Nicht-alkoholische Steatohepatitis: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Bei der nichtalkoholischen Steatohepatitis handelt es sich um eine Lebererkrankung bei Personen ohne Alkoholmissbrauch, die durch eine Kombination aus Fettabbau und Hepatitis (lobulär oder portal) gekennzeichnet ist.

Die nichtalkoholische Steatohepatitis ist ein Syndrom, das bei Patienten ohne Alkoholmissbrauch auftritt und mit Leberschäden einhergeht, die histologisch nicht von einer alkoholischen Hepatitis zu unterscheiden sind. Sie tritt am häufigsten bei Frauen mittleren Alters mit erhöhtem Körpergewicht und erhöhten Blutzucker- und Lipidwerten auf. Die Pathogenese ist nicht vollständig geklärt, steht aber höchstwahrscheinlich mit einer Insulinresistenz in Zusammenhang (z. B. bei adipösen Patienten oder beim metabolischen Syndrom). In den meisten Fällen verläuft die Erkrankung asymptomatisch. Laborwerte weisen auf erhöhte Aminotransferasewerte hin. Die Diagnose sollte durch eine Biopsie bestätigt werden. Die Behandlung der nichtalkoholischen Steatohepatitis umfasst die Beseitigung von Risikofaktoren und Ursachen.

Die nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH) wird am häufigsten bei Frauen im Alter zwischen 40 und 60 Jahren diagnostiziert, von denen viele fettleibig sind, an Typ-2-Diabetes oder Hyperlipidämie leiden. Sie kann jedoch in allen Altersgruppen und bei beiden Geschlechtern auftreten.

Die Prävalenz der nichtalkoholischen Steatohepatitis ist nicht genau bekannt. Laut Propst et al. (1995) liegt sie bei Patienten mit Leberbiopsie bei 7–9 %. Derzeit wird vorgeschlagen, die nichtalkoholische Steatohepatitis als eigenständige Erkrankung zu betrachten (Sheth, Gordon, Chorpa, 1997).

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Was verursacht eine nichtalkoholische Steatohepatitis?

Die Ursache der nichtalkoholischen Steatohepatitis ist nicht eindeutig geklärt. Bekannt sind lediglich die Faktoren, die am häufigsten mit einer nichtalkoholischen Steatohepatitis in Verbindung gebracht werden:

1. Stoffwechselfaktoren: Fettleibigkeit, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, schneller Gewichtsverlust, akutes Fasten, totale parenterale Ernährung.
2. Chirurgische Eingriffe: Anlage einer Junoilalanastomose, Gastroplastik bei krankhafter Fettleibigkeit, Anlage eines biliären Pankreasstomas, umfangreiche Resektion des Jejunums.
3. Medikamente: Amiodaron, Perhexilinmaleat, Glukokortikosteroide, synthetische Östrogene, Tamoxifen.
4. Andere Faktoren: Jejunaldivertikulose mit bakterieller Überwucherung, regionale Lipodystrophie, Beta-Lipoproteinämie, Weber-Christian-Krankheit.

Die Pathogenese der nichtalkoholischen Steatohepatitis ist unklar. Es wird angenommen, dass die Hauptmechanismen der nichtalkoholischen Steatohepatitis die Ansammlung von freien Fettsäuren und Triglyceriden in der Leber sowie die Aktivierung der Lipidperoxidation in der Leber sind, was zur Ansammlung toxischer Zwischenprodukte führt, die die Entzündungsentwicklung in der Leber fördern. Die Ansammlung von Fett in der Leber führt zudem zur Stimulierung der Fibrosebildung in der Leber (Lombardi, 1966).

Symptome einer nichtalkoholischen Steatohepatitis

Die nichtalkoholische Steatohepatitis tritt am häufigsten bei Frauen im Alter zwischen 40 und 60 Jahren auf. 70–100 % der Patienten leiden an Adipositas, 35–75 % an Diabetes mellitus. Subjektive Symptome der nichtalkoholischen Steatohepatitis werden hauptsächlich durch die damit verbundenen Erkrankungen verursacht. Zusätzlich können Beschwerden im Bauchraum, Schmerzen im rechten Hypochondrium, Schwäche und Unwohlsein auftreten. Die meisten Patienten haben keine spezifischen Beschwerden. Das charakteristischste objektive Symptom der Erkrankung ist eine vergrößerte Leber.

Eine biochemische Blutuntersuchung zeigt eine 2- bis 3-fache Erhöhung der ALT- und AST-Aktivität.

Bei der Ultraschalluntersuchung der Leber ist eine Hyperechogenität („Helligkeit“) des Lebergewebes aufgrund einer diffusen Fettinfiltration erkennbar.

Histologisches Bild

Charakteristische Anzeichen einer nichtalkoholischen Steatohepatitis in Leberbiopsien sind eine mittelschwere oder schwere Fettdegeneration (normalerweise großtröpfchenförmig), diffus oder hauptsächlich in den zentralen Zonen der Läppchen lokalisiert; zelluläre entzündliche Infiltration (neutrophil, lymphozytär, gemischt), normalerweise im Zentrum der Läppchen, aber die Entzündung kann sich auf die portalen und periportalen Zonen ausbreiten; Mallory-Hyaline-Körper können nachgewiesen werden, aber normalerweise sind es nur wenige, sie sind kleiner und weniger auffällig als bei alkoholischer Hepatitis. In schweren Fällen der Erkrankung kann sich in Zukunft eine Fibrose oder Leberzirrhose entwickeln.

Im Allgemeinen verläuft die nichtalkoholische Steatohepatitis bei den meisten Patienten gutartig und sogar asymptomatisch. Gewichtsverlust kann zur Rückbildung der nichtalkoholischen Steatohepatitis führen.

Diagnose der nichtalkoholischen Steatohepatitis

Die häufigste Laboranomalie sind erhöhte Aminotransferasen. Anders als bei alkoholischer Lebererkrankung liegt der AST/ALT-Quotient bei Patienten mit nichtalkoholischer Fettlebererkrankung meist unter 1. Die alkalische Phosphatase und die Gamma-Glutamyltranspeptidase (GGT) sind manchmal erhöht. Hyperbilirubinämie, verlängerte Prothrombinzeit und Hypoalbuminämie sind selten.

Für die Diagnose sind Hinweise (Anamnese, Freunde und Verwandte) wichtig, die das Fehlen eines Alkoholmissbrauchs (z. B. < 20 g/Tag) bestätigen. Serologische Untersuchungen sollten das Fehlen einer infektiösen Hepatitis B und C bestätigen (d. h., die Tests auf Hepatitis-B-Oberflächenantigen und Hepatitis-C-Antikörper sollten negativ sein). Eine Leberbiopsie sollte Veränderungen zeigen, die mit einer alkoholischen Hepatitis vereinbar sind, normalerweise einschließlich großer Fettablagerungen (makrovesikuläre Fettinfiltration). Indikationen für eine Leberbiopsie sind auch ungeklärte Anzeichen einer portalen Hypertonie (Splenomegalie oder Zytopenie) und ungeklärte Erhöhungen der Aminotransferasewerte, die länger als 6 Monate bei Patienten mit Diabetes mellitus, Adipositas oder Hyperlipidämie anhalten. Bildgebende Verfahren wie Ultraschall, CT und insbesondere MRT können eine Leberverfettung identifizieren. Diese Untersuchungen können jedoch die für die nichtalkoholische Steatohepatitis charakteristische Entzündung nicht erkennen und helfen nicht bei der Differentialdiagnose anderer Formen der Leberverfettung.

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Diagnostische Kriterien

1. Mäßige oder schwere Makroglobulin-Fettdegeneration und Entzündung (lobulär oder portal) mit oder ohne Mallory-Hyaline-Körper, Anzeichen einer Fibrose oder Zirrhose (gemäß Leberbiopsiedaten).
2. Kein Alkoholmissbrauch (<40 g Ethanol/Woche). Negative Ergebnisse bei mehreren randomisierten Bluttests auf Blutalkohol und Nachweis des Alkoholkonsummarkers, nicht-sialinsäurehaltiges Transferrin, im Serum.
3. Keine Anzeichen einer Infektion mit Hepatitis B- und C-Viren.

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Behandlung der nichtalkoholischen Steatohepatitis

Das einzige allgemein anerkannte Behandlungskonzept ist die Beseitigung potenzieller Ursachen und Risikofaktoren. Dieser Ansatz kann das Absetzen von Medikamenten oder toxischen Substanzen, Gewichtsreduktion sowie die Behandlung von Hyperlipidämie und Hyperglykämie umfassen. Die Wirksamkeit vieler anderer Behandlungen (z. B. Ursodeoxycholsäure, Vitamin E, Metronidazol, Metformin, Betain, Glukagon, Glutamininfusionen) bedarf weiterer Forschung.

Vorhersage

Die Prognose der nichtalkoholischen Steatohepatitis ist umstritten. Sie ist im Allgemeinen günstig, und die meisten Patienten entwickeln weder Leberversagen noch Leberzirrhose. Bestimmte Medikamente (z. B. Zytostatika) und Stoffwechselstörungen können jedoch zu einem beschleunigten Fortschreiten der nichtalkoholischen Steatohepatitis führen.

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