Behandlung von Druckgeschwüren

Die Behandlung von Dekubitus sollte auf die Wiederherstellung der Haut im Bereich des Dekubitus abzielen. Je nach Stadium des Prozesses kann dies durch konservative Maßnahmen (Reinigung der Wunde, Anregung der Granulationsbildung, Schutz vor Austrocknung und Sekundärinfektion) oder chirurgisch (chirurgische Entfernung der Nekrose und plastischer Verschluss des Weichteildefekts) erreicht werden. Unabhängig von der Behandlungsmethode ist eine gut organisierte Pflege von großer Bedeutung: häufige Positionswechsel des Patienten, Verwendung von Anti-Dekubitus-Matratzen oder -Betten, Vermeidung von Traumata des Granulationsgewebes der Dekubituswunde, ausreichende Ernährung mit ausreichend Proteinen und Vitaminen.

Bei der Wahl einer Behandlungsstrategie sollten Ziel und Aufgaben klar formuliert sein. Im Stadium der Primärreaktion besteht das Ziel darin, die Haut zu schützen; im Stadium der Nekrose – die Dauer dieses Stadiums durch Entfernung nekrotischen Gewebes, das den Entzündungsprozess und die Intoxikation unterstützt, zu verkürzen; im Stadium der Granulationsbildung – Bedingungen zu schaffen, die eine schnellere Entwicklung des Granulationsgewebes fördern; im Stadium der Epithelisierung – die Differenzierung jungen Bindegewebes und die Produktion von Epithelgewebe zu beschleunigen.

Die meisten Druckgeschwüre sind infiziert, aber die routinemäßige Anwendung von Antibiotika wird nicht empfohlen. Indikationen für eine antibakterielle Therapie sind Druckgeschwüre jeden Stadiums, begleitet von einem systemischen Entzündungsreaktionssyndrom und der Entwicklung eitrig-septischer Komplikationen. Angesichts der polymikrobiellen Natur der Infektion, die durch aerob-anaerobe Assoziationen verursacht wird, werden Breitbandmedikamente empirisch verschrieben. Üblicherweise werden geschützte Beta-Lactam-Antibiotika [Amoxicillin + Clavulansäure (Augmentin), Ticarcillin + Clavulansäure, Cefoperazon + Sulbactam (Sulperazon)], Fluorchinolone (Ciprofloxacin, Ofloxacin, Levofloxacin) oder Cephalosporine der dritten und vierten Generation in Kombination mit Clindamycin oder Metronidazol, Carbapeneme [Imipenem + Cilastatin (Tienam), Meropenem] und andere Therapieschemata verwendet. Nach Erhalt der Daten zur Empfindlichkeit der Mikroflora wechseln sie zu Schemata einer gezielten antibakteriellen Therapie. Diese Vorgehensweise ermöglicht in den meisten Fällen einer komplexen Behandlung die Heilung lokaler und allgemeiner Entzündungserscheinungen, die Abgrenzung nekrotischer Gewebe oder die Verhinderung ihrer Entwicklung. Die Verwendung antibakterieller Medikamente ohne Berücksichtigung der Empfindlichkeit der Mikroflora reduziert nicht die Anzahl der Komplikationen, sondern führt lediglich zu einer Veränderung der Zusammensetzung der Mikroorganismen und der Selektion antibiotikaresistenter Stämme.

Die lokale Behandlung von Dekubitus ist ein ziemlich komplexes Problem, da es nicht immer möglich ist, die Ursachen, die zu ihrer Entstehung führen, vollständig zu beseitigen. Darüber hinaus sind Patienten mit Dekubitus oft durch eine langwierige schwere Erkrankung geschwächt, die von Anämie und Erschöpfung begleitet wird. Alle Phasen des Wundprozesses bei Vorhandensein eines Dekubitus sind zeitlich stark verlängert und können viele Monate und sogar Jahre dauern. Lokale Veränderungen sind heterogen und beobachten oft gleichzeitig Bereiche sowohl von nekrotischem als auch von Granulationsgewebe.

Das Behandlungsergebnis hängt maßgeblich von einer adäquaten lokalen Wirkung ab, die einen der wichtigsten Bestandteile einer komplexen Therapie bei Patienten mit Dekubitus darstellt. Bei der Behandlung von Dekubitus kommt heute das gesamte Arsenal an Verbänden zum Einsatz, die entsprechend den Indikationen für den jeweiligen Verband unter Berücksichtigung des Stadiums und der Besonderheiten des Wundprozesses eingesetzt werden.

In Kombination mit Dekubitusbekämpfungsmaßnahmen und lokaler Therapie kommen häufig Physiotherapie, allgemeine Kräftigungstherapie sowie eine ausreichende enterale und parenterale Ernährung zum Einsatz.

Dekubitus im Stadium III-IV ist gekennzeichnet durch die Entwicklung nekrotischer Hautläsionen in der gesamten Tiefe unter Beteiligung von Unterhautfettgewebe, Faszien, Muskeln und in schwereren Fällen auch Knochen im destruktiven Prozess. Die spontane Reinigung von Dekubitus von Nekrose erfolgt über einen langen Zeitraum; die passive Behandlung einer eitrigen Wunde ist mit der Entwicklung verschiedener Komplikationen, dem Fortschreiten eitrig-nekrotischer Veränderungen und der Entwicklung einer Sepsis verbunden, die zu einer der Haupttodesursachen bei Patienten wird. In diesem Zusammenhang sollte bei Patienten mit solchen Dekubituserkrankungen die Behandlung mit einer vollständigen chirurgischen Behandlung des eitrigen Fokus mit Entfernung allen nicht lebensfähigen Gewebes, breiter Dissektion und Drainage von Taschen und eitrigen Lecks beginnen.

Die chirurgische Behandlung von Dekubitus richtet sich nach Stadium und Größe des Dekubitus sowie dem Vorhandensein eitrig-septischer Komplikationen. Bei der Entwicklung eines Dekubitus vom Typ einer feuchten progressiven Nekrose wird bei dringender Indikation eine chirurgische Behandlung durchgeführt, um die Ausbreitung der Fäulniszerstörung auf das umliegende Gewebe zu verhindern, den Intoxikationsgrad zu senken und eine schnellere Abgrenzung der Nekrose zu erreichen. In anderen Fällen sollte der Nekrektomie eine entzündungshemmende Therapie (antibakterielle und lokale Therapie, Physiotherapie) vorausgehen, die eine Abgrenzung der Nekrosezone und ein Stoppen der Entzündungserscheinungen im umliegenden Gewebe ermöglicht. Andernfalls kann ein falscher und unzeitgemäßer chirurgischer Eingriff nur die Fläche des Geschwürs vergrößern und das Fortschreiten der Nekrose provozieren.

Bei der Nekrektomie ist es äußerst schwierig, die Lebensfähigkeit des Gewebes zu bestimmen. Das Hauptziel der chirurgischen Behandlung ist die chirurgische Entfernung nur deutlich devitalisierter Gewebe bis zum blutenden Bereich. Die weite Exzision eines Dekubitus innerhalb optisch unveränderter, aber bereits ischämischer Gewebe ist oft ein Fehler und nicht immer ratsam, da sie oft zur Bildung einer ausgedehnten sekundären Nekrosezone führt.

Die weitere Behandlung zielt darauf ab, das Dekubitus von eitrigem Exsudat und Nekroserückständen zu reinigen, den Ausfluss zu absorbieren und ein feuchtes Wundmilieu aufrechtzuerhalten. Dies erfolgt in Verbindung mit einer adäquaten lokalen Therapie. Bei sekundärer Nekrose werden wiederholte chirurgische Eingriffe durchgeführt, bis das Dekubitus vollständig von nekrotischem Gewebe befreit ist. Die Behandlung von Dekubitus in Phase I des Wundprozesses umfasst verschiedene Methoden der zusätzlichen Wundbehandlung (Ultraschallkavitation, Laserablation der Nekrose, Anwendung eines pulsierenden Antiseptikumstrahls und Vakuumaspiration).

Bei Patienten mit unterer Querschnittslähmung und okklusiven Läsionen der Arterien der unteren Extremitäten muss in manchen Fällen über eine Amputation oder Exartikulation der Extremität entschieden werden. Mehrere ausgedehnte Dekubituserkrankungen der unteren Extremität, die lange Zeit nicht auf eine konservative Behandlung ansprechen und von einer anhaltenden Intoxikation begleitet werden, sind eine Indikation für eine Amputation der Extremität auf Höhe des Schienbeins oder Oberschenkels, abhängig vom Vorherrschen eitrig-nekrotischer Veränderungen und der Zone garantiert guter Durchblutung. Wenn die oben genannten Veränderungen mit einem Dekubitalgeschwür des Trochanter major einhergehen, das durch eine eitrige Coxitis und Osteomyelitis des Femurkopfes kompliziert wird, wird die Extremität im Hüftgelenk exartikuliert. Bei Dekubituserkrankungen im Bereich der Sitzbeinhöcker, des Perineums und des Kreuzbeins ist es ratsam, für die plastische Chirurgie der oben genannten Defekte Haut-Muskel-Lappen der zu rettenden Extremität zu verwenden.

Der spontane Verschluss von Dekubitus erfolgt über einen langen Zeitraum, ist mit der Entwicklung verschiedener lebensgefährlicher Komplikationen verbunden und nur bei einem kleinen Teil der Patienten möglich. In den meisten Fällen ist eine spontane Heilung eines Dekubitusgeschwürs unmöglich oder schwierig, da die Ursachen für die Ulkusbildung bestehen bleiben oder das Dekubitus zu groß ist.

Randomisierte klinische Studien haben keine signifikanten Unterschiede in der Heilungszeit von Dekubitus bei chirurgischer Behandlung des eitrig-nekrotischen Herdes und hautplastischen Eingriffen im Vergleich zu konservativen Behandlungsmethoden gezeigt. Die Analyse dieser Studien zeigt jedoch weniger die Unwirksamkeit dieser Methoden als vielmehr den unzureichenden Nachweis ihrer Wirksamkeit.

Die chirurgische Methode bleibt in manchen Fällen die radikalste und manchmal die einzige Behandlungsmöglichkeit für Dekubitus. In unserem Land gibt es bisher nur wenige chirurgische Abteilungen, die sich speziell mit der chirurgischen Behandlung von Dekubitus befassen, während es in den meisten Industrieländern Zentren für plastische Dekubituschirurgie gibt. In den USA werden jährlich 2 bis 5 Milliarden Dollar für die Behandlung von Dekubitus bei Wirbelsäulenpatienten ausgegeben. Bemerkenswert ist, dass die direkten Kosten des chirurgischen Eingriffs nur 2 % der Gesamtkosten der Behandlung ausmachen, während ein erheblicher Teil der Mittel für konservative Maßnahmen und die Rehabilitation der Patienten aufgewendet wird.

Die meisten führenden Chirurgen, die Dekubitus professionell behandeln, sind davon überzeugt, dass im gegenwärtigen Stand der Medizin die chirurgische Behandlung mit plastischen Methoden des Wundverschlusses Priorität haben sollte. Solche Taktiken können die Häufigkeit von Komplikationen und Rückfällen von Dekubitus deutlich reduzieren, die Sterblichkeitsrate und die Rehabilitationszeiten der Patienten verkürzen, die Lebensqualität verbessern und die Behandlungskosten senken. Dem sollte eine angemessene Vorbereitung des Patienten und der Wunde auf die plastische Chirurgie vorausgehen. Der erfolgreiche Behandlungserfolg bei Dekubitusgeschwüren hängt eng mit einem umfassenden Behandlungsansatz zusammen. Es ist notwendig, den Druck auf den Dekubitusbereich vollständig zu beseitigen, gezielte andere Maßnahmen gegen Dekubitus durchzuführen und eine qualitativ hochwertige Pflege zu gewährleisten. Der Patient sollte eine ausreichende Ernährung erhalten. Anämie und Hypoproteinämie sollten beseitigt und andere Infektionsherde saniert werden.

Eine Hauttransplantation zur Behandlung von Dekubitus sollte dann zum Einsatz kommen, wenn keine allgemeinen oder lokalen Kontraindikationen für eine Operation vorliegen und eine schnellere Heilung des Wunddefekts sowie weniger Komplikationen im Vergleich zur spontanen Wundheilung zu erwarten sind.

Indikationen für die Hautplastische Chirurgie

• große Größe des Dekubitus, die keine spontane Heilung erwarten lässt;
• Fehlen einer positiven Dynamik (Größenreduzierung um 30 %) bei der Heilung von Druckgeschwüren bei adäquater konservativer Therapie über 6 Monate oder länger;
• die Notwendigkeit dringender chirurgischer Eingriffe, die die Behandlung von Infektionsherden erfordern (orthopädische Operationen, Eingriffe an Herz und Blutgefäßen);
• die Notwendigkeit, den Hautdefekt mit vaskularisiertem Gewebe zu füllen, um die Entstehung wiederkehrender Dekubituserkrankungen zu verhindern (gilt für Patienten mit Wirbelsäulenproblemen und anderen sitzenden und immobilisierten Patienten).

Hautplastische Eingriffe sind möglich, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind:

• stabiler Allgemeinzustand des Patienten;
• anhaltender Übergang des Wundprozesses in Phase II;
• die Fähigkeit, ein Dekubitus ohne übermäßige Gewebespannung zu schließen;
• die Möglichkeit einer angemessenen postoperativen Behandlung und Betreuung des Patienten.

Kontraindikationen für Hauttransplantationen hängen eng mit den Merkmalen des lokalen Wundprozesses, dem Allgemeinzustand des Patienten und der mangelnden Vorbereitung des Personals auf solche Eingriffe zusammen:

• Dekubitus in Phase I des Wundheilungsprozesses;
• Mangel an ausreichendem Kunststoffmaterial, um das Druckgeschwür ungehindert schließen zu können;
• das Vorliegen von Krankheiten und Zuständen mit einer prognostizierten Lebenserwartung von weniger als 1 Jahr (onkologische Erkrankungen, schwere Schlaganfälle);
• instabiler Geisteszustand des Patienten, begleitet von Unruhephasen, unangemessenem Verhalten, häufigen Anfällen, Stupor und Koma;
• schnelles Fortschreiten der Grunderkrankung (Multiple Sklerose, wiederholte Schlaganfälle), Dekompensation von Begleiterkrankungen (schweres Kreislaufversagen, Atemversagen);
• Verschlusskrankheiten der Gefäße der unteren Extremitäten (wenn sich das Dekubitus unterhalb der Taille befindet);
• Mangelnde Fähigkeiten und spezielle Ausbildung der Chirurgen zur Durchführung der erforderlichen hautplastischen Eingriffe.

PM Linder formulierte 1990 die grundlegende chirurgische Behandlung von Druckgeschwüren:

• Fehlen von Anzeichen einer Infektion und Entzündung im Bereich des Dekubitus und des umgebenden Gewebes;
• Während der Operation wird der Patient so positioniert, dass beim Vernähen der Wunde eine maximale Gewebespannung gewährleistet ist.
• sämtliches infiziertes, kontaminiertes und vernarbtes Gewebe im Bereich des Dekubitus muss entfernt werden;
• bei Osteomyelitis oder der Notwendigkeit, darunterliegende Knochenvorsprünge zu reduzieren, wird eine Osteotomie durchgeführt;
• die Linie des Hautschnitts oder der Nahtbildung sollte nicht über einen Knochenvorsprung verlaufen;
• der nach der Entfernung des Dekubitus entstandene Defekt wird mit gut vaskularisiertem Gewebe gefüllt;
• Um Totraum zu beseitigen und die Bildung von Seromen zu verhindern, wird die Wunde mithilfe eines geschlossenen Vakuumsystems entleert.
• Nach der Operation wird der Patient in eine Position gebracht, in der kein Druck auf den Wundbereich ausgeübt wird.
• Nach der Operation wird dem Patienten eine gezielte antibakterielle Therapie verordnet.

Zur Beseitigung von Dekubitusgeschwüren können verschiedene chirurgische Behandlungsmethoden eingesetzt werden. Das Spektrum plastischer Eingriffe ist mittlerweile recht umfangreich und vielfältig und ermöglicht den Verschluss von Dekubitus bei stabilen Patienten nahezu jeder Größe und Lokalisation. Arten von hautplastischen Eingriffen bei Dekubitus:

• Autodermoplastik;
• plastische Chirurgie mit lokalem Gewebe durch: - einfache Verschiebung und Vernähen von Gewebe;
• dosierte Gewebedehnung;
• VY-Plastische Chirurgie mit gleitenden Haut-Muskel-Lappen;
• kombinierte Methoden der plastischen Hautchirurgie;
• freie Transplantation von Gewebekomplexen auf mikrovaskuläre Anastomosen. Solche Eingriffe wie die isolierte Autodermoplastik sind derzeit
• Die vorliegenden Daten sind nur von historischem Interesse. In manchen Fällen empfiehlt sich der temporäre Verschluss eines Dekubitus im Rahmen der Patientenvorbereitung. Plastische Operationen mit einem Spalthautlappen sind auch beim Verschluss ausgedehnter oberflächlicher Defekte möglich, die keine Stützfunktion haben und keiner ständigen Belastung ausgesetzt sind (Brust, Kopfhaut, Schienbein). Der Einsatz der Autodermoplastik in anderen Situationen ist ungerechtfertigt, da sie zur Bildung einer instabilen Narbe und einem Rückfall des Dekubitus führt.

Bei kleinen Dekubituserkrankungen ohne Osteomyelitis des darunterliegenden Knochens und wenn die Wunde mit spannungsfreien Nähten verschlossen werden kann, ist eine lokale Gewebeplastik durch Exzision des Dekubitus und einfaches Vernähen des Wunddefekts möglich. Bei hohem Risiko eines Dekubitusrezidivs ist eine plastische Operation durch einfaches Verschieben von Lappen und Vernähen von Gewebe nicht geeignet.

Bei übermäßiger Gewebespannung wird die Methode der dosierten Gewebedehnung angewendet. Zu diesem Zweck wird nach der Entfernung des Wundliegens eine breite Mobilisierung von Haut-Fett- oder Haut-Faszienlappen durchgeführt, die Wunde drainiert, häufig genäht, mit sicherer Spannung festgezogen und mit einer „Schleife“ gebunden. Die verbleibende Wunddiastase wird anschließend durch systematisches tägliches (oder selteneres) Ziehen der Lappen mit Ligaturen beseitigt. Wenn sich die Lappen berühren, werden die Fäden schließlich gebunden und abgeschnitten.

Das Vorhandensein ausgedehnter und wiederkehrender Dekubitusstellen und der Mangel an lokalem Kunststoffmaterial erzwingen den weit verbreiteten Einsatz der Gewebeballondilatationsmethode. Das Gewebe wird sowohl in unmittelbarer Nähe des Wunddefekts als auch in einiger Entfernung davon gedehnt. Dazu wird ein Silikonballondilatator durch separate Einschnitte unter der Faszie oder dem Muskel eingeführt, der über 6-8 Wochen langsam mit steriler Kochsalzlösung gefüllt wird. Nach Erreichen der gewünschten Gewebedilatation wird der Dilatator entfernt, ein Lappen geformt und zum Dekubitus bewegt.

Bei Dekubituserkrankungen werden in den meisten Fällen Haut-Faszien- oder Haut-Muskel-Lappen bevorzugt, die sich in unmittelbarer Nähe des Defekts oder in einiger Entfernung davon befinden. Der Vorteil solcher Lappen besteht darin, dass sie den zuvor ischämischen Bereich durch gut durchblutetes Gewebe ersetzen. Der verschobene Haut-Muskel-Lappen dient als weiches Polster für den Bereich, der ständigem Druck ausgesetzt ist. Er trägt zur gleichmäßigen Druckverteilung und Dämpfung bei und hilft, ein erneutes Auftreten des Dekubitus zu vermeiden.

Derzeit wird die Transplantation von Gewebekomplexen auf mikrovaskuläre Anastomosen zur Behandlung von Dekubitus im Vergleich zu Methoden der lokalen Hauttransplantation seltener eingesetzt. Dies liegt an den technischen Schwierigkeiten des Eingriffs, der eine spezielle chirurgische Vorbereitung und Ausrüstung erfordert, sowie an häufigen postoperativen Komplikationen. Darüber hinaus reichen lokale plastische Ressourcen in den meisten Fällen aus, um Dekubitusdefekte ausreichend zu versorgen, und die Eingriffe sind technisch einfacher, verursachen weniger Komplikationen und sind für die Patienten leichter zu tolerieren.

Hautplastische Eingriffe bei Dekubitus haben ihre eigenen Besonderheiten. Bei Patienten mit Querschnittslähmung ist das Stillen von Blutungen selbst aus kleinsten Gefäßen aufgrund der Unfähigkeit der Gefäße zur Vasokonstriktion mit erheblichen Schwierigkeiten verbunden, weshalb die Wunde über einen langen Zeitraum mit einem oder mehreren Kathetern drainiert und anschließend mit Vakuum abgesaugt werden muss. Bei einer Osteomyelitis des darunter liegenden Knochens wird dieser innerhalb des blutenden Knochengewebes entfernt. Bei Wirbelsäulenpatienten ist auch ohne Osteomyelitis die Resektion von Knochenvorsprüngen (Tuber ischiadicum, Trochanter major) notwendig, um ein Wiederauftreten von Dekubitusgeschwüren zu verhindern. Beim Anpassen der Hautlappen an den Wundboden, die Wundränder und aneinander sollten resorbierbare Nähte auf einer atraumatischen Nadel verwendet werden. Es ist ratsam, alle verbleibenden Hohlräume durch schichtweises Gewebenähen in mehreren Ebenen zu beseitigen.

Behandlung von Dekubitus im Sakralbereich

Sakrale Dekubitusstellen sind meist großflächig und weisen überhängende Hautränder auf. Kreuz- und Steißbein liegen direkt unter der Haut. Die Gefäßversorgung dieses Bereichs ist gut und erfolgt über das System der oberen und unteren Gesäßarterien, die mehrere Anastomosen bilden. Der Eingriff beginnt mit der vollständigen Entfernung der Dekubitusstellen und des umgebenden Narbengewebes. Bei Bedarf werden überstehende Teile von Kreuz- und Steißbein entfernt.

Der rotatorische gluteale fasziokutane Lappen hat sich in der plastischen Chirurgie kleiner und mittelgroßer Sakraldekubitusarten gut bewährt. Der Lappen wird im unteren Teil der Gesäßregion ausgeschnitten. Der Hautschnitt wird vom unteren seitlichen Rand des Dekubitus streng nach unten parallel zur Interglutealfalte gesetzt, dann wird die Schnittlinie in einem Winkel von 70–80° gedreht und zur Außenfläche des Gesäßes geführt. Die Größe des geformten Lappens sollte die Größe des Dekubitus geringfügig überschreiten. Der Lappen wird zusammen mit der Glutealfaszie ausgeschnitten, in den Bereich des Dekubitus gedreht und am Boden und an den Rändern der Wunde festgenäht. Der Hebedefekt wird durch Verschieben und Nähen von Haut- und Fettlappen nach dem VY-Plastik-Typ verschlossen.

Die plastische Chirurgie mit einem inselförmigen oberen Gesäß-Haut-Muskel-Lappen nach S. Dumurgier (1990) wird hauptsächlich zum Verschluss mittelgroßer Dekubitusgeschwüre eingesetzt. Dazu wird oberhalb des Trochanter major ein Hautlappen der gewünschten Form und Größe ausgeschnitten. Ohne die Verbindung zum großen Gesäßmuskel zu unterbrechen, wird dieser vom Trochanter major abgetrennt. Der Haut-Muskel-Lappen wird mobilisiert und durch einen subkutanen Tunnel zum Dekubitusdefekt geführt, wo er mit Nähten fixiert wird.

Für die plastische Chirurgie großer Dekubitusgeschwüre werden üblicherweise zwei Haut-Faszien- oder Haut-Muskel-Lappen verwendet. Die Lappen werden aus den unteren oder oberen Teilen der Gesäßregion geformt, oder es werden ein oberer und ein unterer Gesäßlappen verwendet. In der plastischen Chirurgie nach Zoltan (1984) werden zwei obere Haut-Muskel-Lappen herausgeschnitten. Hautschnitte werden vom oberen seitlichen Rand des Dekubitus bis zur Spina iliaca posterior superior gesetzt, dann abgerundet und bis auf die Höhe einer imaginären Linie heruntergezogen, die durch den unteren Rand des Dekubitusdefekts verläuft. Die geformten Lappen umfassen die großen Gesäßmuskeln, die vom umgebenden Gewebe getrennt werden, ohne ihre Verbindung mit dem Hautlappen zu unterbrechen. Die geformten Lappen werden in den Bereich des Dekubitus gedreht und spannungsfrei mit Nähten am Boden, an den Rändern des Wunddefekts und aneinander fixiert. Spenderwunden werden verschlossen, indem das Gewebe verschoben und entsprechend dem VY-Plastiktyp vernäht wird.

Der Insel-Haut-Muskel-Gleitlappen (VY) nach Haywood und Quabb (1989) wird häufig in der plastischen Chirurgie großer Dekubitus eingesetzt. Zwei große dreieckige Lappen werden V-förmig entlang der Ränder des entfernten Dekubitus geformt, wobei die Spitze des Winkels in Richtung der Trochanter major und die Basis in Richtung des Dekubitus zeigt. Die Inzisionen werden unter Präparation der Glutealfaszie tiefer fortgesetzt. Der Musculus gluteus maximus wird mobilisiert, indem er vom Kreuzbein, bei unzureichender Beweglichkeit vom Trochanter major und Ilium abgetrennt wird. Die Blutversorgung der Hautlappen ist gut und erfolgt über zahlreiche perforierende Glutealarterien. Wenn ausreichende Beweglichkeit erreicht ist, werden die Lappen medial zueinander verschoben und schichtweise spannungsfrei vernäht. Die seitlichen Bereiche der Spenderwunde werden so verschlossen, dass die Nahtlinie eine Y-Form annimmt.

Behandlung von Dekubitus im Bereich des Trochanter major

Druckgeschwüre im Bereich des Trochanter major gehen normalerweise mit der Entwicklung eines kleinen Hautdefekts und ausgedehnten Schäden des darunter liegenden Gewebes einher. Der Trochanter major dient als Boden des Druckgeschwürs. Die Exzision des Dekubitus erfolgt großflächig zusammen mit dem Narbengewebe und der Bursa des Trochanter major. Es wird eine Resektion des Trochanter major durchgeführt. Zur plastischen Chirurgie des entstandenen Defekts wird am häufigsten ein Haut-Muskel-Lappen aus dem M. tenzor fasciae latae no F. Nahai (1978) verwendet. Der Lappen verfügt über eine gute axiale Blutversorgung von den Ästen der Arteria circumflexa femoralis lateralis. Die Länge des Lappens kann 30 cm oder mehr betragen. Im distalen Teil ist der Lappen hautfaszial, im proximalen Teil hautmuskulär. Nach einer Drehung des Lappens um 90° liegt sein Haut-Muskel-Anteil auf dem Bereich des resezierten Trochanter major. Der distale Haut-Faszien-Anteil des Lappens füllt den verbleibenden Teil des Dekubitusdefekts ohne große Spannung. Bei großen subkutanen Taschen wird der distale Lappenanteil deepithelisiert, in den Taschenbereich eingestülpt und mit Nähten fixiert, wodurch der verbleibende Hohlraum beseitigt wird. Die Spenderwunde lässt sich durch Verschieben zusätzlich mobilisierter Hautlappen und Anlegen vertikaler U-förmiger Nähte leicht verschließen.

Bei der VY-Plastik nach Paletta (1989) wird distal des Dekubitus ein großer dreieckiger Lappen mit breiter Basis, der über die Ränder des Dekubitus hinausragt, präpariert. Die breite Faszie des Oberschenkels wird präpariert, der Lappen nach proximal verlagert und der Wunddefekt vollständig damit abgedeckt. Die Spenderwunde wird mit lokalem Gewebe verschlossen, wobei eine Y-förmige Nahtlinie entsteht.

Wesentlich seltener werden andere Arten der plastischen Chirurgie eingesetzt, bei denen aus den Muskeln des Musculus rectus femoris und des Musculus vastus lateralis isolierte Haut-Muskel-Lappen verwendet werden.

Behandlung von Druckgeschwüren im Ischiasbereich

Bei Druckgeschwüren im Bereich der Sitzbeinhöcker ist der Hautdefekt meist klein, darunter zeigen sich jedoch ausgedehnte Hohlräume und Schleimbeutel. Häufig tritt eine Osteomyelitis des Sitzbeinhöckers auf. Zusätzliche Schwierigkeiten ergeben sich bei der chirurgischen Behandlung durch die Nähe von Blutgefäßen und Nerven sowie Rektum, Harnröhre und Schwellkörpern des Penis. Die vollständige Entfernung des Sitzbeinhöckers ist mit Druckgeschwüren und Dammdivertikeln, Harnröhrenstrikturen und der schnellen Entwicklung eines ähnlichen Druckgeschwürs im Bereich des Sitzbeinhöckers auf der gegenüberliegenden Seite verbunden, weshalb eine nur teilweise Resektion der Knochenvorsprünge ratsamer ist.

Für die plastische Chirurgie von Dekubitus im Ischiasbereich wird am häufigsten der rotationsbasierte inferiore gluteale Haut-Muskel-Lappen nach Minami (1977) verwendet. Der Lappen wird durch Äste der A. glutealis inferior gut durchblutet. Er wird im unteren Teil der Gesäßregion ausgeschnitten, der Muskel wird vom Femur abgetrennt. Der Lappen wird in den Bereich des Dekubitus gedreht und mit Nähten fixiert. Die Spenderwunde wird nach zusätzlicher Gewebemobilisierung verschlossen.

Für die plastische Chirurgie von Ischias-Druckgeschwüren können auch der Rotations-Gluteal-Femoral-Haut-Muskel-Lappen nach Hurwitz (1981) und die gleitenden Haut-Muskel-VY-Lappen des Bizeps femoris nach Tobin (1981) verwendet werden.

Bei der Entstehung ausgedehnter Dekubitusgeschwüre am Sitzbeinhöcker in Kombination mit perinealen Ulzera hat sich ein Haut-Muskel-Insellappen am M. gracilis bewährt. Der Lappen wird von Ästen der Arteria circumflexa femoralis interna gespeist. Ein Hautlappen der gewünschten Form und Größe wird entlang der posteromedialen Oberfläche des mittleren Oberschenkeldrittels geformt. Der empfindliche Muskel wird im distalen Bereich abgeschnitten. Der Haut-Muskel-Insellappen wird um 180° gedreht und durch einen subkutanen Tunnel in den Bereich des Dekubitusdefekts gebracht und dort mit Nähten fixiert.

Behandlung von Dekubitus im Fersenbereich

Die häufigste Lokalisation von Druckgeschwüren ist die Rückseite der Ferse. Hautdefekte sind in der Regel gering. Die Inzidenz einer Osteomyelitis des Tuber calcanei beträgt etwa 10 %. Die Behandlung von Druckgeschwüren dieser Lokalisation ist aufgrund des Mangels an ausreichendem lokalem plastischem Material und der häufigen Entwicklung von Druckgeschwüren vor dem Hintergrund von Verschlusskrankheiten der Gefäße der unteren Extremitäten ein erhebliches Problem. Das Geschwür wird innerhalb des blutenden Gewebes exzidiert. Im Falle einer Osteomyelitis wird der Tuber calcanei reseziert. Bei kleinen Geschwüren wird plastisch-chirurgisch mit gleitenden Haut-Faszien-VY-Lappen nach Dieffenbach gearbeitet. Proximal und distal des Druckgeschwürs werden zwei dreieckige Lappen mit einer Basis im Defektbereich gebildet. Sie werden von drei Seiten mobilisiert und in Richtung Geschwür verschoben, bis sie ohne Gewebespannung vollständig zusammengewachsen sind. Die Lappen werden zusammengenäht. Die Spenderwunde wird mit einer Y-förmigen Naht verschlossen. Der Fuß wird mit einem dorsalen Gipsverband in Spitzfußstellung fixiert. Bei mittelgroßen Dekubitusstellen wird eine italienische Hauttransplantation angewendet. Die besten Ergebnisse werden mit einem medialen Gastrocnemius-Haut-Faszien-Lappen der kontralateralen Extremität erzielt.

Die Notwendigkeit einer Hauttransplantation bei Dekubitus anderer Lokalisationen ist deutlich seltener. Die Wahl der Methode zum plastischen Verschluss des Defekts kann sehr unterschiedlich sein und hängt von der Lokalisation und dem Bereich der chronischen Wunde ab.

Postoperative Behandlung von Dekubitus

In der postoperativen Phase muss der Bereich der Operationswunde 4–6 Wochen lang nicht belastet werden. Drainagen verbleiben mindestens 7 Tage in der Wunde. Sie werden entfernt, nachdem der Wundausfluss auf 10–15 ml gesunken ist. Die gezielte Antibiotikatherapie wird am Tag nach Entfernung der Drainage abgebrochen. Die Nähte werden am 10.–14. Tag gezogen. Falls es im Bereich mehrerer Nähte zu Eiterung kommt, werden diese teilweise entfernt und die Wundränder sparsam geglättet. Der Eiterherd wird täglich saniert, und es wird ein Verband mit einer wasserlöslichen Salbe oder Alginaten angelegt. Bei massiver Wundeiterung oder Lappennekrose, begleitet von einer systemischen Entzündungsreaktion, wird die Antibiotikatherapie fortgesetzt. Falls eine marginale Hautnekrose auftritt, wird diese mit Verbänden mit antiseptischen Lösungen (Jodpyron, Povidon-Jod, Dioxidin, Lavasept) abgegrenzt. Nach der Abgrenzung der Nekrose wird diese entfernt. Wenn die Wunde in das Stadium II übergeht, werden Verbände verwendet, die für die Behandlung von Wunden dieses Stadiums vorgesehen sind.