Interintestinale und subdiaphragmatische Abszesse

Im Wesentlichen handelt es sich bei begrenzten Formen der eitrigen Peritonitis um extragenitale Herde eitriger Entzündungen.

[ 1 ], [ 2 ]

Ursachen für interintestinale Abszesse

Bei Patienten mit eitrigen Bildungen der Gebärmutteranhänge, insbesondere bei einem langfristigen rezidivierenden Verlauf, können bei der nächsten Aktivierung (Exazerbation) des Prozesses Mikroperforationen auftreten. In seltenen Fällen entwickelt sich eine diffuse Peritonitis (nach unseren Daten nicht mehr als 1,9 % aller Perforationen). Häufiger ist der eitrige Prozess begrenzt, was mehrere Gründe hat: erstens aufgrund der enormen Absorptions-, Exsudations- und Plastizitätseigenschaften des Peritoneums, das einige Mikroorganismen neutralisieren kann; zweitens aufgrund von Fibrinverlust und der Entwicklung von Adhäsionen und drittens aufgrund der "hygienischen" Rolle des Omentums, das neben bakteriziden und phagozytischen auch "limitierende" Funktionen erfüllt.

[ 3 ]

Symptome von interintestinalen Abszessen

1. Die Patienten haben eine Anamnese und alle klinischen Anzeichen einer eitrigen Entzündung der Beckenorgane, aber es ist notwendig, sich daran zu erinnern, dass während der Remission des eitrig-infiltrativen Prozesses und insbesondere bei palliativen Drainageoperationen Palpationsdaten während einer gynäkologischen Untersuchung spärlich sein können, was keineswegs bedeutet, dass die gynäkologische Natur des interintestinalen Abszesses ausgeschlossen ist. In solchen Fällen ist eine gründliche Anamnese entscheidend für die Feststellung der Entstehung der Krankheit.
2. Im Remissionsstadium sind interintestinale Abszesse durch Schwäche, Verstopfungsneigung und Symptome einer anhaltenden eitrigen chronischen Intoxikation gekennzeichnet.
3. Im akuten Stadium leiden die Patienten unter Schmerzen, die hauptsächlich in den mesogastrischen Teilen der Bauchhöhle lokalisiert sind und von einer vorübergehenden Darmparese oder einem teilweisen Darmverschluss sowie einem Temperaturanstieg und anderen Erscheinungen einer eitrigen Intoxikation begleitet werden.

Bei einer gynäkologischen Untersuchung wird bei Patientinnen meist ein einzelnes Konglomerat festgestellt, das das kleine Becken und einen Teil der Bauchhöhle einnimmt. Die Größe des Konglomerats kann einen Durchmesser von 25-30 cm erreichen. Bei der Untersuchung werden eingeschränkte Beweglichkeit oder häufiger völlige Unbeweglichkeit der Formation, das Fehlen klarer Konturen, ungleichmäßige Konsistenz (von dicht bis hartelastisch) und deren Empfindlichkeit festgestellt. Während einer Exazerbation nimmt die Größe des Infiltrats zu und es treten starke lokale Schmerzen auf.

Symptome eines subphrenischen Abszesses

1. Die Patienten weisen eine Krankengeschichte und alle klinischen Anzeichen eines komplizierten eitrigen Entzündungsprozesses in der Beckenhöhle auf.
2. Bei Patientinnen mit einseitigen eitrigen tubo-ovariellen Anhängselbildungen kommt es auf der betroffenen Seite immer zur Ausbildung eines subdiaphragmatischen Abszesses.
3. Hier treten Brustschmerzen auf, die durch eine reaktive Pleuritis verursacht werden. Die Intensität der Schmerzen variiert, meistens haben sie einen ziehenden Charakter, strahlen in den Nacken, das Schulterblatt und den Schulterbereich aus und verstärken sich beim Einatmen und bei Bewegungen.
4. Bei einem subdiaphragmatischen Abszess wird die Patientin gezwungen, eine Rücken- oder Seitenlage (auf der betroffenen Seite) mit erhöhtem Oberkörper einzunehmen.
5. Ein charakteristisches Merkmal ist das Duchenne-Syndrom oder paradoxe Atmungssyndrom, bei dem die Bauchdecke im Oberbauch beim Einatmen eingezogen wird und beim Ausatmen hervorsteht.
6. Beim tiefen Einatmen verspüren die Patienten Schmerzen im Bereich der Rippenbögen (IX., X., XI. Rippe) sowie eine Retraktion der Interkostalräume in diesen Bereichen (Litten-Symptom).
7. In einigen Fällen treten Schmerzen im Nacken auf – im Bereich der Projektion des Nervus phrenicus (Mussi-Symptom).

Diagnose von interintestinalen Abszessen

Bei der Echographie weisen abdominale Infiltrate ohne Abszessbildung folgende echographische Merkmale auf: echopositive Formationen unregelmäßiger Form ohne klare Kapsel mit reduzierter Echogenität im Verhältnis zum umgebenden Gewebe aufgrund erhöhter Hydrophilie; in den Infiltraten können Darmschlingen, pathologische eitrige Strukturen verschiedener Lokalisationen und Fremdkörper identifiziert werden.

Während der Abszision wird die Struktur der Infiltrate selbst heterogen (vor dem Hintergrund der wichtigsten echopositiven Strukturen werden eine oder mehrere zystische Formationen mit einer klaren Kapsel und heterogenem Flüssigkeitsinhalt bestimmt, was die Ansammlung von eitrigem Exsudat widerspiegelt).

Echographische Zeichen von Interintestinalabszessen sind das Vorhandensein von gekapselten echonegativen Formationen mit einer echopositiven Kapsel und flüssigem heterogenem Inhalt in der entsprechenden Projektion (Bereich der Darmschlingen).

CG, NMR sind hochinformative Diagnosemethoden, die in komplexen Fällen eingesetzt werden sollten. Die Aussagekraft der CT für einen einzelnen interintestinalen Abszess beträgt 94,4 %, für mehrere Abszesse 94,7 %.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnose eines subphrenischen Abszesses

Das echographische Kriterium des subdiaphragmatischen Abszesses ist das Vorhandensein einer gekapselten echonegativen Formation mit einer echopositiven Kapsel und flüssigem heterogenem Inhalt, lokalisiert in der entsprechenden Projektion (subdiaphragmatischer Bereich). In der Bauchhöhle wird ein ausgedehnter Adhäsionsprozess beobachtet, die zusätzliche Identifizierung eitriger Anhängselbildungen hilft bei der Differentialdiagnose.

Die Röntgenuntersuchung ist für die korrekte Diagnose von größter Bedeutung. Bei einem subdiaphragmatischen Abszess zeigt sich eine hohe Position des Zwerchfells, und die Zwerchfellkuppel auf der betroffenen Seite ist völlig unbeweglich. In einigen Fällen ist eine paradoxe Bewegung des Zwerchfells zu beobachten: Es hebt sich bei tiefer Einatmung und senkt sich bei Ausatmung. Manchmal kann bei aufrechter Position der Patientin eine Gasblase unterschiedlicher Größe unter dem Zwerchfell oberhalb des horizontalen Flüssigkeitsspiegels erkannt werden. Ändert die Frau ihre Position oder beugt sich zur Seite, bleibt der horizontale Flüssigkeitsspiegel erhalten. Bei einer linksseitigen Lokalisation ist die Röntgendiagnostik eines subdiaphragmatischen Abszesses aufgrund der Gasblase im Magen erschwert. In diesen Fällen ist eine Untersuchung mit einer großen Menge oral verabreichtem Bariumsulfat ratsam.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Merkmale der Durchführung von Operationen bei interintestinalen Abszessen

1. Es empfiehlt sich, den Schnitt der vorderen Bauchdecke zu erweitern.
2. Verwachsungen zwischen Dünndarmschlingen dürfen nur mit scharfen Mitteln getrennt werden, wobei die Abszesse entleert werden. Eine gründliche Revision der Wände der Abszesshöhle ist erforderlich, d. h. die Bestimmung des Ausmaßes der destruktiven Veränderungen in der Darmwand und ihrem Mesenterium.
3. Kleine Defekte der serösen und muskulären Darmschichten werden durch das Anlegen konvergierender serös-seröser oder serös-muskulärer Nähte in Querrichtung mit Vicryl Nr. 000 auf einer atraumatischen Darmnadel beseitigt. Bei einem ausgedehnten Defekt oder einer vollständigen Zerstörung der Darmwand einschließlich der Schleimhaut ist eine Resektion des Darms in gesunden Bereichen mit Anlage einer Seit-zu-Seit- oder End-zu-Seit-Anastomose angezeigt.
4. Um einem Darmverschluss vorzubeugen, die Entleerungs- und Reparationsbedingungen zu verbessern und bei ausgedehnten Verwachsungen zwischen Dünndarmschlingen sollte am Ende der Operation eine transnasale Intubation des Dünndarms mit einer Sonde erfolgen. Bei einer Darmresektion ist dieser Eingriff mit Einführung einer Sonde über den Anastomosebereich hinaus obligatorisch.
5. Zusätzlich zur transvaginalen Drainage werden zur Durchführung der APD weitere Drainagen mit 8 mm Durchmesser transabdominal durch Gegenöffnungen in den mesogastrischen Regionen eingeführt.
6. Um die motorische Funktion des Darms in der postoperativen Phase zu regulieren, wird eine langfristige Epiduralanästhesie angewendet.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Merkmale der Durchführung von Operationen bei Patienten mit subdiaphragmatischen Abszessen

1. Es empfiehlt sich, den Schnitt der vorderen Bauchdecke noch weiter zu verlängern.
2. Zur vollständigen Entfernung des Abszesses ist nicht nur eine Palpation, sondern auch eine gründliche visuelle Untersuchung des subdiaphragmatischen Raums erforderlich.
3. Zur Durchführung der APD wird zusätzlich zur transvaginalen eine transabdominale Drainage auf der betroffenen Seite durch Gegenöffnungen im Meso- und Epigastralbereich eingelegt.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]