Tympanoplastik

Bei Schäden am Trommelfell (Membrana tympani) und Funktionsstörungen des Schallleitungssystems des Mittelohrs in der Paukenhöhle (Cavitas tympani), die nicht auf eine konservative Behandlung ansprechen, werden sie operativ repariert - Tympanoplastik, d. h. hörverbessernde Operationen. [ 1 ], [ 2 ]

Hinweise für das Verfahren

Indikationen für diesen komplexen chirurgischen Eingriff sind: [ 3 ]

• Chronische eitrige Mittelohrentzündung und ihre Formen (Entzündung der Schleimhaut des mittleren und unteren Teils der Paukenhöhle - Mesotympanitis, sowie Entzündung des oberen Bodens der Paukenhöhle mit Ausbreitung auf die Knochenstrukturen des Mittelohrs - Epitympanitis) mit Verletzung der Integrität des Trommelfells; [ 4 ]
• Mittelohr-Cholesteatom von signifikanter Größe, das oft eine destruktive Wirkung auf die Membran und die Kette der Gehörknöchelchen hat; [ 5 ], [ 6 ]
• Verschiebung und eingeschränkte Beweglichkeit der Gehörknöchelchenkette im Mittelohr aufgrund eines Traumas oder einer konduktiven Form der Otosklerose. Bei Otosklerose wird die Tympanoplastik mit einer Ossikuloplastik (Wiederherstellung der Position der Gehörknöchelchen im Mittelohr) oder ihrer Prothese (Stapedoplastik) durchgeführt. [ 7 ]

Tympanoplastik und Myringoplastik. Wenn es nicht zu einer spontanen Heilung der Perforation des Trommelfells kommt, wird die Wiederherstellung seiner Integrität – in Abwesenheit von Störungen des Schallleitungssystems des Mittelohrs – durch eine Myringoplastik (aus dem Neulateinischen myringa – Trommelfell; der Begriff wurde Ende des 16. Jahrhunderts vom berühmten italienischen Anatomen und Chirurgen Hieronymus Fabricius in das medizinische Lexikon eingeführt) durchgeführt. Und das ist die Tympanoplastik des Trommelfells Typ 1 (siehe unten über die Arten dieser Operation). [ 8 ]

Vorbereitung

Zur Vorbereitung auf die Operation werden bei den Patienten Blutuntersuchungen (allgemeine, biochemische, Gerinnungs- und RW-Untersuchungen), Höraudiometrie und Tympanometrie, [ 9 ] eine Computertomographie des Ohrs und des Schläfenbeins sowie ein EKG durchgeführt.

Beenden Sie die Einnahme von Antikoagulanzien (Medikamente, die die Blutgerinnung hemmen) und NSAR mindestens eine Woche vor der geplanten Operation.

Die Wahl der Anästhesie bei dieser Art von Operation – Vollnarkose oder Lokalanästhesie mit Standardsedierung – hängt vom Umfang des Eingriffs und seiner Komplexität ab. In den meisten Fällen wird eine allgemeine endotracheale Anästhesie, d. h. eine Narkose, angewendet.

Technik Tympanoplastik

Der Ansatz und die spezifische Technik der Operationen zur Wiederherstellung des Trommelfells und des Schallleitungssystems hängen von der Größe und Lage der Perforation, der Ursache der Pathologie, dem Vorhandensein und Grad der Schädigung der Mittelohrstrukturen, den anatomischen Merkmalen des äußeren Gehörgangs usw. ab. [ 10 ]

Einige Operationen können durch den Gehörgang durchgeführt werden – transmeataler Zugang (was einen weniger invasiven endoskopischen Eingriff ermöglicht). In den meisten Fällen ist jedoch ein Einschnitt vor dem Ohr (endauraler Zugang genannt) oder hinter dem Ohr (retroaurikulärer Zugang genannt) erforderlich, um einen besseren Zugang zum Mittelohr und Warzenfortsatz zu ermöglichen. [ 11 ]

Für solche Eingriffe werden spezielle mikrochirurgische Instrumente und Operations-Binokularmikroskope verwendet, für die Knochenbohrungen kommen Diamantbohrer zum Einsatz.

Zum Verschluss von Trommelfellperforationen wird autologes Gewebe als Transplantationsmaterial verwendet: Faszie des Musculus temporalis (entnommen durch eine kleine Inzision ca. 2-3 mm hinter dem oberen Teil des Sulcus auricularis), Epicondylus der Ohrmuschel oder Tympanomeatallappen – ein operativ erzeugter Gewebelappen, bestehend aus einem Segment der Gehörgangshaut und dem daran befestigten Trommelfell, der in die Mittelohrhöhle gehoben wird. Auch Allografts können verwendet werden. [ 12 ], [ 13 ]

Autologe Transplantate zum Verschluss eines Trommelfelldefekts werden üblicherweise mittels der Lining-Technik mit zusätzlicher Fixierung am knöchernen Gehörgang oder mittels der Overlay-Technik eingebracht, wobei das Transplantat zwischen der Faserschicht des Trommelfells und der erhabenen Epidermis seiner äußeren Schicht platziert wird. [ 14 ]

Bei der Wulstein-Tympanoplastik wird ein chirurgischer Eingriff gewählt, der die funktionsfähigen Strukturen des Schallleitungsapparates des Mittelohrs optimal nutzt. Bei teilweisem oder vollständigem Verlust werden die Gehörknöchelchen (Hammer, Amboss und Steigbügel) und das Trommelfell mit verschiedenen Materialien rekonstruiert. Verschiedene Arten von otologischen Prothesen werden heute zum Ersatz der Gehörknöchelchen eingesetzt. [ 15 ]

Mitte der 1950er Jahre schlug der deutsche Otochirurg Horst Ludwig Wulstein (1906-1987), der als Begründer der modernen Ohrmikrochirurgie gilt, die wichtigsten Arten der Tympanoplastik vor, die von Spezialisten für chirurgische Ohrchirurgie ständig verbessert werden. [ 16 ]

Eine Tympanoplastik Typ 1 – eine Myringoplastik mit transmeatalem Zugang – ist indiziert, wenn keine Schädigung der Gehörknöchelchenkette vorliegt. Durch die Operation wird die nahezu natürliche Größe und Form der Mittelohrhöhle wiederhergestellt.

Eine Tympanoplastik Typ 2 wird bei einer Perforation des Trommelfells mit Erosion des knöchernen Malleolus durchgeführt; das Membrantransplantat wird mit dem Amboss oder den Resten des Malleolus verwachsen.

Die Tympanoplastik Typ 3 wird angewendet, wenn die Integrität des Trommelfells beeinträchtigt ist und die beiden Gehörknöchelchen zerstört sind – bei intaktem und beweglichem Steigbügel, an dem das Transplantat befestigt wird. Sie verkürzt die Kette der Gehörknöchelchen etwas, beseitigt aber ihre Unterbrechung.

Eine Tympanoplastik vom Typ 4 kann durchgeführt werden, wenn der Steigbügelfuß ganz oder teilweise von der Zerstörung der Gehörknöchelchen betroffen ist; der Trommelfelldefekt wird mit dem erhaltenen gespannten Anteil (Pars tensa) oder mit einem freien Lappen verschlossen, der am Rand des offenen ovalen Fensters der Cochlea mit dem Steigbügelfuß verbunden wird.

Bei der Tympanoplastik Typ 5 werden nicht nur die Gehörknöchelchen mittels Membrantransplantat mit der vorderen Labyrinthleiter verbunden, sondern auch ein neues ovales Fenster geschaffen, das das Labyrinth vom Mittelohr trennt. Diese Art der Operation ist jedoch nur bei Ankylose (Unbeweglichkeit) des Steigbügels sinnvoll.

Bei chronischer eitriger Mittelohrentzündung sowie bei Mastoiditis, die sich vor dem Hintergrund ihrer Verschlimmerung entwickelt, kann eine Desinfektionsoperation mit Tympanoplastik durchgeführt werden, um eitriges Exsudat aus dem Mittelohr (oder Zellen des Warzenfortsatzes) zu entfernen. Dies ist eine sogenannte separate Attikoanthrotomie mit Tympanoplastik vom Typ 1 – Myringoplastik, bei der der suprabasale Raum (Epitympanum oder Dachboden) durch Entfernen seiner Außenwand sowie durch Öffnen der Mastoidhöhle (Mastoidantrum) geöffnet wird.

Am Ende aller Tympanoplastiken werden alle Schnitte schichtweise vernäht und die Haut intradermal mit resorbierbarem Chromkatgut vernäht. Zusätzlich kann ein Steri-Strip-Pflaster auf die Schnittstelle geklebt werden. Postoperative Merozel-Tupfer, getränkt mit einer Suspension (Antibiotikum Ciprofloxacin + Kortikosteroid Dexamethason), werden in den Gehörgang eingebracht. Anschließend wird für 24 Stunden ein fester Kompressionsverband angelegt.

Kontraindikationen für das Verfahren

Fachleute verweisen auf Kontraindikationen für Tympanolastika: [ 17 ]

• Otorrhoe (das Vorhandensein von aktivem Ausfluss aus dem Mittelohr);
• Akute Otitis externa oder Otitis media;
• Hörverlust auf dem anderen Ohr;
• Obstruktion der Eustachischen Röhren (Hörröhren) jeglicher Ätiologie;
• Funktionsstörung der Cochlea;
• Schädigung des Hörnervs;
• Vorhandensein eines entzündlichen Prozesses jeglicher Lokalisation;
• Unkontrollierte allergische Rhinitis;
• Verschlimmerung chronischer Erkrankungen;
• Blutung.

Diese Operationen werden nicht bei Kindern unter drei Jahren durchgeführt.

Konsequenzen nach dem Eingriff

Nach fast jedem chirurgischen Eingriff verspüren die Patienten Schmerzen unterschiedlicher Intensität. Ärzte empfehlen, Schmerzen nach einer Tympanoplastik mit einfachen Schmerzmitteln wie Paracetamol oder Ibuprofen zu behandeln.

Dieselben Mittel helfen, wenn Ihr Ohr nach einer Tympanoplastik schmerzt. Die Schmerzen können ein bis zwei Wochen anhalten. Es können auch leichte Schmerzen in der Schläfe oder beim Kauen auftreten.

In den ersten zwei Wochen nach der Operation kann es zu einem leichten blutigen oder wässrigen Ausfluss aus dem Ohr und zu Schwellungen im Ohrbereich kommen.

Tinnitus nach einer Tympanoplastik (aufgrund einer Verstopfung im Mittel- oder Außenohr) kann selbst bei Patienten auftreten, die sich vor der Operation nicht darüber beschwert haben. Dies gilt auch für Patienten, die nach einer Tympanoplastik unter einer Ohrverstopfung leiden. Mit der Heilung des Ohrs verschwindet dieser Tinnitus von selbst.

Darüber hinaus kann es zu einem Taubheitsgefühl im oberen Teil des Ohres kommen, das jedoch etwa drei Monate nach der Operation verschwindet. [ 18 ]

Komplikationen nach dem Eingriff

Zu den möglichen Komplikationen dieses chirurgischen Eingriffs zählen: [ 19 ]

• Ablehnung eines Membrantransplantats und/oder einer otologischen Prothese;
• Bildung von Verwachsungen zwischen dem Transplantat und dem Umhang der Cochlea;
• Abstumpfung des vorderen Trommelfellwinkels durch Bildung von übermäßigem Bindegewebe, wodurch die Übertragungsfunktion des Mittelohrs verringert wird;
• Verschlechterung des Hörvermögens, die bis zum Hörverlust fortschreitet;
• Schädigung des Gesichtsnervs oder seines parasympathischen Zweigs (Paukensaum), die zur Lähmung der mimischen Muskulatur führt – mit Geschmacksstörung;
• Schäden an den Strukturen des Labyrinths (Innenohrs), die nach einer Tympanoplastik Schwindel verursachen;

Schüttelfrost und Fieber nach einer Tympanoplastik sowie eitriger Ausfluss aus dem Ohr sind Anzeichen einer infektiösen Entzündung.

Starke Kopfschmerzen nach einer Tympanoplastik, Fieber über +38 °C, Übelkeit und Erbrechen sowie Nackensteifheit und Schmerzen in den Augen beim Blick ins Licht deuten auf eine Entzündung der Hirnhaut hin – eine bakterielle Meningitis (die sich in den ersten 10–14 Tagen nach der Operation entwickeln kann).

Pflege nach dem Eingriff

Während der Heilung muss das Ohr durch Verbände geschützt werden, die den Gehörgang ausfüllen. Nur der Arzt kann deren Entfernung genehmigen. Die Verbände an den äußeren Nähten sollten sieben bis zehn Tage lang an Ort und Stelle bleiben.

Die richtige Ohrenpflege nach einer Tympanoplastik ist sehr wichtig. Zunächst muss das Ohr trocken gehalten werden: Der Tupfer, der den äußeren Gehörgang abdeckt, kann nach Bedarf gewechselt werden, anfangs drei- bis viermal täglich. Zwei bis drei Wochen nach der Operation werden zweimal täglich je fünf Tropfen (Ciloxan, Ciprodex oder andere vom Arzt verschriebene antibakterielle Tropfen) auf den Tupfer im Gehörgang gespritzt.

Zwei Wochen nach der Operation wird der Tupfer aus dem Gehörgang entfernt und die Tropfen werden für weitere zwei Wochen zweimal täglich angewendet.

Es werden auch orale Antibiotika verschrieben: Amoxicillin (Augmentin) oder Cephalexin (Cefazolin) – eine Tablette zweimal täglich für 10 Tage.

Um den Druck auf das operierte Ohr und die Schwellung zu verringern, wird empfohlen, im Sitzen oder in einer halb liegenden Position in einem 45°-Winkel zu ruhen.

Was sollte nach einer Tympanoplastik nicht getan werden? Sie sollten nicht: Ihre Nase stark putzen, mit geschlossenem Mund niesen und husten; ein Bad nehmen, schwimmen oder in Schwimmbädern und natürlichen Gewässern tauchen.

Für mindestens sechs Monate sind nach der Tympanoplastik erhöhte körperliche Anstrengungen und Sport zu vermeiden. Alkohol ist nach der Tympanoplastik absolut verboten.

Flugreisen nach einer Tympanoplastik sollten (und in Absprache mit Ihrem Arzt) für mindestens drei bis vier Monate verschoben werden.

Patienten interessieren sich für die richtige Haarwäsche nach einer Tympanoplastik. Da das Eindringen von Wasser ins Ohr absolut unzulässig ist, sollte beim Duschen oder Haarewaschen der äußere Gehörgang mit einem mit Vaseline bestrichenen Wattestäbchen verschlossen werden.

Am wichtigsten für Patienten ist jedoch, wie lange es nach einer Tympanoplastik dauert, bis sich ihr Gehör verbessert. Laut Otochirurgen hängen Zeitpunkt und Ausmaß der Hörverbesserung von vielen Faktoren ab, darunter die Gründe für die Operation, die Art der Operation, das Auftreten von Komplikationen und weitere. Die schnellste Hörverbesserung ist nach einer Myringoplastik, einer Tympanoplastik Typ 1, nahezu normal.