Knöchelbruch mit Auskugelung

Von einer verschobenen Knöchelfraktur spricht man, wenn eine Verschiebung der gebrochenen Knochenfragmente vorliegt. [ 1 ]

Epidemiologie

Knöchelfrakturen kommen häufig vor und machen bis zu 10 % aller Knochenverletzungen aus. Ihre Häufigkeit hat in den letzten Jahrzehnten zugenommen. Ausländischen Experten zufolge liegt die jährliche Inzidenz von Knöchelfrakturen bei etwa 190 Frakturen pro 100.000 Personen, wobei die Mehrheit der Betroffenen ältere Frauen und junge Männer (körperlich aktiv und Sportler) sind. [ 2 ] Einer landesweiten Bevölkerungsstudie zufolge liegt die jährliche Inzidenz geschlossener Bi- oder Dreiecksfrakturen des Knöchels in Schweden bei 33 pro 100.000 Personenjahre und in Dänemark bei 20 bis 40 pro 100.000 Personenjahre. [ 3 ] Interessanterweise tritt die höchste Inzidenz trimalleolärer Frakturen zwischen 60 und 69 Jahren auf, sodass sie in dieser Altersgruppe die zweithäufigste Art von Knöchelfrakturen sind.

An erster Stelle stehen Supinationsrotations- (bis zu 60 %) und Supinationsadduktionsverletzungen (mehr als 15 %), gefolgt von Verletzungen mit übermäßiger Einwärtsdrehung des Fußes und gleichzeitiger Retraktion oder Außenrotation des Fußes.

Dabei handelt es sich in fast 25 % der Fälle um Frakturen beider Sprunggelenke (Außen- und Innengelenk) und in 5-10 % der Fälle um Dreifachfrakturen. [ 4 ]

Ursachen verschobene Knöchelfraktur

Die Gelenkflächen der distalen Epiphysen (untere verdickte Teile) von Tibia und Fibula (sowie die knorpelbedeckten konvexen Oberflächen des Taluskörpers) bilden das Sprunggelenk. Die distale Epiphyse der Tibia bildet das mediale (innere) Sprunggelenk, der untere Teil der Fibula das laterale (äußere) Sprunggelenk. Auch der hintere Teil des distalen Endes der Tibia wird als hinteres Sprunggelenk bezeichnet.

Die Hauptursachen für verschobene Knöchelfrakturen sind Traumata unterschiedlicher Herkunft (beim Laufen, Springen, Stürzen, starker Aufprall). Es gibt Arten wie Supinationsfrakturen – mit übermäßiger Abweichung des Fußes nach außen; Pronationsfrakturen – mit Einwärtsdrehung des Fußes, wodurch die natürliche Bewegungsamplitude überschritten wird; Rotations- (Rotations-) sowie Flexionsfrakturen – mit übermäßiger Adduktion und/oder Abduktion des Fußes während seiner erzwungenen Beugung.

Am häufigsten sind Frakturen des medialen Sprunggelenks, die mit einer Verschiebung eines Teilstücks einhergehen, die Folge einer Eversion oder Außenrotation. Eine Fraktur des lateralen Sprunggelenks mit Verschiebung kann eine Fraktur des Wadenbeins direkt über dem Sprunggelenk sein. Dies ist die häufigste Art von Sprunggelenksfraktur, die bei einem eingezogenen oder verdrehten Fuß auftreten kann.

Es kann eine bimalleoläre oder doppelt verschobene Knöchelfraktur vorliegen – eine Fraktur sowohl des lateralen als auch des medialen Knöchels. Eine verschobene Fraktur beider Knöchel wird von Orthopäden als der schwerwiegendste Fall angesehen. Eine dreifache Knöchelfraktur (trimalleoläre) oder dreifache Knöchelfraktur mit Luxation betrifft nicht nur den inneren und äußeren Knöchel, sondern auch den unteren Teil des hinteren Knöchels der Tibia. [ 5 ]

Risikofaktoren

Zu den Risikofaktoren für Knöchelfrakturen gehören:

• Verringerte Knochenmineraldichte bei Osteopenie, Osteoporose oder Hyperthyreose;
• Erhöhte körperliche Belastung der Sprunggelenke;
• Übermäßiges Körpergewicht;
• Wechseljahre (für Frauen);
• Erkrankungen des Sprunggelenks, insbesondere Arthrose, deformierende Arthrose oder Sehnenscheidenentzündung des Sprunggelenks;
• Schwächung der Bänder, die das untere Schienbein und das Wadenbein verbinden (distale intertibiale Syndesmose), verbunden mit häufigem Umkippen des Fußes und Knöchelverletzungen;
• Chronische Instabilität des Sprunggelenks, die sich bei einer Funktionsstörung der hinteren Schienbeinsehne entwickelt (und bei Erwachsenen zu erworbenen Plattfüßen führt), bei diabetischer peripherer Neuropathie – mit Muskelschwäche im Sprunggelenk und Fußdeformität (was zu häufigem Gleichgewichtsverlust führt);
• Fußfehlstellungen und Fußdeformitäten bei Systemerkrankungen.

Pathogenese

Unabhängig vom Frakturort beruht die Pathogenese der Knochenverletzung auf der deformierenden Wirkung der Oberflächenenergie eines Aufpralls (oder einer anderen mechanischen Einwirkung), deren Stärke höher ist als die biomechanische Festigkeit des Knochengewebes. Weitere Einzelheiten zum Entstehungsmechanismus von Frakturen finden Sie in der Veröffentlichung - Frakturen: Allgemeine Informationen

Symptome verschobene Knöchelfraktur

Die klinischen Symptome einer Knöchelfraktur sind die gleichen wie bei einer Knöchelfraktur. Die ersten Anzeichen sind ähnlich - in Form von akuten Schmerzen, verschüttetem Hämatom, Deformierung des Sprunggelenks und Veränderung der Fußposition, starker Bewegungseinschränkung des Fußes mit völliger Unfähigkeit, sich auf das verletzte Bein zu stützen.

Auch nach einer verschobenen Knöchelfraktur, die die Weichteile des gesamten Fußes und eines Teils des Unterschenkels betrifft, kommt es sehr schnell zu massiven Ödemen. [ 6 ]

Wenn die Verletzung der Integrität der Knochenstrukturen nicht mit einem Weichteilriss einhergeht, wird eine geschlossene Knöchelfraktur mit Verschiebung der Fragmente diagnostiziert.

Wenn verschobene Fragmente Weichteile und Haut durchbrechen und in die Wundhöhle gelangen, spricht man von einer offenen Knöchelfraktur mit Verschiebung der Fragmente. Bei einer solchen Fraktur kommt es zu inneren Blutungen unterschiedlicher Intensität.

Und eine Verletzung der Knochenintegrität mit mehr als drei Fragmenten ohne Weichteilruptur ist eine geschlossene Splitterfraktur des Sprunggelenks mit Verschiebung, und mit Weichteilruptur ist es eine offene Splitterfraktur.

Formen

Eine trimalleoläre Knöchelfraktur betrifft normalerweise den distalen Teil der Fibula (lateraler Knöchel), den medialen Knöchel und den hinteren Knöchel. Das erste Klassifikationssystem für Knöchelfrakturen, das von Percival Pott entwickelt wurde, unterschied zwischen einfachen, doppelten und dreifachen Knöchelfrakturen. Obwohl das Klassifikationssystem reproduzierbar war, unterschied es nicht zwischen stabilen und instabilen Frakturen. [ 7 ], [ 8 ] Laughe-Hansen entwickelte ein Klassifikationssystem für Knöchelfrakturen, das auf dem Verletzungsmechanismus basiert. [ 9 ] Es beschreibt die Position des Fußes zum Zeitpunkt der Verletzung und die Richtung der verformenden Kraft. [ 10 ] Je nach Schwere der Knöchelverletzung werden verschiedene Stadien (I-IV) unterschieden. Da die Laughe-Hansen-Klassifikation zusätzliche Informationen über die Stabilität der Verletzung liefert, ist sie zu einem weit verbreiteten Klassifikationssystem für Knöchelverletzungen geworden. Gemäß der Laughe-Hansen-Klassifikation kann eine trimalleoläre Knöchelfraktur als SE IV oder PE IV klassifiziert werden. Das Laughe-Hansen-Klassifizierungssystem wurde jedoch aufgrund der schlechten Reproduzierbarkeit und der geringen inter- und intraexperimentellen Zuverlässigkeit in Frage gestellt. [ 11 ]

Eine der am häufigsten verwendeten Klassifikationen von Sprunggelenksfrakturen ist die Weber-Klassifikation, die Peroneusfrakturen im Zusammenhang mit der Tibia-Malleolarsyndesmose unterscheidet. 40 Obwohl das Weber-Klassifikationssystem eine hohe Inter- und Intraobserver-Reliabilität aufweist, ist es für multiple Sprunggelenksfrakturen unzureichend. [ 12 ]

Biomechanische und klinische Studien führten zur Entwicklung von Klassifizierungssystemen für das mediale und posteriore Sprunggelenk. Mediale Sprunggelenkfrakturen können nach Herscovici et al. klassifiziert werden, die anhand von anterior-posterioren Röntgenaufnahmen vier Frakturtypen (AD) unterscheiden. [ 13 ] Dies ist das derzeitige Standardsystem für das mediale Sprunggelenk, reicht jedoch für multiple Sprunggelenkfrakturen nicht aus. [ 14 ] Die Indikationen zur chirurgischen Behandlung medialer Sprunggelenkfrakturen hängen vielmehr vom Grad der Dislokation und davon ab, ob es sich um eine instabile Sprunggelenksfraktur handelt.

Das hintere Sprunggelenk kann nach Haraguchi, Bartonicek oder Mason klassifiziert werden. Ersterer entwickelte ein Computertomographie (CT)-basiertes Klassifikationssystem für hintere Sprunggelenkfrakturen auf Basis von CT-Querschnitten. [ 15 ] Mason et al. modifizierten Haraguchis Klassifikation, indem sie den Schweregrad und den Pathomechanismus der Fraktur spezifizierten. [ 16 ] Bartoníček et al. schlugen ein spezifischeres CT-basiertes Klassifikationssystem vor, das auch die Stabilität des Tibia-Tibia-Gelenks und die Integrität der Peroneuskerbe berücksichtigt. [ 17 ] Diese Klassifikationssysteme für das hintere Sprunggelenk können die weitere operative oder konservative Behandlung bestimmen, können den Typ der Trizepsfraktur jedoch nicht vollständig charakterisieren.

Die AO/OTA-Klassifikation unterscheidet zwischen Peronealfrakturen Typ A (infrasyndesmotisch), B (transsyndesmotisch) und C (suprasyndesmotisch). [ 18 ] Darüber hinaus handelt es sich bei den Frakturen vom AO/OTA Typ B2.3 oder B3.3 um transsyndesmotische Frakturen der Fibula mit Fraktur des posteriorlateralen Randes und des medialen Sprunggelenks. Dasselbe gilt für Frakturen vom AO/OTA Typ C1.3 und C2.3, die alle drei Sprunggelenke betreffen. Zusätzliche Verfeinerungen können hinzugefügt werden, um die Stabilität der Syndesmose oder damit verbundener Läsionen (z. B. Tuberositas Le For-Wagstaffe) zu klären. Die Konfiguration medialer und posteriorer Sprunggelenksfrakturen wird in der AO/OTA-Klassifikation nicht beschrieben. Dies ist bemerkenswert, da die posteriore Fragmentgröße und -verschiebung Faktoren sind, die bei der Wahl der Behandlung berücksichtigt werden müssen. [ 19 ]

Idealerweise sollte ein Klassifikationssystem eine hohe Zuverlässigkeit innerhalb und zwischen Forschern aufweisen, allgemein anerkannt, für Prognosen relevant und in Forschung und Klinik anwendbar sein. Das umfassendste Klassifikationssystem ist die AO/OTA-Klassifikation. Sie ist allgemein anerkannt, in der klinischen Praxis einfach anzuwenden und liefert Informationen zur Art der Trizepsfraktur mit Schwerpunkt auf der Fibula. Ein wichtiger Faktor, die Konfiguration des hinteren Sprunggelenkfragments, wird in der AO/OTA-Klassifikation jedoch nicht berücksichtigt.

Komplikationen und Konsequenzen

Mögliche Komplikationen und Folgen dieser Art von Fraktur wie:

• Infektion der Wunde (im Falle eines offenen Bruchs);
• Knöchelkontraktur;
• Deformierung des Sprunggelenks durch ungenaue Neupositionierung von Fragmenten mit der Entwicklung einer posttraumatischen Arthrose;
• Beeinträchtigte reparative Regeneration des Knochengewebes, die zur Bildung des sogenannten falschen Gelenks führt;
• Posttraumatische, häufige Fußverstauchungen;
• Unsachgemäße Fusion der Fraktur (z. B. Kippen des Talus nach außen), was das Gehen erschwert;
• Entwicklung eines Impeachment-Syndroms des Sprunggelenks mit Störung seiner normalen Mechanik.

Diagnose verschobene Knöchelfraktur

Die Diagnose einer Knöchelfraktur mit Luxation wird durch eine klinische Untersuchung gestellt.

Hauptbestandteil ist die instrumentelle Diagnostik, einschließlich Röntgenaufnahmen des Sprunggelenks in verschiedenen Projektionen. Bei unzureichender Klarheit der Röntgenbilder wird eine Computertomographie eingesetzt. Zusätzlich wird eine Doppler-Bildgebung zur Beurteilung des Blutflusses im Fuß und eine Magnetresonanztomographie des Sprunggelenks zur Beurteilung von Bänderschäden und des Zustands der Gelenkflächen durchgeführt.

Differenzialdiagnose

Zu den Differentialdiagnosen zählen eine Knöchelverstauchung, ein Bänderriss im Sprunggelenk, eine Achillessehnenruptur, eine Knöchelfraktur ohne Verschiebung und eine Talusfraktur.

Behandlung verschobene Knöchelfraktur

Die Wahl der Behandlungsmethode und der Zeitpunkt der chirurgischen Fixierung hängen von der Komplexität der Fraktur, der Weichteilintegrität und dem Grad des Ödems ab.

Bei einer minimalen Verschiebung von Knochenteilen im Falle einer geschlossenen Fraktur ist eine geschlossene Reposition von Knochenfragmenten durch Anlegen einer Schiene oder eines Gipsverbandes möglich. Zur Ruhigstellung des Sprunggelenks kann auch eine pneumatische Orthese (ein Schuh mit aufblasbarem Innenschuh) verwendet werden.

In den meisten Fällen ist jedoch eine chirurgische Behandlung erforderlich, um eine ordnungsgemäße Frakturvereinigung mit einer Dislokation von mehr als 2 mm zu gewährleisten. Diese besteht aus der Reposition und Fixierung der Knochenfragmente durch Metallosteosynthese – intraossäre oder perkutane Osteosynthese unter Verwendung spezieller Strukturen aus Edelstahl oder Titan. [ 20 ] Und selbst bei einer minimalen Dislokation kann bei einer radiologisch bestätigten Sprunggelenkinstabilität ein chirurgischer Eingriff nicht vermieden werden. [ 21 ], [ 22 ]

Rehabilitation

Bei einer verschobenen Knöchelfraktur beträgt der Zeitrahmen für die Knochenfusion eineinhalb bis zwei Monate, es kann jedoch auch länger dauern – bis zu drei bis vier Monate.

Da Patienten das verletzte Bein 4-6 Wochen lang nicht belasten und sich nicht darauf abstützen dürfen, wird ihnen nach einer verschobenen Sprunggelenksfraktur für die gesamte Dauer der Behandlung eine Krankschreibung gewährt.

Während der Rehabilitation, während das Sprunggelenk eingegipst ist, wird empfohlen, das verletzte Bein in sitzender Position im rechten Winkel zu halten. Die Heilung wird durch Übungen nach einer verschobenen Knöchelfraktur gefördert, die sich vor dem Entfernen des Gipsverbandes oder der Fixierung der Strukturfragmente auf statische Muskelspannung (Wade, Oberschenkel, Gesäß) und Kompressions-Entspannung der Zehen (was die Durchblutung verbessert und Schwellungen reduziert) beschränken.

Vorausgesetzt, der Knochen ist gut verheilt, sollten Patienten nach einem verschobenen Sprunggelenkbruch folgende Übungen durchführen:

• Strecken und beugen Sie im Sitzen das Bein am Kniegelenk und strecken Sie es horizontal;
• Stellen Sie sich auf den Boden, lehnen Sie sich an die Rückenlehne eines Stuhls und bewegen Sie das Bein zur Seite und nach hinten.

Nach dem Entfernen des Gipsverbandes setzen Sie sich auf, um den vorderen Teil des Fußes anzuheben, wobei die Fersen auf dem Boden bleiben. Heben und senken Sie die Fersen, indem Sie sich auf die Zehen stützen. Führen Sie Drehbewegungen der Fersen und des gesamten Fußes aus und rollen Sie den Fuß von den Zehen zu den Fersen und zurück.

Verhütung

Kann man einem Knöchelbruch vorbeugen? Eine Möglichkeit besteht darin, das Knochengewebe durch ausreichend Vitamin D, Kalzium und Magnesium zu stärken und den Bänderapparat durch Bewegung (oder zumindest mehr Gehen) in Schuss zu halten.

Prognose

Bislang liegen keine Langzeitstudien zu den Ergebnissen isolierter verschobener Knöchelfrakturen vor. Man sollte jedoch bedenken, dass es sich hierbei um eine komplexe Gelenkverletzung handelt, deren Prognose von der Art der Fraktur, der Qualität ihrer Behandlung und dem Vorhandensein/Fehlen von Komplikationen abhängt.