Fötale Erythroblastose

Die fetale Erythroblastose ist eine hämolytische Anämie beim Fetus oder Neugeborenen. Sie wird durch den transplazentaren Transfer mütterlicher Antikörper gegen fetale rote Blutkörperchen verursacht. Die Erkrankung resultiert in der Regel aus einer Inkompatibilität zwischen mütterlicher und fetaler Blutgruppe, häufig dem Rh0(D)-Antigen. [ 1 ] Die Diagnose beginnt mit einem pränatalen Screening mütterlicher Antigene und Antikörper und kann auch väterliche Tests, serielle mütterliche Antikörpertiter und fetale Tests erfordern. Die Behandlung sollte eine intrauterine Transfusion beim Fetus oder eine Austauschtransfusion beim Neugeborenen umfassen. Intrauterine Immunglobulin-Injektionen wurden zur Rh0(D)-Prophylaxe bei Risikofrauen eingesetzt. [ 2 ]

Ursachen fetale Erythroblastose

Traditionell ist die fetale Erythroblastose das Ergebnis einer Rh0(D)-Unverträglichkeit. Diese kann entstehen, wenn eine Frau mit Rh-negativem Blut von einem Mann mit Rh-positivem Blut schwanger wird und der daraus entstehende Fötus Rh-positives Blut hat. Weitere mütterlich-fötale Unverträglichkeiten, die eine fetale Erythroblastose verursachen können, sind Kell-, Duffy-, Kidd-, MNS-, Luteran-, Diego-, Xg-, P-, Ee- und Cc-Blutgruppen sowie andere Antigensysteme. Eine ABO-Blutgruppenunverträglichkeit verursacht keine fetale Erythroblastose.

Fetale Erythrozyten gelangen während der Schwangerschaft über die Plazenta in den mütterlichen Kreislauf. Die Migration ist bei der Geburt oder beim Schwangerschaftsabbruch am stärksten; bei einem mütterlichen Bauchtrauma kann es zu einer fetomaternalen Blutung kommen. Bei Frauen mit Rh-negativem Blut und einem Rh-positiven Fetus stimulieren fetale Erythrozyten die Produktion von Antikörpern gegen mütterliche Rh-Antigene (Isoimmunisierung); der Mechanismus ist derselbe, wenn andere Antigensysteme beteiligt sind.

Bei nachfolgenden Schwangerschaften passieren mütterliche Antikörper die Plazenta und zerstören die roten Blutkörperchen des Fötus, was zu Anämie, Hypoalbuminämie und möglicherweise hypersystolischer Herzinsuffizienz oder intrauterinem Tod führt.

Eine Anämie regt das fetale Knochenmark zur Produktion und Freisetzung unreifer roter Blutkörperchen (Erythroblasten) in den fetalen peripheren Kreislauf an (Erythroblastose fetalis). Eine Hämolyse führt zu erhöhten Bilirubinwerten beim Neugeborenen, was eine neonatale Bilirubinenzephalopathie verursacht. Eine Isoimmunisierung bei Schwangeren verläuft in der Regel asymptomatisch.

Diagnose fetale Erythroblastose

Beim ersten pränatalen Besuch wird bei allen Frauen eine Blutprobe zur Bestimmung des Rhesusstatus entnommen. Wenn die Frau Rhesus-negativ ist, werden die väterliche Blutgruppe und die Zygotie (falls die Vaterschaft festgestellt wurde) bestimmt. Wenn das Blut Rhesus-positiv ist, wird der Rhesus-Antikörpertiter der Mutter in der 26.–28. Woche gemessen. Wenn die Titer nur bei Verdünnungen unter 1:32 (oder unter den Grenzwerten der lokalen Blutbank) positiv sind, werden die Titer häufiger gemessen. Wenn die Titer um 1:32 (oder über den Grenzwerten des lokalen Labors) liegen, wird der mittlere fetale Blutfluss der Hirnarterie in 12-wöchigen Abständen gemessen, abhängig von den Titern und der Krankengeschichte der Patientin; Ziel ist es, eine Herzinsuffizienz festzustellen. Wenn der fetale Blutfluss für das Gestationsalter erhöht ist, sollte alle 2 Wochen eine perkutane Nabelschnurblutentnahme (bei Verdacht auf Anämie) oder eine spektrophotometrische Messung des Bilirubinspiegels im durch Amniozentese gewonnenen Fruchtwasser erfolgen. Wenn die Vaterschaft bekannt ist und der Vater wahrscheinlich heterozygot für RhO(D) ist, wird die fetale Rhesusidentität anhand der Zellen im Fruchtwasser bestimmt. Wenn das fetale Blut Rhesusnegativ ist oder der mittlere zerebrale Arterienblutfluss oder die Bilirubinwerte im Fruchtwasser normal bleiben, kann die Schwangerschaft ohne Behandlung bis zum Ende fortgesetzt werden. Wenn das fetale Blut Rhesuspositiv ist oder die Rhesusidentität unbekannt ist und der mittlere zerebrale Arterienblutfluss oder die Bilirubinwerte im Fruchtwasser erhöht sind, kann dem Fötus von einem Spezialisten in einer Einrichtung, die für die Behandlung von Schwangerschaften mit Risikofaktoren ausgestattet ist, eine Bluttransfusion verabreicht werden, sofern eine fetale Anämie angenommen wird. Transfusionen sind alle 12 Wochen notwendig, bis die fetale Lungenreife erreicht ist (normalerweise 32-34 Wochen) und eine Geburt möglich ist. Kortikosteroide sind vor der ersten Transfusion erforderlich, wenn die Schwangerschaft 24 Wochen oder länger dauert.

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Behandlung fetale Erythroblastose

Die Geburt sollte möglichst schonend erfolgen. Eine manuelle Entfernung der Plazenta sollte vermieden werden, da dadurch fetale Zellen in den mütterlichen Kreislauf gelangen können. Neugeborene mit Erythroblastose werden umgehend von einem Kinderarzt untersucht, um die Notwendigkeit einer Austauschtransfusion zu klären.

Verhütung

Eine Sensibilisierung der Mutter und eine Antikörperproduktion aufgrund einer Rh-Inkompatibilität können durch die Gabe von RhO(D)-Immunglobulin verhindert werden. Dieses Präparat enthält hohe Titer an Anti-Rh-Antikörpern, die Rh-positive fetale Erythrozyten neutralisieren. Da die Intensität des fetal-mütterlichen Austauschs und die Wahrscheinlichkeit einer Sensibilisierung gegen Ende der Schwangerschaft zunehmen, erfolgt die Gabe innerhalb von 72 Stunden vor dem Ende jeder Schwangerschaft, unabhängig von deren Ende (Geburt, Abtreibung, Behandlung einer Eileiterschwangerschaft ). Die Standarddosis des Präparats beträgt 300 µg.

Um eine signifikante fetomaternale Hämorrhagie auszuschließen, kann ein Immunrosettentest durchgeführt werden. Bei einem positiven Ergebnis wird mit dem Kleihauer-Betke-Test (Säureelutionstest) die Menge des fetalen Bluts im mütterlichen Kreislauf gemessen. Bei massiven fetomaternalen Hämorrhagien (> 30 ml Gesamtblut) sind zusätzliche Injektionen (bis zu fünf Dosen à 300 µg innerhalb von 24 Stunden) erforderlich. Eine Behandlung in der Spätschwangerschaft ist manchmal wirkungslos, da die Sensibilisierung bereits früher in der Schwangerschaft begonnen haben kann. Daher erhalten alle schwangeren Frauen mit Rh-negativem Blut und ohne Sensibilisierungsvorgeschichte ungefähr in der 28. Woche zusätzlich eine Dosis Immunglobulin. Da die Anwendung von RhO(D)-Immunglobulin bei sensibilisierten Frauen risikofrei ist, kann die Injektion verabreicht werden, wenn in der 28. Woche Blut zur Titerbestimmung abgenommen wird. Manche Experten empfehlen eine zweite Dosis, wenn bis zur 40. Woche noch keine Geburt stattgefunden hat. Rh0(D)-Immunglobulin sollte auch nach jeder vaginalen Blutung sowie nach Amniozentese oder Chorionzottenbiopsie verabreicht werden. Anti-IL-Antikörper persistieren nach einer Einzeldosis länger als 3 Monate.