Rheumatoide Arthritis: Diagnose

Gegenwärtig basiert die Diagnose von rheumatoider Arthritis auf Klassifikationskriterien (1987).

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Hinweise für die Konsultation anderer Spezialisten

Ältere Patienten, sowie die Identifizierung der Risikofaktoren für die Entwicklung der kardiovaskulären Pathologie bei Patienten jeden Alters, wird vom Kardiologen gezeigt.

Im Fall von interkurrenten Krankheiten und Komplikationen der Krankheit oder Behandlung (Infektionen, Diabetes, Nierenerkrankungen erforderlich (Biopsie, etc.) ist notwendig, Infektionskrankheiten zu konsultieren, eitrige Chirurgen, Endokrinologen, Nephrologen, HNO und andere Fachleute.

Besteht der Verdacht auf eine systemische Manifestation der zu untersuchenden RA (Skleritis, neurologische Manifestationen, Lungenläsionen), ist die Konsultation eines Augenarztes, eines Neurologen, eines Pneumologen angezeigt.

Um eine Prothese oder eine andere Art von chirurgischer Behandlung zu planen, wird ein orthopädischer Chirurg eingeladen.

Diagnostische Kriterien der rheumatoiden Arthritis

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Morgensteifigkeit

Morgensteifigkeit in den Gelenken oder nahe artikulären Bereichen, die mindestens 1 Stunde bis zur maximalen Verbesserung dauern (für 6 Wochen oder mehr)

Arthritis von drei oder mehr Gelenkregionen

Weichteilschwellung oder Erguss (nicht knöcherne Überwachsung), von einem Arzt bestimmt, in drei oder mehr der folgenden Bereiche 14: proximaler Interphalangealgelenk, metacarpophalangeal, Handgelenk, Ellbogen, Knie, Knöchel, Metatarsophalangealgelenke (für 6 Wochen oder mehr)

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Arthritis der Gelenke der Bürsten

Schwellung in den proximalen interphalangealen, metakarpophalangealen oder radiokarpalen Gelenken (innerhalb von 6 Wochen oder mehr)

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Symmetrische Niederlage

Gleichzeitige (beide Seiten) der gleichen Läsion Gelenkbereiche 14 von diesen (proximalen Interphalangealgelenk, metacarpophalangeal, Handgelenk, Ellbogen, Knie, Knöchel, Metatarsophalangealgelenke) (innerhalb von 6 Wochen oder mehr)

Rheumatoide Knötchen

Subkutane Knötchen oberhalb der knöchernen Ausstülpungen, Extensorflächen der Extremitäten oder periartikuläre Regionen, vom Arzt definiert

Rheumafaktor

Erhöhter RF-Spiegel im Blutserum (die Bestimmung erfolgt mit jeder Methode, die bei nicht mehr als 5% der gesunden Menschen zu einem positiven Ergebnis führt)

Röntgenveränderungen

Veränderungen typisch für rheumatoide Arthritis auf Röntgenaufnahmen der Hände und Handgelenke in einer direkten Projektion, einschließlich Knochenerosion oder erhebliche Entkalkung der Knochen in den betroffenen Gelenken oder gelenknahen Bereichen (isoliert Veränderungen charakteristisch für Arthrose, werden nicht berücksichtigt)

Der Patient wird mit rheumatoider Arthritis diagnostiziert, wenn mindestens 4 der 7 oben genannten Kriterien identifiziert wurden, sollte betont werden, dass die ersten 4 Kriterien für mindestens 6 Wochen vorliegen sollten.

Diese Kriterien wurden für epidemiologische und klinische Studien entwickelt. In dieser Hinsicht haben sie eine unzureichende Sensitivität und Spezifität und können nicht für eine frühe Diagnose von rheumatoider Arthritis verwendet werden.

Es sollte beachtet werden, dass 5 der 7 Kriterien klinisch sind und bei der Untersuchung des Patienten identifiziert werden. Gleichzeitig ist die Notwendigkeit eines objektiven Ansatzes klar: Die Schwellung sollte deutlich sein, der Arzt wertet sie aus, nur die anamnestischen Indikationen und Beschwerden des Patienten reichen eindeutig nicht aus.

Früherkennung von rheumatoider Arthritis

Die Entwicklung eines subklinischen immunpathologischen Prozesses erfolgt für viele Monate (oder Jahre) vor dem Auftreten von offensichtlichen Anzeichen der Krankheit. Nach der Biopsie der Synovialmembran zeigen sich bereits zu Beginn der Erkrankung Zeichen einer chronischen Synovitis, nicht nur entzündete, sondern auch "normale" Gelenke. Die „bedingte“ gesunden Individuen in den folgenden Fällen von rheumatoider Arthritis, weisen unterschiedliche immunologische Erkrankungen, die charakteristisch für RA (Erhöhung der RF-Ebene, Anti-CCP-Antikörper CRP), lange vor dem Auftreten der ersten klinischen Symptome.

Bei 2/3 Patienten treten bereits innerhalb der ersten zwei Jahre nach Beginn der Erkrankung strukturelle Veränderungen (Erosionen) sehr schnell auf. Es ist erwiesen, dass die Prävention von strukturellen Schäden bei der Erstdiagnose der RA langfristig zur Erhaltung der funktionellen Aktivität der Patienten beiträgt. Das Zeitintervall, in dem die aktive DMAP-Therapie das Fortschreiten der Läsion (das sogenannte "Fenster der Möglichkeit") wirksam hemmen kann, ist jedoch sehr kurz und manchmal nur einige Monate nach Beginn der Erkrankung.

Offensichtlich ist die rheumatoide Arthritis - ein anschauliches Beispiel für eine Erkrankung, bei der die ferne Prognose weitgehend ab, ob die richtige Diagnose hängt und initiiert eine aktive medikamentöse Behandlung wurde früh durchgeführt. In dieser Hinsicht ähnelt RA in gewissem Maße Krankheiten wie Diabetes mellitus und arterieller Hypertonie. Wenn jedoch eine frühzeitige Diagnose von Bluthochdruck und Diabetes in den meisten Fällen keine Schwierigkeiten, da es auf einer Bewertung der bekannten Allgemeinmediziner klinische Manifestationen und mit dem verfügbaren Labor oder instrumentelle Methoden basiert, die Diagnose des rheumatoiden Arthritis in der Öffnung Krankheit - viel schwieriger (manchmal unlösbar) Problem. Dies ist auf eine Reihe objektiver und subjektiver Umstände zurückzuführen. Zunächst wird die frühen Symptome der RA oft unspezifisch, können sie mit einer extrem breiten Palette von sowohl rheumatischen und nicht-rheumatischen Erkrankungen beobachtet werden, und allgemein anerkannten Klassifikationskriterien für RA zuverlässig sind nicht geeignet für eine frühzeitige Diagnose. Zweitens, eine solche Diagnose stellen erfordert spezielle Kenntnisse und Fähigkeiten, um die klinischen und röntgenologischen Anzeichen von Schäden zu bewerten, sowie die Fähigkeit, Labor (immunologischer) Tests zu interpretieren, die zu praktischen Ärzten neu sind.

So ist einer der Gründe für die ungünstige Prognose bei RA der lange Zeitraum zwischen dem Auftreten der Krankheit und der Aufnahme des Patienten unter der Aufsicht eines Rheumatologen. Offensichtlich, ein wichtiger Faktor zur Verbesserung der Prognose bei Patienten mit rheumatoider Arthritis, aktive Diagnose dieser Krankheit im Poliklinikstadium von Hausärzten.

Eine Gruppe europäischer und amerikanischer Rheumatologen (unter der Schirmherrschaft der European Antirheumatic League) hat einen Algorithmus entwickelt, der eine aktivere Identifizierung von Patienten mit früher RA in einem poliklinischen Stadium ermöglicht. Die diagnostische Charakteristik des frühen RA (sowie Krankheitsaktivitätsindex) berücksichtigt die Dauer der Morgensteifigkeit (über 10 min), und wenn die von Patienten „seitlichen Kompressionstest“ metacarpophalangeal und Metatarsophalangealgelenke angesehen. Positive Ergebnisse spiegeln das Auftreten von Gelenkentzündungen wider. Trotz der Tatsache, dass das rasche Fortschreiten der Läsionen eher bei hohen Titern von Rheumafaktor auftreten, ESR und CRP-Spiegel erhöht, sollte daran erinnert werden, dass diese Zahlen in einem frühen Stadium der Krankheit sind oft normal. In dieser Hinsicht schließen die negativen Ergebnisse der Labordiagnostik die Diagnose der rheumatoiden Arthritis nicht aus und legen daher die Notwendigkeit nahe, Patienten einem Rheumatologen zu überweisen.

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Anamnese

Beim Sammeln der Anamnese müssen die folgenden Informationen geklärt werden.

• Dauer der Symptome.
• Die Dauer der Morgensteifigkeit (RA ist gekennzeichnet durch eine Dauer von 1 Stunde oder mehr, im Frühstadium der Krankheit 30 Minuten oder mehr).
• Das Vorhandensein eines täglichen Rhythmus von Schmerzen in den Gelenken mit charakteristischen Verbesserung in den frühen Morgenstunden.
• Fortbestehen der Zeichen der Niederlage (6 Wochen oder mehr).
• Darüber hinaus sollten Informationen über die Begleitpathologie, Vorbehandlung sowie schlechte Angewohnheiten (Rauchen, Alkoholmissbrauch usw.) eingeholt werden. Diese Daten können die Wahl der Methoden zur Behandlung von rheumatoider Arthritis und Langzeitprognose beeinflussen.

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Körperliche Untersuchung

Bei der körperlichen Untersuchung der Gelenke sollten die folgenden Parameter bewertet werden.

• Zeichen der Entzündung (Schwellung, Entgiftung durch Erguss, lokale Hauthyperthermie).
• Schmerzhaft bei Palpation und Bewegung.
• Die Menge an Bewegung.
• Das Auftreten von anhaltenden Verformung aufgrund der Proliferation von Geweben, Subluxationen, Kontrakturen.

Labordiagnostik der rheumatoiden Arthritis

Ziele der Durchführung von Laborstudien.

• Bestätigung der Diagnose.
• Ausschluss anderer Krankheiten.
• Einschätzung der Aktivität der Krankheit.
• Schätzung der Prognose.
• Bewertung der Wirksamkeit der Behandlung.
• Erkennung von Komplikationen der Krankheit.

Veränderungen der Laborindikatoren zeigten sich bei rheumatoider Arthritis.

• Anämie (Hämoglobinspiegel unter 130 g / l bei Männern und 120 g / l bei Frauen). Der Index der Krankheitsaktivität. Anämie wird in 30-50% der Fälle festgestellt. Es gibt Formen von Anämie, aber häufiger Anämie von chronischen Entzündungen und seltener Eisenmangelanämie. Wenn dieser Zustand gefunden wird, sollten gastrointestinale Blutungen vermieden werden.
• Erhöhte ESR und das Niveau von SRV. Kriterium für die Differentialdiagnose von rheumatoider Arthritis und nicht-entzündlichen Gelenkerkrankungen. Ermöglicht es, die Aktivität der Entzündung, die Wirksamkeit der Behandlung, die Schwere der Erkrankung, das Risiko der Progression der Zerstörung zu bewerten.
• Hypoalbuminämie. Oft aufgrund der Nephrotoxizität von Medikamenten zur Behandlung von RA.
• Erhöhter Kreatininspiegel Aufgrund der Nephrotoxizität von Medikamenten zur Behandlung von RA.
• Leukozytose (Thrombozytose, Eosinophilie). Indikator für schwere RA, oft mit extraartikulären (systemischen) Manifestationen. Sie merken die Kombination mit einem hohen Niveau von RF. Betrachten Sie einen Hinweis für die Ernennung von GC. Bei der Identifizierung dieses Zustandes ist es notwendig, die Entwicklung des infektiösen Prozesses auszuschließen.
• Neutropenie. Zeichen der Entwicklung des Felty Syndroms.
• Erhöhung der Leberenzyme. Der Index der Krankheitsaktivität. Die Veränderung kann auch auf die Hepatotoxizität von Arzneimitteln zurückzuführen sein, die zur Behandlung verwendet werden, oder ist mit einer Infektion mit Hepatitis B oder C-Viren assoziiert.
• Erhöhter Glukosespiegel Es ist mit der Verwendung von HA verbunden.
• Dislipidämie. Es ist mit der Verwendung von HA verbunden, kann aber auf die Aktivität der Entzündung zurückzuführen sein.
• Eine Erhöhung des HF-Pegels. 70-90% der Patienten werden diagnostiziert. Hohe Titer beim Auftreten der Krankheit korrelieren mit der Schwere, der Geschwindigkeit des Fortschreitens des pathologischen Prozesses und der Entwicklung von systemischen Manifestationen. Die Dynamik der Titer spiegelt jedoch nicht immer die Wirksamkeit der Behandlung wider. Nichtsdestoweniger ist das Niveau RF nicht empfindlich genug und der spezifische Marker des frühen Stadiums RA (beim Debüt ist es bei ungefähr 50% der Patientinnen enthüllt). Spezifität ist auch bei älteren Menschen gering.
• Ein Anstieg der Menge an Anti-CCP-Antikörpern. Eine spezifischere Markierung der RA als die RF-Ebene. Der Anstieg der Titer und RF und Anti-CCP-Antikörper ermöglicht die Diagnose von RA mit einer höheren Sensitivität und Spezifität als die Erhöhung von nur einem dieser Indikatoren. Nachweis von Anti-CCP-Antikörpern finden Kriterien für die Differentialdiagnose der RA im frühen Stadium von anderen Krankheiten mit Arthritis (primäres Sjögren-Syndrom, SLE, Hepatitis B und C, etc.) auftreten. Darüber hinaus, um die Höhe der Anti-CCP-Antikörper zu erhöhen, ein Risiko der Zerstörung bei Patienten mit früher RA vorauszusagen.
• Eine Erhöhung des Niveaus von ANF. Identifizieren Sie in 30-40% der Fälle, in der Regel mit schwerer RA.
• Erhöhung der Konzentration von Immunglobulinen (^ C. ^ M, 1 & A), Konzentration von Komplementkomponenten. KEK. Die Änderungen sind nicht spezifisch, daher wird nicht empfohlen, die Definition dieser Indikatoren als Routineforschung zu verwenden.
• Definition von HbA CD4. Markierung von Starkstrom von RA und ungünstiger Prognose.
• Identifizierung von Markern des Hepatitis-B-Virus, C und HIV. In diesem Fall sollte die Ernennung von hepatotoxischen Arzneimitteln vermieden werden.
• Änderungen in der Zerebrospinalflüssigkeit (Abnahme der Viskosität, lose Klumpen von Mucin, Leukozytose (mehr als 6 -109l) Neutrophilie (25-90%). Die Studie von untergeordneter Bedeutung ist. Eine Verwendung für die Differentialdiagnose von RA Je anderen Gelenkerkrankungen. Die erste und die mikrokristalline septische Entzündung .
• Veränderung und Pleuraflüssigkeit | Protein ist mehr als 3 g / l (Exsudat), mehr S mmol / l LDH 1000 U / ml Glucose, pH = 7,0, RF-Titer höher als 1: 320, die Höhe des Komplements (CH50) reduziert, Lymphozyten (Neutrophile, Eosinophile)]. Die Studie ist notwendig für die Differentialdiagnose mit anderen Erkrankungen der Lunge und der Pleura.

Es sollte daran erinnert werden, dass Laborstudien, die spezifisch für die Diagnose von rheumatoider Arthritis sind, nicht entwickelt wurden.

Instrumentelle Diagnose der rheumatoiden Arthritis

Die instrumentelle Diagnose ist wichtig, um die Diagnose und Differenzialdiagnose der rheumatoiden Arthritis zu bestätigen.

Röntgendiagnostik. Die Radiographie der Bürsten und mit gop ist nötig, um die Diagnose der RA zu bestätigen, das Stadium festzustellen und, das Fortschreiten der Zerstörung zu bewerten. Charakteristisch für RA-Veränderungen in anderen Gelenken (zumindest in den frühen Stadien der Krankheit) werden nicht beobachtet. Um das Fortschreiten der Gelenkzerstörung durch Röntgen zu bewerten, werden die modifizierte Sharpe-Methode und die Larsen-Methode verwendet.

Experten der Europäischen Antirheumatik-Liga empfehlen die Methode von Parsen, wenn Veränderungen von mehreren Forschern bewertet werden. Wenn die Beurteilung der Zerstörung von einem Spezialisten durchgeführt wird, ist es besser, die modifizierte Sharpe-Methode zu verwenden (sensitiver).

Um eine Subluxation in der atlantoaxialen Artikulation oder zervikalen Spondylolisthesis zu identifizieren, ist es ratsam, eine Röntgenuntersuchung der Halswirbelsäule durchzuführen.

Doppler-Sonographie. Eine empfindlichere Methode für den Nachweis von Synovitis des Knies als Radiographie, aber nicht für die Diagnose von Synovitis der kleinen Gelenke der Hände und Füße.

MRT-Diagnostik. Eine sensitivere Methode zum Nachweis von Synovitis beim Auftreten von RA als Radiographie. Veränderungen durch MRT (Synovitis, Ödeme und Knochengewebeerosion) erlauben es, das Fortschreiten der Gelenkzerstörung vorherzusagen (laut Röntgenuntersuchung). Ähnliche Veränderungen finden sich jedoch manchmal in klinisch "normalen" Gelenken, so dass die Bedeutung von MRT für die frühe Diagnose und Vorhersage von RA-Ergebnissen weitere Untersuchungen erfordert. Darüber hinaus kann MRT für die frühe Diagnose von Osteonekrose verwendet werden.

CT-Diagnose. Um Lungenläsionen zu erkennen, ist es ratsam, CT mit hoher Auflösung zu verwenden.

Arthroskopie. Es ist notwendig für die Differentialdiagnose der rheumatoiden Arthritis mit einer weinig-nodulären Synovitis, Arthrose, traumatischen Verletzungen des Gelenks und anderen.

Radiographie durch das Organ des Thorax. Sie dienen zur Erkennung und Differentialdiagnose der rheumatoiden Beteiligung von Brustorganen mit Sarkoidose, Lokalisationstumoren, Tuberkulose und anderen infektiösen Prozessen.

Ösophagogastroduodenoskopie. Wird für Patienten durchgeführt, die NSAIDs erhalten und Anämie erkennen.

Echokardiographie. Angewandt für die Diagnose von rheumatoider Arthritis, kompliziert durch Perikarditis und Myokarditis, Herzläsionen im Zusammenhang mit atherosklerotischen Prozess.

Biopsie. Die Studie nimmt Gewebeproben (Schleimhaut des Magen-Darm-Trakts, subkutane Fettschichten, Zahnfleisch, Nieren und andere Organe) mit Verdacht auf Amyloidose auf.

Röntgenabsorptiometrie. Die Methode wird zur Diagnose von Osteoporose eingesetzt. Mit seiner Hilfe definieren MGTK. Die Untersuchung des IPC ist nützlich, um die folgenden Risikofaktoren für die Entwicklung von Osteoporose zu identifizieren.

• Alter (Frauen über 50, Männer - 60 Jahre).
• Hohe Aktivität der Krankheit (anhaltender Anstieg der SRV mehr als 20 mg / l oder ESR mehr als 20 mm / h).
• Der entsprechende Funktionsstatus ist die Steinbroker III-IV-Stufe oder der HAQ (Health Assessment Questionaire) -Indexwert von mehr als 1,25.
• Körpergewicht weniger als 60 kg.
• Empfang GK.

Sensitivität (in der Identifizierung von drei von fünf Kriterien) für die Diagnose von Osteoporose bei rheumatoider Arthritis ist 76% bei Frauen, 83% bei Männern und 54% bei Spezifität.

Rheumatoide Arthritis: Differentialdiagnose

Das Spektrum der Erkrankungen, mit denen die rheumatoide Arthritis differenziert werden muss, ist sehr breit.

Am häufigsten tritt die Notwendigkeit einer Differentialdiagnose beim Ausbruch der Erkrankung mit Gelenkschäden in Form von Mono- und Oligoarthritis auf. Es ist notwendig, vor allem, achten Sie auf solche typischen Symptome von RA als symmetrische Arthritis, wiegende Beteiligung der Gelenke der Hände in Verletzung ihrer Funktionen, die Entwicklung von erosive Prozesse in den Gelenken der Hände, die Entdeckung der Russischen Föderation und vor allem anti-CCP-Antikörper.