebenen Daten beweisen überzeugend, dass der Goldstandard der Behandlung als eine verzögerte Erholung der Harnröhre nach 3 Monaten nach dem Trauma durch einen Schritt Schritt Zugang betrachtet werden sollte.

Untersuchung des Zustandes des Blasenhalses und der proximalen Urethra vor der Urethroplastik. Iselin und Webster fanden eine Beziehung zwischen dem Schweregrad der Öffnung des Blasenhalses und der postoperativen Harninkontinenz. Zystographie und / oder suprapubische Zystoskopie wurden verwendet, um den Zustand des Blasenhalses zu beurteilen.

Patienten, die nach der Wiederherstellung Operation Inkontinenz entwickelt hatte einen größeren durchschnittlichen Innenring (durchschnittlich 1,68 cm) als Patienten, die ein solches Problem haben nicht nach der Operation (durchschnittlich 0,9 cm) beobachtet wurde. Basierend auf den oben, schlagen die Autoren der Studie Patienten mit einem hohen Risiko für postoperative Harninkontinenz, unter urethroplasty, auch die Rekonstruktion des Blasenhalses durchführen, Kontinenz (Einbau von künstlichen Schließmuskel Implantation von Kollagen um die Harnröhre) bereitstellt.

McDiarmid et al. 4 Patienten mit offensichtlichen Anzeichen des Scheiterns des Blasenhalses betrieben wurden vor der Operation und nur in Form Urethroplasty Anastomose ohne Hals Rekonstruktion, der einzige Fall von postoperativer Inkontinenz durchgeführt wurde, zur Kenntnis genommen. Die Autoren schlossen daraus, dass die Verwendung einer Kombination aus dem Peritoneum-perinealen Zugang zur Wiederherstellung des Blasenhalses sollte nur bei Patienten mit offensichtlichen Schäden und Mischen des Blasenhalses durchgeführt werden, mit dem Vorhandensein von Komplikationen (Haut-Harnröhren-Fistel, Rest Entzündung, Divertikel der Harnröhre, und so weiter. Etc.), sowie mit der begleitenden Striktur des vorderen Teils der Harnröhre.

Wie bereits erwähnt, tritt nach Rupturen des Rückens der Harnröhre in 20-60% der Fälle eine erektile Dysfunktion auf. Mitwirkende Faktoren sind Alter, Länge des Defekts und die Art der Fraktur des Beckens. Die bilaterale Fraktur der Schambeinäste ist die häufigste Ursache für Impotenz.

Dies liegt an der beidseitigen Schädigung der Schwellkörpernerven auf Höhe des prostomotombranen Urethraabschnittes (direkt hinter der Schambeinfuge). Mehr als 80% der Fälle von erektiler Dysfunktion hängen zu einem gewissen Grad mit der Verletzung der Blutversorgung als Folge von Schäden an den Ästen zusammen. Pudenda. Ein weiterer Grund für die erektile Dysfunktion ist auch die Ablösung der Schwellkörper von den Knochenästen. In diesem Fall erhöht die Operation nicht die Häufigkeit der Wiederherstellung der erektilen Funktion

Untersuchung des Problems der erektilen Dysfunktion im Zusammenhang mit Schäden an der Rückseite der Harnröhre. Dhabuvvala kam zu dem Schluss, dass es eher mit der Verletzung als mit der rekonstruktiven Operation zusammenhängt. In diesem Fall kann die erektilen Dysfunktion nicht nur auftreten, wenn das Gelenk Becken und Harnröhre beschädigt, sondern auch für Frakturen des Beckens, ohne die Harnröhre zu beschädigen, und seine Ursache - Schäden an den Schwellkörper Nerv.

Angesichts der objektiven Beziehung zwischen Verletzungen der hinteren Harnröhre aufgrund von Brüchen des Beckens und Impotenz, Shenfeld, Armenakas et al. Schlagen vor Urethroplastik vor, um den Grund für das Letztere herauszufinden. Hierzu empfiehlt es sich, eine Becken-MRT, einen Nacht-Tuneszenz-Test und ein Duplex-Scanning der Peniskörper mit einem Pharmako- test durchzuführen, ggf. Mit Angiographie zu ergänzen.

Die häufigsten Anomalien, die bei der MRT festgestellt wurden, sind die Prostataversetzung (86,7%) und die Schädigung der Schwellkörper (80%). Nach der rekonstruktiven Operation der Harnröhre beobachteten einige Autoren sogar Fälle von Wiederherstellung der Erektion. Die verbleibenden Patienten hatten wirksame intra-cavernöse Injektionen von vasoaktiven Arzneimitteln. Eine erfolgreiche Revaskularisation des Penis wird ebenfalls beschrieben.

Dr. Mundy fasst zusammenfassende Fragen zur Urethroplastik zusammen und stellt fest, dass Impotenz, die mit dieser Manipulation verbunden ist, in der Tat ein häufigeres Problem ist, als in verschiedenen Berichten dargestellt, und der schmerzhafteste Aspekt in diesem Bereich. Daraus kann geschlossen werden, dass das Thema noch offen ist und einer weiteren eingehenden Untersuchung bedarf.

Bei Ausfall urethroplasty Typ Anastomose Ende-zu-Ende zeigt Neuübertragung urethroplasty - wiederum in einem End-Anastomose oder Klappe zu beenden, die als Schritt- oder pubektomicheskim durchgeführt wird. Und kombinierter peritoneal-perinealer Zugang, der von dem Ausmaß der Striktur und dem Vorhandensein von begleitenden Komplikationen abhängt. Mit der richtigen operativen Taktik können Sie bis zu 87% des positiven Ergebnisses erzielen. Auch die optische Urethrotomie wird erfolgreich eingesetzt, die mit mehreren Sondendilatationen der Urethra in 6-Wochen-Intervallen ergänzt werden kann.

Die folgenden Bedingungen gelten als Voraussetzung für die Durchführung einer primären Urethroplastik.

• Der Distraktionsdefekt beträgt 7-8 cm und mehr. In diesem Fall können Sie ein Patchwork der Haut aus dem perineoscrotal Bereich oder aus dem Penis verwenden;
• Fistel. Es ist möglich, kombinierten Abdominal- und Perinealzugang zu verwenden, um eine adäquate Beseitigung der Fistel sicherzustellen;
• Kombinierte Striktur des vorderen Teils der Urethra. Im Falle einer Spongiofibrose des vorderen Teils der Urethra kann die Beendigung des Blutflusses durch die bulbären Arterien als Folge der Mobilisierung zu einer Unterbrechung der Ernährung führen.
• Harninkontinenz. Wenn der äußere Schließmuskel der Harnröhre durch Zerstörung beschädigt wird, wird die Harnretention durch den Schließmuskel des Blasenhalses durchgeführt. Eine gleichzeitige Schädigung des Blasenhalses mit hoher Wahrscheinlichkeit kann jedoch zur Entwicklung von Harninkontinenz führen. In diesem Fall ist es notwendig, mit kombinierter Bauch-Damm-Zugang zu arbeiten. Da die Ursache der Harninkontinenz häufig die kreisförmige Fixierung des Blasenhalses durch Narbengewebe ist, kann in solchen Fällen eine Mobilisierung des Gebärmutterhalses zur Eliminierung von Inkontinenzsymptomen führen. Der Eingriff sollte ergänzt werden durch Entfernung von Resthämatomen und Bewegung der Harnröhrenwand der Urethra durch Lappen aus dem großen Netz am Pedikel, um Fibrose zu verhindern und die Beweglichkeit des Halses zu gewährleisten.

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Patchwork-Urethroplastik

Operationen der Urethroplastik mit der Verwendung von Klappen aus der Speichenarterie, Appendix und der Wand der Blase beschrieben. Meistens zu diesem Zweck verwenden Sie Transplantate aus der Haut und Schleimhäute der Wangen. Der Hautlappen wird hauptsächlich aus dem Hodensack und dem Penis entnommen, er kann sowohl frei als auch auf dem Nährstamm verwendet werden. Der Hauptnachteil dieses Kunststoffmaterials ist die Fortsetzung des Haarwuchses, das Auftreten von Hyperkeratose in der feuchten Umgebung und die Bildung von Divertikeln der Harnröhre.

Derzeit gilt der "Goldstandard" aus Kunststoff für die Patchwork-Urethroplastik als Lappen der Schleimwange. Dies ist auf folgende Eigenschaften zurückzuführen:

• Anpassung an nasse Bedingungen;
• Fehlen von Haaren;
• einfacher Zugang;
• Widerstand gegen Infektionen;
• das Vorhandensein einer dicken Schleimhaut, die ihre Bildung erleichtert und die Bildung von Divertikeln verhindert, selbst im Falle der ventralen Urethroplastik;
• Das Vorhandensein einer dünnen, selbsttragenden Platte, die eine schnelle Haftung fördert.

Ein aus der Wangenschleimhaut entnommener Lappen zur Durchführung einer Urethroplastik kann durch dorsale, ventrale und tubuläre Platzierungsmethoden in ein- und zweistufigen Manipulationen verwendet werden. Die besten Ergebnisse wurden mit einer einzeitigen dorsalen Urethroplastik des vorderen Harnröhrenteils erzielt (Wirksamkeit 96,2% bei einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 38 Monaten).

Verzögerte endoskopische optische Dissektion (Inzision)

Vor dem Eingriff ist es notwendig, das Ausmaß der Verengung oder des obliterierten Bereichs der Harnröhre, die Position der Prostata und den Zustand des Blasenhalses zu klären. Zu diesem Zweck ist es meist ausreichend, eine on-counter Zystourethrographie und eine digitale rektale Untersuchung durchzuführen. Der Eingriff ist bei Vorliegen eines kurzen Urethraldefekts, eines kompetenten Blasenhalses und eines Mindestabstandes zwischen Prostata und Zwiebelzwiebel der Urethra indiziert.

Die gekrümmte Metallsonde wird durch die Zystostomie in den blind endenden proximalen Abschnitt der Urethra geführt und dann unter visueller Kontrolle durch einen Urethrot in die Urethra eingeführt und eine Dissektion durchgeführt.

Um die perineale Membran zu translatieren, wird die suprapubische Passage des Zystoskops durchgeführt, wonach die Urethra in Lichtrichtung geschnitten wird (Sitting-to-Light). Gegenwärtig ist die Technik des Sitzens zum Licht mit der Verwendung des C-Arm-Fluoroskops für stereotaktische Richtung effektiver geworden. Am Ende der Manipulation für 1-3 Wochen, ein Urethralkatheter und suprapubische Drainage installiert ist, die nach weiteren 2 Wochen entfernt wird.

EI-Ab präsentierte Daten aus einer Befragung von 352 Patienten mit Verletzungen der hinteren Urethra ohne eine begleitende Verlagerung der Blase nach oben. Alle Patienten hatten eine Zystostomie. Bei 284 Patienten wurden Strikturen gebildet, die durch verzögerte optische Exzision beseitigt wurden. Die verbleibenden 68 Patienten entwickelten eine vollständige Obliteration, die zur Eliminierung der endoskopischen Resektion verwendet wurde und Bedingungen für die weitere Durchführung der Urethrotomie schuf (ein ähnlicher Ansatz wird auch von Liberman und Barry beschrieben). Diese Methode wird verwendet, um die Durchführung der fernen Harnröhre zu erleichtern.

Als Ergebnis der Durchgängigkeit der Harnröhre offen urethroplasty, um sicherzustellen, es geschafft, in 51,8% der Fälle wurde in den übrigen Patienten durchgeführt. Das Auftreten von Impotenz aufgrund solcher Interferenz wurde nicht bemerkt. Entwickeln kann einen falschen Hub der Harnröhre, Stressinkontinenz oder rektaler Verletzungen Nach Chiou et al., Trotz der genannten Komplikationen mit völligen Auslöschung der hinteren Harnröhre aggressiver endoskopische Taktik durch serielle optische urethrotomy kann oft völlig Stenose für 2 Jahre beseitigen, Zuflucht zur Urethroplastik.

Marshall stellt eine Methode der endoskopischen Behandlung eines vollständig ausgelöschten Segments der Harnröhre des hinteren Teils der Harnröhre mit einer Länge von nicht mehr als 3 cm dar, wobei ein Ballonkatheter und ein Leiter verwendet werden. Der Ballonkatheter wird entlang des Trokarepicystostoms in die Harnröhre antegrade geführt. Im aufgeblähten Zustand dehnt sich der Ballon aus, was zur Aufspaltung von Narbengewebe führt, das später mit Hilfe der optischen Urethrotomie herausgeschnitten werden kann.

Die Methode ermöglicht es, gute Ergebnisse zu erzielen, ohne dass ernsthafte Komplikationen auftreten. Dogra und Nabi stellten eine interessante Methode zur Behandlung der vollständigen Obliteration der hinteren Urethra ambulant mit einer geführten Urethrotomie mit einem YAG-Laser vor. Um die Durchgängigkeit der Harnröhre zu stabilisieren, musste zu einem späteren Zeitpunkt die optische Urethrotomie gelegentlich eingesetzt werden. Ein günstiges Ergebnis ohne Komplikationen wurde bei 61 von 65 Patienten festgestellt. Wiederholte Obliteration bei 2 Patienten entwickelt.

Die Einführung von intraurethralen Stents mit Stenosen und Obliteration der hinteren Harnröhre wird nicht empfohlen. Da faseriges Gewebe durch die Wand des Stents in das Lumen der Urethra keimen kann. Was zu wiederholter Obliteration führt.

Milroy et al. Beschrieben 8 Beobachtungen der endourethralen Applikation von endovaskulären Stents. Nach 4-6 Monaten nach ihrer Installation wurde eine Epithelisierung der inneren Oberfläche des Stents anstelle einer Obliteration beobachtet. Eine kurze Beobachtungszeit von Patienten erlaubt uns keine Rückschlüsse auf die fernen Ergebnisse dieser Methode.

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die zahlreichen Methoden zur Behandlung der Verletzungen der hinteren Harnröhre nicht auf ihre Inkonsistenz schließen lassen. Trotz der Tatsache, dass es keine universellen Methoden zur Behandlung von Verletzungen der hinteren Harnröhre gibt, ist es sicher zu sagen, dass sich bei Männern offene chirurgische und endoskopische Methoden ergänzen. Die Wahl der Methode hängt sowohl von der Art des Traumas und den Eigenschaften des klinischen Verlaufs als auch von der persönlichen Erfahrung des Urologen, der instrumentellen Ausrüstung usw. Ab. In jedem speziellen Fall sollte die Wahl der am besten geeigneten Behandlungsmethode auf einer korrekten analytischen Bewertung aller dieser Umstände beruhen.

Der größte Spezialist für den Wiederaufbau der Harnröhre des Thurner-Waigwick unterstreicht die besondere Rolle der Urologie in diesem Bereich. Er bemerkt, dass die rasche Entwicklung der Urologie zur Zeit dazu führt, dass im Gegensatz zur optischen Urethrotomie und Dilatation der Harnröhre die Rekonstruktion der Urethra nicht als generelle professionelle Intervention angesehen wird.

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