Perforation der Gebärmutter

Eine Uterusperforation ist eine versehentliche Verletzung der Gebärmutter und ein seltener, aber gefährlicher geburtshilflicher Notfall. Sie tritt bei etwa 1 von 250 (0,4 %) Abtreibungen auf.

Die Hauptsymptome sind: Unterleibsschmerzen, starke Vaginalblutungen, Blähungen, Übelkeit, Erbrechen, Schüttelfrost, Fieber und Herzrasen. Zur Bestätigung der Diagnose wird Ultraschall eingesetzt.

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Ursachen Gebärmutterperforation

Unter den Ursachen intraabdominaler Blutungen nimmt die Perforation der Gebärmutter bei medizinischen Eingriffen in ihrer Höhle einen bestimmten Platz ein. Am häufigsten tritt dies bei einem künstlichen Schwangerschaftsabbruch und bei der Entfernung der Reste der befruchteten Eizelle bei Frauen mit spontaner oder krimineller Fehlgeburt auf. Eine Perforation der Gebärmutter kann jedoch auch bei einer diagnostischen Kürettage der Gebärmutterschleimhaut, einer Hysteroskopie und dem Einsetzen eines intrauterinen Kontrazeptivums auftreten.

Der Schwangerschaftsabbruch ist die häufigste gynäkologische Operation. Trotz der scheinbaren Einfachheit und Schnelligkeit der Durchführung birgt er große Gefahren, die erfahrenen Spezialisten bewusst sind und jungen unerfahrenen Ärzten verborgen bleiben. Eine Perforation der Gebärmutterwand ist eine der schwerwiegendsten Komplikationen dieser Operation. Die Häufigkeit einer Gebärmutterperforation liegt zwischen 0,03 und 0,5 %. Derzeit sind diese Zahlen nicht nur nicht gesunken, sondern sogar etwas gestiegen. Es ist offenbar unmöglich, diese Komplikation vollständig zu beseitigen. Durch die Verbesserung der Qualifikation des Arztes, die klare Begrenzung der Schwangerschaftsdauer und die Wahl der rationellsten Interventionstechnik ist es unmöglich, Risikofaktoren wie das Alter der Frau, Vorerkrankungen des Fortpflanzungssystems, Gebärmutterhypoplasie, Myome, Entwicklungsdefekte usw. zu beeinflussen. Das Erkennen der führenden Rolle morphologischer Veränderungen im Gewebe der Gebärmutterwand sollte den Arzt nicht beruhigen oder ihn angesichts der fatalen Unvermeidlichkeit einer solchen Komplikation entwaffnen. Im Gegenteil, es sollte die Aufmerksamkeit des Operateurs vor jedem intrauterinen Eingriff mobilisieren. Wenn dies eine Verletzung nicht verhindern kann, hilft maximale Konzentration dem Arzt, diese rechtzeitig zu erkennen.

Eine Uterusperforation kann in jedem Stadium der Operation auftreten: bei der Gebärmuttersondierung, der Erweiterung des Gebärmutterhalskanals und der Entleerung der Gebärmutterhöhle. Man unterscheidet zwischen unkomplizierten Perforationen (ohne Schädigung benachbarter Organe) und komplizierten Perforationen (mit Verletzungen des Darms, des Netzes, der Blase, der Gebärmutteranhänge usw.).

Durch eine Gebärmuttersonde verursachte Uterusperforationen sind selten (2-5 %) und am wenigsten gefährlich, da sie normalerweise nicht von starken Blutungen und Verletzungen benachbarter Organe begleitet werden. Durch Hegar-Dilatatoren verursachte Traumata sind etwas häufiger (5-15 %), die Perforationsöffnung befindet sich normalerweise im supravaginalen Teil des Gebärmutterhalses, im Isthmus und im unteren Teil des Gebärmutterkörpers. Intraabdominale Blutungen oder Hämatome zwischen den Schichten des breiten Bandes werden viel häufiger beobachtet. Eine Perforation der Wand durch einen Hegar-Dilatator wird durch eine übermäßige Biegung des Gebärmutterkörpers nach vorne oder hinten erleichtert, worauf der Arzt nicht geachtet hat. Eine grobe und hastige Dilatation des Gebärmutterhalskanals ohne Verwendung aller Dilatatornummern, auch ohne Perforation der Gebärmutter, kann zur Traumatisierung der Muskelschicht im Bereich des inneren Muttermunds beitragen. Rupturen des inneren Muttermundes können mit erheblichen Blutungen aus dem Gebärmutterhalskanal einhergehen oder zu ungünstigen Langzeitfolgen – der Ausbildung einer isthmisch-zervikalen Insuffizienz – führen.

Die häufigsten (80-90%) und gefährlichsten Uterusperforationen werden durch Manipulationen mit Kürette und Abtreibungszange verursacht. In diesem Fall befindet sich das Perforationsloch meist im oberen Bereich der Gebärmutter (Fundus, Vorder-, Rück- und Seitenwände), die Wunde kann erheblich groß sein und von starken Blutungen begleitet sein. Die größte Gefahr bei der Perforation der Gebärmutter mit Kürette und insbesondere Abtreibungszange ist ein Trauma der Bauchorgane.

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Komplikationen und Konsequenzen

Die Gefahr der Folgen einer Uterusperforation steigt um ein Vielfaches, wenn diese Komplikation nicht rechtzeitig erkannt wird. Die sorgfältige Beachtung aller Manipulationen während des Schwangerschaftsabbruchs durch den Arzt schließt die Möglichkeit, die Perforation der Gebärmutterwand oder ihre Folgen nicht zu bemerken, nahezu vollständig aus.

Zu den Komplikationen zählen eine Entzündung der Bauchschleimhaut (Peritonitis), Darm- oder Blasenverletzungen, starke Blutungen (Hämorrhagien) und Infektionen (Sepsis).

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Diagnose Gebärmutterperforation

Eine Uterusperforation sollte in Betracht gezogen werden, wenn das Instrument plötzlich tief eindringt, als würde es durchfallen, ohne auf Widerstand der Gebärmutterwand zu stoßen. An diesem Punkt wird dringend empfohlen, alle Manipulationen abzubrechen, das Instrument „einzufrieren“, ohne es aus der Gebärmutter zu entfernen, und zu versuchen, sein Ende durch die Bauchdecke zu palpieren. Diese einfache Maßnahme hilft in fast allen Fällen, eine Perforation zu diagnostizieren. Wird der Schwangerschaftsabbruch unter örtlicher Betäubung oder Leitungsanästhesie durchgeführt, deutet ein plötzlicher, stechender Schmerz auf eine mögliche Uterusperforation hin. Komplizierte Fälle werden manchmal durch die Entfernung von Netz, Darmschlinge, Eierstock usw. aus der Gebärmutter erkannt. Schließlich hilft eine sorgfältige Beobachtung des Zustands der Frau durch medizinisches Personal in den ersten Stunden der postoperativen Phase, ein Uterustrauma zu vermuten, das zum Zeitpunkt des Schwangerschaftsabbruchs nicht erkannt wurde. Anzeichen zunehmender innerer Blutungen oder peritonealer Symptome zwingen den Arzt zu einer entsprechenden Untersuchung und zur korrekten Diagnose.

In allen Fällen einer Uterusperforation während eines Schwangerschaftsabbruchs sind eine Laparotomie, eine sorgfältige Untersuchung aller Gebärmutterteile und eine Revision der angrenzenden Beckenorgane und des Darms angezeigt. Wird ein kleiner Defekt in der Gebärmutterwand festgestellt, beschränkt sich der Operationsumfang auf das Vernähen der Wunde nach Exzision der Wundränder. Zunächst muss die Schleimhaut der Gebärmutterwand durch die Perforationsöffnung herausgeschabt werden, um das Austreten von Eizellenteilen zu verhindern.

Bei großen oder multiplen Wanddefekten mit Schädigung der Gefäßbündel und der Bildung von Hämatomen im parametralen Gewebe ist eine supravaginale Amputation und in einigen Fällen eine Exstirpation der Gebärmutter erforderlich. Der Umfang der Operation wird auch in Fällen erweitert, in denen bei Frauen mit Myomen oder Adenomyomen eine Schädigung der Gebärmutter auftritt.

Bei einer komplizierten Uterusperforation kann es beim operierenden Gynäkologen zu leichten Verletzungen der Blase, des Darms und des Netzes kommen, die er selbst bewältigen muss. Bei der Entdeckung ausgedehnter Verletzungen benachbarter Organe des kleinen Beckens oder der Bauchhöhle ist der Gynäkologe jedoch gezwungen, die Hilfe entsprechender Spezialisten in Anspruch zu nehmen.

Wie so oft in der Praxis eines Arztes ist es einfacher, extreme Situationen, insbesondere solche iatrogenen Ursprungs, zu verhindern, als ihre Folgen zu beseitigen. Die Uterusperforation bildet hier keine Ausnahme.

Um ein Trauma der Gebärmutter während einer künstlichen Abtreibung zu verhindern, ist es notwendig:

• führen Sie keine Operation durch, wenn die Schwangerschaftsdauer 12 Wochen überschreitet;
• Unverzichtbar ist eine bimanuelle Untersuchung unmittelbar vor dem Eingriff, um die Größe und Lage der Gebärmutter genau zu bestimmen;
• Es ist unbedingt erforderlich, eine Kugelzange an den vorderen und hinteren Lippen des Gebärmutterhalses anzulegen: Diese einfache Technik beim Absenken des Gebärmutterhalses sorgt dafür, dass der Winkel zwischen ihm und dem Gebärmutterkörper begradigt wird;
• auf keinen Fall darf eine sorgfältige Sondierung vernachlässigt werden, mit deren Hilfe die Länge der Gebärmutterhöhle und die Richtung des Gebärmutterhalskanals bestimmt werden;
• Führen Sie die Erweiterung des Gebärmutterhalskanals sorgfältig durch: Bis zur 8. Schwangerschaftswoche ist die Verwendung eines Vibrationsdilatators ratsam. Hegar-Dilatatoren sollten unter strikter Einhaltung der Nummerierung eingeführt werden. Starre Gebärmutterhälse müssen durch die vorherige Verabreichung von krampflösenden Mitteln oder Prostaglandinen vorbereitet werden.
• Die Entnahme der befruchteten Eizelle sollte bei einer Schwangerschaft von höchstens 8 Wochen vorzugsweise mit einem Vakuumsauger erfolgen. In manchen Fällen kann eine Kürette verwendet werden. Eine Abtreibungszange kann nur zum Entfernen abgelöster Teile verwendet werden.
• die Operation unter angemessener Anästhesie durchzuführen, nicht nur im Interesse der Frau, sondern auch, um günstige Bedingungen für die Arbeit des Arztes zu schaffen.

Bei einer diagnostischen Kürettage aufgrund eines malignen Verdachts kann es zu einer Uterusperforation kommen. Bei tiefer Schädigung der Muskelschicht durch den Krebsprozess ist die Perforation ohne großen Aufwand für den Operateur möglich. Zur besseren Orientierung über den Zustand der Gebärmutterhöhle sollte der diagnostischen Kürettage vorzugsweise eine Hysterographie oder Hysteroskopie vorausgehen. Die gewonnenen Informationen ermöglichen eine präzise, schonende und – nicht zuletzt – ablastische Gewebeentnahme.

Eine Uterusperforation kann eine Komplikation der intrauterinen Kontrazeption sein. Meistens tritt sie unmittelbar nach dem Einsetzen der Spirale auf, insbesondere wenn diese unmittelbar nach einem Schwangerschaftsabbruch durchgeführt wird. Eine Perforation der Gebärmutterwand kann jedoch auch spontan auftreten. Laut verschiedenen Autoren variiert die Häufigkeit von Perforationen stark und hängt von der Art des Verhütungsmittels ab. Die Häufigkeit von Uterusperforationen wird maßgeblich von der Qualifikation des Arztes bestimmt.

Eine Uterusperforation, selbst wenn sie zum Zeitpunkt der Spiraleinlage auftritt, ist nicht immer leicht zu erkennen. Es gibt sogenannte stille Perforationen, die sich nicht sofort manifestieren. Noch schwieriger ist die Diagnose einer spontanen oder sekundären Perforation.

Der Arzt muss die Möglichkeit einer Gebärmutterperforation in Betracht ziehen, wenn die Frau während des Einsetzens der Spirale starke Schmerzen verspürt. Die Möglichkeit dieser Komplikation kann auch angenommen werden, wenn starke, krampfartige Schmerzen mehrere Tage nach dem Einsetzen der Spirale anhalten. Eine sekundäre Perforation kann vermutet werden, wenn die Frau über anhaltende leichte Schmerzen im Unterleib klagt, während sie die Ausstoßung der Spirale nicht bemerkt hat und der Arzt keine Spiralfäden in der Vagina entdeckt.

Ausgeprägte klinische Anzeichen innerer Blutungen werden selten festgestellt. Symptome einer begrenzten oder diffusen Peritonitis treten erst spät auf. Eine interne gynäkologische Untersuchung liefert keinen eindeutigen Hinweis auf eine Perforation. Daher sind moderne apparative Diagnosemethoden von größter Bedeutung: Ultraschalluntersuchung, Hysteroskopie und Laparoskopie.

Eine genaue Diagnose einer vollständigen und unvollständigen Perforation der Gebärmutter durch die Spirale kann mittels Ultraschall erfolgen. Eine unvollständige Perforation der Gebärmutter lässt sich am besten in Phase II des Menstruationszyklus feststellen, wenn das mediane Uterusecho deutlich sichtbar ist. Übersteigt die Spirale das M-Echo, deutet dies auf eine unvollständige Perforation der Gebärmutter hin. Eine vollständige Perforation wird dadurch angezeigt, dass sich das Verhütungsmittel außerhalb der Gebärmutter befindet.

Nachdem das Eindringen des IUP in die Bauchhöhle bestätigt wurde, ist es notwendig, mit seiner chirurgischen Entfernung fortzufahren. Während der Operation wird die Gebärmutter sorgfältig untersucht und je nach den festgestellten Veränderungen über ihre Entfernung oder Erhaltung entschieden. Eine frühzeitige Diagnose einer Gebärmutterperforation und ein rechtzeitiger chirurgischer Eingriff gewährleisten die Sicherheit der Gebärmutter. Längerer Verbleib des IUP in der Bauchhöhle führt zu Wundliegen, der Entwicklung eines entzündlichen und verklebenden Prozesses sowie zu Darmverschluss. Nekrotische und entzündliche Veränderungen der Gebärmutterwand sind ein direkter Hinweis auf eine Entfernung.

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Prognose

Wenn die Ursache der Perforation bekannt ist und rechtzeitig mit der Behandlung begonnen wird, ist die Prognose günstig.

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