Intrazerebrale Blutung

Eine intrazerebrale Blutung ist eine lokalisierte Blutung aus Blutgefäßen im Hirnparenchym. Die häufigste Ursache für eine Blutung ist nach wie vor arterielle Hypertonie. Typische Symptome eines hämorrhagischen Schlaganfalls sind fokale neurologische Symptome, plötzliche Kopfschmerzen, Übelkeit und Bewusstseinsstörungen. Die Diagnose wird durch eine CT bestätigt. Die Behandlung umfasst Blutdrucküberwachung, symptomatische Therapie und in manchen Fällen die chirurgische Entfernung von Hämatomen.

Blutungen können in praktisch jedem Bereich des Gehirns auftreten – in den Basalganglien, im Hirnstamm, im Mittelhirn, im Kleinhirn sowie in den Großhirnhemisphären. In der klinischen Praxis werden Blutungen häufiger in den Basalganglien, den Hirnlappen, dem Kleinhirn oder der Brücke beobachtet.

Eine intrazerebrale Blutung tritt in der Regel auf, wenn eine atherosklerotisch veränderte kleinkalibrige Arterie vor dem Hintergrund eines langfristigen Blutdruckanstiegs reißt. Intrazerebrale Blutungen bei arterieller Hypertonie können isoliert, ausgedehnt und katastrophal sein. Schwere vorübergehende arterielle Hypertonie und Blutungen können durch Kokain und andere Sympathomimetika ausgelöst werden. Zu den selteneren Ursachen von Blutungen zählen angeborene Aneurysmen, arteriovenöse oder andere Gefäßfehlbildungen, Traumata, mykotische Aneurysmen, Hirninfarkte, primäre oder metastasierte Hirntumore, übermäßige Antikoagulationstherapie, Überempfindlichkeitsreaktionen vom Soforttyp, Blutkrankheiten, Vaskulitis und andere systemische Erkrankungen.

Häufig sind Blutungen im Bereich der Hirnpole eine Folge einer Amyloidangiopathie, die vor allem ältere Menschen betrifft.

Das entstehende Hämatom schichtet, komprimiert und verdrängt das angrenzende Hirngewebe und stört dessen Funktion. Große Hämatome verursachen erhöhten Hirndruck. Der durch das supratentorielle Hämatom und das begleitende Hirnödem erzeugte Druck kann zu einer transtentoriellen Hirnhernie führen, die eine Kompression des Hirnstamms und oft Sekundärblutungen im Mittelhirn und der Brücke verursacht. Wenn Blut in das Ventrikelsystem eindringt (intraventrikuläre Blutung), kann sich ein akuter Hydrozephalus entwickeln. Vergrößerte Kleinhirnhämatome können eine Blockade des Ventrikelsystems mit der Entwicklung eines akuten Hydrozephalus und einer Kompression des Hirnstamms verursachen. Eine Hirnhernie, Blutung ins Mittelhirn oder die Brücke, eine intraventrikuläre Blutung, ein akuter Hydrozephalus oder eine Kompression des Hirnstamms gehen mit Bewusstseinsstörungen und Koma einher und können zum Tod des Patienten führen.

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Symptome einer intrazerebralen Blutung

Eine intrazerebrale Blutung beginnt meist akut mit plötzlichen Kopfschmerzen, oft nach intensiver Anstrengung. Bewusstlosigkeit innerhalb weniger Minuten, Übelkeit, Erbrechen, Delirium, partielle oder generalisierte Krampfanfälle sind möglich. Neurologische Symptome treten plötzlich auf und nehmen zu. Ausgedehnte Blutungen in den Hemisphären verursachen Hemiparesen, in der hinteren Schädelgrube Symptome einer Schädigung des Kleinhirns oder Hirnstamms (Blickparese oder Ophthalmoplegie, röchelnde Atmung, stecknadelkopfgroße Pupillen, Koma). Ausgedehnte Blutungen führen bei mehr als der Hälfte der Patienten innerhalb weniger Tage zum Tod. Bei Überlebenden kehrt das Bewusstsein zurück und das neurologische Defizit bildet sich mit der Blutresorption allmählich zurück.

Weniger ausgeprägte Blutungen können fokale Symptome ohne Bewusstseinsverlust verursachen, mit oder ohne mäßige Kopfschmerzen und Übelkeit. Sie treten als ischämische Schlaganfälle auf, und die Art der Symptome hängt vom Ort der Blutung ab.

Diagnose und Behandlung von intrazerebralen Blutungen

Bei plötzlich auftretenden Kopfschmerzen, fokalen neurologischen Symptomen und Bewusstseinsstörungen, insbesondere bei Patienten mit Risikofaktoren, sollte an eine Hirnblutung gedacht werden. Eine intrazerebrale Blutung muss von einem ischämischen Schlaganfall, einer Subarachnoidalblutung und anderen Ursachen akuter neurologischer Störungen (Krämpfe, Hypoglykämie) unterschieden werden.

Eine sofortige CT-Untersuchung und Bestimmung des Serumglukosespiegels am Krankenbett sind angezeigt. Liegen im CT keine Blutungshinweise vor, jedoch klinisch eine Subarachnoidalblutung, wird eine Lumbalpunktion durchgeführt.

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Behandlung von intrazerebralen Blutungen

Die Behandlung umfasst eine symptomatische Therapie und die Kontrolle allgemeiner medizinischer Risikofaktoren. Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer sind bei Patienten mit vorheriger Antikoagulanzien-Einnahme kontraindiziert und sollten bei Bedarf mit gefrorenem Frischplasma, Vitamin K oder einer Thrombozytentransfusion behandelt werden. Hypertonie sollte nur dann medikamentös behandelt werden, wenn der mittlere arterielle Blutdruck über 130 mmHg oder der systolische Druck über 185 mmHg liegt. Nicardipin wird initial intravenös in einer Dosis von 5 mg/h verabreicht; die Dosis wird dann alle 5 Minuten um 2,5 mg/h auf maximal 15 mg/h erhöht, um den systolischen Blutdruck um 10–15 % zu senken. Bei einem Kleinhirnhämatom mit einem Durchmesser von über 3 cm, das eine Hirnverlagerung verursacht, ist eine chirurgische Drainage ein lebenswichtiger Eingriff. Auch eine frühzeitige Drainage großer hemisphärischer Hämatome kann das Leben des Patienten retten, ist jedoch durch häufige Blutungsrückfälle gekennzeichnet, die zu einer Zunahme neurologischer Störungen führen. Indikationen für eine frühzeitige Drainage tiefer Hämatome sind sehr selten, da eine chirurgische Behandlung mit hoher Mortalität und neurologischen Komplikationen verbunden ist. In einigen Fällen sind neurologische Störungen minimal, da eine intrazerebrale Blutung weniger zerstörerisch auf das Hirnparenchym wirkt als ein Infarkt.