Knöchelfraktur mit Luxation

Von einer dislozierten Sprunggelenksfraktur spricht man, wenn die gebrochenen Knochenfragmente verschoben sind.[1]

Epidemiologie

Knöchelfrakturen sind häufig und machen bis zu 10 % aller Knochenverletzungen aus, wobei ihre Häufigkeit in den letzten Jahrzehnten zugenommen hat. Nach Angaben ausländischer Experten liegt die jährliche Inzidenz von Knöchelfrakturen bei etwa 190 Frakturen pro 100.000. Menschen, und die Mehrheit der Betroffenen sind ältere Frauen und junge Männer (körperlich aktiv und Sportler). [2]Laut einer landesweiten Bevölkerungsstudie in Schweden kam es bei geschlossenen Bi- oder Dreiknöchelfrakturen zu einer jährlichen Inzidenzrate von 33 pro 100.000 Personenjahren und von 20 bis 40 pro 100.000 Personenjahren in Dänemark. [3]Interessanterweise liegt die höchste Inzidenz von Trimalleolenfrakturen im Alter zwischen 60 und 69 Jahren und ist damit die zweithäufigste Art von Knöchelfrakturen in dieser Altersgruppe.

Supinations-Rotations- (bis zu 60 %) und Supinations-Adduktions- (mehr als 15 %) Verletzungen stehen an erster Stelle, gefolgt von Verletzungen mit übermäßiger Einwärtsdrehung des Fußes und gleichzeitigem Zurückziehen oder Außenrotieren des Fußes.

In diesem Fall handelt es sich in fast 25 % der Fälle um Frakturen beider Sprunggelenke (außen und innen) und in 5–10 % um Dreifachfrakturen.[4]

Ursachen Verschobener Knöchelbruch

Die Gelenkflächen der distalen Epiphysen (untere Verdickungen) von Schien- und Wadenbein (sowie die knorpelbedeckten konvexen Flächen des Taluskörpers) bilden das Sprunggelenk . Die distale Epiphyse des Schienbeins bildet den medialen (inneren) Knöchel, und der untere Teil der Fibula bildet den lateralen (äußeren) Knöchel. Auch der hintere Teil des distalen Endes der Tibia wird als hinterer Knöchel betrachtet.

Die Hauptursache für dislozierte Sprunggelenksfrakturen sind Traumata unterschiedlicher Herkunft (beim Laufen, Springen, Stürzen, starker Aufprall). Es gibt solche Formen wie Supinationsfrakturen – mit übermäßiger Abweichung des Fußes nach außen; Pronationsfrakturen – mit einer Innendrehung des Fußes, die die natürliche Bewegungsamplitude überschreitet; Rotations- (Rotations-) sowie Flexionsfrakturen – mit übermäßiger Adduktion und/oder Abduktion des Fußes während seiner forcierten Beugung.

Am häufigsten sind Frakturen des Innenknöchels, die mit der Verschiebung eines Fragments seines Teils einhergehen, das Ergebnis einer Eversion oder Außenrotation. Und eine Fraktur des seitlichen Sprunggelenks mit Verschiebung kann eine Fraktur des Wadenbeins direkt oberhalb des Sprunggelenks sein. Dies ist die häufigste Art von Knöchelfraktur, die auftreten kann, wenn der Fuß eingeklemmt oder verdreht ist.

Es kann zu einer bimalleolären oder doppelt dislozierten Sprunggelenksfraktur kommen – einer Fraktur sowohl des Außenknöchels als auch des Innenknöchels. Und ein verschobener Bruch beider Sprunggelenke gilt unter Orthopäden als schwerster Fall. Bei einer Dreifach-Sprunggelenkfraktur (Trimalleolarfraktur) oder Dreifach-Sprunggelenkfraktur mit Luxation sind nicht nur der Innen- und Außenknöchel betroffen, sondern auch der untere Teil des hinteren Schienbeins.[5]

Risikofaktoren

Zu den Risikofaktoren für Knöchelfrakturen gehören:

• verminderte Knochenmineraldichte bei Osteopenie, Osteoporose oder Hyperthyreose;
• erhöhte körperliche Belastung der Sprunggelenke;
• übermäßiges Körpergewicht;
• Wechseljahre (für Frauen);
• Erkrankungen des Sprunggelenks, insbesondere Arthrose, deformierende Arthrose oder Tenovaginitis Sprunggelenk;
• Schwächung der Bänder, die das untere Schien- und Wadenbein verbinden (distale intertibiale Syndesmose), verbunden mit häufigem Umkippen des Fußes und Knöchelverletzungen;
• chronische Knöchelinstabilität, die sich mit einer Funktionsstörung der hinteren Schienbeinsehne entwickelt (und bei Erwachsenen zu erworbenen Plattfüßen führt), bei Vorliegen einer diabetischen peripheren Neuropathie – mit Muskelschwäche im Sprunggelenk und Fußdeformität (was zu häufigem Gleichgewichtsverlust führt);
• Fußfehlstellungen und Fußdeformitäten bei systemischen Erkrankungen .

Pathogenese

Unabhängig von der Lokalisation der Fraktur ist die Pathogenese der Verletzung der Knochenintegrität auf die deformierende Wirkung der Oberflächenenergie des Aufpralls (oder anderer mechanischer Einwirkungen) zurückzuführen, deren Stärke höher ist als die biomechanische Festigkeit des Knochengewebes. Weitere Einzelheiten zum Mechanismus der Frakturentstehung finden Sie in der Veröffentlichung „ Frakturen: Allgemeine Informationen“.

Symptome Verschobener Knöchelbruch

Die klinischen Symptome einer Sprunggelenksfraktur sind dieselben wie die einer Sprunggelenksfraktur . Die ersten Anzeichen sind ähnlich – in Form von akuten Schmerzen, verschüttetem Hämatom, Verformung des Sprunggelenks und Veränderung der Fußstellung, starker Bewegungseinschränkung des Fußes mit völliger Unfähigkeit, sich auf das verletzte Bein zu stützen.

Auch nach einer verlagerten Sprunggelenksfraktur kommt es sehr schnell zu massiven Ödemen, die die Weichteile des gesamten Fußes und eines Teils des Unterschenkels betreffen.[6]

Wenn die Verletzung der Integrität der Knochenstrukturen nicht mit einem Bruch des Weichgewebes einhergeht, wird eine geschlossene Fraktur des Sprunggelenks mit Verschiebung der Fragmente diagnostiziert.

Wenn verschobene Fragmente Weichgewebe und Haut durchbrechen und in den Hohlraum der resultierenden Wunde austreten, liegt eine offene Fraktur des Knöchels mit Verschiebung der Fragmente vor. Bei einer solchen Fraktur werden innere Blutungen und Blutungen unterschiedlicher Intensität beobachtet.

Und eine Verletzung der Integrität des Knochens mit mehr als drei Fragmenten ohne Weichteilruptur ist eine geschlossene Splitterfraktur des Sprunggelenks mit Verschiebung, und bei Weichteilruptur handelt es sich um eine offene Splitterfraktur.

Formen

Eine trimalleoläre Sprunggelenksfraktur betrifft normalerweise den distalen Teil des Wadenbeins (lateraler Knöchel), den medialen Knöchel und den hinteren Knöchel. Das erste von Percival Pott entwickelte System zur Klassifizierung von Sprunggelenksfrakturen unterschied zwischen Einzel-, Doppel- und Dreifach-Sprunggelenksfrakturen. Obwohl reproduzierbar, unterschied das Klassifizierungssystem nicht zwischen stabilen und instabilen Frakturen. Laughe-Hansen entwickelte ein Klassifizierungssystem für Knöchelfrakturen [7], [8]das auf dem Verletzungsmechanismus basiert. [9]Es beschreibt die Position des Fußes zum Zeitpunkt der Verletzung und die Richtung der deformierenden Kraft. [10]Abhängig von der Schwere der Knöchelverletzung werden verschiedene Stadien (I-IV) unterschieden. Durch die Bereitstellung zusätzlicher Informationen über die Stabilität der Verletzung hat sich die Laughe-Hansen-Klassifikation zu einem weit verbreiteten Klassifizierungssystem für Knöchelverletzungen entwickelt. Gemäß der Laughe-Hansen-Klassifikation kann eine trimalleoläre Sprunggelenksfraktur als SE IV oder PE IV klassifiziert werden. Das Laughe-Hansen-Klassifizierungssystem wurde jedoch aufgrund der schlechten Reproduzierbarkeit und der geringen inter- und intraexperimentellen Zuverlässigkeit in Frage gestellt.[11]

Eine der am häufigsten verwendeten Klassifikationen von Sprunggelenksfrakturen ist die Weber-Klassifikation, die Peroneusfrakturen im Zusammenhang mit der Tibia-Malleolar-Syndesmose unterscheidet. 40 Obwohl das Weber-Klassifikationssystem eine hohe Inter- und Intra-Beobachter-Zuverlässigkeit aufweist, ist es für multiple Sprunggelenksfrakturen unzureichend.[12]

Biomechanische und klinische Studien haben zur Entwicklung von Klassifizierungssystemen für den medialen und hinteren Knöchel geführt. Mediale Sprunggelenksfrakturen können nach Herscovici et al. Klassifiziert werden, die anhand von anteroposterioren Röntgenaufnahmen vier Arten (AD) von Frakturen unterscheiden. [13]Dies ist das aktuelle Standardsystem für den Innenknöchel, für multiple Sprunggelenksfrakturen ist es jedoch unzureichend. [14]Die Indikationen zur operativen Behandlung von Innenknöchelfrakturen hängen vielmehr vom Ausmaß der Verschiebung ab und davon, ob es sich um einen Teil einer instabilen Sprunggelenksfraktur handelt.

Der hintere Knöchel kann nach Haraguchi, Bartonicek oder Mason klassifiziert werden. Ersterer entwickelte ein auf Computertomographie (CT) basierendes Klassifizierungssystem für Frakturen des hinteren Sprunggelenks auf der Grundlage von CT-Querschnitten. [15]Mason et al. Modifizierten Haraguchis Klassifikation, indem sie die Schwere und den Pathomechanismus der Fraktur spezifizierten. [16]Bartoníček et al. Schlug ein spezifischeres CT-basiertes Klassifizierungssystem vor, das auch die Stabilität des Tibia-Tibia-Gelenks und die Integrität der Peroneuskerbe berücksichtigt. [17]Diese Klassifizierungssysteme für das hintere Sprunggelenk können die weitere operative oder konservative Behandlung bestimmen, können jedoch die Art der Trizepsfraktur nicht vollständig charakterisieren.

Die AO/OTA-Klassifikation unterscheidet zwischen Peroneusfrakturen vom Typ A (infrasyndesmotisch), B (transsyndesmotisch) und C (suprasyndesmotisch). [18]Darüber hinaus handelt es sich bei AO/OTA-Frakturen vom Typ B2.3 oder B3.3 um transsyndesmotische Frakturen der Fibula mit Bruch des posterolateralen Randes und des Innenknöchels. Das Gleiche gilt für AO/OTA-Frakturen vom Typ C1.3 und C2.3, an denen alle drei Knöchel beteiligt sind. Zusätzliche Verfeinerungen können hinzugefügt werden, um die Stabilität der Syndesmose oder assoziierter Läsionen (z. B. Tuberositas nach Le For-Wagstaffe) zu klären. In der AO/OTA-Klassifikation gibt es keine Beschreibung der Konfiguration medialer und hinterer Sprunggelenksfrakturen. Dies ist bemerkenswert, da die Größe und Verschiebung des hinteren Fragments Faktoren sind, die bei der Auswahl der Behandlung berücksichtigt werden müssen.[19]

Im Idealfall sollte ein Klassifizierungssystem eine hohe Zuverlässigkeit zwischen und innerhalb von Forschern aufweisen, weithin anerkannt, für die Vorhersage relevant und in Forschung und Klinik anwendbar sein. Das umfassendste Klassifizierungssystem ist die AO/OTA-Klassifizierung. Es ist weithin anerkannt, in der klinischen Praxis einfach anzuwenden und liefert Informationen über die Art der Trizepsfraktur mit Schwerpunkt auf der Fibula. Ein wichtiger Faktor, die Konfiguration des hinteren Knöchelfragments, wird jedoch in der AO/OTA-Klassifikation nicht berücksichtigt.

Komplikationen und Konsequenzen

Mögliche Komplikationen und Folgen dieser Art von Fraktur wie:

• Infektion der Wunde (bei einer offenen Fraktur);
• Knöchelkontraktur;
• Deformität des Sprunggelenks durch ungenaue Neupositionierung von Fragmenten mit Entwicklung einer posttraumatischen Arthrose;
• beeinträchtigte reparative Knochengeweberegeneration, die zur Bildung des sogenannten falschen Gelenks führt ;
• Posttraumatische gewohnheitsmäßige Fußverstauchungen ;
• Unsachgemäße Fusion der Fraktur (z. B. Kippen des Talus nach außen), was das Gehen erschwert;
• Entwicklung eines Impeachment-Syndroms des Sprunggelenks mit Störung seiner normalen Mechanik.

Diagnose Verschobener Knöchelbruch

Die Diagnose einer Knöchelfraktur mit Luxation wird durch eine klinische Untersuchung gestellt.

Ihr Hauptbestandteil ist die instrumentelle Diagnostik, einschließlich der Röntgenaufnahme des Sprunggelenks in verschiedenen Projektionen. Bei unzureichender Klarheit der Röntgenbilder kommt die Computertomographie zum Einsatz. Darüber hinaus wird eine Doppler-Bildgebung durchgeführt, um die Durchblutung des Fußes zu beurteilen, und eine Magnetresonanztomographie des Sprunggelenks wird durchgeführt, um Bandschäden und den Zustand der Gelenkflächen zu beurteilen.

Differenzialdiagnose

Differenzialdiagnosen sind Sprunggelenksverstauchung, Sprunggelenksbandriss, Achillessehnenruptur, Sprunggelenksfraktur ohne Verschiebung und Talusfraktur.

Behandlung Verschobener Knöchelbruch

Die Wahl der Behandlungsmethode und der Zeitpunkt der chirurgischen Fixierung hängen von der Komplexität der Fraktur, der Integrität des Weichgewebes und dem Grad des Ödems ab.

Bei minimaler Verschiebung von Knochenteilen bei geschlossener Fraktur ist eine geschlossene Reposition von Knochenfragmenten durch Anlegen einer Schiene oder eines Gipsverbandes möglich, auch zur Ruhigstellung des Sprunggelenks pneumatische Orthese (Stiefel mit aufblasbarem Liner) verwenden.

In den meisten Fällen ist jedoch eine chirurgische Behandlung erforderlich, um eine ordnungsgemäße Heilung einer Fraktur mit einer Luxation von mehr als 2 mm sicherzustellen. Diese besteht in der Neupositionierung und Fixierung der Knochenfragmente durch Metallosteosynthese – intraossäre oder perkutane Osteosynthese unter Verwendung spezieller Strukturen aus Edelstahl Stahl oder Titan. [20]Und selbst wenn die Verschiebung minimal ist, kann bei einer radiologisch bestätigten Knöchelinstabilität nicht auf einen chirurgischen Eingriff verzichtet werden. [21],[22]

Rehabilitation

Bei einer verlagerten Sprunggelenksfraktur beträgt der Zeitraum für die Knochenverschmelzung eineinhalb bis zwei Monate, es kann jedoch auch länger dauern – bis zu drei bis vier Monate.

Da Patienten das verletzte Bein 4-6 Wochen lang nicht belasten und sich nicht darauf stützen dürfen, wird nach einer verschobenen Sprunggelenksfraktur für die gesamte Behandlungsdauer ein Krankenstand gewährt.

Während der Rehabilitation wird empfohlen, das verletzte Bein während des Gipsverbandes des Sprunggelenks im rechten Winkel sitzend zu halten. Die Heilung wird durch Übungen nach einer verschobenen Knöchelfraktur gefördert, die sich vor der Entfernung des Gipsverbandes oder der Fixierung der Strukturfragmente auf statische Muskelspannung (Wade, Oberschenkel, Gesäßmuskel) und Kompressionslockerung der Zehen (was die Durchblutung verbessert) beschränken regt die Durchblutung an und reduziert Schwellungen).

Sofern der Knochen gut verheilt ist, sollten Patienten nach einer verlagerten Sprunggelenksfraktur folgende Übungen durchführen:

• Strecken und beugen Sie im Sitzen das Bein am Kniegelenk und strecken Sie es horizontal;
• Stehen Sie auf dem Boden, lehnen Sie sich an die Stuhllehne und bewegen Sie das Bein zur Seite und nach hinten.

Nach dem Entfernen des Gipses setzen Sie sich auf, um den vorderen Teil des Fußes anzuheben, wobei die Fersen auf dem Boden bleiben. Heben und senken Sie die Fersen und stützen Sie sich dabei auf die Zehen. Führen Sie Drehbewegungen der Fersen, des gesamten Fußes sowie das Abrollen des Fußes von den Zehen zu den Fersen und nach hinten durch.

Verhütung

Kann man einem Knöchelbruch vorbeugen? Eine Möglichkeit besteht darin, das Knochengewebe durch eine ausreichende Zufuhr von Vitamin D, Kalzium und Magnesium zu stärken und den Bandapparat durch Bewegung (oder zumindest mehr Gehen) in gutem Zustand zu halten.

Prognose

Bisher gibt es keine Langzeitstudien zu isolierten dislozierten Knöchelfrakturen, es sollte jedoch berücksichtigt werden, dass es sich um eine komplexe Gelenkverletzung handelt, deren Prognose von der Art der Fraktur, der Qualität ihrer Behandlung und dem Vorhandensein abhängt / Fehlen von Komplikationen.