Hämorrhoiden und Hämorrhoidalknoten

Hämorrhoiden sind erweiterte Venen des Hämorrhoidalplexus im unteren Rektum und stellen die häufigste proktologische Erkrankung dar. Zu den Symptomen von Hämorrhoiden gehören Reizungen und Blutungen. Bei einer Thrombose der Hämorrhoidalvenen kommt es zu Schmerzen. Die Diagnose wird durch Untersuchung und Rektoskopie gestellt. Die Behandlung von Hämorrhoiden erfolgt symptomatisch oder, je nach Indikation, mittels endoskopischer Ligatur, Sklerotherapie oder manchmal auch chirurgischer Behandlung.

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Epidemiologie

Es wird angenommen, dass 10 % der Bevölkerung darunter leiden und es 40 % der proktologischen Erkrankungen ausmacht. Von der Gesamtzahl der Patienten, die in der Mayo Clinic einer proktologischen Untersuchung unterzogen wurden, wurden in 52 % der Fälle Hämorrhoiden festgestellt.

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Ursachen Hämorrhoiden

In der umfangreichen Literatur zu Hämorrhoiden sind die Ansichten der Forscher zu den Ursachen von Hämorrhoiden recht widersprüchlich. Wenn Hippokrates die Ursache von Hämorrhoiden auf Galle und Schleim zurückführte, wurden in den folgenden Jahrhunderten viele verschiedene Theorien aufgestellt und diskutiert. Als ursächliche Faktoren wurden angeborene Insuffizienz des Venensystems, venöse Stauung, Verstopfung und eine Störung des Schließmuskelmechanismus des Rektums genannt. Gleichzeitig konnte keine der auf der Pathologie des Venensystems basierenden Hypothesen den Ursprung des für Hämorrhoiden charakteristischen Hauptsymptoms erklären – die Freisetzung von scharlachrotem Blut. Die Antwort auf diese Frage wurde erst vor relativ kurzer Zeit von Pathologen gegeben. Im Jahr 1963 beschrieb F. Sterling Gefäßkörper, die sich in der submukösen Schicht des kaudalen Teils des Rektums befinden und mit der Rektalarterie verbunden sind. Die Ergebnisse einer fünfjährigen (1969-1973) Forschung von LL Kapuller ermöglichten es ihm, zu dem Schluss zu kommen, dass ein Hämorrhoidenknoten eine hyperplastische Veränderung im Schwellkörpergewebe des Rektums ist, die durch einen erhöhten Zufluss von arteriellem Blut in die Schwellkörper durch die Cochlea-Arterien mit erschwertem Abfluss durch die efferenten Venolen verursacht wird.

1975 bewies W. Thomson experimentell die Existenz arterieller und venöser Komponenten des Hämorrhoidenknotens und seiner arteriovenösen Strukturen. Er untersuchte auch die glatte Muskulatur der submukösen Schicht des Analkanals und demonstrierte ihre Rolle als Polsterung um den Umfang des Anus. Basierend auf den erhaltenen Daten formulierte W. Thomson die Ursache von Hämorrhoiden als primäre Schwäche des Epithels des Analkanals, die zum Verrutschen und zur Verschiebung der beschriebenen Analpolster führt, was bei chronischer Verstopfung oder längerer Anstrengung beim Stuhlgang auftreten kann. Darüber hinaus nimmt, wie RA Haas, TA Fox, G. Haas (1984) zeigten, mit zunehmendem Alter die Schwäche des Bindegewebes zu, was eine weitere Venenerweiterung unterstützt.

Äußere Hämorrhoiden liegen unterhalb der Linea dentata und sind mit Plattenepithel bedeckt. Innere Hämorrhoiden liegen oberhalb der Linea dentata und sind mit der Rektumschleimhaut bedeckt. Hämorrhoiden treten üblicherweise in der rechten vorderen, rechten hinteren und linken lateralen Zone auf. Hämorrhoiden treten bei Erwachsenen und Kindern auf.

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Symptome Hämorrhoiden

Frühe Vorboten von Hämorrhoiden über mehrere Monate oder sogar Jahre können die Symptome von Hämorrhoiden sein - Beschwerden im Anus und Juckreiz am After. Das erste und wichtigste Symptom, das für Hämorrhoiden charakteristisch ist, sind anorektale Blutungen unterschiedlicher Intensität - von spärlichen blutigen Spuren auf Toilettenpapier und Kot bis zu massiven Blutungen, die in 1 % der Fälle zu Anämie führen. Blut hat in der Regel eine leuchtend rote Farbe, kann aber auch dunkel sein, wenn es sich in der Ampulle des Rektums ansammelt. Gleich zu Beginn des Stuhlgangs kann das im Rektum angesammelte Blut in Form von Gerinnseln freigesetzt werden. Häufiger bemerken Patienten die Freisetzung von Blut in Form von Tropfen oder einem spritzenden Strahl. Gelegentlich wird eine Blutung außerhalb des Stuhlgangs beobachtet.

Äußere Hämorrhoiden können durch eine Thrombose, die Schmerzen verursacht, kompliziert werden und äußerlich eine bläulich-violette Schwellung aufweisen. In seltenen Fällen ulzerieren die Knoten und verursachen leichte Blutungen. Dies kann die Toilette im Analbereich erschweren.

Innere Hämorrhoiden gehen in der Regel mit Blutungen nach dem Stuhlgang einher; Blut findet sich auf Toilettenpapier und manchmal in der Toilettenschüssel. Rektale Blutungen als Folge von Hämorrhoiden sollten erst nach Ausschluss schwerwiegenderer Erkrankungen in Betracht gezogen werden. Innere Hämorrhoiden können Beschwerden verursachen, sind aber weniger schmerzhaft als thrombosierte äußere Hämorrhoiden. Innere Hämorrhoiden verursachen manchmal Schleimausfluss und ein Gefühl der unvollständigen Entleerung.

Eine Strangulation von Hämorrhoiden tritt auf, wenn der Blutfluss durch Herausfallen und Zusammendrücken der Hämorrhoiden unterbrochen wird. Es treten starke Schmerzen auf, die manchmal mit Nekrose und Ulzeration der Knoten einhergehen.

Hämorrhoiden sind auch durch Schmerzen im Anus gekennzeichnet, die beim Stuhlgang, Gehen und bei Ernährungsverstößen (Essen von scharfen Speisen, Trinken von alkoholischen Getränken) auftreten. Hämorrhoidensymptome können sich in Form von Schmerzen äußern, es können Veränderungen im perianalen Bereich mit äußeren Hämorrhoiden oder Komplikationen (Analfissur, Thrombose der äußeren Hämorrhoidalplexus) auftreten.

Analer Juckreiz tritt häufig bei Hämorrhoiden auf und ist eine Folge von reichlich Schleimsekretion, Kontamination des Analbereichs mit Blut und Fäkalienpartikeln. Dies führt ständig zu einem Feuchtigkeitsgefühl um den Anus und einer Verschmutzung der Unterwäsche. Infolgedessen treten Kratzer auf und es kommt zu Abschürfungen der perianalen Haut.

Der Knotenprolaps gilt als zweites Stadium der Hämorrhoidenentwicklung. Es gibt 3 Stadien des Prolaps:

• Stadium I – die Knoten fallen während des Stuhlgangs heraus und werden von selbst neu positioniert;
• Stadium II – ein Knotenprolaps erfordert Unterstützung bei der Reposition;
• Stadium III – Knoten fallen bei der geringsten körperlichen Anstrengung heraus.

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Diagnose Hämorrhoiden

Das ausgeprägteste Schmerzsyndrom tritt bei Thrombosen mit oder ohne Ulzeration auf und wird bei der Untersuchung von Anus und Rektum festgestellt. Die Anoskopie eignet sich zur Beurteilung von Hämorrhoiden, die ohne Schmerzsyndrom oder mit Blutungen auftreten.

Die Untersuchung bei Verdacht auf Hämorrhoiden beginnt mit einer Untersuchung des Anus. Dadurch können entzündete Hämorrhoiden erkannt und der Zustand des perianalen Bereichs bestimmt werden. Prolabierte innere Hämorrhoiden prolabieren beim Pressen aus dem Anus. Daher muss der Patient zum Pressen aufgefordert werden. Dieser wichtige Punkt der proktologischen Untersuchung sollte nicht vergessen werden.

Digitale Untersuchung und Spiegeluntersuchung liefern ausreichende Informationen über Hämorrhoiden. Eine Sigmoidoskopie sollte jedoch durchgeführt werden (nur nicht in der akuten Phase), um andere proktologische Erkrankungen mit Blutungen auszuschließen (Adenokarzinom, Zottentumoren, unspezifische Colitis ulcerosa, adenomatöse Polypen, Krampfadern des Rektums mit portaler Hypertonie, Hämangiome des Rektums und Anus).

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Behandlung Hämorrhoiden

Die Behandlung von Hämorrhoiden erfolgt meist symptomatisch. Dazu gehören Stuhlweichmacher (z. B. Docusat, Flohsamen), warme Sitzbäder (z. B. 10 Minuten in einer Schüssel mit heißem Wasser) nach jedem Stuhlgang und, falls erforderlich, anästhetische Salben mit Lidocain oder Hamamelis-Kompressen [Hamamelis Gronov, ihr beruhigender Mechanismus ist unbekannt].

In den Anfangsstadien von Hämorrhoiden wird eine konservative Behandlung durchgeführt. Besonderes Augenmerk wird auf die Ernährung gelegt. Der Patient sollte täglich mindestens 15 g Ballaststoffe mit der Nahrung erhalten. Gleichzeitig sollte die Menge schrittweise erhöht werden, um keine erhöhte Gasbildung zu verursachen. Die Aufnahme von Ballaststoffen in die Ernährung erfordert das Trinken von bis zu 8 Gläsern Wasser pro Tag, da Ballaststoffe bei Wassermangel Verstopfung verschlimmern können. Alkoholische Getränke und reizende Lebensmittel tragen zu verstärkten Hämorrhoidenblutungen bei. Daher sollten Alkohol, Gewürze sowie scharfe und salzige Speisen vom Speiseplan ausgeschlossen werden. Nach dem Stuhlgang und der Analhygiene werden Zäpfchen auf weicher Unterlage der folgenden Zusammensetzung in den Anus eingeführt: Extr. Belladonnae 0,015, Novocaini 0,12; Xeroformi 0,1; But. Cacao 1,7. Im Falle von Blutungen wird der obigen Zusammensetzung S. Adrenalini 1:1000 gtt hinzugefügt. IV.

Bei Schmerzen durch eine Lymphknotenthrombose können NSAR eingesetzt werden. Manchmal kann das einfache Öffnen und Entfernen des Gerinnsels die Schmerzen schnell lindern. Nach der Infiltration mit einer 1%igen Lidocainlösung wird die Hämorrhoide geöffnet und das Gerinnsel herausgedrückt oder mit einer Klemme entfernt. Bei blutenden Hämorrhoiden kann eine Sklerotherapie mit einer 5%igen Phenollösung in Pflanzenöl durchgeführt werden. Die Blutung sollte dadurch zumindest vorübergehend gestoppt werden.

Bei kleinen inneren Hämorrhoiden, der Unwirksamkeit der Ligaturmethode und erhöhter Schmerzempfindlichkeit kann die Infrarot-Photokoagulation zur Entfernung der Knoten eingesetzt werden. Laserdestruktion, Kryotherapie und verschiedene Methoden der Elektrodestruktion haben sich als nicht wirksam erwiesen. Eine chirurgische Hämorrhoidektomie ist bei Patienten angezeigt, bei denen andere Behandlungsmethoden unwirksam sind.

Bei akuten Hämorrhoiden, wenn die Symptome ausgeprägt sind, wird zunächst eine konservative Therapie durchgeführt, die darauf abzielt, den Entzündungsprozess zu beseitigen und den Stuhlgang zu regulieren. Am ersten Tag Kälte im Dammbereich, in den folgenden Tagen warme Sitzbäder mit einer schwachen Manganlösung nach dem Stuhlgang und rektale Zäpfchen der angegebenen Zusammensetzung oder Zäpfchen mit Belladonna, Anästhesin, Novocain, Salbe und Zäpfchen "Proctolivenol", "Proctosedyl", "Ultraproct". Der Darm wird mit milden Abführmitteln gereinigt (1 Esslöffel Vaselineöl vor dem Schlafengehen, ein Glas Karottensaft oder frischer Joghurt und eintägiger Kefir). Salzhaltige Abführmittel sind kontraindiziert.

Bei Knotenprolaps, häufigen Exazerbationen, die nicht auf eine konservative Therapie ansprechen, und starken wiederholten Blutungen ist eine chirurgische Behandlung der Hämorrhoiden angezeigt.

In Fällen, in denen Hämorrhoiden sich nur durch Blutungen manifestieren und kein Knotenvorfall vorliegt, werden bei solchen Symptomen Injektionen mit sklerosierenden Substanzen verschrieben. Die Sklerotherapie von Hämorrhoiden ist seit dem 19. Jahrhundert bekannt. Im Jahr 1879 heilte E. Andrews mit dieser Methode 1.000 von 3.295 Patienten mit Hämorrhoiden. In den letzten Jahren haben einige Kliniken in den USA begonnen, die Sklerotherapie anzuwenden. Gleichzeitig muss zugegeben werden, dass die Einstellung zu dieser Art von Hämorrhoidensymptomen und -behandlung immer mehrdeutig ist. So wurde in der Mayo Clinic die Sklerotherapie für Hämorrhoiden seit 10 Jahren aufgrund einer großen Zahl von Kontraindikationen (Prostataerkrankungen, entzündliche Erkrankungen des Analbereichs und Rektums, Bluthochdruck) nicht mehr angewendet. Wo die Methode angewendet wird, werden sklerosierende Mischungen unterschiedlicher Zusammensetzung verwendet. Laut VD Fedorov und Yu. Laut V. Dultsev (1984) ist die sicherste und wirksamste Methode die Verabreichung von Karbolsäure, Novocain und raffiniertem Sonnenblumenöl: 5,0 g Karbolsäure (kristallin); 5,0 g Novocain (Base) in Pulverform; 100,0 ml raffiniertes Sonnenblumenöl. Zh. M. Yukhvidova (1984) empfiehlt für diese Zwecke eine Injektionslösung (100 ml einer 5%igen Lösung von Novocain-Base in Pfirsichöl, 5 g kristalline Karbolsäure und 0,5 g Menthol).

Die Ligatur von Knoten mit Latexringen wird bei großen inneren Hämorrhoiden oder bei wirkungsloser Sklerotherapie angewendet. Bei gemischten Hämorrhoiden werden nur die inneren Hämorrhoiden mit Latexringen ligiert. Die inneren Hämorrhoiden werden erfasst und durch einen gedehnten Ring mit einem Durchmesser von 6 mm gezogen. Bei Kompression ligiert dieser die Hämorrhoiden ab, was zu Nekrose und Abstoßung führt.

Eine weitere Methode zur Behandlung von Hämorrhoiden sollte erwähnt werden - die Ligatur von Knoten mit einer Latexscheibe, die erstmals 1958 von J. Barron beschrieben wurde und nach der Einführung des von P. Jeffery 1963 vorgeschlagenen Ligators weite Verbreitung fand. Das Wesentliche der Methode: Zusammendrücken des nicht innervierten Bereichs der Schleimhaut über dem Hämorrhoidenknoten mit einem Gummiring. Das Gewebe unter der Gummischeibe wird nekrotisch und nach 4-5 Tagen fallen der Knoten und die Scheibe selbst ab. Im Gegensatz zur Sklerotherapie treten bei dieser Methode weniger Komplikationen auf. Blutungen werden bei etwa 1 % der Patienten beobachtet.

Alle zwei Wochen wird ein Knoten ligiert; bis zu 3-6 Eingriffe können erforderlich sein. Manchmal werden mehrere Hämorrhoiden gleichzeitig ligiert.

Übersichtsarbeiten von D. Wrobleski et al. (1980) und P. Jeffery et al. (1980) zeigen, dass 70 % der Patienten nach der Ligatur der Knoten geheilt werden.

Die Hämorrhoidektomie ist bei ulzerierten, nekrotischen Hämorrhoiden oder Hämorrhoiden mit einer Analfissur wirksam. Eine direkte Indikation für diese Operation ist der Prolaps der Hämorrhoidenknoten.

Zu den weiteren Behandlungsmethoden bei Hämorrhoiden zählen Kryotherapie und Photokoagulation.

Kryotherapie führt zur kalten Zerstörung von Hämorrhoiden. Zufriedenstellende Behandlungsergebnisse mit dieser Methode werden von O'Connor J. (1976) und S. Savin (1974) berichtet. Zu den Nachteilen der Methode zählen jedoch Beschwerden im Analbereich (50 % der Fälle) und lange Heilungszeiten.

Die Photokoagulation – eine Methode zur Koagulation von Hämorrhoiden mittels Infrarotbestrahlung – wurde 1979 von A. Neiger beschrieben. Laut N. Ambrose (1983) et al. und J. Templeton (1983) führen Photokoagulation und Ligatur von Knoten zu etwa den gleichen Ergebnissen.

Nach allgemeinen Angaben der Mayo Clinic wurden die zufriedenstellendsten Ergebnisse mit der Ligatur der Knoten mit einer Latexscheibe und einer Hämorrhoidektomie erzielt.