Granulom in der Leber

Lebergranulome können verschiedene Ursachen haben und verlaufen in der Regel asymptomatisch.

Erkrankungen, die zur Granulombildung führen, können jedoch mit extrahepatischen Symptomen einhergehen und/oder zu Leberentzündung, Fibrose und portaler Hypertonie führen. Die Diagnose basiert auf einer Leberbiopsie. Eine Biopsie ist jedoch nur erforderlich, wenn eine behandelbare Erkrankung (z. B. eine Infektion) vermutet wird oder andere Lebererkrankungen ausgeschlossen wurden. Die Behandlung von Lebergranulomen richtet sich nach der zugrunde liegenden Erkrankung.

Lebergranulome selbst können von geringer Bedeutung sein, sind aber oft Ausdruck einer klinisch bedeutsamen Erkrankung. Der Begriff „granulomatöse Hepatitis“ wird oft verwendet, um diese Erkrankung zu beschreiben. Es handelt sich jedoch nicht um eine echte Hepatitis, und das Vorhandensein von Granulomen bedeutet nicht, dass eine Leberzellentzündung vorliegt.

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Ursachen von Lebergranulomen

Ein Granulom ist eine lokalisierte Ansammlung chronisch entzündlicher Zellen zusammen mit epitheloiden und mehrkernigen Riesenzellen. Verkäste Nekrosen oder Fremdkörpergewebe (z. B. Eier bei Schistosomiasis) können vorhanden sein. Die meisten Granulome befinden sich im Parenchym, können aber auch in Lebertriaden bei primärer biliärer Zirrhose auftreten.

Die Mechanismen der Granulombildung sind noch nicht vollständig geklärt. Granulome können als Reaktion auf exogene oder endogene Reize entstehen, wobei auch Immunmechanismen beteiligt sind.

Lebergranulome haben viele Ursachen, meist Medikamente und systemische Erkrankungen (oft Infektionen) und weniger primäre Leberläsionen. Infektionen sind sehr wichtig zu diagnostizieren, da sie eine spezifische Behandlung erfordern. Weltweit sind Tuberkulose und Bilharziose die häufigsten infektiösen Ursachen für die Granulombildung; seltener entsteht das Granulom durch eine Virusinfektion. Sarkoidose ist die häufigste

Kliniker identifizieren die folgenden Ursachen für die Bildung von Lebergranulomen:

• Medikamente (z. B. Allopurinol, Phenylbutazon, Chinidin, Sulfonamide)
• Infektionen
  • Bakteriell (Aktinomykose, Brucellose, Katzenkratzkrankheit, Syphilis, Tuberkulose und andere Mykobakterien, Tularämie)
  • Pilzinfektionen (Blastomykose, Kryptokokkose, Histoplasmose)
  • Parasitär (Schistosomiasis, Toxoplasmose, viszerale Fadenwurmlarven)
  • Viral (Cytomegalovirus, infektiöse Mononukleose, Q-Fieber)
• Lebererkrankung (primäre biliäre Zirrhose)
• Systemische Erkrankungen (Hodgkin-Lymphom, Polymyalgia rheumatica und andere Bindegewebserkrankungen, Sarkoidose)

Die häufigsten Gründe sind:

• Die Ursache ist nicht infektiöser Natur; bei etwa zwei Dritteln der Patienten werden Leberschäden beobachtet, die mitunter das klinische Bild dominieren.
• Granulome kommen seltener bei primären Lebererkrankungen vor, deren einzige wichtige Ursache die primäre biliäre Zirrhose ist. Kleinere Granulome treten gelegentlich bei anderen Lebererkrankungen auf, sind aber klinisch kaum relevant.
• Die idiopathische granulomatöse Hepatitis ist ein seltenes Syndrom, das Lebergranulome, wiederkehrendes Fieber, Myalgien, Müdigkeit und andere systemische Symptome umfasst, die über viele Jahre hinweg periodisch wiederkehren. Einige Autoren gehen davon aus, dass es sich um eine Variante der Sarkoidose handelt.
• Granulome der Leber beeinträchtigen selten die hepatozelluläre Funktion. Sind Granulome jedoch Teil einer allgemeineren Entzündungsreaktion der Leber (z. B. Arzneimittelreaktion, infektiöse Mononukleose), kommt es zu einer hepatozellulären Dysfunktion. Manchmal verursacht die Entzündung eine progressive Leberfibrose und portale Hypertonie, wie sie häufig bei Schistosomiasis und gelegentlich mit ausgedehnter Infiltration bei Sarkoidose zu beobachten ist.

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Symptome von Lebergranulomen

Die Granulome selbst sind in der Regel asymptomatisch; selbst eine signifikante Infiltration verursacht in der Regel nur eine geringfügige Hepatomegalie und wenig oder keinen Ikterus. Symptome, falls vorhanden, spiegeln die zugrunde liegende Ursache wider (z. B. systemische Anzeichen einer Infektion, Hepatosplenomegalie bei Schistosomiasis).

Diagnose von Lebergranulomen

Bei Verdacht auf Lebergranulome werden Leberfunktionstests durchgeführt, deren Ergebnisse jedoch unspezifisch sind und selten zur Diagnose beitragen. Die Werte der alkalischen Phosphatase (und der Gamma-Glutamyltransferase) sind oft leicht erhöht, können in manchen Fällen aber auch hoch sein. Andere Tests können normal oder abnormal sein und auf eine zusätzliche Leberschädigung hinweisen (z. B. eine ausgedehnte Entzündung aufgrund einer Arzneimittelreaktion). Bildgebende Verfahren wie Ultraschall, CT oder MRT sind in der Regel nicht diagnostisch, können aber Verkalkungen (bei chronischem Prozess) oder Füllungsdefekte, insbesondere bei konfluierenden Läsionen, zeigen.

Die Diagnose basiert auf einer Leberbiopsie. Eine Biopsie wird jedoch in der Regel nur durchgeführt, um eine behandelbare Erkrankung (z. B. Infektion) zu diagnostizieren oder von nichtgranulomatösen Läsionen (z. B. chronischer Virushepatitis) abzugrenzen. Manchmal kann eine Biopsie das Vorhandensein einer spezifischen Ursache nachweisen (z. B. Eier bei Schistosomiasis, verkäster Karies bei Tuberkulose, Pilzinfektion). Häufig sind jedoch weitere Untersuchungen erforderlich (z. B. Kultur, Hauttests, Labor- und Röntgenuntersuchungen, weitere Gewebeproben).

Bei Patienten mit systemischen oder anderen Symptomen, die auf eine Infektion hindeuten (z. B. Fieber unbekannter Ätiologie), sollten spezifische Tests durchgeführt werden, um den diagnostischen Wert der Biopsie zum Nachweis der Infektion zu erhöhen (z. B. wird ein Teil des frischen Biopsiematerials zur Kultur und Spezialfärbung auf säurefeste Stäbchen, Pilze und andere Organismen eingesandt). Sehr oft bleibt die Ursache unklar.

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Behandlung von Lebergranulomen

Durch Medikamente oder Infektionen verursachte Lebergranulome bilden sich unter Behandlung vollständig zurück. Granulome bei Sarkoidose können sich spontan zurückbilden oder über viele Jahre persistieren, meist ohne Entwicklung einer klinisch relevanten Lebererkrankung. Eine progressive Fibrose und portale Hypertonie entwickeln sich selten (Sarkoidose-Zirrhose). Schistosomiasis ist durch eine progressive portale Sklerose (Pfeifenstammfibrose, Simmers-Fibrose) gekennzeichnet; die Leberfunktion bleibt meist erhalten, es kommt jedoch zu einer Splenomegalie und Varizenblutungen.

Die Behandlung richtet sich nach der zugrundeliegenden Ursache. Ist die Ursache unbekannt, wird die Behandlung in der Regel ausgesetzt und die Leberfunktionstests werden regelmäßig fortgesetzt. Treten jedoch Anzeichen einer Tuberkulose (z. B. anhaltendes Fieber) und eine Verschlechterung auf, kann eine empirische Tuberkulosetherapie angezeigt sein. Bei fortgeschrittener Lebersarkoidose können Glukokortikoide wirksam sein, obwohl nicht bekannt ist, ob sie die Entwicklung einer Leberfibrose verhindern können. Glukokortikoide sind jedoch bei den meisten Patienten mit Sarkoidose nicht indiziert und sollten nur eingesetzt werden, wenn Tuberkulose und andere Infektionen vollständig ausgeschlossen wurden.