Psoriatische Arthritis

Psoriasis-Arthritis ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung der Gelenke, der Wirbelsäule und der Enthesen, die mit Psoriasis einhergeht. Die Krankheit gehört zur Gruppe der seronegativen Spondylarthropathien. Ein Screening zur Frühdiagnose wird von einem Rheumatologen und/oder Dermatologen bei Patienten mit verschiedenen Formen von Psoriasis durchgeführt. Dabei werden charakteristische klinische und radiologische Anzeichen von Schäden an Gelenken, Wirbelsäule und/oder Enthesen identifiziert. Bei fehlender Psoriasis wird das Vorhandensein von Verwandten ersten oder zweiten Grades berücksichtigt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Psoriasis-Arthritis gilt nach der rheumatoiden Arthritis als zweithäufigste entzündliche Gelenkerkrankung; sie wird bei 7–39 % der Patienten mit Psoriasis diagnostiziert.

Aufgrund der klinischen Heterogenität der Psoriasis-Arthritis und der relativ geringen Sensitivität der diagnostischen Kriterien ist es schwierig, die Prävalenz dieser Erkrankung genau abzuschätzen. Die Beurteilung wird oft dadurch erschwert, dass bei Patienten mit entzündlichen Gelenkerkrankungen die typischen Symptome der Psoriasis erst spät auftreten.

Die Inzidenz der Psoriasis-Arthritis liegt laut verschiedenen Autoren bei 3,6–6,0 pro 100.000 Einwohner, die Prävalenz beträgt 0,05–1 %.

Psoriasis-Arthritis entwickelt sich im Alter von 25-55 Jahren. Männer und Frauen sind gleichermaßen häufig betroffen, mit Ausnahme der Psoriasis-Spondylitis, die bei Männern doppelt so häufig auftritt. Bei 75 % der Patienten treten Gelenkschäden durchschnittlich 10 Jahre (jedoch nicht mehr als 20 Jahre) nach dem Auftreten der ersten Anzeichen psoriatischer Hautläsionen auf. Bei 10-15 % geht die Psoriasis-Arthritis der Entwicklung von Psoriasis voraus, und bei 11-15 % entwickelt sie sich gleichzeitig mit Hautläsionen. Es ist zu beachten, dass bei den meisten Patienten kein Zusammenhang zwischen dem Schweregrad der Psoriasis und dem Schweregrad des Entzündungsprozesses in den Gelenken besteht, außer in Fällen, in denen zwei Krankheiten gleichzeitig auftreten.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ursachen psoriatische Arthritis

Die Ursachen der Psoriasis-Arthritis sind unbekannt.

Als Umweltfaktoren werden Traumata, Infektionen und neurophysische Überlastungen diskutiert. 24,6 % der Patienten gaben zu Beginn der Erkrankung ein Trauma an.

[ 11 ]

Pathogenese

Man geht davon aus, dass die Psoriasis-Arthritis als Folge komplexer Wechselwirkungen zwischen inneren Faktoren (genetisch, immunologisch) und Umweltfaktoren auftritt.

Genetische Faktoren

Zahlreiche Studien weisen auf eine erbliche Veranlagung zur Entwicklung sowohl von Psoriasis als auch von Psoriasis-Arthritis hin: Mehr als 40 % der Patienten mit dieser Krankheit haben Verwandte ersten Grades, die an Psoriasis leiden, und die Zahl der Fälle dieser Krankheiten steigt in Familien mit eineiigen oder zweieiigen Zwillingen.

Bisher wurden sieben PSORS-Gene identifiziert, die für die Entstehung von Psoriasis verantwortlich sind und an folgenden Chromosomenorten lokalisiert sind: 6p (Gen PSORS1), 17q25 (Gen PSORS2), 4q34 (Gen PSORS3), lq (Gen PSORS4), 3q21 (Gen PSORS5), 19p13 (Gen PSORS6), 1p (Gen PSORS7).

Die Ergebnisse der immunogenetischen Phänotypisierung von Patienten mit Psoriasis-Arthritis sind widersprüchlich. Populationsstudien haben eine erhöhte Häufigkeit des Nachweises der Gene des Haupthistokompatibilitätskomplexes HLA festgestellt: B13, B17, B27, B38, DR4 und DR7. Bei Patienten mit Psoriasis-Arthritis und radiologischen Anzeichen einer Sakroiliitis wird HLAB27 häufiger nachgewiesen. In der polyartikulären, erosiven Form der Krankheit - HLADR4.

Bemerkenswert sind auch die nicht-HLA-assoziierten Gene im Bereich des Haupthistokompatibilitätskomplexes, insbesondere das für TNF-α kodierende Gen. Bei der Untersuchung des Polymorphismus des TNF-α-Gens wurde ein zuverlässiger Zusammenhang zwischen den Allelen TNF-α-308, TNF-β+252 und erosiver Psoriasis-Arthritis festgestellt. Im Frühstadium der Erkrankung hat diese Tatsache prognostische Bedeutung für die schnelle Entwicklung destruktiver Gelenkveränderungen, und das Vorhandensein von TNF-α-238 bei Vertretern der kaukasischen Bevölkerung gilt als Risikofaktor für die Entwicklung der Erkrankung.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Immunologische Faktoren

Psoriasis und Psoriasis-Arthritis gelten als Erkrankungen, die durch Störungen der T-Zell-Immunität verursacht werden. Die Hauptrolle spielt TNF-α, ein wichtiges proinflammatorisches Zytokin, das Entzündungsprozesse über verschiedene Mechanismen reguliert: Genexpression, Migration, Differenzierung, Zellproliferation und Apoptose. Es wurde festgestellt, dass Keratozyten bei Psoriasis ein Signal zur verstärkten Proliferation erhalten, wenn T-Lymphozyten verschiedene Zytokine, darunter TNF-α, freisetzen.

Gleichzeitig finden sich hohe Konzentrationen von TNF-a in den psoriatischen Plaques selbst. Man geht davon aus, dass TNF-a die Produktion anderer entzündlicher Zytokine wie IL-1, IL-6, IL-8 sowie des Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierenden Faktors fördert.

Die folgenden klinischen Manifestationen sind mit einer hohen Konzentration von TNF-a im Blut von Patienten mit Psoriasis-Arthritis verbunden:

• Fieber;
• Enthesopathien;
• Osteolyse;
• das Auftreten destruktiver Veränderungen in den Gelenken:
• ischämische Nekrose.

Bei früher Psoriasis-Arthritis werden IL-10, TNF-α und Matrix-Metalloproteinasen in erhöhten Konzentrationen in der Zerebrospinalflüssigkeit nachgewiesen. Es wurde ein direkter Zusammenhang zwischen den Konzentrationen von TNF-α, Matrix-Metalloproteinase Typ 1 und Markern des Knorpelabbaus nachgewiesen. In Synovialbiopsieproben von Patienten wurde eine intensive Infiltration von T- und B-Lymphozyten, insbesondere CD8+-T-Zellen, festgestellt. Sie werden auch an den Stellen nachgewiesen, an denen die Sehne am Knochen ansetzt, in einem frühen Stadium der Entzündung. CD4-T-Zellen produzieren andere Zytokine: IL-2, Interferon γ, Lymphotoxin α, die in der Zerebrospinalflüssigkeit und Synovialmembran von Patienten mit dieser Krankheit nachgewiesen werden. Häufige sporadische Fälle von Psoriasis bei HIV-Infektionen sind einer der Beweise für die Beteiligung von CD8/CD4-Zellen an der Pathogenese der Psoriasis-Arthritis.

Kürzlich wurde die Frage nach den Ursachen für den verstärkten Knochenumbau bei Psoriasis-Arthritis in Form einer Resorption der Endphalangen der Finger, der Bildung großer exzentrischer Gelenkerosionen und einer charakteristischen „Bleistift-im-Becher“-Deformation diskutiert. Bei der Knochenbiopsie wurde in den Resorptionszonen eine große Anzahl mehrkerniger Osteoklasten gefunden. Für die Umwandlung von Osteoklasten-Vorläuferzellen in Osteoklasten sind zwei Signalmoleküle erforderlich: das erste ist der Makrophagen-Kolonie-stimulierende Faktor, der die Bildung von Makrophagenkolonien, den Osteoklasten-Vorläuferzellen, stimuliert, und das zweite ist das RANKL-Protein (Rezeptoraktivator des NF-κΒ-Liganden), das den Prozess ihrer Differenzierung zu Osteoklasten auslöst. Letzteres hat einen natürlichen Antagonisten, Osteoprotegerin, der die physiologischen Reaktionen von RANKL blockiert. Es wird angenommen, dass der Mechanismus der Osteoklastenbildung durch das Verhältnis zwischen der Aktivität von RANKL und Osteoprotegerin gesteuert wird. Normalerweise sollten sie im Gleichgewicht sein. Wenn das RANKL/Osteoprotegerin-Verhältnis zugunsten von RANKL gestört ist, kommt es zu einer unkontrollierten Osteoklastenbildung. In Synovialbiopsien von Patienten mit Psoriasis-Arthritis wurden ein Anstieg des RANKL-Spiegels und ein Abfall des Osteoprotegerinspiegels sowie im Blutserum ein Anstieg des Spiegels zirkulierender CD14-Monozyten, Vorläufer von Osteoklasten, festgestellt.

Der Mechanismus der Periostitis und Ankylose bei Psoriasis-Arthritis ist noch unklar; eine Beteiligung von Transforming Growth Factor B, Vascular Endothelial Growth Factor und Bone Morphogenic Protein (BMP) wird vermutet. Eine erhöhte Expression von Transforming Growth Factor B wurde in der Synovialmembran von Patienten mit Psoriasis-Arthritis festgestellt. Im Tierversuch förderte BMP (BMP) (insbesondere Typ 4) in Kombination mit Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) die Knochengewebeproliferation.

Symptome psoriatische Arthritis

Die wichtigsten klinischen Symptome der Psoriasis-Arthritis:

• Schuppenflechte der Haut und/oder Nägel;
• Rückenmarksverletzung;
• Schäden am Iliosakralgelenk;
• Enthesitis.

Schuppenflechte der Haut und Nägel

Psoriatische Hautläsionen können begrenzt oder großflächig auftreten; manche Patienten leiden an psoriatischer Erythrodermie.

Die Hauptlokalisation psoriatischer Plaques:

• Kopfhaut;
• Bereich der Ellenbogen- und Kniegelenke;
• Nabelbereich;
• Achselbereiche; o Interglutealfalte.

Eine der häufigsten Erscheinungsformen der Psoriasis ist neben Hautausschlägen am Rumpf und auf der Kopfhaut die Nagelpsoriasis, die manchmal die einzige Manifestation der Krankheit sein kann.

Die klinischen Manifestationen der Nagelpsoriasis sind vielfältig. Die häufigsten sind:

• Fingerhut-Psoriasis;
• Onycholyse:
• subunguale Blutungen, denen eine Papillomatose der Papillen mit erweiterten Endgefäßen zugrunde liegt (Synonym: subunguales Psoriasiserythem, „Ölflecken“);
• subunguale Hyperkeratose.

Periphere Psoriasis-Arthritis

Der Krankheitsausbruch kann sowohl akut als auch schleichend erfolgen. Bei den meisten Patienten geht die Krankheit nicht mit Morgensteifigkeit einher, sondern kann lange Zeit auf ein oder mehrere Gelenke beschränkt und lokalisiert sein, wie zum Beispiel:

• Interphalangealgelenke der Hände und Füße, insbesondere die distalen;
• Mittelhandknochen;
• Metatarsophalangealgelenk;
• Kiefergelenk;
• Handgelenk;
• Knöchel;
• Ellbogen;
• Knie.

In selteneren Fällen kann die Psoriasis-Arthritis mit einer Schädigung der Hüftgelenke beginnen.

Oft sind neue Gelenke asymmetrisch, in den Handgelenken, zufällig (chaotisch) betroffen. Charakteristische Anzeichen einer peripheren Gelenkentzündung:

• Beteiligung der distalen Interphalangealgelenke der Hände und Füße mit der Bildung einer „radieschenförmigen“ Deformität; o Daktylitis;
• axiale Psoriasis-Arthritis mit periartikulären Phänomenen (gleichzeitige Schädigung dreier Gelenke eines Fingers: Metacarpophalangeal- oder Metatarsophalangealgelenk, proximales und distales Interphalangealgelenk mit einer eigentümlichen zyanotisch-violetten Färbung der Haut über den betroffenen Gelenken).

Bei 5 % der Patienten tritt eine verstümmelnde (osteolytische) Form auf – das Erkennungszeichen der Psoriasis-Arthritis. Äußerlich äußert sich dies in einer Verkürzung der Finger und Zehen aufgrund der Resorption der Endphalangen. In diesem Fall treten multiple multidirektionale Subluxationen der Finger auf, und es tritt ein Symptom der „Lockerheit“ des Fingers auf. Die Osteolyse betrifft auch die Knochen des Handgelenks, die Interphalangealgelenke der Hände und Füße, die Processus styloideus der Ulna und die Köpfe der Kiefergelenke.

Eine Daktylitis tritt bei 48 % der Patienten mit Psoriasis-Arthritis auf, wobei viele (65 %) die Zehen befallen haben. Röntgenologische Anzeichen einer Gelenkzerstörung treten auf. Es wird angenommen, dass die Daktylitis sowohl durch eine Entzündung der Beugesehnen als auch durch eine Entzündung der Interphalangeal-, Metatarsophalangeal- oder Metakarpophalangeal-/Metatarsophalangealgelenke eines Fingers entsteht. Klinische Manifestationen einer akuten Daktylitis:

• starke Schmerzen;
• Schwellung, Ödem des gesamten Fingers;
• schmerzhafte Bewegungseinschränkung, vor allem durch Beugung.

In Kombination mit periartikulären Phänomenen führt der axiale Entzündungsprozess in den Gelenken zu einer wurstförmigen Deformation der Finger. Eine Daktylitis kann nicht nur akut, sondern auch chronisch verlaufen. In diesem Fall ist eine Verdickung des Fingers ohne Schmerzen und Rötung zu beobachten. Eine anhaltende Daktylitis ohne adäquate Behandlung kann zur schnellen Bildung von Beugekontrakturen der Finger und zu Funktionseinschränkungen der Hände und Füße führen.

Spondylitis

Tritt bei 40 % der Patienten mit Psoriasis-Arthritis auf. Oft verläuft die Spondylitis asymptomatisch, während isolierte Wirbelsäulenläsionen (ohne Anzeichen einer peripheren Gelenkentzündung) sehr selten sind: Sie treten nur bei 2-4 % der Patienten auf. Veränderungen sind in den Iliosakralgelenken, dem Bandapparat der Wirbelsäule mit Bildung von Syndesmophyten und paravertebralen Ossifikationen lokalisiert.

Die klinischen Manifestationen ähneln denen der Bechterew-Krankheit. Charakteristisch sind Schmerzen mit entzündlichem Rhythmus und Steifheit, die in jedem Teil der Wirbelsäule (Brust-, Lenden-, Hals- und Kreuzbeinbereich) auftreten können. Bei den meisten Patienten führen Veränderungen der Wirbelsäule nicht zu signifikanten Funktionsstörungen. Bei 5 % der Patienten entwickelt sich jedoch ein klinisches und radiologisches Bild einer typischen ankylosierenden Spondylitis bis hin zur Bildung eines „Bambusstabes“.

Enthesitis (Enthesopathie)

Epthese ist die Stelle, an der Bänder, Sehnen und Gelenkkapsel am Knochen ansetzen. Enthesitis ist eine häufige klinische Manifestation der Psoriasis-Arthritis, die sich durch eine Entzündung an den Stellen äußert, an denen Bänder und Sehnen am Knochen ansetzen, mit anschließender Resorption des subchondralen Knochens.

Die typischsten Lokalisationen einer Enthesitis:

• die hintere-obere Oberfläche des Fersenbeins direkt an der Ansatzstelle der Achillessehne;
• die Befestigungsstelle der Plantaraponeurose an der Unterkante des Fersenbeins;
• Tuberositas tibiae;
• die Ansatzstelle der Rotatorenmanschettenmuskulatur der Schulter (in geringerem Maße).

Auch Enthesen anderer Lokalisationen können betroffen sein:

• 1. Costochondralartikular rechts und links;
• 7. Costochondralartikular rechts und links;
• Posterosuperior- und anterosuperior-Darmbeinstacheln;
• Beckenkamm;
• Dornfortsatz des 5. Lendenwirbels.

Radiologisch manifestiert sich eine Enthesitis als Periostitis, Erosionen und Osteophyten.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Formen

Es gibt fünf klinische Hauptvarianten der Psoriasis-Arthritis.

1. Psoriasis-Arthritis der distalen Interphalangealgelenke der Hände und Füße.
2. Asymmetrische Mono-/Aligoarthritis.
3. Mutilierende Psoriasis-Arthritis (Osteolyse der Gelenkflächen mit Entwicklung einer Verkürzung der Finger und/oder Füße).
4. Symmetrische Polyarthritis („rheumatoide“ Variante).
5. Psoriasis-Spondylitis.

Die Einteilung in die genannten Krankheitsgruppen erfolgt anhand folgender Merkmale.

• Überwiegende Schädigung der Fingerendgelenke: Mehr als 50 % der gesamten Gelenkzahl entfallen auf die Fingerendgelenke der Hände und Füße.
• Oligoarthritis/Polyarthritis: Bei einer Beteiligung von weniger als 5 Gelenken spricht man von Oligoarthritis, bei einer Beteiligung von 5 Gelenken oder mehr von Polyarthritis.
• Mutilierende Psoriasis-Arthritis: Nachweis von Osteolysezeichen (radiologisch oder klinisch) zum Zeitpunkt der Untersuchung.
• Psoriasis-Spondyloarthritis: entzündliche Schmerzen in der Wirbelsäule und Lokalisation in einem der drei Abschnitte – Lenden-, Brust- oder Halswirbelsäule, eingeschränkte Beweglichkeit der Wirbelsäule, Nachweis radiologischer Anzeichen einer Sakroiliitis, einschließlich isolierter Sakroiliitis.
• Symmetrische Polyarthritis: Mehr als 50 % der Gelenke sind betroffen (paarige kleine Gelenke der Hände und Füße).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnose psoriatische Arthritis

Die Diagnose basiert auf dem Nachweis von Psoriasis der Haut und/oder Nägel beim Patienten oder seinen nahen Verwandten (je nach Patient), charakteristischen Läsionen der peripheren Gelenke, Anzeichen von Schäden an der Wirbelsäule, den Iliosakralgelenken und Enthesopathien.

Bei der Befragung eines Patienten ist es notwendig, die Vorgeschichte der Erkrankung zu klären, insbesondere ob Beschwerden aus dem Magen-Darm-Trakt oder dem Urogenitalsystem, den Augen (Konjunktivitis) vorlagen, was für die Differentialdiagnose zu anderen Erkrankungen der Gruppe der seronegativen Spondylarthropathien notwendig ist, insbesondere bei reaktiven postenterokolitischen oder urogenen Gelenkentzündungen, Morbus Reiter (Abfolge der Gelenkbeteiligung, Vorhandensein von Beschwerden aus der Wirbelsäule, Iliosakralgelenken).

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Klinische Diagnose der Psoriasis-Arthritis

Achten Sie bei der Inspektion auf:

• das Vorhandensein von Schuppenflechte an einer charakteristischen Stelle:
• Kopfhaut, hinter den Ohren:
• Nabelbereich:
• Dammbereich:
• Interglutealfalte;
• Achselhöhlen;
• und/oder das Vorliegen einer Schuppenflechte der Lippen.

Bei der Untersuchung der Gelenke zeigen sich charakteristische Anzeichen einer Psoriasis-Arthritis:

• Daktylitis;
• Entzündung der distalen Interphalangealgelenke.

Tasten Sie die Sehnenansatzstellen ab.

Das Vorhandensein oder Fehlen klinischer Anzeichen einer Sakroiliitis wird durch direkten oder seitlichen Druck auf die Flügel der Beckenknochen festgestellt und die Beweglichkeit der Wirbelsäule bestimmt.

Der Zustand der inneren Organe wird nach allgemeinen Therapieregeln beurteilt.

[ 31 ], [ 32 ]

Labordiagnostik der Psoriasis-Arthritis

Es gibt keine spezifischen Labortests für Psoriasis-Arthritis.

Häufig wird eine Dissoziation zwischen klinischer Aktivität und Laborparametern beobachtet. RF fehlt in der Regel. Gleichzeitig wird bei 12 % der Patienten mit Psoriasis-Arthritis RF festgestellt, was zwar gewisse Schwierigkeiten bei der Diagnose mit sich bringt, aber keinen Grund darstellt, die Diagnose zu überdenken.

Die Analyse der Zerebrospinalflüssigkeit liefert keine spezifischen Ergebnisse, in einigen Fällen wird eine hohe Zytose festgestellt.

Die Aktivität der peripheren Gelenkentzündung bei Psoriasis-Arthritis wird anhand der Anzahl der schmerzenden und entzündeten Gelenke, des CRP-Spiegels, der Schwere der Gelenkschmerzen und der Aktivität der Erkrankung beurteilt.

Instrumentelle Diagnostik der Psoriasis-Arthritis

Röntgenuntersuchungsdaten von Händen, Füßen, Becken und Wirbelsäule sind bei der Diagnose sehr hilfreich, da sie charakteristische Anzeichen der Krankheit aufdecken, wie zum Beispiel:

• Osteolyse der Gelenkflächen mit Bildung von Veränderungen vom Typ „Bleistift im Glas“;
• große exzentrische Erosionen;
• Resorption der Endphalangen der Finger;
• Knochenwucherungen:
• asymmetrische bilaterale Sakroiliitis:
• paravertebrale Ossifikate, Syndesmophyten.

Verschiedene Autoren haben Varianten von Klassifizierungskriterien vorgeschlagen, die die auffälligsten Manifestationen der Psoriasis-Arthritis berücksichtigen, wie zum Beispiel:

• bestätigte Psoriasis der Haut oder Nägel beim Patienten oder seinen Angehörigen;
• asymmetrische periphere Psoriasis-Arthritis mit überwiegender Schädigung der Gelenke der unteren Extremitäten:
  • Hüfte,
  • Knie.
  • Knöchel,
  • Metatarsophalangealgelenk,
  • Fußwurzelgelenke,
  • Interphalangealgelenke der Zehen.
• Erkrankung des distalen Interphalangealgelenks,
• Vorhandensein von Daktylitis,
• entzündliche Schmerzen in der Wirbelsäule,
• Erkrankung des Iliosakralgelenks,
• Enthesopathien;
• radiologische Anzeichen einer Osteolyse;
• Vorhandensein von Knochenwucherungen;
• Abwesenheit der Russischen Föderation.

Im Jahr 2006 schlug die International Psoriatic Arthritis Study Group die CASPAR-Kriterien (Classification Criteria for Psoriatic Arthritis) als Diagnosekriterien vor. Die Diagnose kann bei Vorliegen einer entzündlichen Gelenkerkrankung (Läsionen der Wirbelsäule oder Enthesen) und mindestens drei der folgenden fünf Symptome gestellt werden.

• Vorhandensein von Psoriasis, Vorgeschichte von Psoriasis oder Familienanamnese von Psoriasis.
• Das Vorliegen einer Psoriasis wird als eine von einem Dermatologen oder Rheumatologen bestätigte psoriatische Läsion der Haut oder Kopfhaut definiert.
• Die Anamnese der Psoriasis kann vom Patienten, Hausarzt, Dermatologen oder Rheumatologen erfragt werden. Eine familiäre Psoriasis-Anamnese ist definiert als das Vorhandensein von Psoriasis bei Verwandten ersten oder zweiten Grades (je nach Patient).
• Typische Psoriasis-Läsionen der Nagelplatten: Onycholyse, „Fingerhut-Zeichen“ oder Hyperkeratose – festgestellt bei der körperlichen Untersuchung.
• Negatives RF-Testergebnis mit einer anderen Methode als dem Latextest: Festphasen-ELISA oder Nephelometrie werden bevorzugt.
• Daktylitis zum Zeitpunkt der Untersuchung (definiert als Schwellung des gesamten Fingers) oder eine von einem Rheumatologen dokumentierte Daktylitis-Anamnese.
• Röntgenologischer Nachweis einer Knochenvermehrung (Verknöcherung der Gelenkränder), ausgenommen Osteophytenbildung, auf Röntgenbildern der Hände und Füße.

Indikationen für die Konsultation anderer Spezialisten

Psoriasis-Arthritis wird häufig mit Krankheiten in Verbindung gebracht wie:

• Hypertonie;
• ischämische Herzkrankheit;
• Diabetes mellitus.

Wenn Anzeichen der oben genannten Erkrankungen auftreten, müssen die Patienten die entsprechenden Spezialisten konsultieren: Kardiologen, Endokrinologen.

Bei der Entwicklung von Anzeichen einer fortschreitenden Zerstörung und Deformation der Handgelenke, einer ischämischen Nekrose der Stützgelenke (Hüfte, Knie), ist eine Konsultation mit einem Orthopäden angezeigt, um über die Durchführung einer Endoprothetik zu entscheiden,

Beispiel für die Formulierung einer Diagnose

• Psoriasis-Arthritis, Monoarthritis des Kniegelenks, mäßige Aktivität, Stadium II, funktionelle Insuffizienz 2. Psoriasis, begrenzte Form.
• Psoriasis-Arthritis, chronische asymmetrische Polyarthritis mit überwiegender Schädigung der Fußgelenke, hohe Aktivität, Stadium III, funktionelle Insuffizienz 2.
• Psoriasis-Spondylitis, asymmetrische bilaterale Sakroiliitis, rechts Stadium 2, links Stadium 3. Paravertebrale Ossifikation auf Höhe Th10-11. Psoriasis ist weit verbreitet, Nagelpsoriasis.

Zur Bestimmung der Aktivität, des radiologischen Stadiums und der funktionellen Insuffizienz werden derzeit die gleichen Methoden wie bei der rheumatoiden Arthritis verwendet.

Differenzialdiagnose

Im Gegensatz zur rheumatoiden Arthritis ist die Psoriasis-Arthritis durch das Fehlen einer ausgeprägten morgendlichen Gelenksteifigkeit, symmetrische Gelenkschäden, häufige Schäden an den distalen Interphalangealgelenken der Hände und Füße und das Fehlen von RF im Blut gekennzeichnet.

Eine erosive Osteoarthrose der distalen Interphalangealgelenke der Hände mit reaktiver Synovitis kann auch einer Psoriasis-Arthritis (distale Form) ähneln. In der Regel geht eine Osteoarthrose jedoch nicht mit entzündlichen Veränderungen im Blut, Anzeichen einer Wirbelsäulenschädigung (entzündliche Schmerzen in irgendeinem Teil der Wirbelsäule) oder Psoriasis der Haut und Nägel einher. Im Gegensatz zur Bechterew-Krankheit geht die Psoriasis-Spondyloarthritis nicht mit signifikanten Funktionsstörungen einher und verläuft oft asymptomatisch. Die Sakroiliitis ist asymmetrisch und schreitet oft langsam voran. Auf Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule sind grobe paravertebrale Ossifikationen zu erkennen.

Bestimmte Differenzierungsschwierigkeiten bereitet die Psoriasis-Arthritis, wenn diese mit Keratodermie der Handflächen und Fußsohlen sowie Nagelschäden auftritt. Die Differenzierung dieser Erkrankungen sollte auf der Art der Hautläsion sowie auf der Grundlage des zeitlichen Zusammenhangs zwischen dem Auftreten der Gelenkentzündung und der akuten urogenitalen und intestinalen Infektion erfolgen. Bei Psoriasis-Arthritis ist der Ausschlag anhaltend. Die Patienten leiden oft an Hyperurikämie, weshalb Gicht ausgeschlossen werden muss. Die Untersuchung der Zerebrospinalflüssigkeit und eine Gewebebiopsie (bei Vorhandensein von Tophi) zum Nachweis von Harnsäurekristallen können die Diagnose unterstützen.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Behandlung psoriatische Arthritis

Das Ziel der Therapie ist eine angemessene Beeinflussung der wichtigsten klinischen Manifestationen der Psoriasis-Arthritis:

• Schuppenflechte der Haut und Nägel;
• Spondylitis;
• Daktylitis;
• Enthesitis.

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt sind:

• komplexe differentialdiagnostische Fälle;
• poly- oder oligoartikuläre Gelenkläsionen;
• wiederkehrende Psoriasis-Arthritis der Kniegelenke; Notwendigkeit einer Injektion in die Gelenke der unteren Extremitäten;
• Auswahl der DMARD-Therapie;
• Durchführung einer Therapie mit biologischen Wirkstoffen;
• Beurteilung der Verträglichkeit einer zuvor verordneten Therapie.

Nicht-medikamentöse Behandlung von Psoriasis-Arthritis

Für Patienten mit Psoriasis-Spondylitis ist die Anwendung einer Reihe therapeutischer Übungen sowohl im Krankenhaus als auch zu Hause besonders wichtig, um Schmerzen und Steifheit zu lindern und die allgemeine Beweglichkeit zu erhöhen.

Bei Patienten mit geringer Aktivität empfiehlt sich eine Kur mit Schwefelwasserstoff- und Radonbädern.

Medikamentöse Behandlung der Psoriasis-Arthritis

Die Standardtherapie der Psoriasis-Arthritis umfasst NSAR, DMARDs und intraartikuläre GC-Injektionen.

[ 38 ], [ 39 ]

NSAR

Diclofenac und Indomethacin werden hauptsächlich in mittleren therapeutischen Dosen eingesetzt. In jüngster Zeit werden selektive NSAR in der praktischen Rheumatologie häufig eingesetzt, um Nebenwirkungen des Magen-Darm-Trakts zu reduzieren.

Systemische Glukokortikosteroide

Es gibt keine Belege für ihre Wirksamkeit auf der Grundlage kontrollierter Studien zur Psoriasis-Arthritis, mit Ausnahme von Expertenmeinungen und Beschreibungen einzelner klinischer Beobachtungen. Die Anwendung von Glukokortikosteroiden wird aufgrund des Risikos einer Verschlimmerung der Psoriasis nicht empfohlen.

Die intraartikuläre Gabe von Glukokortikosteroiden wird bei der mono-oligoartikulären Form der Psoriasis-Arthritis eingesetzt, sowie zur Verringerung der Schwere der Symptome einer Sakroiliitis durch die Gabe von Glukokortikosteroiden in die Iliosakralgelenke.

Grundlegende entzündungshemmende Medikamente

Sulfasalazin: Wirkt gegen die Symptome einer Gelenkentzündung, hemmt jedoch nicht die Entwicklung radiologischer Anzeichen einer Gelenkzerstörung. Wird von den Patienten im Allgemeinen gut vertragen und in einer Dosis von 2 g/Tag verschrieben.

Methotrexat: Es wurden zwei placebokontrollierte Studien durchgeführt. Eine zeigte die Wirksamkeit von intravenös verabreichtem Methotrexat in einer Dosis von 1–3 mg/kg Körpergewicht, eine andere die Wirksamkeit von Methotrexat in einer oralen Dosis von 7,5–15 mg/Woche und eine dritte die höhere Wirksamkeit von Methotrexat in einer Dosis von 7,5–15 mg/Woche im Vergleich zu Cyclosporin A in einer Dosis von 3–5 mg/kg. Methotrexat wirkte sich positiv auf die wichtigsten klinischen Manifestationen von Psoriasis-Arthritis und Psoriasis aus, hemmte jedoch nicht die Entwicklung radiologischer Anzeichen einer Gelenkzerstörung.

Bei der Anwendung von Methotrexat in hohen Dosen starb ein Patient an Knochenmarkaplasie.

Ciclosporin: Es wurden keine placebokontrollierten Studien durchgeführt. Kontrollierte Vergleichsstudien mit Ciclosporin in einer Dosierung von 3 mg/kg/Tag und anderen DMARDs zeigten einen positiven Effekt auf die klinischen Manifestationen von Gelenkentzündungen und Psoriasis, wie aus der Gesamtbeurteilung der Aktivität der Psoriasis-Arthritis durch Arzt und Patient hervorgeht (durchschnittlicher Gesamteffekt). Nach zwei Jahren Nachbeobachtung zeigte sich eine Verlangsamung des Fortschreitens radiologischer Gelenkschäden.

Leflunomid: Die Wirksamkeit des Medikaments wurde in einer internationalen Doppelblindstudie nachgewiesen. Leflunomid wirkte sich positiv auf den Verlauf der Psoriasis-Arthritis aus, gemessen an der Anzahl der schmerzenden und geschwollenen Gelenke sowie der allgemeinen Beurteilung der Krankheitsaktivität durch Arzt und Patient. Bei 59 % der Patienten wurde durch die Behandlung eine Verbesserung der Wirksamkeitskriterien der Therapie (PsARC, Psoriatic Arthritis Response Criteria) erreicht, die wichtigsten Indikatoren für die Lebensqualität verbesserten sich und der Schweregrad der Psoriasis nahm ab (schwacher Gesamteffekt). Gleichzeitig verlangsamte Leflunomid die Entwicklung destruktiver Gelenkveränderungen.

Das Medikament wird oral in einer Dosis von 100 mg/Tag für die ersten drei Tage verschrieben, danach 20 mg/Tag.

Goldsalze und Aminochinolin-Medikamente (Hydroxychloroquin, Chloroquin) sind bei Psoriasis-Arthritis wirkungslos.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

TNF-α-Hemmer

Indikationen für den Einsatz von TNF-a-Hemmern: fehlende Wirkung der DMARD-Therapie, in Kombination oder einzeln, in angemessenen therapeutischen Dosen:

• ständig hohe Krankheitsaktivität (die Anzahl der schmerzenden Gelenke beträgt mehr als drei, die Anzahl der geschwollenen Gelenke beträgt mehr als drei, Daktylitis wird als ein Gelenk gezählt);
• akute Daktylitis;
• generalisierte Enthesopathie;
• Psoriasis-Spondylitis.

Die Wirksamkeit von Infliximab bei Psoriasis-Arthritis wurde durch die multizentrischen, placebokontrollierten, randomisierten Studien IMPACT und IMPACT-2 (Infliximab Multinational Psoriatic Arthritis Controlled Trial) bestätigt, an denen mehr als 300 Patienten teilnahmen.

Infliximab wird in einer Dosis von 3–5 mg/kg in Kombination mit Methotrexat oder als Monotherapie (bei Unverträglichkeit oder Kontraindikationen für die Anwendung von Methotrexat) gemäß dem Standardschema verabreicht.

Der Algorithmus der Psoriasis-Arthritis-Therapie hängt von den klinischen Manifestationen ab. Die Reihenfolge der Verschreibung der wichtigsten Medikamentengruppen.

• Periphere Psoriasis-Arthritis:
  • NSAIDs;
  • DMARDs;
  • intraartikuläre Verabreichung von Glukokortikosteroiden;
  • TNF-Hemmer und (Infliximab).
• Schuppenflechte der Haut und Nägel:
  • Steroidsalben;
  • PUVA-Therapie;
  • systemische Anwendung von Methotrexat;
  • systemische Anwendung von Cyclosporin;
  • TNF-a-Hemmer (Infliximab).
• Psoriasis-Spondylitis:
  • NSAIDs;
  • Injektion von Glukokortikosteroiden in die Iliosakralgelenke;
  • Pulstherapie mit Glukokortikosteroiden;
  • TNF-a-Hemmer (Infliximab).
• Daktylitis:
  • NSAIDs;
  • intraartikuläre oder periartikuläre Verabreichung von Glukokortikosteroiden;
  • TNF-a-Hemmer (Infliximab).
• Enthesitis:
  • NSAIDs;
  • periartikuläre Verabreichung von Glukokortikosteroiden;
  • TNF-a-Hemmer (Infliximab).

Chirurgische Behandlung der Psoriasis-Arthritis

Bei destruktiven Schäden an großen Stützgelenken (Knie- und Hüftgelenke, Hand- und Fußgelenke) mit ausgeprägten Funktionsstörungen sind chirurgische Behandlungsmethoden erforderlich. In diesen Fällen werden Endoprothesen der Hüft- und Kniegelenke sowie rekonstruktive Operationen an Händen und Füßen durchgeführt. Anhaltende Entzündungsprozesse der Kniegelenke sind eine Indikation für eine chirurgische oder arthroskopische Synovektomie.

Ungefähre Dauer der Arbeitsunfähigkeit

Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit bei Psoriasis-Arthritis beträgt 16–20 Tage.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Weiteres Management

Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus sollte der Patient am Wohnort von einem Rheumatologen und Dermatologen überwacht werden, um die Verträglichkeit und Wirksamkeit der Therapie zu überwachen, Verschlimmerungen von Entzündungsprozessen in den Gelenken umgehend zu behandeln und den Bedarf an einer biologischen Therapie zu beurteilen.

Was sollte ein Patient über Psoriasis-Arthritis wissen?

Bei den ersten Anzeichen einer Gelenkentzündung sollte ein Patient mit Psoriasis einen Rheumatologen aufsuchen. Wenn bei Ihnen Psoriasis-Arthritis diagnostiziert wurde, können Sie bei angemessener und rechtzeitiger Behandlung Ihre Aktivität und Arbeitsfähigkeit über viele Jahre aufrechterhalten. Die Wahl des Therapieprogramms hängt von der klinischen Form der Erkrankung, der Aktivität des Entzündungsprozesses in Gelenken und Wirbelsäule sowie dem Vorhandensein von Begleiterkrankungen ab. Befolgen Sie während der Behandlung alle Empfehlungen des Rheumatologen und Dermatologen und suchen Sie regelmäßig einen Arzt auf, um die Wirksamkeit und Verträglichkeit aller verschriebenen Medikamente zu überprüfen.

Verhütung

Es gibt keine spezifische Vorbeugung gegen Psoriasis-Arthritis.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Prognose

Bei einem raschen Fortschreiten der Psoriasis-Arthritis und dem Auftreten erosiver Veränderungen mit erheblicher Beeinträchtigung der Gelenkfunktion, insbesondere bei einer verstümmelnden Form der Erkrankung oder der Entwicklung einer ischämischen Nekrose großer (Stütz-)Gelenke, ist die Prognose der Erkrankung ernst.

Die kombinierte Standardmortalitätsrate der Patienten ist im Durchschnitt um 60 % höher als in der Bevölkerung und beträgt 1,62 (1,59 bei Frauen und 1,65 bei Männern).

[ 50 ]