Operation zur Entfernung eines Hirnaneurysmas

Eine krankhafte Ausbuchtung in der Wand einer Hirnarterie lässt sich praktisch nicht entfernen. In der Neurochirurgie bedeutet die Operation eines Hirnaneurysmas eine chirurgische Behandlung durch Abklemmen (Clipping) des Aneurysmas, seine endovaskuläre Embolisation und die Einsetzung eines Stents. [ 1 ]

Hinweise für das Verfahren

Bei arteriellen Aneurysmen der Arteria cerebri und der Arteria carotis interna ist ein chirurgischer Eingriff indiziert, wenn eine verstärkte Deformation der Arterienwand, verstärkte neurologische Symptome, eine Aneurysmaruptur oder ein hohes Risiko dafür vorliegen.

Gleichzeitig werden die Dauer und Art der Operation durch das Vorhandensein/Fehlen von Vasospasmen, Hirnödemen, Hämatomen, Hydrozephalus und Blutungen in den Subarachnoidalraum - Subarachnoidalblutungen - bestimmt, deren klinischer Schweregrad und das prognostische Überleben der Patienten anhand der Hunt&Hess-Skala (Hunt&Hess oder HH) bewertet werden. Die maximale Überlebensrate liegt bei Patienten mit 1-2-3 Schweregraden (70 %, 60 % bzw. 50 %), sodass die Erfolgsrate der Operation recht hoch ist.

Bei Patienten mit Stupor 4. Grades (Stupor, unvollständige Lähmung oder erhöhter Muskeltonus – Enthirnungsstarre sowie Funktionsstörungen des autonomen Nervensystems) liegt die Überlebensrate bei 20 %. Im komatösen Zustand (5. Schweregrad) kommt es zu einer zunehmenden Hypoxie des Hirngewebes, und die Überlebenswahrscheinlichkeit liegt unter 10 %. In solchen Fällen ist eine Intervention erst nach dem Aufwachen aus dem Stupor/Koma möglich.

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Vorbereitung

Wenn die Operation eines Hirnaneurysmas als Notfall durchgeführt wird, erfolgt die Vorbereitung wie folgt:

• Digitale subtraktive Angiographie des Gehirns;
• Ultraschall-transkranielle Doppler-Sonographie der Hirngefäße;
• Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns und seiner Blutgefäße.

Wird ein Aneurysma entdeckt, bevor die Operation dringend wird, ist es notwendig, sich der oben genannten instrumentellen Diagnostik zu unterziehen und folgende Blutuntersuchungen (allgemein, auf Thrombozyten und Fibrinogen, auf Thrombin- und Prothrombinzeit) sowie eine Liquoranalyse durchzuführen.

Einige Tage vor dem Eingriff sollten alle Medikamente, einschließlich Aspirin und NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika), abgesetzt werden. Acht Stunden vor dem Eingriff sollte der Patient weder essen noch trinken. Der Anästhesist bestimmt auch im Vorfeld das Narkosemittel.

Technik Operation zur Entfernung eines Hirnaneurysmas

Die von Neurochirurgen angewandten Methoden hängen von der Lokalisation, Größe und Form des Aneurysmas (Sack oder Spindel) ab und berücksichtigen auch die Schwere der Erkrankung des Patienten, sein Alter und seine allgemeine Krankengeschichte.

Das chirurgische Clipping eines Hirnaneurysmas ist eine traditionelle Methode. Dazu wird der Schädelknochen freigelegt und durch eine Knochenplastik (Trepanation) am Schädelknochen und eine offene Hirnoperation mit mikrochirurgischen Techniken geöffnet. Sobald das betroffene Gefäß erreicht ist, wird der Hals des Aneurysmas mit einem winzigen Titanclip abgeklemmt und von der Arterie isoliert. Dadurch wird die Blutzufuhr unterbrochen und ein weiteres Wachstum oder ein Riss der krankhaften Ausbuchtung in der Gefäßwand verhindert.

Die Trepanationsstelle wird mit den entnommenen Knochen- und Weichteillappen verschlossen und mit Nähten und Verband fixiert.

Die intravaskuläre oder endovaskuläre zerebrale Aneurysma-Operation – die minimalinvasive Platzierung einer Spirale in einer Arterie – ist eine neuere Methode zur Behandlung zerebraler Aneurysmen; sie wird auch als endovaskuläre Spiralisierung bezeichnet, ausländische Spezialisten sprechen von Coiling. Dieses Verfahren ermöglicht es, den Blutfluss in das zerebrale Aneurysma zu blockieren und dessen Ruptur zu verhindern, ohne die Integrität des Schädels zu verletzen. [ 2 ]

Die Technik besteht darin, einen Führungskatheter in die Femoralarterie (durch eine Punktion der Haut und Gefäßwand in der Leistengegend) und einen Mikrokatheter einzuführen, der unter radiologischer Kontrolle nach oben vorgeschoben wird, um die Hirnarterie zu erreichen, in der sich das Aneurysma befindet. Der Katheter wird in den Bereich des Aneurysmas gebracht und eine mikroskopische Spirale (aus Platin oder platinbeschichtet) wird durch seine Öffnung freigesetzt, die zur Thrombusbildung und zum Verschluss des Aneurysmas führt. Dieses Verfahren wird daher als endovaskuläre Embolisation oder endovaskuläre Okklusion zerebraler Aneurysmen bezeichnet.

Um die Spiralen im Aneurysma zu halten, werden Metallgitterstents verwendet – sie werden mit einem Ballon geöffnet oder dehnen sich selbst aus, während die betroffene Arterie mit einem Stent versehen wird. Das bedeutet, dass der Eingriff in einem Schritt erfolgen kann.

Das Einsetzen eines Stents in ein Hirnaneurysma ist ein endoluminaler (intraluminaler) Eingriff, dessen Technik der endovaskulären Embolisation ähnelt und ebenfalls unter Vollnarkose durchgeführt wird.

Bei spindelförmigen Aneurysmen kann die Stentimplantation den vollständigen Verschluss des Aneurysmas gewährleisten und die Durchgängigkeit des Hauptgefäßes erhalten. Bei großen Aneurysmen und weiten Hälsen werden FD-Stents (Flow Diverter) eingesetzt. Sie stellen die erkrankte Arterie wieder her und blockieren durch die Bildung einer fibrösen Barriere den Blutfluss zum Aneurysma.

Die endovaskuläre Okklusion (endovaskuläre Spiralisierung) und Stentimplantation zerebraler Aneurysmen kann in zwei Schritten durchgeführt werden: Zuerst wird ein Stent platziert, der in 6-12 Wochen mit der Gefäßwand verwächst (sein Endothelisierungsprozess findet statt), und dann wird die Spirale in das Gefäß implantiert. [ 3 ]

Kontraindikationen für das Verfahren

Kontraindikationen für eine Operation bei zerebralen arteriellen Aneurysmen sind: akute Phase mit Ödemen und fortschreitender zerebraler Hypoxie – ischämischer Schlaganfall; Thrombose der Hirnarterie; Bewusstlosigkeit (Stupor) oder komatöser Zustand des Patienten; Phase der Verschlimmerung chronischer somatischer Erkrankungen; akute Infektionen; Schwangerschaft.

Konsequenzen nach dem Eingriff

Eine Operation bei einem Hirnaneurysma kann folgende Folgen und Komplikationen haben:

• Blutergüsse, Hämatome und Blutungen im Zusammenhang mit einer Verletzung von Blutgefäßen;
• Thrombose und Thromboembolie (mit beeinträchtigter Sauerstoffversorgung des Gewebes);
• Zerebraler Vasospasmus – Verengung des Lumens der Hirnarterien;
• Hirnödem;
• Hydrozephalus;
• Ischämischer Schlaganfall;
• Entwicklung einer Infektion (einschließlich Knochenlappen);
• Anfälle;
• Schwindel, Verwirrung;
• Schädigung der Hirnnerven mit der Entwicklung fokaler neurologischer Symptome (Probleme mit der Koordination, dem Sehen, der Sprache, dem Gedächtnis usw.).

Die häufigsten Folgen nach der Embolisation eines zerebralen Aneurysmas sind Gefäßperforation, Stentmigration, iatrogene (intraprozedurale) Ruptur des Aneurysmas – Stent, Spirale, Führungskatheter oder Mikrokatheter, Thromboembolien (einschließlich Stentthrombose) und ischämische Komplikationen.

Große zerebrale Aneurysmen (sowie riesige breithalsige sackförmige Aneurysmen) können nach der endovaskulären Spiralisierungstechnik manchmal wieder auftreten.

Pflege nach dem Eingriff

Nach der Clipping-Operation (die drei bis fünf Stunden dauern kann) bleiben die Patienten erstmals auf der Intensivstation – unter ständiger elektrophysiologischer Überwachung und entsprechender medizinischer Betreuung. Die vollständige Genesung nach Schädelbrüchen und offenen Hirnoperationen dauert durchschnittlich drei bis sechs Wochen, bei Aneurysmablutungen kann sie jedoch drei Monate oder länger dauern.

Wurde eine endovaskuläre Embolisation des Aneurysmas durchgeführt und lag vor der Operation keine Hirnblutung vor, kann der Krankenhausaufenthalt nur wenige Tage dauern; bei Komplikationen kann sich die stationäre Behandlung verlängern.

Nach der Stentimplantation ist eine langfristige Thrombozytenaggregationshemmung erforderlich: Den Patienten werden 3 Monate lang Aspirin (200 mg pro Tag) und der Thrombozytenaggregationshemmer Clopidogrel (75 mg pro Tag) verschrieben.

Kopfschmerzen, die nach einer Aneurysma-Spiralisierung auftreten, klingen bei der Hälfte der Patienten in der Regel nach einigen Tagen ab. Bei gerissenen Aneurysmen können jedoch nach dem Eingriff leichte Übelkeit und subfebriles Fieber auftreten, und die Kopfschmerzen können bis zu sechs Monate anhalten. Zur Linderung werden Paracetomol und andere NSAR eingenommen.

Wie lange die Genesung und Rehabilitation nach einer Hirnaneurysma-Operation dauert, hängt vom Patienten und dem Grad der Hirnschädigung, dem Vorhandensein oder Fehlen eines Aneurysmarupturs und von Blutungen ab. Die Dauer dieses Zeitraums variiert zwischen zwei Wochen und mehreren Monaten. In den ersten zwei bis drei Wochen sollte die körperliche Aktivität so weit wie möglich eingeschränkt werden.

Das Leben nach einer zerebralen Aneurysmembolie erfordert eine Reihe von Veränderungen, insbesondere: Sie sollten mit dem Rauchen aufhören, sich ausgewogen ernähren, weniger Fett zu sich nehmen und den Anteil an Vollkornprodukten, frischem Gemüse und Obst erhöhen. Und ergreifen Sie unbedingt Maßnahmen zur Senkung Ihres hohen Blutdrucks.