Operationen bei arteriellen Aneurysmen und arteriovenösen Fehlbildungen des Gehirns

Chirurgische Behandlung von arteriellen Aneurysmen

Für die chirurgische Behandlung von Aneurysmen gibt es zwei grundsätzlich unterschiedliche Ansätze:

1. Traditioneller Zugang intrakraniellen Arterien mit dem Ausrücklager und das Aneurysma von dem allgemeinen Kreislauf ausgeschaltet durch den Hals oder erzwungener Aneurysma Arterienokklusion Träger clipping (Trapping). In seltenen Fällen werden besonders komplexe Fälle, die einen Aneurysmasack umgeben, mit einem Muskel oder speziellen synthetischen Materialien (Surgigel, Tachocomb) verwendet.
2. Die endovaskuläre Methode, deren Kern darin besteht, alle Manipulationen durchzuführen, die darauf abzielen, das Aneurysma innerhalb des Gefäßes unter der Kontrolle von Röntgenstrahlen auszuschalten. Ein stetiger Verschluss eines Aneurysmas wird durch die Einführung eines abnehmbaren Ballonkatheters oder spezieller Mikrospulen (Coils) erreicht.

Die intrakranielle Abschaltung des Aneurysmas ist für den Patienten technisch komplizierter und traumatischer, nimmt aber in Bezug auf die Zuverlässigkeit den ersten Platz ein.

Die Operation besteht in der Durchführung einer osteoplastischen Trepanation des Schädels, einer weiten Öffnung der basalen Zisternen mit Aspiration der Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit, die es ermöglicht, das Volumen des Gehirns zu reduzieren und den Zugang zu den Arterien der Basis des Gehirns zu verbessern. Unter Verwendung eines Operationsmikroskops und einer mikrochirurgischen Technik wird zuerst die Trägerarterie isoliert, dann werden eine oder zwei Ausflussarterien zugeordnet. Dies geschieht im Falle der intraoperativen Ruptur des Aneurysmas bei der Anwendung von temporären Clips. Die Hauptphase ist die Zuordnung des Aneurysma-Halses. Der Körper eines Aneurysmas, mit Ausnahme von Riesenaneurysmen, wird in der Regel nicht exzidiert. Es reicht aus, den Hals des Aneurysmas mit einem Clip zu verbinden und ihn zuverlässig aus dem Blutstrom zu entfernen. Selbstschrumpfende abnehmbare Federklemmen, die in den 70er Jahren des 20. Jahrhunderts von S. Drake und M. Yasargil entwickelt wurden, sind weltweit im Einsatz.

Intrakranielle Operationen können rekonstruktiv und dekonstruktiv sein. Alle Chirurgen neigen dazu, rekonstruktive Operationen durchzuführen, die es ermöglichen, das Aneurysma auszuschalten, während alle führenden und führenden Arterien erhalten bleiben. In Fällen, in denen aufgrund der Besonderheiten der anatomischen Lage und der Form des Aneurysmasacks eine Rekonstruktion nicht möglich ist; Schalten Sie das Aneurysma zusammen mit der Arterie aus. Meistens endet eine solche Operation mit einem Hirninfarkt und der Entwicklung eines schweren neurologischen Defizits beim Patienten. Manchmal bevorzugen Neurochirurgen in solchen Situationen, die Arterie nicht abzudrehen, sondern das Aneurysma mit einem Muskel oder speziellen synthetischen Materialien zu umgeben, um die Wand von außen mit einer sich entwickelnden Fibrose als Reaktion auf einen Fremdkörper zu stärken.

Endovaskuläre Einführung der Operationen durchgeführt werden abnehmbaren Ballonkatheter in das Lumen des Aneurysmas durch die Arteria carotis communis (Carotis-Aneurysma), oder durch die femorale (vertebrobasilären Aneurysma basilaris-Pool). Um ein Aneurysma aus dem Blutstrom auszuschalten, werden spezielle Ballonkatheter verwendet, um F.A. Serbinenko. Der Ballon wird unter Röntgenkontrolle in den Aneurysma-Hohlraum eingeführt und mit schnell aushärtender Silikonmasse gefüllt. Das Volumen des injizierten Silikons sollte genau dem Volumen des inneren Hohlraums des Aneurysmas entsprechen. Überschüsse dieses Volumens können zum Bruch des Aneurysmasacks führen. Die Einführung eines kleineren Volumens gewährleistet keine zuverlässige Okklusion des Aneurysmas. In einigen Fällen ist es nicht möglich, das Ballonaneurysma auszuschalten, während die Durchgängigkeit der Arterien aufrechterhalten wird. In diesen Fällen ist es notwendig, die Stützarterie zu opfern und sie mit einem Aneurysma auszuschalten. Bevor das Aneurysma ausgeschaltet wird, wird eine Testokklusion durchgeführt, indem Kochsalzlösung in den Ballon eingeführt wird. Wenn sich das neurologische Defizit nicht innerhalb von 25-30 Minuten vertieft, wird der Ballon mit Silikon gefüllt und dauerhaft in der Höhle der Arterie des Lagers gelassen, wobei er mit einem Aneurysma abgeschaltet wird. In den letzten zehn Jahren wurden die Ballons in den meisten Kliniken durch abnehmbare Mikroarme ersetzt. Das fortschrittlichste Produkt neuer Technologien sind elektrolytisch abgeschiedene Platin-Mikroarme. Bis August 2000 wurden weltweit mehr als 60.000 Patienten mit dieser Methode operiert. Die Wahrscheinlichkeit einer rekonstruktiven Operation unter Verwendung einer Spirale ist viel höher und die Wahrscheinlichkeit einer intraoperativen Ruptur eines Aneurysmas ist geringer als bei der Verwendung eines Ballons.

Bei der Bewertung beider Methoden ist anzumerken, dass bis jetzt der führende Platz vom intrakraniellen besetzt ist. Und diese Methode, als zuverlässiger und überschaubar, ist es notwendig, die Mehrheit der Operationen durchzuführen. Endovaskuläre Operationen sollten nur solche Aneurysmen durchgeführt werden, deren direkte Abschaltung mit einer erheblichen Traumatisierung des Gehirns verbunden ist.

Merkmale der Operationstechnik für die Ausrottung von arteriovenösen Malformationen

Die Exstirpation oder Entfernung von arteriovenösen Malformationen bezieht sich auf die komplexesten Operationen in der Neurochirurgie. Es erfordert nicht nur eine hohe Operationstechnik des Chirurgen und eine gute technische Ausstattung des Operationssaals (Mikroskop, Mikroinstrument), sondern auch Kenntnisse über die Eigenschaften der Extrusion. Um AVM kann nicht als ein Tumor behandelt werden, kann es nicht in Teilen entfernt werden, müssen Sie die führenden arteriellen Gefäße genau von den drainierenden Venen unterscheiden, in der Lage sein, sie nacheinander zu isolieren, koagulieren und kreuzen. Die Blutung, die während der Operation von den Gefäßen der AVM ausgeht, der unvorbereitete Chirurg kann verwirrend sein, und jegliche Panik in einer solchen Operation ist mit schwerwiegenden Konsequenzen bis zu einem tödlichen Ausgang verbunden. Daher muss ein Chirurg, der zu solch einer komplexen Operation geht, über alle seine Eigenschaften, mögliche Komplikationen und Methoden des Umgangs mit ihnen Bescheid wissen.

Die erste Bedingung ist, dass Sie nicht zur Operation gehen können, ohne eine genaue Vorstellung von der Größe der Fehlbildung, ihrer Lage und allen Quellen der Blutversorgung zu haben. Der Fehler kann dazu führen, dass der Chirurg während der Operation unweigerlich auf die Wände der AVM trifft und diese beschädigt. Ein zu kleines Tropffenster in der Größe erschwert die Handlungen des Chirurgen erheblich und ermöglicht eine atraumatische Operation. Das Trepanationsfenster sollte 1,5-2 mal größer als die maximale Größe des AVM sein.

Die Dura mater ist bogenförmigen Schnitt Farbsäume auf allen Seiten von AVM geöffnet und mehr als seine Größe 1,5-2 cm. Convexital Lage des AVM ist sehr wichtig, nicht die Entwässerung Adern zu beschädigen, die oft an und Übertragung durch die ausgedünnte Haut sind. Eversion der Dura ist auch ein wichtiger und entscheidender Moment. Zum einen kann die Membran an die ableitenden Venen und Gefäße der AVM angelötet werden, zum anderen können die Gefäße der Hülle an der Blutversorgung der AVM teilnehmen. Dieser Schritt sollte mit Optiken durchgeführt werden, und wenn es nicht möglich ist, den Umschlag von den Gefäßen der AVM leicht zu trennen, sollte er abgeschnitten und mit dem Randschnitt verlassen werden.

Es ist wichtig, die Grenzen der Fehlbildung und über den Umfang des Umfangs, koagulierte und sezierte Arachnoidea und weiche Schalen korrekt zu beurteilen. Abflussvenen bestehen fort. Die Hauptarterien befinden sich in subarachnoidalen Zisternen oder tief in Furchen, so dass sie mit minimalem Trauma isoliert werden können.

Um die Quellen der Blutversorgung zu bestimmen, ist es notwendig, zwischen ihnen die Haupt- und die Nebenversorgung zu unterscheiden. Der Beginn der arteriovenösen Malformation sollte in der Nähe der Hauptquellen der Blutversorgung sein, aber Sie können die Drainagevenen nicht beschädigen und abschalten. Der AVM existiert ein Gleichgewicht zwischen zufließenden und fließt Blut, das Blut Abfluss geringste Schwierigkeit führt unweigerlich zu einem starken Anstieg des Volumens AVM, Überblähung ihre Adern und gleichzeitige Brechen mehr von ihnen. Wenn nicht die oberflächlichen Gefäße beschädigt sind, sondern intrazerebral, stürzt das Blut in das Gehirn und die Subarachnoidalräume, was einen scharfen Prolaps des Gehirns verursacht. Um dies zu vermeiden, sollten Sie die folgenden Regeln kennen:

1. AVM ist zugeordnet und führende Arterien in einem Abstand von den Hauptdrainagevenen.
2. Sind die Leitarterien und Drainagevenen mittels Mikrotechnik nahe gelegen, wird die Drainagevene ausgeschieden und mit Baumwollstreifen eingezäunt.
3. Wenn die Venenwand während der Isolation beschädigt wird und die Blutung schwerwiegend ist, können Sie nicht klammern oder gerinnen. Es ist notwendig, einen mit Wasserstoffperoxid angefeuchteten Wattebausch anzubringen und mit einem Spatel so zu pressen, dass die Blutung abnimmt, aber der Blutfluss durch die Vene bleibt erhalten.
4. Eine Koagulation oder ein Abschneiden der Vene führt zu einer Abnahme des Blutabflusses und zu den bereits beschriebenen Komplikationen, so dass es besser ist, zu warten und eine vollständige Hämostase zu erreichen, ohne die Vene abzudrehen. Selbst wenn das Blut zum ersten Mal an der Steppjacke vorbeisickert, sollten Sie nicht hetzen. Nach 5-10 Minuten hört die Blutung normalerweise auf. Es ist sogar besser, eine Hämostase mit einem hämostatischen Schwamm wie "Spongostan" durchzuführen.
5. Vor der Koagulation der führenden Arterie müssen Sie sicherstellen, dass dies keine Vene ist, denn und scharlachrotes Blut fließt durch die Adern. Aber da die Venenwand dünner als die Arterienwand ist, ist sie in der Farbe roter als die Arterie. Manchmal kann eine turbulente Blutströmung durch das Mikroskop gesehen werden. Arterien haben eine schwache rosa Farbe. Bei der Koagulation mit einem schwachen Strom wird die Venenwand leicht kontrahiert, und eine große Arterie neigt kaum zur Koagulation. Aber das ist nicht genug, um die Arterie und Vene genau zu identifizieren. Im Zweifelsfall können Sie einen abnehmbaren Gefäßclip auf die putative Arterie legen. Wenn keine Reaktion folgt, handelt es sich um ein arterielles Gefäß. Wenn AVM im wahrsten Sinne des Wortes an Lautstärke zunimmt und die Pulsation zunimmt, wurde die Vene abgeschnitten und der Clip sollte sofort entfernt werden.
6. Es ist nötig die Missbildung von allen Seiten, aber hauptsächlich von den Quellen der Blutversorgung zu unterscheiden. In diesem Fall reseziert eine dünne Absaugung das Hirngewebe, das vor dem Körper der Fehlbildung liegt, aber um seine Gefäße nicht zu verletzen. Alle sekundären Arterien und Venen, die auf dem Pfad auftreten, werden nacheinander koaguliert und kreuzen sich. Solche Schiffe können mehrere Dutzend sein. Erfolgt die Blutung nicht aus dem Körper der Fehlbildung, sondern aus den führenden oder ziehenden Gefäßen mit einem Durchmesser von 1,5-2 mm, sollten sie mit einer bipolaren Pinzette koaguliert werden.
7. Wenn die Hauptnahrungsarterien abgeschaltet werden, kann das Ausmaß der Fehlbildung abnehmen und seine Farbe wird dunkler. Allerdings sollte man nicht ruhen, bis die AVM komplett entfernt ist, denn Sekundärarterien, die bei Beschädigung der Fehlbildungswand zu schweren Blutungen führen können, sind noch nicht abgeschaltet.
8. Beim Entfernen von AVM kann der Chirurg seine Bereiche in der Hirnsubstanz unbemerkt lassen. Besonders gefährlich ist es, wenn der arterielle Zufluss zu ihnen erhalten bleibt, und der Abfluss ist gestört. In diesen Fällen kann unmittelbar nach der Entfernung der arteriovenösen Missbildung "Blähungen" des Gehirns und Blutungen an den Wänden der Gehirnwunde beginnen. Es kann mehrere Blutungsquellen geben. Blutende Bereiche sollten mit Baumwollstreifen bedeckt werden, leicht mit einem Spatel gepresst werden und schnell nacheinander um jede Blutungsquelle beginnen, die Hirnsubstanz resezieren und das führende arterielle Gefäß finden, koagulieren oder klammern.
9. Bevor Sie die Wunde schließen, müssen Sie sicherstellen, dass die Hämostase zuverlässig ist, wofür der Anästhesist künstlich eine leichte arterielle Hypertonie erzeugt. Sie können die Hülle nicht vor einem Hintergrund mit niedrigem Blutdruck nähen. Eine Reihe von Autoren versucht, die akute Schwellung des Gehirns nach der Entfernung von AVM durch seine akute Hyperämie zu erklären, aufgrund der Beseitigung der Quelle der "Offenbarung". Besonders gefährlich ist es in den Fällen, in denen die Hauptarterien eine Länge von mehr als 8 cm haben, aber Yashargil ist überzeugt, dass eine akute "Schwellung" nur eine Folge der nicht-radikalen Exstirpation von AVM ist.
10. Wenn Sie trotz aller Vorsichtsmaßnahmen die Drainagevene immer noch vorzeitig abschalten und AVM an Volumen zunimmt, sollten Sie Ihren Blutdruck dringend auf 70-80 mmHg senken. Dies kann mehrfache Brüche seiner Gefäße verhindern und Ihnen ermöglichen, Futteradern zu finden und sie konsequent auszuschalten.
11. Wenn dennoch mehrere Ausbrüche von AVM-Gefäßen aufgetreten sind, eilen Sie nicht, um sie zu koagulieren, dies erhöht nur die Blutung. Drücken Sie sie mit Wattestäbchen, die mit Wasserstoffperoxid befeuchtet sind, und suchen Sie so schnell wie möglich nach Futteradern und schalten Sie sie aus. Nur solche Taktiken werden das Leben des Patienten retten.
12. Wenn der Chirurg seine Fähigkeiten überschätzt und während der Operation feststellt, dass er keine radikale Exstirpation durchführen kann, kann er die Operation abbrechen, wenn:
    • a) der Abfluss von AVM wurde nicht verletzt;
    • b) der arterielle Zufluss zu ihm ist reduziert;
    • c) Die Blutstillung ist auch vor dem Hintergrund der artifiziellen arteriellen Hypertonie ideal.
13. Sie können nicht absichtlich für die partielle Entfernung von arteriovenösen Malformation gehen.
14. Zur Operation müssen Sie immer über die mögliche Bluttransfusion nachdenken. Je größer die Größe des AVM ist, desto mehr Blut wird während der Operation benötigt.
15. Blutverlust bis zu 1 Liter kann durch Plasmaersatzlösungen ausgeglichen werden, jedoch erfordert ein großer Blutverlust eine Bluttransfusion. Wir empfehlen, die Blutprobe vor der Operation 1-2 mal beim Patienten auf 200 ml aufzufüllen, und während der Operation sollte eine Reinfusion durchgeführt werden. Dies ermöglicht in den meisten Fällen, auf Spenderblut zu verzichten.
16. Die Radikalität der AVM-Exstirpation zeigt sich in einer Veränderung der Färbung aller drainierenden Venen: Sie werden dunkel kirschfarben. Die Erhaltung mindestens einer hellroten Vene weist auf eine nicht-chirurgische Operation hin.

Neben der radikalen Exstirpation der arteriovenösen Malformation wurde in den letzten Jahren auch der endovaskuläre Verschluss von AVM eingeführt. Zu diesem Zweck wird die Einführung verschiedener Thrombensubstanzen in die Fehlbildungsgefäße verwendet. Zuvor waren dies Zusammensetzungen auf Basis von Klebstoffverbindungen - Cyanocrylate. Am vielversprechendsten ist Embolin, das eine 10% ige Lösung von linearem Polyurethan mit niedrigem Molekulargewicht in wasserfreiem Dimethylsulfoxid ist. Embolin während des Kontakts mit dem Blut verursacht eine schnelle Entwicklung der fibrillar-elastischen Konsistenz des Thrombus. In den meisten Fällen kann AVM absichtlich abgeschaltet werden (90-95%), dies ist genug, um einen wiederholten Bruch zu verhindern. Endovaskuläre Okklusion ist am häufigsten bei Patienten mit AVM subkortikalen Ganglien und einer Brücke, sowie mit riesigen AVM von jedem Ort angezeigt. In einer Reihe von Fällen wird die endovaskuläre Embolisation von AVM als erste Stufe vor ihrer radikalen Exstirpation durchgeführt. Dies führt zu einer Verringerung des Blutverlustes während einer offenen Operation.

Fehlbildungen kleiner und mittlerer Volumina können auch durch einen gerichteten Protonenstrahl koaguliert werden, aber die Anwendung dieser Methode ist nur in Kliniken möglich, die mit einem Linearbeschleuniger ausgerüstet sind. In dieser Hinsicht hat das Verfahren noch keine breite Anwendung gefunden.

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