Hämolytische Erkrankung des Neugeborenen

Die Hämolytische Erkrankung des Neugeborenen und Fötus ist eine isoimmunhämolytische Anämie, die auftritt, wenn das Blut von Mutter und Fötus mit Erythrozytenantigenen inkompatibel ist. Die Antigene sind die fetalen Erythrozyten, gegen die der Körper der Mutter Antikörper produziert. Eine Hämolytische Erkrankung des Neugeborenen wird bei etwa 0,6 % der Kinder diagnostiziert. Die perinatale Mortalität beträgt 2,5 %.

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Was verursacht die Hämolytische Erkrankung des Neugeborenen?

Der Immunkonflikt, der der Hämolysekrankheit des Neugeborenen zugrunde liegt, kann auftreten, wenn die Mutter Antigen-negativ und der Fötus Antigen-positiv ist. Bei der Entwicklung einer GBPN durch den Rh-Faktor sind die Erythrozyten der Mutter Rh-negativ und die des Fötus Rh-positiv, d. h. sie enthalten den O-Faktor. Der Konflikt (Entwicklung einer GBPN) tritt üblicherweise bei wiederholten Schwangerschaften auf, da eine vorherige Sensibilisierung erforderlich ist.

Eine Hämolyseerkrankung des Neugeborenen aufgrund einer Gruppeninkompatibilität entwickelt sich bei der Blutgruppe 0(1) der Mutter und der Blutgruppe A(II) oder seltener B(III) des Fötus. Der Konflikt kann bereits während der ersten Schwangerschaft auftreten. GBPN kann auch aufgrund einer Inkompatibilität anderer seltener Antigensysteme auftreten: Kell, Lutheran usw.

Wie entsteht eine hämolytische Erkrankung des Neugeborenen?

Damit sich eine hämolytische Erkrankung des Neugeborenen entwickeln kann, müssen antigenpositive fetale Erythrozyten in den Blutkreislauf einer antigennegativen Schwangeren gelangen. Dabei ist weniger der transplazentare Transfer fetaler Erythrozyten von großer Bedeutung, sondern die Menge an fetalem Blut, die in den Körper der Mutter gelangt. Zu den Faktoren, die zur Isoimmunisierung beitragen, insbesondere für den Rh-Faktor, gehören:

• frühere medikamentöse und nicht-medikamentöse Schwangerschaftsabbrüche;
• frühere spontane (eine oder mehrere) Fehlgeburten;
• vorherige Eileiterschwangerschaft;
• frühere Geburten (Frühgeburten und Termingeburten);
• invasive Diagnosemethoden (Amniozentese, Cordozentese, Chorionzottenbiopsie);
• Drohung mit Schwangerschaftsabbruch.

Die Krankheit beruht auf einer Hämolyse (Zerstörung) der roten Blutkörperchen, die durch eine Unverträglichkeit des Blutes der Mutter und des Fötus hinsichtlich Rhesusfaktor, Blutgruppe und anderer Blutfaktoren verursacht wird, die im 3.-4. Monat der intrauterinen Entwicklung auftritt und nach der Geburt stark zunimmt.

Wenn antigenpositive fetale Erythrozyten in den Blutkreislauf einer antigennegativen Frau gelangen, produziert ihr Körper Anti-Rhesus- oder Gruppen-Antikörper. Gehören die Antikörper zur Klasse IgG, gelangen sie transplazentar in den fetalen Blutkreislauf, binden an die antigenpositiven fetalen Erythrozyten und verursachen deren Hämolyse.

Das Rhesus-Antigensystem besteht aus sechs Hauptantigenen: C, c, D, d, E und e. Rhesus-positive Erythrozyten enthalten den D-Faktor, Rhesus-negative Erythrozyten nicht, obwohl in ihnen häufig andere Antigene des Rhesus-Systems gefunden werden. Fetale Erythrozyten, die das D-Antigen enthalten und in den Blutkreislauf einer Rh-negativen Schwangeren gelangen, führen während der ersten Schwangerschaft zur Synthese von Rh-Antikörpern, die zu den Immunglobulinen der Klasse M gehören, die die Plazenta nicht durchdringen. Anschließend werden Immunglobuline der Klasse G produziert, die die Plazentaschranke überwinden können. Aufgrund der geringen Anzahl fetaler Erythrozyten und immunsuppressiver Mechanismen ist die primäre Immunantwort bei einer schwangeren Frau reduziert. Deshalb kommt es während der ersten Schwangerschaft praktisch nicht zu Konflikten mit Rhesus-Unverträglichkeit, und das Kind kommt gesund zur Welt. Bei wiederholten Schwangerschaften kann es zu Konflikten kommen und das Kind kommt mit einer hämolytischen Neugeborenenerkrankung zur Welt.

A- und B-Antigene befinden sich auf der äußeren Oberfläche der Plasmamembran des Erythrozyten. Isoimmune Antikörper der Anti-A- und Anti-B-Gruppe gehören zur IgG-Klasse, im Gegensatz zu natürlichen Gruppenantikörpern - Calamus, die zur IgM-Klasse gehören. Isoimmune Antikörper können sich mit den entsprechenden A- und B-Antigenen verbinden und sich an anderen Geweben, einschließlich Plazentagewebe, festsetzen. Deshalb kann sich eine hämolytische Erkrankung des Neugeborenen nach dem ABO-System bereits während der ersten Schwangerschaft entwickeln, jedoch nur in etwa 10 % der Fälle.

Wenn beide Konfliktoptionen realisierbar sind, kommt es am häufigsten zu einem Konflikt nach dem AB(0)-System.

Der Rhesusfaktor ist jedoch nicht die einzige Ursache der Erkrankung. Sie kann auch durch Blutunverträglichkeit und andere Faktoren entstehen. Darüber hinaus kann eine hämolytische Erkrankung des Feten aufgrund einer Nichtübereinstimmung zwischen dem Blut der Mutter und dem des Fetus in den wichtigsten Blutgruppen des AB0-Systems auftreten. Die vom Vater vererbten Antigene A und B können bei der Mutter mit Blutgruppe 0 zur Bildung unvollständiger Agglutinine führen, die im Gegensatz zu normalen α- und β-Agglutininen die Plazentaschranke passieren und eine Hämolyse der fetalen Erythrozyten verursachen können. Ein Konflikt aufgrund einer Nichtübereinstimmung im AB0-System tritt in 10 % der Fälle auf und ist in der Regel gutartig. Es ist zu beachten, dass eine Nichtübereinstimmung zwischen dem Blut des Fetus und dem der Mutter nicht immer zur Entstehung der Erkrankung führt. Beispielsweise tritt eine Rhesusunverträglichkeit bei 5–10 % der Schwangerschaften auf und ein Rhesuskonflikt bei 0,8 %.

Pathogenese der ödematösen Form der hämolytischen Erkrankung des Neugeborenen

Die ödematöse Form, auch fetaler Hydrops genannt, tritt auf, wenn die Hämolyse in der Gebärmutter beginnt, etwa zwischen der 18. und 22. Schwangerschaftswoche, intensiv ist und zur Entwicklung einer schweren fetalen Anämie führt. Infolgedessen tritt eine schwere fetale Hypoxie auf, die schwere Stoffwechselstörungen und Schäden an der Gefäßwand verursacht. Die erhöhte Durchlässigkeit der Gefäßwand führt dazu, dass Albumin und Wasser aus dem fetalen Blut in das Gewebeinterstitium gelangen. Gleichzeitig nimmt die Albuminsynthese in der Leber des Babys ab, was die Hypoproteinämie verschlimmert.

Infolgedessen bildet sich in der Gebärmutter ein allgemeines Ödemsyndrom, es entwickelt sich Aszites, Flüssigkeit sammelt sich in den Pleurahöhlen, in der Perikardhöhle usw. Eine verminderte Drainagefunktion des Lymphsystems verschlimmert die Entwicklung von Aszites und die Ansammlung von Flüssigkeit in anderen Körperhöhlen. Hypoproteinämie, Flüssigkeitsansammlung in Hohlräumen in Kombination mit einer Schädigung der Gefäßwand führen zur Entwicklung einer Herzinsuffizienz.

Infolge einer erythroiden Metaplasie in den Organen und einer ausgeprägten Fibrose in der Leber kommt es zur Ausbildung einer Hepato- und Splenomegalie. Aszites und Hepatosplenomegalie führen zu einem erhöhten Zwerchfell, was zu einer Lungenhypoplasie führt. Die während der Hämolyse gebildete erhöhte Menge an indirektem Bilirubin wird aus dem Blut und Gewebe des Fötus über die Plazenta in den Körper der Mutter ausgeschieden, sodass bei der Geburt keine Gelbsucht auftritt.

Pathogenese der ikterischen Form der hämolytischen Erkrankung des Neugeborenen

Die ikterische Form der Erkrankung entwickelt sich, wenn die Hämolyse kurz vor der Geburt beginnt. Durch die Zerstörung der roten Blutkörperchen steigt die Konzentration des indirekten (unkonjugierten) Bilirubins schnell und signifikant an, was zu folgenden Veränderungen führt:

• Ansammlung von indirektem Bilirubin in den Fettstoffen der Gewebe, was zu einer gelblichen Verfärbung der Haut und der Sklera führt - Gelbsucht, und auch infolge der Ansammlung von indirektem Bilirubin in den Kernen der Hirnbasis, was zu dessen Schädigung mit der Entwicklung von neuronaler Nekrose, Gliose und der Bildung einer Bilirubinenzephalopathie (nukleärer Gelbsucht) führt;
• eine erhöhte Belastung der Leber-Glucuronyltransferase, die zur Erschöpfung dieses Enzyms führt, dessen Synthese in den Leberzellen erst nach der Geburt beginnt, wodurch die Hyperbilirubinämie aufrechterhalten und verstärkt wird;
• eine erhöhte Ausscheidung von konjugiertem (direktem) Bilirubin, die zu einer Störung der Gallenausscheidung und zur Entwicklung einer Komplikation - Cholestase - führen kann.

Ebenso wie bei der ödematösen Form entwickelt sich eine Hepatosplenomegalie.

Pathogenese der anämischen Form der hämolytischen Erkrankung

Die anämische Form entwickelt sich, wenn kurz vor der Geburt geringe Mengen mütterlicher Antikörper in den Blutkreislauf des Fötus gelangen. In diesem Fall ist die Hämolyse nicht intensiv, und die Leber des Neugeborenen entfernt aktiv indirektes Bilirubin. Es dominiert die Anämie, und Gelbsucht fehlt oder ist nur minimal ausgeprägt. Eine Hepatosplenomegalie ist charakteristisch.

Symptome einer hämolytischen Erkrankung des Neugeborenen

Die hämolytische Erkrankung des Neugeborenen und Fötus weist drei klinische Formen auf: anämisch, ikterisch und ödematös. Unter ihnen ist die ödematöse Form die schwerwiegendste und prognostisch ungünstigste.

Gemeinsame klinische Symptome aller Formen der hämolytischen Erkrankung des Neugeborenen: blasse Haut und sichtbare Schleimhäute aufgrund von Anämie, Hepatosplenomegalie. Darüber hinaus haben die ödematösen, ikterischen und anämischen Formen ihre eigenen Merkmale.

Ödematöse Form

Die schwerste Form der hämolytischen Erkrankung des Neugeborenen. Das klinische Bild ist neben den oben genannten Symptomen durch ein ausgedehntes Ödemsyndrom gekennzeichnet: Anasarka, Aszites, Hydroperikard usw. Hautblutungen, die Entwicklung eines DIC-Syndroms infolge von Hypoxie und hämodynamische Störungen mit kardiopulmonaler Insuffizienz sind möglich. Es kommt zu einer Erweiterung der Herzgrenzen und gedämpften Herztönen. Atemwegserkrankungen entwickeln sich häufig nach der Geburt vor dem Hintergrund einer Lungenhypoplasie.

Gelbsucht als Form der hämolytischen Erkrankung

Dies ist die häufigste Form der hämolytischen Erkrankung des Neugeborenen. Neben den allgemeinen klinischen Manifestationen, zu denen blasse Haut und sichtbare Schleimhäute gehören, wird in der Regel auch eine sehr moderate und moderate Vergrößerung von Milz und Leber sowie Gelbsucht, hauptsächlich in warmgelber Farbe, beobachtet. Bei der Geburt können Fruchtwasser, Nabelschnurmembranen und Käseschmiere verfärbt sein.

Typisch ist die frühe Entwicklung einer Gelbsucht: Sie tritt entweder bei der Geburt oder in den ersten 24–36 Lebensstunden eines Neugeborenen auf.

Je nach Schweregrad der Gelbsucht gibt es drei Grade der ikterischen Form der hämolytischen Erkrankung des Neugeborenen:

• mild: Gelbsucht tritt am Ende des ersten oder am Anfang des zweiten Lebenstages des Kindes auf, der Bilirubingehalt im Nabelschnurblut überschreitet nicht 51 μmol/l, der stündliche Anstieg des Bilirubins beträgt bis zu 4–5 μmol/l, die Vergrößerung von Leber und Milz ist mäßig – weniger als 2,5 bzw. 1,0 cm;
• mittelschwer: Gelbsucht tritt unmittelbar bei der Geburt oder in den ersten Stunden nach der Geburt auf, die Bilirubinmenge im Nabelschnurblut übersteigt 68 μmol/l, der stündliche Bilirubinanstieg beträgt bis zu 6-10 μmol/l, die Leber ist auf 2,5-3,0 cm und die Milz auf 1,0-1,5 cm vergrößert;
• Schwerwiegend: Die Diagnose erfolgt anhand von Ultraschalldaten der Plazenta, der optischen Dichte des Bilirubins im Fruchtwasser, das durch Amniozentese gewonnen wurde, der Hämoglobinmenge und des Hämatokritwerts des durch Cordozentese gewonnenen Blutes. Bei verspäteter oder unzureichender Behandlung kann die ikterische Form mit der Entwicklung folgender Komplikationen einhergehen.

Nukleare Gelbsucht

Es werden Symptome festgestellt, die auf eine Schädigung des Nervensystems hinweisen. Zunächst in Form einer Bilirubinintoxikation (Lethargie, abnormes Gähnen, Appetitlosigkeit, Aufstoßen, Muskelhypotonie, Verschwinden der Phase II des Moro-Reflexes) und dann einer Bilirubinenzephalopathie (erzwungene Körperhaltung mit Opisthotonus, „Gehirnschrei“, Vorwölbung der großen Fontanelle, Verschwinden des Moro-Reflexes, Krämpfe, pathologische okulomotorische Symptome – das Symptom der „untergehenden Sonne“, Nystagmus usw.).

Gallenverdickungssyndrom: Die Gelbsucht nimmt eine grünliche Tönung an, die Leber vergrößert sich im Vergleich zu den Vortagen leicht, es tritt eine Neigung zur Acholie auf und die Farbsättigung des Urins nimmt zu.

Anämische Form der hämolytischen Erkrankung des Neugeborenen

Die am wenigsten verbreitete und mildeste Form der Erkrankung. Vor dem Hintergrund blasser Haut werden Lethargie, Saugschwäche, Tachykardie, Hepatosplenomegalie festgestellt, gedämpfte Herztöne und systolisches Herzgeräusch sind möglich.

Neben Veränderungen im Körper des Fötus kommt es auch zu Veränderungen in der Plazenta. Dies äußert sich in einer Zunahme seiner Masse. Wenn das normale Verhältnis von Plazentamasse zu Fötusmasse 1:6 beträgt, beträgt es bei einem Rh-Konflikt 1:3. Die Zunahme der Plazenta ist hauptsächlich auf ihr Ödem zurückzuführen.

Dies ist jedoch nicht die einzige Pathologie, die mit einem Rh-Konflikt verbunden ist. Darüber hinaus ist der Rh-Konflikt durch den vorgeburtlichen (pränatalen) Tod des Fötus und wiederholte spontane Abtreibungen gekennzeichnet.

Darüber hinaus kann es bei hoher Antikörperaktivität in der Frühschwangerschaft zu spontanen Fehlgeburten kommen.

Bei Frauen, bei denen ein Rhesuskonflikt aufgetreten ist, ist die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaftstoxikose, Anämie und Leberfunktionsstörungen höher.

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Einstufung

Je nach Art des Konflikts wird zwischen hämolytischen Erkrankungen des Neugeborenen unterschieden:

• bei Unverträglichkeit der mütterlichen und fetalen roten Blutkörperchen hinsichtlich des Rh-Faktors;
• bei Unverträglichkeit nach dem ABO-System (Gruppenunverträglichkeit);
• bei Unverträglichkeiten aufgrund seltener Blutfaktoren.

Nach klinischen Manifestationen werden unterschieden:

• ödematöse Form (Anämie mit Wassersucht);
• ikterische Form (Anämie mit Gelbsucht);
• anämische Form (Anämie ohne Gelbsucht und Wassersucht).

Je nach Schweregrad wird die ikterische Form in leicht, mittelschwer und schwer eingeteilt.

Darüber hinaus unterscheidet man zwischen komplizierten (Kernikterus, Gallenverdickungssyndrom, hämorrhagisches Syndrom, Nieren-, Nebennierenschäden etc.) und unkomplizierten Formen der Hämolytischen Erkrankung des Neugeborenen.

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Diagnose der hämolytischen Erkrankung des Neugeborenen

Die Diagnose der hämolytischen Erkrankung des Neugeborenen basiert auf einer immunologischen Untersuchung der schwangeren Frau, Ultraschall, Doppler-Ultraschall des fetoplazentaren und uteroplazentaren Blutflusses, elektrophysiologischen Untersuchungsmethoden, Untersuchung des Fruchtwassers (während der Amniozentese), Cordozentese und Untersuchung des fetalen Blutes.

Eine immunologische Untersuchung ermöglicht es uns, das Vorhandensein von Antikörpern sowie Veränderungen ihrer Menge (Zunahme oder Abnahme des Titers) festzustellen. Mittels Ultraschall können wir das Volumen der Plazenta messen, eine Zunahme ihrer Dicke feststellen, Polyhydramnion, eine Vergrößerung von Leber und Milz des Fötus, eine Vergrößerung des Bauchraums des Fötus im Vergleich zu Kopf und Brustkorb sowie Aszites beim Fötus erkennen. Mittels Dopplerometrie können wir einen Anstieg des systolisch-diastolischen Verhältnisses und des Widerstandsindex in der Nabelarterie sowie eine Erhöhung der Blutflussgeschwindigkeit in der mittleren Hirnarterie des Fötus erkennen. Elektrophysiologische Methoden (Kardiotokographie mit Bestimmung des fetalen Zustandsindikators) ermöglichen es uns, einen monotonen Rhythmus bei mittelschweren und schweren Formen der Erkrankung und einen „sinusförmigen“ Rhythmus bei der ödematösen Form des GBP festzustellen. Eine Untersuchung des Fruchtwassers (bei einer Amniozentese) ermöglicht es uns, einen Anstieg der optischen Dichte von Bilirubin im Fruchtwasser festzustellen. Schließlich können durch eine Cordozentese und fetale Blutuntersuchungen ein Rückgang des Hämatokrits, ein Rückgang des Hämoglobins und ein Anstieg der Bilirubinkonzentration festgestellt, ein indirekter Coombs-Test durchgeführt und die fetale Blutgruppe sowie das Vorhandensein des Rh-Faktors bestimmt werden.

Da die Prognose der Erkrankung vom Bilirubingehalt abhängt, muss bei einem Neugeborenen mit Verdacht auf eine hämolytische Erkrankung zur Entwicklung weiterer medizinischer Maßnahmen zunächst ein biochemischer Bluttest durchgeführt werden, um die Bilirubinkonzentration (gesamt, indirekt, direkt), Protein, Albumin, AST, ALT zu bestimmen und anschließend eine Untersuchung zur Bestimmung der Ätiologie der Hyperbilirubinämie durchzuführen. Dazu wird beim Neugeborenen ein allgemeiner Bluttest durchgeführt, der Rh-Faktor bei möglicher Rh-Sensibilisierung und die Blutgruppe bei möglicher ABO-Sensibilisierung bestimmt, der Antikörpertiter und die direkte Coombs-Reaktion bestimmt.

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Differentialdiagnostik

Die Differentialdiagnose der hämolytischen Erkrankung des Neugeborenen wird mit anderen Anämien durchgeführt. Dazu gehören erbliche Anämien, die durch folgende Erkrankungen verursacht werden:

• Störung der Erythrozytenmorphologie (Mikrosphärozytose, Elliptozytose, Stomatozytose);
• Mangel an Enzymen der roten Blutkörperchen (Glucose-6-phosphat-Dehydrogenase, Glutathionreduktase, Glutathionperoxidase, Pyruvatkinase);
• Anomalie der Hämoglobinsynthese (α-Thalassämie).

Um diese Krankheiten auszuschließen, ist es notwendig, sorgfältig eine Anamnese über das Vorhandensein anderer Träger dieser Pathologie in der Familie zu sammeln und die folgenden Studien durchzuführen:

• Bestimmung der Erythrozytenmorphologie;
• Bestimmung der osmotischen Stabilität und des Durchmessers der Erythrozyten;
• Bestimmung der Aktivität von Erythrozytenenzymen;
• Bestimmung des Hämoglobintyps.

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Behandlung der hämolytischen Erkrankung des Neugeborenen

Wenn es sich um einen Rhesuskonflikt handelt, ist es zunächst notwendig, die Krankheit während der intrauterinen Entwicklung des Fötus zu diagnostizieren, ihren Schweregrad und dementsprechend die Prognose der Krankheit zu beurteilen und die Behandlung bis zum Erreichen der Lebensfähigkeit des Fötus durchzuführen. Alle Behandlungs- und Präventionsmethoden, die in dieser Lebensphase des Fötus angewendet werden, werden in nicht-invasive und invasive Methoden unterteilt.

Nicht-invasive Methoden

Zu den nicht-invasiven Methoden zählen die Plasmapherese und die intravenöse Verabreichung von Immunglobulinen an die schwangere Frau.

Die Plasmapherese bei schwangeren Frauen wird zum Zweck der Entgiftung, Rekorrektur und Immunkorrektur durchgeführt.

Kontraindikationen für die Plasmapherese:

• schwere Schäden am Herz-Kreislauf-System;
• Anämie (Hämoglobin weniger als 100 g/l);
• Hypoproteinämie (weniger als 55 g/l);
• Hypokoagulation;
• Immunschwächezustand;
• Vorgeschichte allergischer Reaktionen auf Protein- und kolloidale Präparate, Antikoagulanzien.

Immunglobulin zur intravenösen Verabreichung wird verwendet, um die Produktion mütterlicher Antikörper zu hemmen und Rh-assoziierte Antikörper während ihres Plazentatransports zu blockieren. Immunglobulin zur intravenösen Verabreichung wird in einer Dosis von 0,4 g pro Kilogramm Körpergewicht der Schwangeren angewendet. Diese Dosis wird über 4–5 Tage verteilt. Die Verabreichungszyklen müssen bis zur Entbindung alle 3 Wochen wiederholt werden. Diese Behandlungsmethode gilt nicht als allgemein anerkannt, da sich in schweren Krankheitsfällen der Ausgang für den Fötus nur geringfügig verbessert.

Invasive Methoden

Zu den invasiven Methoden zählen die Cordozentese und die intrauterine Transfusion von roten Blutkörperchen. Diese Verfahren werden nur bei einer Rh-Sensibilisierung durchgeführt; derzeit ist dies die einzige pathogenetische Methode zur Behandlung der hämolytischen Erkrankung des Feten.

Indikationen zur Cordozentese:

• belastete Geburtsgeschichte (Tod früherer Kinder an schweren Formen der hämolytischen Erkrankung des Neugeborenen);
• hoher Antikörpertiter (1:32 und höher);
• Ultraschall zeigt Anzeichen einer hämolytischen Erkrankung des Fötus;
• hohe Werte der optischen Dichte von Bilirubin im durch Amniozentese gewonnenen Fruchtwasser (Zone 3 der Lily-Skala).

Der Zeitraum, in dem die Cordozentese durchgeführt wird: von der 24. bis zur 35. Schwangerschaftswoche.

Die Indikation für eine intrauterine Erythrozytentransfusion bei Nachweis eines positiven Rh-Faktors beim Fötus ist ein Abfall der Hämoglobin- und Hämatokritwerte um mehr als 15 % der im jeweiligen Gestationsalter ermittelten Norm. Für die intrauterine Erythrozytentransfusion werden ausschließlich „gewaschene“ Erythrozyten der Blutgruppe 0(1) Rh-negativ verwendet. Die intrauterine Erythrozytentransfusion wird je nach Indikation 1-3 Mal durchgeführt.

Die Behandlung der hämolytischen Erkrankung des Neugeborenen umfasst im Gegensatz zur Therapie der hämolytischen Erkrankung des Fötus zunächst die Behandlung der Hyperbilirubinämie, zweitens die Korrektur der Anämie und schließlich eine Syndromtherapie zur Wiederherstellung der Funktionen verschiedener Organe und Systeme. Alle Neugeborenen mit dieser Krankheit werden nicht gestillt, sondern in den ersten 5-7 Lebenstagen künstlich ernährt, da Antikörper mit der Muttermilch eindringen und im Darm von Neugeborenen aufgenommen werden können, was zu einer erhöhten Hämolyse führt.

Behandlung von Hyperbilirubinämie

Die Behandlung der Hyperbilirubinämie umfasst konservative und chirurgische Therapien. Die konservative Behandlung beginnt und wird bei kritischen Bilirubinwerten mit einer chirurgischen Behandlung – einer Blutersatztransfusion (BVT) – kombiniert.

Die konservative Therapie umfasst die Phototherapie (PT) und die intravenöse Gabe von Immunglobulinen. Die von der Russischen Vereinigung der Perinatalmediziner (RASPM) empfohlene Infusionstherapie wird in Fällen durchgeführt, in denen eine ausreichende Ernährung des Kindes nicht möglich ist. Phenobarbital wird derzeit praktisch nicht angewendet, da der Wirkungseintritt ab dem Zeitpunkt der Anwendung deutlich verzögert ist und vor dem Hintergrund seiner Anwendung das Syndrom der Depression des Zentralnervensystems zunimmt.

Phototherapie

Der Wirkungsmechanismus der Phototherapie beruht auf der Tatsache, dass bei der Durchführung an bestrahlten Stellen in der Haut und der Unterhautfettschicht in einer Tiefe von 2–3 mm durch Photooxidations- und Photoisomerisierungsprozesse ein wasserlösliches Isomer des indirekten Bilirubins entsteht - Lumirubin, das dann in den Blutkreislauf gelangt und mit Galle und Urin ausgeschieden wird.

Indikationen für die Phototherapie:

• Gelbfärbung der Haut bei der Geburt;
• hohe Konzentration an indirektem Bilirubin.

Prinzipien der Phototherapie:

• Strahlendosis – nicht weniger als 8 μW/(cm2xnm);
• der in der Geräteanleitung angegebene Abstand von der Quelle zum Patienten muss eingehalten werden;
• das Kind sollte in einen Brutkasten gelegt werden;
• die Augen und Genitalien des Kindes sollten geschützt werden;
• Die Position des Kindes unter den FT-Lampen sollte alle 6 Stunden geändert werden.

Mindestwerte der indirekten Bilirubinkonzentration (μmol/l), bei denen eine Phototherapie angezeigt ist

Körpergewicht, g	Alter
	24 Stunden	48 Stunden	72 Stunden	4-7 Tage
<1000	51	85	90	90-120
1000-1500	85	120	150	170
1500-2000	100	120	170	190
2000-2500	120	190	220	240
>2500	130	200	220	250

Die Phototherapie wird kontinuierlich mit Stillpausen für 3–5 Tage durchgeführt. Die FT sollte abgebrochen werden, wenn der indirekte Bilirubingehalt unter 170 μmol/l fällt.

Während der Phototherapie können verschiedene Reaktionen und Nebenwirkungen auftreten.

Komplikationen und Nebenwirkungen der Phototherapie

Manifestationen	Entwicklungsmechanismus	Veranstaltungen
Syndrom der gebräunten Haut	Induktion der Melaninsynthese	Beobachtung
Bronze-Kind-Syndrom	Ansammlung von Photooxidationsprodukten von direktem Bilirubin	FT abbrechen
Durchfall	Aktivierung der Darmsekretionsfunktion	Beobachtung
Laktoseintoleranz	Seröse Läsionen des Zottenepithels	Überwachung, ggf. Stornierung von FT
Hämolyse	Schädigung der zirkulierenden roten Blutkörperchen durch Lichtempfindlichkeit	Stornierung von FT
Hautverbrennungen	Übermäßige Lampenstrahlung	Stornierung von FT
Exikose	Erhöhter Flüssigkeitsverlust	Erhöhen Sie die Flüssigkeitsmenge, die Ihr Kind trinkt
Hautausschläge	Erhöhte Histaminproduktion und -freisetzung bei Lichtempfindlichkeit	Überwachung, ggf. Stornierung von FT

Wenn Anzeichen einer Cholestase auftreten, die sich in einem Anstieg der direkten Bilirubinfraktion um 20 – 30 % oder mehr, einer Erhöhung der AST- und ALT-Aktivität, der alkalischen Phosphatase und der Cholesterinkonzentration äußern, sollte die Dauer der Phototherapie auf 6 – 12 Stunden/Tag begrenzt oder ganz abgebrochen werden, um die Entwicklung des „Bronze-Kind“-Syndroms zu vermeiden.

Verwendung von Immunglobulin

Intravenöse Immunglobuline blockieren Fc-Rezeptoren und verhindern so eine Hämolyse. Eine frühzeitige Immunglobulingabe (innerhalb der ersten zwei Lebensstunden) ist notwendig und nur mit einer pränatalen Diagnose möglich. Eine spätere Immunglobulingabe ist möglich, jedoch weniger wirksam.

Es werden Standard-Immunglobuline zur intravenösen Verabreichung verwendet: Sandoglobin, ISIVEN (Italien), Polyglobin Np (Deutschland) usw.

Mögliche Schemata für die Verabreichung von Immunglobulinen:

• 1 g/kg alle 4 Stunden;
• 500 mg/kg alle 2 Stunden;
• 800 mg/kg täglich für 3 Tage.

Unabhängig von der Dosis und Häufigkeit wurde ein nachgewiesener (95 %) positiver Effekt erzielt, der sich in einer signifikanten Verringerung der SPC-Häufigkeit und der Dauer der Phototherapie äußerte.

Infusionstherapie

Eine Infusionstherapie wird durchgeführt, wenn eine ausreichende Ernährung des Kindes während der Phototherapie nicht möglich ist. Die dem Kind täglich verabreichte Flüssigkeitsmenge muss im Vergleich zum physiologischen Bedarf um 10–20 % (bei Kindern mit extrem niedrigem Körpergewicht um 40 %) erhöht werden.

Bei der Durchführung einer Infusionstherapie ist es notwendig, das Körpergewicht des Kindes zu überwachen und die Diurese, den Elektrolytspiegel, den Blutzucker und den Hämatokrit zu beurteilen.

Die Infusionstherapie umfasst hauptsächlich die Transfusion einer 10%igen Glukoselösung4. Die Infusionstherapie erfolgt intravenös oder intragastrisch über eine Magensonde. Mit der intragastrischen Flüssigkeitsgabe kann ab dem 3.–4. Lebenstag begonnen werden. Um einer Cholestase vorzubeugen, kann der Infusion eine 25%ige Magnesiumsulfatlösung (5 ml/kg), No-Shpa (0,5 ml/kg) und eine 4%ige Kaliumchloridlösung (5 ml/kg) zugesetzt werden. Bei intragastrischer Flüssigkeitsgabe ist keine Reduzierung der Nahrungsmenge erforderlich.

Chirurgische Therapie - Ersatzbluttransfusion

Man unterscheidet zwischen früher (in den ersten 2 Lebenstagen) und später (ab dem 3. Lebenstag) ZPK.

Ein Hinweis auf eine späte IPC ist eine Konzentration des indirekten Bilirubins von 308–340 μmol/l (bei einem termingerecht geborenen Neugeborenen).

Indikationen für eine späte Austauschtransfusion bei Neugeborenen in Abhängigkeit vom Geburtsgewicht

Körpergewicht, g	Konzentration des indirekten Bilirubins, µmol/l
<1500	220*-275
1500–1999	275*-300
2000-2499	300*-340
>2500	340-375

1 * Minimale Bilirubinwerte sind ein Hinweis auf die Einleitung einer geeigneten Behandlung in Fällen, in denen der Körper des Kindes pathologischen Faktoren ausgesetzt ist, die das Risiko einer Bilirubinenzephalopathie erhöhen (Anämie; Apgar-Score in der 5. Minute weniger als 4 Punkte; PaO2 weniger als 40 mmHg für mehr als 1 Stunde; arterieller Blut-pH-Wert weniger als 7,15 für mehr als 1 Stunde; rektale Temperatur weniger als 35 °C; Albuminkonzentration weniger als 25 g/l; Verschlechterung des neurologischen Status vor dem Hintergrund einer Hyperbilirubinämie; generalisierte Infektionskrankheit oder Meningitis).

Beim Auftreten der ersten Symptome einer Bilirubinvergiftung ist eine sofortige ZPK angezeigt, unabhängig von der Bilirubinkonzentration.

Auswahl von Medikamenten für die Austauschbluttransfusion

Bei einem isolierten Rhesuskonflikt werden Rh-negative Erythrozyten der gleichen Gruppe wie das Blut des Kindes und Plasma verwendet, es ist jedoch auch möglich, Plasma der Blutgruppe AB(IV) zu verwenden. Bei einem isolierten Gruppenkonflikt werden Erythrozyten der Gruppe 0(1), die dem Rhesusfaktor der Erythrozyten des Kindes entspricht, und Plasma der Blutgruppe AB(IV) oder der gleichen Gruppe wie die Blutgruppe des Kindes verwendet. Wenn sowohl eine Rhesus- als auch eine AB0-Unverträglichkeit auftreten können sowie nach intrauterinen Bluttransfusionen bei ZPK, werden Rh-negative Erythrozyten der Blutgruppe 0(1) und Plasma der Blutgruppe AB(IV) oder der gleichen Gruppe wie die Blutgruppe des Kindes verwendet.

Bei einer Hämolyseerkrankung des Neugeborenen mit einem Konflikt seltener Blutfaktoren wird Spenderblut verwendet, das keinen „Konfliktfaktor“ aufweist.

Berechnung des Medikamentenvolumens für die Ersatzbluttransfusion

Das Gesamtvolumen beträgt 1,5–2 BCC, also bei einem termingerecht geborenen Baby etwa 150 ml/kg und bei einem Frühgeborenen etwa 180 ml/kg.

Das Verhältnis von Erythrozytenmasse zu Plasma hängt von der anfänglichen Hämoglobinkonzentration vor der Operation ab. Das Gesamtvolumen setzt sich aus der zur Korrektur der Anämie erforderlichen Erythrozytenmasse und der zur Erreichung des ZPK-Volumens erforderlichen Erythrozytenmasse und Plasmamasse zusammen. Die zur Korrektur der Anämie erforderliche Erythrozytenmasse wird nach folgender Formel berechnet:

Volumen der roten Blutkörperchenmasse (ml) = (160 – Hämoglobin des Kindes in g/l) x 0,4 x Gewicht des Kindes in kg.

Die zur Korrektur der Anämie benötigte Menge an Erythrozytenmasse wird vom Gesamtvolumen abgezogen; das verbleibende Volumen wird im Verhältnis 2:1 durch Erythrozytenmasse und Plasma ergänzt. Das folgende Verhältnis der Erythrozytenmasse, abhängig von der Hämoglobinkonzentration des Kindes, entspricht in etwa dem oben genannten.

Erythrozytenmasse	Plasma
120 g/l < Hb <150 g/l = 2	1
100 g/l < Hb <120 g/l = 3	1
80 g/l < Hb <100 g/l = 4	1

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Ersatzbluttransfusionstechnik

Die ZPK wird durch eines der großen Gefäße (Nabelvene, Schlüsselbeinvene) durchgeführt. Vor der ZPK wird Blut abgenommen, um die Bilirubinkonzentration und die Blutverträglichkeit von Spender und Empfänger zu bestimmen. Die ZPK wird „pendelweise“ durchgeführt, d. h. durch abwechselnde Entnahme und Zufuhr von bis zu 5–7 ml Blut pro Kilogramm Körpergewicht des Kindes. Vor der ZPK kann Plasma in einer Menge von 5 ml/kg verabreicht werden. Die ZPK beginnt mit der Blutentnahme. Vor und während der ZPK wird der Katheter mit einer Natriumheparinlösung gespült.

Liegt die anfängliche Hämoglobinkonzentration unter 80 g/l, beginnt die ZPK mit der Korrektur der Anämie, d. h. mit der Verabreichung von ausschließlich Erythrozytenmasse unter Kontrolle des Hämoglobingehalts. Nach Erreichen einer Hämoglobinkonzentration von 160 g/l werden Erythrozytenmasse und Plasma verabreicht. Zu diesem Zweck kann die Erythrozytenmasse mit Plasma verdünnt werden, oder es können abwechselnd zwei Spritzen Erythrozytenmasse und eine Spritze Plasma verabreicht werden.

Am Ende der ZPK erfolgt erneut eine Blutabnahme zur Bestimmung der Bilirubinkonzentration. Nach der ZPK wird die konservative Therapie fortgeführt.

Bei ZPK kann es zur Entwicklung unmittelbarer und verzögerter Nebenwirkungen kommen.

Komplikationen der Austauschtransfusion

Manifestationen		Veranstaltungen
Herz	Arrhythmie	Kontrolle der Herzaktivität
	Volumetrische Überlastung
	Herzinsuffizienz
Gefäß	Thromboembolie, Luftembolie	Einhaltung der Bluttransfusionstechnik
	Thrombose	Spülen des Katheters mit Natrium-Heparin-Lösung
Gerinnung	Überdosis Natriumheparin	Überwachung der Heparin-Natrium-Dosis
	Thrombozytopenie	Überwachung der Thrombozytenzahl
Elektrolyt	Hyperkaliämie	Zur Prophylaxe verabreichen Sie pro 100 ml transfundierter Menge (Erythrozytenmasse und Plasma insgesamt) 1-2 ml einer 10%igen Calciumgluconatlösung
	Hypokalzämie
	Hypernatriämie	Kontrolle
	Azidose	Steuerung von Kläranlagen
Ansteckend	Viral	Spenderkontrolle
	Bakterien	Um Komplikationen nach der ZPK und für die Zeit, in der sich der Katheter in einem großen Gefäß befindet, vorzubeugen, wird eine antibakterielle Therapie verordnet.
Andere	Mechanische Zerstörung von Spenderzellen	Kontrolle
	Nekrotisierende Enterokolitis	Beobachtung, Erkennung klinischer Symptome, geeignete Therapie
	Unterkühlung	Körpertemperaturkontrolle, Aufwärmen
	Hypoglykämie	Zur Prophylaxe werden pro 100 ml transfundierter Menge (Erythrozytenmasse und Plasma insgesamt) 2 ml 10%ige Glucoselösung verabreicht4
Graft-versus-Host-Krankheit		Transfusion von Blutprodukten, die Strahlung ausgesetzt waren
		Verwenden Sie keine großen Mengen für ZPK

Eine Spätanämie entwickelt sich 2–3 Wochen nach der IPC. Sie ist meist hyporegenerativ und hypoerythropoietisch. Zur Korrektur wird rekombinantes Erythropoietin eingesetzt (Epoetin alfa subkutan, 200 IE/kg alle drei Tage über 4–6 Wochen).

Wird während der Behandlung mit rekombinantem Erythropoietin ein Eisenmangel festgestellt, werden Eisenpräparate in einer Dosierung von 2 mg/kg oral, bezogen auf das verbrauchte Eisen, in die Therapie einbezogen.

Verhütung

Die Prävention richtet sich an Frauen mit Rh-negativem Blut. Eine Prävention bei Gruppenunverträglichkeit gibt es nicht.

Um die Entwicklung einer Rh-Sensibilisierung zu verhindern, sollte allen Frauen mit Rh-negativem Blut innerhalb der ersten 72 Stunden (vorzugsweise am ersten Tag) nach der Entbindung eine Dosis Anti-D-Rhesus-Immunglobulin verabreicht werden, wenn das Neugeborene Rh-positives Blut hat oder im Falle einer Fehlgeburt, sowohl spontan als auch unfreiwillig.

Um alle negativen Folgen eines Rh-Konflikts und anderer Blutfaktoren zu vermeiden, ist es notwendig, die Blutgruppe der werdenden Mutter zu bestimmen. Wenn sich herausstellt, dass sie Rh-negatives Blut hat, muss abgeklärt werden, ob dieser Frau Rh-positives Blut (und überhaupt Bluttransfusionen) verabreicht wurde. Außerdem muss geklärt werden, um welchen Schwangerschaftsverlauf es sich handelt (ob es zuvor künstliche oder spontane Abtreibungen, intrauterinen Tod des Fötus, Frühgeburten oder Tod des Neugeborenen kurz nach der Geburt durch Gelbsucht gab). Wichtig sind auch Informationen über den Rh-Faktor des Vaters des ungeborenen Kindes.

Zur Vorbeugung wird zusätzlich zu all dem oben genannten Anti-Rhesus-Immunglobulin eingesetzt. Dies geschieht entweder nach der Geburt eines Rh-positiven Kindes oder nach dem ersten künstlichen Schwangerschaftsabbruch. Es wird der Mutter einmalig intramuskulär verabreicht, spätestens 72 Stunden nach der Entbindung. Diese spezifische Prävention eines Rh-Konflikts ist nur bei nicht sensibilisierten Frauen möglich (Sensibilisierung ist eine erhöhte Sensibilität), d. h. bei Frauen, die keine Rh-positive Bluttransfusion erhalten haben, keine Abtreibungen oder Fehlgeburten hatten und im Allgemeinen die erste Schwangerschaft ist.

Neben der spezifischen Prophylaxe wird auch eine unspezifische Prophylaxe durchgeführt. Sie umfasst verschiedene Medikamente, die die Sensibilisierung des Körpers reduzieren und seine immunbiologischen Abwehrkräfte stärken. Manchmal wird einer schwangeren Frau zum gleichen Zweck ein Hautlappen ihres Mannes transplantiert.

Vorhersage

Bei der ödematösen Form der GBPIN ist die Prognose am ungünstigsten, was auf die Schwere des Geburtszustands des Kindes zurückzuführen ist. Bei der ikterischen Form hängt die Prognose vom Grad der Schädigung des Zentralnervensystems und der Schwere der Bilirubinenzephalopathie ab. Bei der anämischen Form ist die Prognose am günstigsten.

Die perinatale Mortalität bei GBPN beträgt 2,5 %. Die geistige und psychomotorische Entwicklung von Kindern, die an einer hämolytischen Neugeborenenerkrankung leiden, entspricht bei der überwiegenden Mehrheit den Altersnormen. Bei 4,9 % der Kinder treten körperliche Entwicklungsverzögerungen auf. ZNS-Erkrankungen werden bei etwa 8 % der Kinder festgestellt.

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