Operation zur Entfernung eines Gehirnaneurysmas

Eine pathologische Ausbuchtung in der Wand einer Hirnarterie lässt sich praktisch nicht entfernen. In der Neurochirurgie bedeutet Hirnaneurysma-Chirurgie die chirurgische Behandlung durch Abklemmen (Abschneiden) des Aneurysmas, dessen endovaskuläre Embolisierung und Stentimplantation.[1]

Hinweise für das Verfahren

Ein chirurgischer Eingriff ist bei arteriellen Aneurysmen der Hirnarterien und der inneren Halsschlagader angezeigt, wenn eine erhöhte Verformung der Arterienwand, erhöhte neurologische Symptome, ein Aneurysma-Ruptur oder ein hohes Risiko vorliegen.

Gleichzeitig werden die Dauer der Operation und ihre Art durch das Vorhandensein/Fehlen von Gefäßkrämpfen, Hirnödemen, Hämatomen, Hydrozephalus und Blutungen in den Subarachnoidalraum – Subarachnoidalblutung – bestimmt , deren klinische Schwere und das prognostische Überleben der Patienten beurteilt werden nach der Hunt&Hess-Skala (Hunt&Hess oder HH). Die maximale Überlebensrate liegt bei Patienten mit 1-2-3 Schweregraden (70 %, 60 % bzw. 50 %), sodass die Erfolgsrate der Operation recht hoch ist.

Bei Patienten des 4. Grades (Stupor, unvollständige Lähmung oder erhöhter Tonus aller Muskeln – Dezerebrationssteifigkeit sowie Funktionsstörungen des autonomen Nervensystems) wird die Überlebensrate auf 20 % geschätzt. Und im komatösen Zustand (5. Schweregrad) kommt es zu einer zunehmenden Hypoxie des Hirngewebes und die Überlebenswahrscheinlichkeit überschreitet nicht 10 %. In solchen Fällen ist ein Eingriff erst möglich, nachdem der Patient aus dem Stupor/Koma erwacht ist.

Lesen Sie auch – Operationen bei arteriellen Aneurysmen und arteriovenösen Fehlbildungen des Gehirns

Vorbereitung

Wenn eine Operation wegen eines Gehirnaneurysmas als Notfall durchgeführt wird, ist die Vorbereitung:

• digitale subtraktive Angiographie des Gehirns;
• Ultraschall transkranielle Doppler-Ultraschalluntersuchung der Hirngefäße ;
• Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns und seiner Blutgefäße.

Wenn ein Aneurysma entdeckt wird, bevor die Operation dringlich wird, ist es notwendig, sich der oben genannten instrumentellen Diagnostik zu unterziehen und Folgendes durchzuführen: Blutuntersuchungen (allgemein, auf Blutplättchen und Fibrinogen, auf Thrombin und Prothrombinzeit) und eine Analyse des Liquor.

Einige Tage vor dem Eingriff sollten alle Medikamente, einschließlich Aspirin und NSAIDs (nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente), abgesetzt werden; Der Patient sollte acht Stunden vor dem Eingriff nichts essen und trinken. Der Anästhesist bestimmt vorab auch das Narkosemittel.

Technik Operation zur Entfernung eines Gehirnaneurysmas

Die von Neurochirurgen verwendeten Methoden hängen von der Lokalisation, Größe und Form des Aneurysmas (Sack oder Spindel) ab und berücksichtigen auch die Schwere des Zustands des Patienten, sein Alter und seine allgemeine Vorgeschichte.

Das chirurgische Abtrennen eines Hirnaneurysmas ist traditionell und erfordert die Freilegung des Schädelknochens und das Bohren eines Lochs darin, also eine Knochenplastik-Kraniotomie (Trepanation) auf der Kopfhaut und eine Operation am offenen Gehirn mit mikrochirurgischen Techniken. Sobald das betroffene Gefäß erreicht ist, wird der Hals des Aneurysmas mit einer winzigen Titanklammer abgeklemmt und von der Arterie isoliert, wodurch der Blutfluss zur Arterie unterbrochen und so ein weiteres Wachstum oder ein Platzen der abnormalen Ausbuchtung in der Gefäßwand verhindert wird.

Die Trepanationsstelle wird mit den entfernten Knochen- und Weichteillappen verschlossen und mit Nähten und Verband fixiert.

Die intravaskuläre oder endovaskuläre Operation eines zerebralen Aneurysmas – die minimalinvasive Platzierung einer Spirale in einer Arterie – ist eine neuere Methode zur Behandlung zerebraler Aneurysmen. Man nennt es auch endovaskuläre Spiralisation, ausländische Spezialisten nennen es Coiling. Dieses Verfahren ermöglicht, ohne die Integrität des Schädels zu beeinträchtigen, den Blutfluss in das Gehirnaneurysma zu blockieren und dessen Ruptur zu verhindern.[2]

Die Technik besteht in der Einführung eines Führungskatheters in die Oberschenkelarterie (durch eine Punktion der Haut und der Gefäßwand in der Leistengegend) und eines Mikrokatheters, der unter der Kontrolle einer radiologischen Visualisierung nach oben vorgeschoben wird, um die Hirnarterie zu erreichen, wo der Aneurysma ist lokalisiert. Der Katheter wird in den Bereich des Aneurysmas gebracht und durch seine Öffnung wird eine mikroskopisch kleine Spirale (Platin oder platinbeschichtet) freigesetzt, die zur Thrombusbildung und zum Verschluss des Aneurysmas führt. Dieser Eingriff wird daher als endovaskuläre Embolisation oder endovaskulärer Verschluss von Hirnaneurysmen definiert.

Mesh-Metallstents werden verwendet, um die Spiralen im Aneurysma zu halten – sie können mit einem Ballon geöffnet werden oder sich beim Stentieren der betroffenen Arterie selbst ausdehnen, was bedeutet, dass der Eingriff ein einstufiger Eingriff sein kann.

Das Stenting eines Hirnaneurysmas ist ein endoluminaler (intraluminaler) Eingriff, dessen Technik der endovaskulären Embolisation ähnelt und ebenfalls unter Vollnarkose durchgeführt wird.

Bei spindelförmigen Aneurysmen kann die Stenteinlage einen vollständigen Verschluss des Aneurysmas gewährleisten und die Durchgängigkeit des Hauptgefäßes wahren. Bei großen Aneurysmen und weiten Hälsen werden FD-Stents (Flow Diverter) eingesetzt, die die erkrankte Arterie wiederherstellen und durch die Bildung einer faserigen Barriere den Blutfluss zum Aneurysma blockieren.

Der endovaskuläre Verschluss (endovaskuläre Spiralisierung) und das Stenting von Hirnaneurysmen können in zwei Schritten durchgeführt werden: Zuerst wird ein Stent platziert, der in 6–12 Wochen an die Gefäßwand heranwächst (sein Endothelisierungsprozess findet statt), und dann wird die Spirale implantiert im Inneren des Gefäßes.[3]

Kontraindikationen für das Verfahren

Kontraindikationen für eine Operation bei zerebralen Arterienaneurysmen sind: akute Phase mit Ödemen und fortschreitender zerebraler Hypoxie – ischämischer Schlaganfall; Hirnarterienthrombose; Bewusstlosigkeit (Stupor) oder komatöser Zustand des Patienten; Zeitraum der Verschlimmerung chronischer somatischer Erkrankungen; akute Infektionen; Schwangerschaft.

Konsequenzen nach dem Eingriff

Eine Operation eines Gehirnaneurysmas kann folgende Folgen und Komplikationen haben:

• Blutergüsse, Hämatome und Blutungen im Zusammenhang mit Blutgefäßverletzungen;
• Thrombose und Thromboembolie (mit beeinträchtigter Sauerstoffversorgung des Gewebes);
• zerebraler Vasospasmus – Verengung des Lumens der Hirnarterien;
• Hirnödem;
• Hydrozephalus;
• ischämischer Schlaganfall;
• Entwicklung einer Infektion (einschließlich Knochenlappen);
• Anfälle;
• Schwindel, Verwirrung;
• Schädigung der Hirnnerven mit der Entwicklung fokaler neurologischer Symptome (Koordinations-, Seh-, Sprach-, Gedächtnisprobleme usw.).

Die häufigsten Folgen nach einer Hirnaneurysma-Embolisation sind Gefäßperforationen; Stentmigration; iatrogene (intraprozedurale) Ruptur des Aneurysmas – Stent, Spirale, Führungskatheter oder Mikrokatheter; Thromboembolie (einschließlich Stentthrombose) und ischämische Komplikationen.

Große zerebrale Aneurysmen (sowie riesige sackförmige Aneurysmen mit weitem Hals) können nach der endovaskulären Spiralisierungstechnik manchmal erneut auftreten.

Pflege nach dem Eingriff

Nach der Clip-Operation (die drei bis fünf Stunden dauern kann) bleiben die Patienten erstmals auf der Intensivstation – unter ständiger elektrophysiologischer Überwachung und entsprechender medizinischer Betreuung. Die vollständige Genesung nach einem Schädelbruch und einer Operation am offenen Gehirn dauert durchschnittlich drei bis sechs Wochen, im Falle einer Aneurysmablutung kann es jedoch drei Monate oder länger dauern.

Wenn eine endovaskuläre Embolisation des Aneurysmas durchgeführt wurde und vor der Operation keine Hirnblutung vorlag, kann der Krankenhausaufenthalt nur wenige Tage dauern; Bei Komplikationen kann die stationäre Behandlung verlängert werden.

Nach der Stentimplantation ist eine langfristige antiaggregierende Therapie erforderlich: Den Patienten werden 3 Monate lang Aspirin (200 mg pro Tag) und der Thrombozytenaggregationshemmer Clopidogrel (75 mg pro Tag) verschrieben.

Kopfschmerzen, die nach einer Aneurysmaspiralisierung bei der Hälfte der Patienten auftreten, klingen in der Regel nach einigen Tagen ab. Bei rupturierten Aneurysmen kann es jedoch nach dem Eingriff zu leichter Übelkeit und subfebrilem Fieber kommen und die Kopfschmerzen können bis zu sechs Monate anhalten. Zur Linderung werden Paracetomol und andere NSAIDs eingenommen.

Wie lange die Genesung und Rehabilitation nach einer Hirnaneurysma-Operation dauert, hängt vom Patienten und dem Grad der Hirnschädigung sowie dem Vorhandensein oder Nichtvorhandensein einer Aneurysmaruptur und Blutung ab. Und die Dauer dieses Zeitraums variiert zwischen zwei Wochen und mehreren Monaten. Und in den ersten zwei bis drei Wochen sollte die körperliche Aktivität so weit wie möglich eingeschränkt werden.

Das Leben nach der Embolisation eines Hirnaneurysmas erfordert eine Reihe von Veränderungen, insbesondere: Sie sollten mit dem Rauchen aufhören, sich ausgewogen ernähren, die Fettaufnahme reduzieren und den Anteil von Vollkornprodukten, frischem Gemüse und Obst in der Ernährung erhöhen. Und ergreifen Sie unbedingt Maßnahmen, um einen hohen Blutdruck zu senken.