Gallengangsteine (Choledocholithiasis): Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

In den meisten Fällen wandern die Gallengangssteine aus der Gallenblase und werden mit einer kalkulösen Cholezystitis kombiniert. Der Prozess der Migration hängt vom Verhältnis der Größe des Steines und der Clearance der Gallenblase und der gemeinsamen Gallenwege ab. Die Vergrösserung des Steines im Hauptgallengang verursacht eine Verstopfung des letzteren und fördert die Wanderung neuer Steine aus der Gallenblase.

Sekundäre Steine (nicht in der Gallenblase gebildet wird) in der Regel mit partiellem Verschluss des Gallenganges bei nicht entfernten Stein, traumatischer Stenose, sklerosierende Cholangitis und Gallen angeborenen Anomalien. Der Ausgangspunkt für die Steinbildung kann eine Infektion sein. Die Steine sind braun, können einzeln oder mehrfach sein, haben eine ovale Form und sind entlang der Achse des Kanals ausgerichtet. Sie sind in der Regel in der Leber-Pankreas (Fader) Ampulle verletzt.

Veränderungen der Choledocholithiasis

Aufgrund der Ventilwirkung ist die Steinfüllung mit dem letzten Teil des Gallengangs gewöhnlich partiell und vorübergehend. In Abwesenheit von Gelbsucht wird das histologische Bild in der Leber nicht verändert; Ikterus wird von Zeichen der Cholestase begleitet. Bei der chronischen Vernarbung choledocholithiasis sind konzentrische Gallengänge und schließlich sekundären sklerosierende Cholangitis und biliäre Zirrhose entwickeln, Cholangitis. Stagnation der Galle fördert seine Infektion, insbesondere mit Darmflora, während Galle trübt, dunkelbraun (Gallenkitt), in seltenen Fällen - eitrig. Der Ductus choledochus ist vergrößert, seine Wände sind verdickt, Ablagerungen und Ulzerationen der Schleimhaut sind besonders in der hepatisch-pankreatischen Ampulle festzustellen. Cholangitis kann mit Eiter und Gallen intrahepatischen Gallengänge und in schweren Infektionen verlängerte Leber führt zur Bildung von Abszessen, die im Querschnitt aussehen zholchnymi Pfade , die mit dem Hohlraum gefüllt erstrecken. Meistens mit Cholangitis wird Escherichia coli gesät , und seltener Klebsiella spp . , Streptococcus spp . . Bacteroides spp . , Clostridia spp .

Die Verletzung oder Passage von Konkrementen durch die Nippelverjüngung kann eine akute oder chronische Pankreatitis verursachen.

Klinische Syndrome

Choledocholithiasis kann asymptomatisch sein und kann nur mit Hilfe von Visualisierungsmethoden zur Cholezystektomie, die im Hinblick auf chronisch-kalkulöse Cholezystitis durchgeführt werden, nachgewiesen werden. In anderen Fällen ist Choledocholithiasis durch akute Cholangitis mit Gelbsucht, Schmerzen und Fieber kompliziert. Bei älteren Menschen kann sich die Krankheit nur durch geistige und körperliche Erschöpfung manifestieren. Erfolglose Steine des Gallengangs bestimmen die klinischen Zeichen in den frühen oder späten Perioden nach der Operation oder bleiben "stumm".

Cholangitis mit Gelbsucht

Das klassische klinische Bild ist durch Ikterus, Bauchschmerzen, Schüttelfrost und Fieber bei älteren Frauen mit Übergewicht und Schmerzen in der Magengegend in der Geschichte, Blähungen, Dyspepsie, Intoleranz zu fetthaltigen Lebensmittel gekennzeichnet. Cholestatic Ikterus entwickelt sich nicht bei allen Patienten, es kann mild oder intensiv sein. Eine vollständige Obturation des Ductus choledochus wird selten beobachtet, was mit Schwankungen des Gehalts an Gallenpigmenten im Stuhl einhergeht.

Etwa 75% der Patienten klagen über Schmerzen im rechten oberen Quadranten der Bauch- oder Oberbauchregion, die einen starken krampfartigen Charakter mit Lichtintervallen haben und die Verwendung von Analgetika erfordern. In einigen Fällen werden konstante, starke intensive Schmerzen beobachtet. Schmerz strahlt auf den Rücken und das rechte Schulterblatt, begleitet von Erbrechen. Epigastrische Region mit Palpation ist schmerzhaft. Ein Drittel der Patienten erlebt Fieber, manchmal mit Schüttelfrost. Der Urin ist dunkel, seine Farbe hängt vom Grad der Obturation des Choledochus ab.

In Gallekulturen steigt die gemischte Darmflora, hauptsächlich Escherichia coli .

Die Aktivität von alkalischer Phosphatase, GGTP und konjugiertem Bilirubin im Serum nimmt zu, was charakteristisch für Cholestase ist. Bei akuter Obturation kann ein kurzfristiger signifikanter Anstieg der Aktivität von Transaminasen beobachtet werden.

Obturation mit einem Stein des Hauptpankreasganges führt zu einem schnellen Anstieg der Aktivität von Amylase, manchmal in Gegenwart von klinischen Symptomen der Pankreatitis.

Hämatologische Veränderungen. Die Anzahl der polymorphkernigen Leukozyten ist abhängig von der Schwere und Schwere der Cholangitis erhöht.

Die Blutkulturen wiederholen sich während der gesamten Fieberperiode. Es ist notwendig, die Empfindlichkeit der nachgewiesenen Mikroorganismen gegenüber Antibiotika zu bestimmen. Trotz der Prävalenz der Darmmikroflora ( Escherichia coli , anaerobe Streptokokken) ist es notwendig, nach anderen, ungewöhnlichen Stämmen ( Pseudomonas spp .) Zu suchen . Bei der Durchführung von ERCPH sollten Sie Galle für die Aussaat nehmen.

Auf den Übersichtsaufnahmen der Bauchhöhle sind Gallensteine oder Gallensteine des Ductus choledochus zu sehen, die sich medial und posterior von der Projektion der Gallenblase aus befinden.

Ultraschall kann eine Vergrößerung der intrahepatischen Gallenwege zeigen, obwohl sie oft nicht vergrößert sind. Steine des Endabschnitts des Ductus choledochus können oft mit Ultraschall nachgewiesen werden.

Das Vorhandensein von Steinen wird durch Cholangiographie (vorzugsweise endoskopisch) bestätigt.

Diagnose

Die Diagnose ist in der Regel einfach, wenn der Gelbsucht eine Leberkolik und Fieber vorausgegangen sind. Klinische Varianten mit undeutlicher Dyspepsie treten jedoch häufig auf, jedoch ohne Schmerzhaftigkeit der Gallenblase, Fieber, Veränderungen der Leukozytenformel oder Gelbsucht (manchmal Juckreiz), jedoch ohne Schmerz. In diesen Fällen wird eine Differentialdiagnose mit anderen Formen der Cholestase (einschließlich tumorbedingter Cholestase) und akuter Virushepatitis durchgeführt. Bei einer Gallengangsobstruktion ist eine Gallengang- und Cholangitisinfektion selten und tritt meist nach endoskopischer Cholangiographie oder Stentimplantation auf.

Erfolglose Steine des Ductus choledochus

Etwa 5-10% der Patienten mit Cholezystektomie mit Revision des Gallengangs können nicht alle Steine entfernen. Meistens bleiben die Steine der intrahepatischen Gallenwege während der Operation unentdeckt. Der Schmerz, der auftritt, wenn die T-förmige Drainage geklemmt wird, lässt das Vorhandensein von Steinen in den Gallengängen vermuten, die wie Cholangiogramme als Füllungsdefekte aussehen. In der postoperativen Phase können sich Sepsis und Cholangitis entwickeln, aber in den meisten Fällen erscheinen unentwickelte Gallensteine viele Jahre lang nicht.

Die therapeutische Taktik hängt vom klinischen Bild, Alter und Allgemeinzustand des Patienten, der Ausstattung der medizinischen Einrichtung und der Verfügbarkeit von qualifiziertem Personal ab. Der Zweck von Antibiotika konzentriert sich mehr auf die Behandlung und Vorbeugung von Septikämie als auf die Sterilisation von Galle, und bei unaufgelöster Obturation des Hauptgallengangs ist es möglich, nur eine vorübergehende Wirkung zu erzielen. Es ist notwendig, den gemeinsamen Gallengang zu entleeren, vodnoelektrolitnye Verletzungen zu korrigieren, in Gegenwart von Gelbsucht intramuskulär verabreicht Vitamin K.

Akute eitrige Obturation Cholangitis

Klinische Manifestationen dieses Syndroms sind Fieber, Gelbsucht, Schmerz, Verwirrung und arterielle Hypotension (Reynolds Pentada). Später entwickelt sich eine Niereninsuffizienz und als Folge des DIC-Syndroms - Thrombozytopenie. Die Bedingung erfordert dringende medizinische Intervention.

Laboruntersuchungen umfassen Blutkulturen, Bestimmung der Anzahl von Leukozyten und Thrombozyten, Prothrombinzeit und Nierenfunktion. Bei Ultraschall zeigt sich die Ausdehnung der Gallenwege, die Steine enthalten können. Auch bei negativen Ultraschallergebnissen sollte eine endoskopische Cholangiographie durchgeführt werden, wenn die Symptomatik auf eine Pathologie der Gallenwege hinweist.

Die Behandlung besteht in der Ernennung von Antibiotika mit einem breiten Spektrum von Maßnahmen, Notfall Dekompression der Gallenwege und massive Infusionstherapie. Die Berechnung für gramnegative Darmflora nützlich Aminoglykoside (Gentamicin oder Netilmicin) mit ureidopenitsillinami (Piperacillin oder Azlocillin) und Metronidazol (für Anaerobier) zu kombinieren. In Anwesenheit von Steinen in der Gallenkanal insgesamt, mit denen die Mehrzahl der Fälle, ERCP mit Sphinkterotomie und Steinentfernung produzieren, wenn es nicht mit der Struktur und den Zustand der Gallenwege Gerinnungssystems stören. Wenn Sie den Stein nicht entfernen können, lassen Sie die nasobiliäre Drainage.

Der Chirurg muss die Dekompression der Gallenwege mit jeder ihm zur Verfügung stehenden Methode sicherstellen. Derzeit ist die Methode der Wahl endoskopische Dekompression, obwohl es mit einer signifikanten Letalität (5-10%) verbunden ist. Wenn eine endoskopische Dekompression nicht möglich ist, greifen Sie auf eine perkutane transhepatische Drainage der Gallenwege zurück. Bei "offener" Drainage ist die Mortalität signifikant höher als bei minimal-invasiven und liegt bei 16-40%. In der Regel verschwinden nach der Dekompression Septikämie und Toxämie schnell. Wenn dies nicht geschieht, müssen Sie die Durchgängigkeit der Drainage überprüfen und andere Ursachen der Sepsis, wie das Empyem der Gallenblase und den Leberabszess, ausschließen.

Die Behandlung mit Antibiotika dauert eine Woche, was besonders wichtig für Gallensteine ist, da Cholangitis durch das Empyem der Gallenblase kompliziert sein kann.

Solche Interventionen wie Cholangiographie ohne Drainage oder Endoprothetik des stenotischen Bereichs können zur Entstehung einer eitrigen Cholangitis vor dem Hintergrund einer Tumorstriktur des Ductus choledochus führen. Therapeutische Taktik bei diesen Komplikationen besteht auch in der Verschreibung von Antibiotika und Dekompression der Gallenwege.

Akute Cholangitis

Symptome einer akuten Cholangitis:

Malaise und Fieber werden durch Schüttelfrost mit starkem Schwitzen (alternierendes Gallenfieber Charcot) ersetzt. Einige Komponenten der Trias Charcot (Fieber, Schmerzen, Gelbsucht) fehlen möglicherweise. Die Laborstudie umfasst die Bestimmung der Anzahl der Leukozyten, Indikatoren der Nierenfunktion, Leber- und Blutkulturen. Mit Ultraschall können Sie die Niederlage der Gallenwege identifizieren.

Die Wahl der Antibiotika hängt vom Zustand des Patienten und den Einrichtungen der medizinischen Einrichtung ab. Gewöhnlich genügt es, Ampicillin, Ciprofloxacin oder ein Präparat der Cephalosporin-Reihe zu ernennen. Der Zeitpunkt der Cholangiographie wird anhand der Reaktion auf Antibiotika und des Zustands des Patienten bestimmt. Die Entfernung der Steine erfolgt nach endoskopischer Sphinkterotomie. Wenn Sie die Steine nicht entfernen können, sorgen Sie für einen Abfluss von Gallenflüssigkeit durch die Nasopharynxdrainage oder eine Endoprothese, unabhängig davon, ob die Gallenblase entfernt wurde oder nicht. Fragen zur Cholezystektomie werden im Folgenden diskutiert.

Mit multivariaten Analyse in einer gemischten Gruppe von Patienten, die Operation unterzog und minimal-invasive Behandlung wurden Merkmale identifiziert, mit einem schlechten Ergebnis Cholangitis kombiniert: akutes Nierenversagen, assoziiert Abszess oder Zirrhose, Cholangitis gegen hohe Tumorstenose der Gallenwege oder nach perkutaner chrespechonochnoy Cholangiographie ( CHCHKH), Cholangitis bei Frauen und Alter über 50 Jahren.

Choledocholithiasis ohne Cholangitis

Bei Choledocholithiasis ohne Cholangitis werden geplante endoskopische Cholangiographie, Papillosphinkterotomie, Steinentfernung und prophylaktische Antibiotika gezeigt. Der Stein kann entfernt werden, ohne auf Papillosphinkterotomie zurückgreifen zu müssen, meistens mit Ballondilatation des Schließmuskels. In 4-10% der Fälle entwickelt sich eine Pankreatitis. Die Ergebnisse randomisierter Studien werden erwartet, die bisher auf die Unzulänglichkeit der Papillosphinkterotomie hinweisen.

Gallenstein-Krankheit und akute Pankreatitis

Beim Eintauchen in die Ampulle können die Steine des Ductus choledochus eine akute Pankreatitis verursachen. Sie erreichen selten große Größen und gehen normalerweise in den Zwölffingerdarm über, wonach die Entzündung abklingt. Wenn die Steine in der Papille verletzt werden, erhöhen sich die Symptome der Pankreatitis. Pankreatitis im Zusammenhang mit Gallensteinen wird durch Veränderungen in funktionellen Leberproben diagnostiziert, vor allem um die Transaminase-Aktivität und Ultraschall zu erhöhen. Es konnte gezeigt werden, dass eine frühzeitige ERCP und Papillosphinkterotomie mit Steinentfernung bei Patienten mit schwerer Pankreatitis die Anzahl der Cholangitis und anderer Komplikationen reduziert. Fragen zum Zeitpunkt dieser Intervention und zur Auswahl der Patienten müssen weiter untersucht werden.

Ein gelber Kitt kann auch einen Anfall einer akuten Pankreatitis verursachen.

Große Steine des gemeinsamen Gallengangs

Nach der Papillosphinkterotomie können Steine mit einem Durchmesser von mehr als 15 mm mit einem Standardkorb oder Ballonkatheter nur schwer oder gar nicht entfernt werden. Und obwohl die einzelnen Steine unabhängig voneinander gehen, kann der Chirurg diese oder jene alternative Technik anwenden, abhängig von seinen Fähigkeiten und Vorlieben.

Sie können den Stein mechanisch zerstören, aber die Möglichkeit, Fragmente zu entfernen, hängt von ihrer Größe und Form sowie von der Gestaltung des Korbes ab. Mit neuen Korbmodellen ist die mechanische Lithotripsie in 90% der Fälle erfolgreich.

Die einfachste Methode, besonders bei Hochrisikopatienten, ist die Einführung einer permanenten oder temporären (für die Dekompression vor einer "offenen" oder endoskopischen Revision des gemeinsamen Gallengangs) der Endoprothese. Frühe Komplikationen werden in 12% der Fälle beobachtet, die Letalität beträgt 4%. Spätkomplikationen sind Gallenkolik, Cholangitis und Cholezystitis.

Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie kann 70-90% der großen Steine des Choledochus zerstören, danach werden bei den meisten Patienten Konkremente durch das Sphinkterotomieloch evakuiert. Die Sterblichkeit in den ersten 30 Tagen nach dem Eingriff überschreitet 1% nicht.

Die Steine können mit Methylbutylether gelöst werden, obwohl die Einführung des Arzneimittels durch eine nasobiliäre Sonde mit bestimmten technischen Schwierigkeiten verbunden ist.

Elektrohydraulische und Laser-Lithotripsie durch das Endoskop sind in Entwicklung.

Entfernung von Steinen durch den Kanal der T-förmigen Drainage

Durch den Kanal des T-förmigen Drainageschlauchs können bei 77-96% der Patienten Steine entfernt werden. In 2-4% der Fälle ist die Manipulation durch Cholangitis, Pankreatitis, Kanalruptur erschwert. Die T-förmige Röhre nach der Operation sollte für 4-5 Wochen verlassen werden, so dass sich um ihn herum ein faseriger Kanal bildete. Diese Methode zur Entfernung von Steinen ist zusätzlich zur endoskopischen Papillosphinkterotomie und erhöht seine Wirksamkeit auf 75%. Bei älteren Patienten, sowie bei Intoleranz gegen T-förmige Drainage, unzureichendem Durchmesser oder ungünstiger Richtung seines Kanals, wird eine endoskopische Technik gewählt.

Intrahepatische Steine

Steine der intrahepatischen Gänge sind in einigen Regionen besonders häufig, beispielsweise in Brasilien und im Fernen Osten, wo sie durch Parasitenbefall verursacht werden. Auch werden die Steine mit chronischer Verstopfung der Gallenwege aufgrund der Striktur der biliodigestiven Anastomose, primär sklerosierenden Cholangitis oder der Caroli-Krankheit gebildet und als braune Pigmentsteine bezeichnet. Die Zugabe von Sekundärinfektionen führt zur Bildung von multiplen Leberabszessen.

Die perkutane transhepatische Injektion von Kathetern mit großem Durchmesser, gegebenenfalls in Kombination mit einer "offenen" Operation, ermöglicht die Entfernung von Steinen bei 90% der Patienten, was in den meisten Fällen zum Verschwinden der Symptome führt. Perkutane transhepatische Cholangioskopie ermöglicht die Entfernung von Steinen der intrahepatischen Gänge bei mehr als 80% der Patienten. Bei 50% der Patienten mit Gallengangsstenosen treten Steine wieder auf.

Mirizi-Syndrom

Die Verletzung des Steins im Gallengang oder im Gallenblasenhals kann zu einer partiellen Obturation des Ductus hepaticus communis führen, was zur Entstehung einer rezidivierenden Cholangitis führt. Aufgrund eines Dekubitus kann eine Nachricht mit dem gemeinsamen Lebergang gebildet werden.

Der Zustand wird mit endoskopischer oder perkutaner Cholangiographie diagnostiziert. Wenn Ultraschall durch die Steine außerhalb des Lebergangs festgestellt wird. Die Behandlung besteht darin, die Gallenblase, den Gallengang und die Steine zu entfernen.

Hämobiologie

Blutungen in den Gallengang kann nach Betriebs- und Leberbiopsie als Komplikation Aneurysma Leberarterie oder seine Zweige, die extra- und intrahepatischen Gallentumoren Gallstonekrankheit, helminth parasitäre Erkrankungen und Leberabszeß entwickeln, selten - Varizen und portale Hypertension manchmal mit primärem Leberkrebs. Derzeit sind 40% der iatrogenic Natur sind Hämobilie (nach Leberbiopsie, die perkutane Cholangiographie chrespechonochnoy - CHCHHG und Galle Drainage).

Es gibt Schmerzen durch die Passage der Gallenwege Blutgerinnsel, Gelbsucht, blutiges Erbrechen und Melena. Eine kleine Menge Blutungen kann eine Analyse von Fäkalien auf latentes Blut ergeben.

Die Kombination von gastrointestinaler Blutung mit Gallenkolik, Gelbsucht, Wundsein oder tastbarer Bildung im oberen rechten Quadranten des Abdomens läßt auf Hämobiologie schließen.

Mit ERCPH oder CHCHHG können Blutgerinnsel in den Gallengängen festgestellt werden. Oft stoppt die Hämorrhoide von selbst, in anderen Fällen zeigt sich die Embolisation unter der Kontrolle der Angiographie. Wenn Blutungen und Gallenkolikattacken nicht aufhören, kann eine "offene" Revision und Drainage des Choledochus erforderlich sein.

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