Hämolytische Erkrankung bei Neugeborenen

Hämolytischen Erkrankung des Neugeborenen und fetalen - isoimmune hämolytische Anämie, die auftritt, wenn ein Blut Inkompatibilität zwischen Mutter und Fötus von Erythrozyten-Antigenen, die Antigen - einer fötalen roten Blutzellen und Antikörpern dagegen in dem Körper der Mutter hergestellt werden. Bei etwa 0,6% der Kinder wird eine hämolytische Erkrankung bei Neugeborenen diagnostiziert. Perinatale Mortalität 2,5%.

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Was verursacht eine hämolytische Erkrankung des Neugeborenen?

Das Entstehen eines Immunkonflikts, der der hämolytischen Erkrankung des Neugeborenen zugrunde liegt, ist möglich, wenn die Mutter Antigen-negativ ist und der Fötus Antigen-positiv ist. Mit der Entwicklung von GHP und Rh durch den Rhesusfaktor sind die Erythrozyten der Mutter Rh-negativ und der Fötus ist Rh-positiv; enthält den O-Faktor. Die Durchführung des Konflikts (Entwicklung von GBPiN) wird in der Regel mit wiederholten Schwangerschaften durchgeführt, da vorherige Sensibilisierung notwendig ist.

Die hämolytische Erkrankung der Neugeborenen nach der Unvereinbarkeit der Gruppe entwickelt sich bei 0 (1) der Blutgruppe bei der Mutter und A (II) oder seltener bei der Blutgruppe (III) beim Fötus. Die Umsetzung des Konflikts ist bereits bei der ersten Schwangerschaft möglich. GBPiN kann auch auftreten, wenn es mit anderen seltenen antigenen Systemen inkompatibel ist: Kell, Lutheran und anderen.

Wie entwickelt sich die hämolytische Erkrankung bei Neugeborenen?

Bei der Entwicklung einer hämolytischen Erkrankung des Neugeborenen müssen antigen-positive Erythrozyten des Feten in den Blutkreislauf der antigen-negativen Schwangeren gelangen. Es ist nicht so sehr die Tatsache des transplazentaren Übergangs der fetalen Erythrozyten als die Menge an fötalem Blut, die in den Körper der Mutter eintritt, von großer Wichtigkeit. Faktoren, die zur Isoimmunisierung beitragen, insbesondere der Rh-Faktor, sind:

• frühere medizinische und nicht medizinische Abtreibungen;
• frühere spontane (eine oder mehrere) Fehlgeburten;
• frühere Eileiterschwangerschaft;
• frühere Geburten (vorzeitig und dringend);
• invasive diagnostische Methoden (Amniozentese, Cordozentese, Chorionbiopsie);
• Drohung der Abtreibung.

Die Krankheit beruht Hämolyse (Zerstörung) von roten durch eine Blut Unverträglichkeit verursacht Blutzellen zwischen Mutter und Fötus von Rh-Faktor, Blutgruppe und andere Faktoren, auf die 3-4 Monate der fötalen Entwicklung auftreten und steigt steil nach der Geburt.

Wenn antigen-positive Erythrozyten des Feten in den Blutkreislauf einer antigen-negativen Frau gelangen, entstehen in ihrem Körper anti-resistente oder Gruppen-Antikörper. Gehören die Antikörper zur IgG-Klasse, gelangen sie transplazentar in den fetalen Blutkreislauf, binden an die Antigen-positiven roten Blutkörperchen des Fötus und verursachen deren Hämolyse.

Rh-Antigen-System besteht aus sechs Hauptantigene :. C, C, D, D, E und e Rh-positive Erythrozyten enthalten D-Faktor, Rh negativ roten Blutkörperchen es nicht enthalten, obwohl sie oft andere Antigene des Rhesus-System aufweisen. Penetriert in den Blutstrom schwangeren Rh-negativen fötalen Erythrocyten D-Antigen führen bei der ersten Schwangerschaft zu Rh-Synthese ersten Antikörper aufweisen, die zu der Klasse M Immunglobulins, die nicht die Plazenta durchqueren. Dann werden Immunglobuline der Klasse G produziert, die die Plazentaschranke überwinden können. Aufgrund der geringen Anzahl von roten Blutkörperchen des Fötus und der immunsuppressiven Mechanismen ist die primäre Immunantwort bei einer schwangeren Frau reduziert. Aus diesem Grund ist die Umsetzung des Konflikts mit Rh-Inkompatibilität während der ersten Schwangerschaft fast nicht passiert, und das Baby wird gesund geboren. Mit wiederholten Schwangerschaften ist die Entwicklung von Konflikten möglich, und das Baby wird mit hämolytischen Erkrankungen von Neugeborenen geboren.

A- und B-Antigene befinden sich auf der äußeren Oberfläche der Plasmamembran des Erythrozyten. Isoimmune-Anti-A- und Anti-B-Gruppen-Antikörper gehören zur Klasse IgG, im Gegensatz zu den natürlichen Gruppenantikörpern - ayr, die zur IgM-Klasse gehören. Isoimmun-Antikörper können an die entsprechenden Antigene A und B binden und auf anderen Geweben, einschließlich Plazentageweben, fixiert sein. Deshalb kann sich die hämolytische Erkrankung von Neugeborenen nach dem ABO-System bereits bei der ersten Schwangerschaft entwickeln, jedoch nur in etwa 10% der Fälle.

Wenn es möglich ist, beide Varianten des Konflikts zu implementieren, ist ein Konflikt über das AB (0) -System wahrscheinlicher.

Aber nicht nur der Rh-Faktor ist die Ursache der Krankheit. Es kann mit Unverträglichkeit von Blut und anderen Faktoren auftreten. Darüber hinaus kann eine hämolytische Erkrankung des Fötus auftreten, wenn das Blut der Mutter und des Fötus nicht mit den Hauptblutgruppen des AB0-Systems übereinstimmt. Antigene A und B, vom Vater geerbt hat, können die Mutter verursachen eine Blutgruppe 0-Grad-Agglutinin unvollständig, was im Gegensatz zu herkömmlichen α- und β-Agglutinin kann durch die Plazenta passieren und Hämolyse von fötalen Erythrozyten verursachen. Ein Konflikt aufgrund der Diskrepanz im AB0-System tritt in 10% der Fälle auf und verläuft in der Regel gutartig. Es sollte beachtet werden, dass die Diskrepanz zwischen fetalem und mütterlichem Blut nicht immer zur Entwicklung der Krankheit führt. Zum Beispiel kommt Rh-Inkompatibilität in 5-10% der Schwangerschaften und Rh-Konflikt - in 0,8% vor.

Pathogenese in der Schwellungsform der hämolytischen Erkrankung von Neugeborenen

Die ödematöse Form oder der Hydrocephalus des Fötus tritt auf, wenn die Hämolyse noch in der Gebärmutter beginnt, etwa ab der 18. Bis 22. Schwangerschaftswoche, hat einen intensiven Charakter und führt zur Entwicklung einer schweren fetalen Anämie. Als Folge tritt eine schwere fetale Hypoxie auf, die tiefe Stoffwechselstörungen und Schäden an der Gefäßwand verursacht. Eine erhöhte Permeabilität der Gefäßwand führt dazu, dass Albumin und Wasser vom fetalen Blut auf die interstitiellen Gewebe übertragen werden. Gleichzeitig nimmt die Albuminsynthese in der Leber des Babys ab, was die Hypoproteinämie verstärkt.

Als Folge davon wird ein gemeinsames ödematöses Syndrom in utero gebildet, Aszites entwickelt sich, Flüssigkeit sammelt sich in den Pleurahöhlen, in der Perikardhöhle usw. Die Verringerung der Drainagefunktion des Lymphsystems verschlimmert die Entwicklung von Aszites und die Ansammlung von Flüssigkeit in anderen Körperhöhlen. Hypoproteinämie, Ansammlung von Flüssigkeit in den Hohlräumen in Kombination mit Schäden an der Gefäßwand führen zur Entwicklung von Herzinsuffizienz.

Infolge erythroider Metaplasie in den Organen und ausgeprägter Fibrose in der Leber kommt es zur Hepato- und Splenomegalie. Aszites und Hepatosplenomegalie verursachen hohes Diaphragma, was zu Lungenhypoplasie führt. Die erhöhte Menge an indirektem Bilirubin, das durch Hämolyse erzeugt wird, wird aus dem Blut und den Geweben des Fötus durch die Plazenta in den Körper der Mutter entfernt, daher gibt es bei der Geburt keine Gelbsucht.

Pathogenese in ikterischer Form der hämolytischen Erkrankung von Neugeborenen

Die ikterische Form der Krankheit entwickelt sich, wenn die Hämolyse kurz vor der Geburt beginnt. Durch die Zerstörung der Erythrozyten wird die Konzentration des indirekten (unkonjugierten) Bilirubins schnell und signifikant erhöht, was zu folgenden Veränderungen führt:

• Anhäufung von indirektem Bilirubin in den Lipid-Substanzen von Geweben, die icteric Färbung der Haut und die Sklera Ursachen - Ikterus, und auch als Folge der Akkumulation von indirektem Bilirubin in den Kernen der Hirnbasis, so dass es mit neuronaler Nekrose, Gliose und der Bildung von Bilirubin Enzephalopathie (Kernikterus) zu schlagen;
• Erhöhung der Belastung der Glucuronyltransferase der Leber, was zur Erschöpfung dieses Enzyms führt, dessen Synthese in den Leberzellen erst nach der Geburt beginnt, und infolgedessen Hyperbilirubinämie aufrechterhalten und verstärkt wird;
• Erhöhung der Ausscheidung von konjugiertem (direktem) Bilirubin, was zu einer Verletzung der Gallenausscheidung und der Entwicklung einer Komplikation - Cholestase - führen kann.

Wie bei der ödematösen Form entwickelt sich die Hepatosplenomegalie.

Pathogenese der anämischen Form der hämolytischen Krankheit

Die anämische Form entwickelt sich, wenn der Fötus kurz vor der Geburt kleiner Mengen maternaler Antikörper in den Blutkreislauf eintritt. In diesem Fall ist die Hämolyse nicht intensiv, und die Leber des Neugeborenen ist ziemlich aktiv beim Abziehen des indirekten Bilirubins. Anämie überwiegt, und Gelbsucht ist abwesend oder minimal. Gekennzeichnet durch Hepatosplenomegalie.

Symptome der hämolytischen Erkrankung von Neugeborenen

Die hämolytische Erkrankung des Neugeborenen und Fötus hat drei klinische Formen: anämisch, ikterisch und ödematös. Unter ihnen ist der schwerste und prognostisch ungünstigste ödematös.

Allgemeine klinische Anzeichen aller Formen der hämolytischen Erkrankung des Neugeborenen: Blässe der Haut und sichtbare Schleimhäute als Folge von Anämie, Hepatosplenomegalie. Daneben haben ödematöse, ikterische und anämische Formen ihre eigenen Besonderheiten.

Pith-Form

Die schwerste Form der hämolytischen Erkrankung des Neugeborenen. Das klinische Bild, zusätzlich zu den oben genannten Symptomen, ist durch ein weit verbreitetes Ödemsyndrom gekennzeichnet: Anasarca, Aszites, Hydropericardium usw. Vielleicht das Auftreten von Blutungen auf der Haut, die Entwicklung von DIC-Syndrom als Folge von Hypoxie, hämodynamische Störungen mit Herz-Lungen-Insuffizienz. Sie bemerken die Ausdehnung der Grenzen des Herzens, die Dämpfung seiner Töne. Häufig nach der Geburt entwickelt sich Atemnot vor dem Hintergrund einer Lungenhypoplasie.

Gelbsucht Form der hämolytischen Krankheit

Dies ist die häufigste Form der hämolytischen Erkrankung des Neugeborenen. Neben allgemeinen klinischen Manifestationen, zu denen die Blässe der Haut und sichtbare Schleimhäute, meist ein sehr leichter und mäßiger Anstieg der Milz und der Leber gehören, ist auch Gelbsucht von überwiegend warmer gelber Färbung zu beachten. Bei der Geburt eines Kindes können das Fruchtwasser, die Nabelschnur und das Originalfett gestrichen werden.

Charakteristisch für die frühe Entwicklung von Gelbsucht: Es tritt entweder bei der Geburt oder in den ersten 24-36 Stunden des Lebens des Neugeborenen auf.

Durch die Schwere der Gelbsucht werden drei Grade der ikterischen Form der hämolytischen Erkrankung des Neugeborenen unterschieden:

• eine leichte Gelbsucht erscheint mit dem ersten Ende oder Anfang des zweiten Tages des Lebens des Kindes, ist Bilirubin-Gehalt in dem Nabelschnur Blut nicht mehr als 51 mol / l, erhöht Bilirubin stündlich - bis zu 5,4 mol / l, vergrößert Leber und Milz mäßig - weniger als 2,5 und Jeweils 1,0 cm;
• srednetyazholuyu: Ikterus erfolgt unmittelbar bei der Geburt oder in den ersten Stunden nach der Geburt, die Menge an Bilirubin in Nabelschnurblut 68 mol / L überschreitet, erhöht Bilirubin stündlichen - bis zu 6,10 mol / Liter, Anstieg der Leber - 2,5 bis 3,0 cm Milz bis zu 1,0-1,5 cm;
• Schwer: diagnostiziert durch Ultraschall Plazenta Parameter Bilirubin Absorption von Fruchtwasser durch Amniozentese gewonnen, die Menge von Hämoglobin und Hämatokrit-Wert des durch Cordozentese erhaltenen Blut. Bei vorzeitiger oder unangemessener Behandlung kann die ikterische Form mit der Entwicklung der folgenden Komplikationen einhergehen.

Nuclear Ikterus

In diesem Fall gibt es Anzeichen, die auf eine Schädigung des Nervensystems hindeuten. Zuerst wird eine Bilirubin-Toxizität (Lethargie, pathologisches Gähnen, Appetitlosigkeit, Erbrechen, Muskelhypotonie, Verschwinden II Phase Moro-Reflex) und dann Kernikterus (stimulierte Haltung mit opisthotonos „brain“ cry ausbauchenden große Fontanelle Verschwindet Moro-Reflex , Krämpfe, oculomotor pathologische Symptome - Symptome "Abendsonne", Nystagmus, etc.) ..

Gallenstauungssyndrom, wenn Gelbsucht eine grünliche Färbung annimmt, die Leber im Vergleich zu den vorhergehenden Tagen etwas ansteigt, Tendenz zur Achioli auftritt, die Sättigung der Urinfarbe steigt.

Anämische Form der hämolytischen Erkrankung von Neugeborenen

Die am wenigsten verbreitete und mildeste Form der Krankheit. Vor dem Hintergrund der Blässe der Haut werden Trägheit, schlechtes Saugen, Tachykardie, Hepatosplenomegalie, gedämpfte Herztöne und systolisches Geräusch bemerkt.

Zusammen mit Veränderungen im fötalen Körper gibt es Veränderungen in der Plazenta. Dies drückt sich in einer Zunahme seiner Masse aus. Wenn die Norm des Verhältnisses der Masse der Plazenta zur Masse des Fötus 1: 6 ist, dann im Fall des Rh-Konflikts - 1: 3. Der Anstieg der Plazenta tritt hauptsächlich aufgrund seines Ödems auf.

Dies ist jedoch nicht auf die Pathologie des Rh-Konflikts beschränkt. Zusätzlich zu den oben genannten, mit Rh-Konflikt, pränatale (pränatale) fetalen Tod und wiederholte Spontanaborte festgestellt werden.

Und mit hoher Aktivität von Antikörpern können spontane Fehlgeburten in den frühen Stadien der Schwangerschaft auftreten.

Bei Frauen, die Rh-Konflikt erlitten haben, entwickeln am häufigsten Toxikose der Schwangerschaft, Anämie, eingeschränkte Leberfunktion.

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Klassifizierung

Abhängig von der Art des Konfliktes wird die hämolytische Erkrankung der Neugeborenen unterschieden:

• wenn die Erythrozyten von Mutter und Fötus in Rh-Faktor unvereinbar sind;
• wenn mit dem ABO-System nicht kompatibel (Gruppeninkompatibilität);
• wenn mit seltenen Blutfaktoren nicht vereinbar.

Die klinischen Manifestationen sind:

• ödematöse Form (Anämie mit Wassersucht);
• ikterische Form (Anämie mit Gelbsucht);
• anämische Form (Anämie ohne Gelbsucht und Wassersucht).

Nach Schweregrad wird die ikterische Form als leicht, von mittlerer Schwere und schwer eingestuft.

Auch unterscheidet schwierig oder behindert (Kernikterus, Verdickungs Galle-Syndrom, hämorrhagisches Syndrom, Niere, Neben und andere.) Und unkomplizierte Form der hämolytischen Erkrankung des Neugeborenen.

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Diagnose der hämolytischen Erkrankung von Neugeborenen

Die Diagnose der hämolytischen Erkrankung des Neugeborenen beruht auf der immunologischen Screening von schwangeren, Ultraschall, Doppler und Obst plazentalen uteroplazentare Blutfluß, elektrophysiologischen Methoden Erhebung Studie von Fruchtwasser (Amniozentese at) Cordozentese und fetale Blutanalyse.

Die immunologische Untersuchung ermöglicht es, das Vorhandensein von Antikörpern sowie die Veränderung ihrer Anzahl (Zunahme oder Abnahme des Titers) zu bestimmen. Ultraschall liefert ein Maß für das Volumen der Plazenta, die Zunahme ihrer Dicke, um zu bestimmen, Hydramnion, vergrößerte Leber und Milz fötalen Zunahme Frucht Abdomen Abmessungen im Vergleich mit den Abmessungen des Kopfes und des Brustkorbes, Aszites Fötus zu erfassen. Doppler kann einen Anstieg des systolischen diastolischen Verhältnisses und des Widerstandsindex in der Arterie der Nabelschnur und eine Zunahme der Blutflussrate in der mittleren zerebralen Arterie des Fötus erkennen. Elektrophysiologische Methoden (Kardiotokographie mit Bestimmung des Index der fetalen Erkrankung) erlauben es, einen monotonen Rhythmus mit moderaten und schweren Formen der Erkrankung und einen "sinusoidalen" Rhythmus in der ödematösen Form des GBP zu erkennen. Das Studium des Fruchtwassers (während der Amniozentese) ermöglicht es, den Anstieg der optischen Dichte von Bilirubin im Fruchtwasser zu bestimmen. Schließlich Cordozentese und fetale Bluttests kann eine Abnahme des Hämatokrit, Hämoglobin Abnahme, die Erhöhung der Konzentration von Bilirubin, halten einen indirekten Coombs-Test erkennen und die Gruppe fötalem Blut, um das Vorhandensein des Rh-Faktor bestimmen.

Da die Prognose der Erkrankung auf den Gehalt an Bilirubin hängt, dann ist das ungeborene Kind mit Verdacht auf hämolytische Erkrankung des Neugeborenen weitere medizinische Taktik zu erzeugen, ist zunächst notwendig, die biochemischen Bluttests, Bilirubin-Konzentration (Gesamt, indirekte und direkte), Protein, Albumin, ACT zu machen, ALT, und führen Sie dann eine Umfrage durch, um die Ätiologie der Hyperbilirubinämie zu bestimmen. Zu diesem Zweck macht newborn eine allgemeine Analyse des Blutes bestimmt wird, Rh Zugehörigkeit möglich Sensibilisierung und Rh-Blutgruppen ABO möglich, wenn Sensibilisierung wird durchgeführt, und die Bestimmung des Antikörpertiters direkter Coombs-Reaktion.

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Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnostik der hämolytischen Erkrankung der Neugeborenen wird mit anderer Anämie durchgeführt. Dazu gehören erbliche Anämie aufgrund der folgenden Erkrankungen:

• Verletzung der Morphologie der Erythrozyten (Mikrosphrozytose, Ellipotozytose, Detozytose);
• Mangel an Erythrozyten-Enzymen (Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase, Glutathion-Reduktase, Glutathion-Peroxidase, Pyruvat-Kinase);
• Anomalie der Hämoglobinsynthese (a-Thalassämie).

Um diese Erkrankungen auszuschließen, sollten Sie sorgfältig eine Anamnese über die Anwesenheit anderer Träger dieser Pathologie in der Familie sammeln und die folgenden Studien durchführen:

• Definition der Morphologie von Erythrozyten;
• Bestimmung der osmotischen Resistenz und des Erythrozyten-Durchmessers;
• Bestimmung der Aktivität von Erythrozytenenzymen;
• Bestimmung der Art von Hämoglobin.

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Behandlung der hämolytischen Erkrankung von Neugeborenen

Vor allem, wenn wir über Rh-Konflikt sprechen, ist es notwendig, die Krankheit während der fetalen Entwicklung zu diagnostizieren, ihre Schwere und dementsprechend die Prognose der Krankheit zu beurteilen und bis zur Fruchtbarkeit der Lebensfähigkeit zu behandeln. Alle therapeutischen und prophylaktischen Methoden, die in dieser Periode des Lebens des Fötus angewandt werden, sind in nicht-invasive und invasive Methoden unterteilt.

Nichtinvasive Methoden

Nicht-invasive Verfahren umfassen die Plasmapherese und die Einführung eines intravenösen Immunglobulins für Schwangere.

Die Plasmapherese der Schwangeren erfolgt mit dem Ziel der Entgiftung, Reokorrektur und Immunokorrektur.

Kontraindikationen für die Plasmapherese:

• schwere kardiovaskuläre Schäden;
• Anämie (Hämoglobin weniger als 100 g / l);
• Hypoproteinämie (weniger als 55 g / l);
• Gyo-Koagulation;
• Immundefizienz-Status;
• allergische Reaktionen in der Anamnese auf Protein- und Kolloidpräparate, Antikoagulantien.

Immunglobulin zur intravenösen Verabreichung wird verwendet, um die Produktion von nativen mütterlichen Antikörpern und die Blockade von Rh-gebundenen Antikörpern in ihrem plazentalen Transport zu inhibieren. Verwenden Sie Immunglobulin zur intravenösen Verabreichung in einer Dosis von 0,4 g pro Kilogramm Körpergewicht der schwangeren Frau. Diese Dosis wird für 4-5 Tage verteilt. Wiederholen Sie den Einführungskurs alle 3 Wochen vor der Lieferung. Diese Behandlungsmethode gilt nicht als allgemein anerkannt, da sich der Ausgang für den Fetus im schweren Verlauf der Erkrankung leicht verbessert.

Invasive Methoden

Invasive Methoden umfassen Cordocentese und intrauterine Transfusion von Erythrozytenmasse. Diese Prozeduren werden nur mit der Rh-Sensibilisierung durchgeführt, momentan ist es die einzige pathogenetische Methode der Behandlung der hämolytischen Erkrankung des Fötus.

Indikation für die Cordozentese:

• belastet Geburtshilfe Anamnese (Tod von früheren Kindern von schweren Formen der hämolytischen Erkrankung von Neugeborenen);
• hoher Antikörpertiter (1:32 und höher);
• mit Ultraschall - Anzeichen einer hämolytischen Erkrankung des Fötus;
• hohe Werte der optischen Dichte von Bilirubin im Fruchtwasser, das in der Amniozentese (3. Zone der Lilienskala) erhalten wurde.

Begriffe, bei denen die Kordozentese durchgeführt wird: von der 24. Bis zur 35. Schwangerschaftswoche.

Indikationen für die intrauterine Transfusion der Erythrozytenmasse, wenn der Fötus positiv für den positiven Faktor ist, sind reduziertes Hämoglobin und Hämatokrit mehr als 15% der Norm, bestimmt zum Zeitpunkt der Schwangerschaft. Für die intrauterine Transfusion der Erythrozytenmasse werden nur "gewaschene" Erythrozyten 0 (1) der Blutgruppe Rh-negativ verwendet. Die intrauterine Transfusion der erythrozytären Masse verwirklicht sich laut Angaben 1-3 Male.

Die Behandlung von hämolytischen Erkrankung des Neugeborenen, im Gegensatz zur Behandlung von hämolytischen Erkrankung des Fötus enthält, vor allem der Behandlung von Hyperbilirubinämie, die zweiten - die Korrektur der Anämie und schließlich posindromnuyu Therapie, bei der Wiederherstellung der Funktionen verschiedenen Organe und Systemen gerichtet. Alle Neugeborenen mit getim Krankheit sind nicht auf die Brust und künstlich in den ersten 5-7 Tagen des Lebens zugeführt, da die Antikörper in der Muttermilch eindringen können und im Darm von Neugeborenen absorbierten Frauen, die zu einem erhöhten Hämolyse führt.

Behandlung von Hyperbilirubinämie

Die Behandlung von Hyperbilirubinämie beinhaltet die Verwendung von konservativen und operativen Therapie. Beginnen Sie mit einer konservativen Behandlung, und bei kritischen Werten wird Bilirubin mit einer operativen (Austausch-) Bluttransfusion (PEP) kombiniert.

Konservative Therapie umfasst Phototherapie (FT) und die Verwendung von Immunglobulin zur intravenösen Verabreichung. Die Infusionstherapie wird gemäß der Empfehlung der Russischen Gesellschaft für Perinatalmedizin (RASMM) in Fällen durchgeführt, in denen das Baby nicht adäquat entsorgt werden kann. Phenobarbital wird derzeit in der Praxis nicht angewendet, da der Wirkungseintritt vom Zeitpunkt der Anwendung an signifikant verzögert ist und vor dem Hintergrund der Anwendung eine Zunahme des ZNS-Depressionssyndroms auftritt.

Phototherapie

Der Wirkungsmechanismus der Phototherapie wird basierend auf der Tatsache, dass in einer Tiefe von 2-3 mm in der Haut und die subkutanen Fettschicht an den bestrahlten Stellen in seinem leitenden und ein Ergebnis von Photooxidationsverfahren lösliche Isomers indirektes Bilirubin gebildet Photoisomerisierung - lyumirubin, die dann in den Blutstrom eintritt, und in der Galle ausgeschieden und Urin.

Indikationen für die Phototherapie:

• Ikterus der Haut bei der Geburt;
• hohe Konzentration von indirektem Bilirubin.

Grundlagen der Phototherapie:

• die Dosis der Bestrahlung - nicht weniger als 8 μW / (cm2hnm);
• der Abstand von der Quelle zum Patienten, der in den Anweisungen zum Gerät angegeben ist, sollte beachtet werden;
• Du solltest das Kind schnitzen;
• schütze die Augen und die Sexualorgane des Kindes;
• Es ist notwendig, die Position des Kindes unter FT Lampen alle 6 Stunden zu ändern.

Die minimalen Konzentrationen des indirekten Bilirubins (μmol / L), bei denen die Phototherapie gezeigt wird

Körpergewicht, g	Alter
	24 Stunden	48 Stunden	72 Stunden	4-7 Tage
<1000	51	85	90	90-120
1000-1500	85	120	150	170
1500-2000	100	120	170	190
2000-2500	120	190	220	240
> 2500	130	200	220	250

Die Phototherapie wird in einem konstanten Modus mit Unterbrechungen durchgeführt, um das Kind 3-5 Tage lang zu füttern. Die Abschaffung von FT folgt mit einer Verringerung des Gehalts an indirektem Bilirubin unter 170 Mikromol / l.

Bei der Durchführung der Phototherapie können verschiedene Reaktionen und Nebenwirkungen auftreten.

Komplikationen und Nebenwirkungen der Phototherapie

Manifestationen	Der Mechanismus der Entwicklung	Aktivitäten
Syndrom der "gebräunten Haut"	Induktion der Melaninsynthese	Beobachtung
Syndrom des "bronzenen Kindes"	Akkumulation von Produkten der Photooxidation von direktem Bilirubin	FT stornieren
Durchfall	Aktivierung der sekretorischen Funktion des Darms	Beobachtung
Lactase-Insuffizienz	Seröse Läsionen des Zottenepithels	Beobachtung, falls erforderlich - Stornierung von FT
Hämolyse	Schädigung der zirkulierenden Erythrozyten durch Photosensibilisierung	FT stornieren
Haut brennt	Übermäßige Lampenemission	FT stornieren
Eksikóz	Erhöhter Flüssigkeitsverlust	Erhöhen Sie die vom Kind eingenommene Flüssigkeitsmenge
Hautausschläge	Erhöhte Bildung und Freisetzung von Histamin bei der Photosensibilisierung	Beobachtung, falls erforderlich - Stornierung von FT

Bei Anzeichen einer Cholestase, wie um 20-30% durch eine Erhöhung der direkten Bilirubin-Fraktion nachgewiesen oder mehr, die Zunahme des ACT und ALT, alkalische Phosphatase, Cholesterinkonzentration, sollte die Zeit der Phototherapie zu 6-12 Stunden / Tag begrenzt werden oder brechen zusammen, die Entwicklung zu vermeiden Syndrom des "Bronzekindes".

Verwendung von Immunglobulin

Immunglobulin zur intravenösen Verabreichung wird verwendet, um Fc-Rezeptoren zu blockieren, was Hämolyse verhindert. Eine frühe Initiierung der Immunglobulin-Verabreichung (in den ersten 2 Lebensstunden) ist notwendig, was nur mit einer pränatalen Diagnose der Krankheit möglich ist. Eine spätere Verabreichung eines Immunglobulins ist möglich, jedoch weniger effektiv.

Standard-Immunglobuline zur intravenösen Verabreichung werden verwendet: Sandoglobin, ISIVEN (Italien), Polypoglobin Np (Deutschland), usw.

Mögliche Behandlungsregime für Immunglobuline:

• 1 g / kg alle 4 Stunden;
• 500 mg / kg alle 2 Stunden;
• bei 800 mg / kg täglich für 3 Tage.

Unabhängig von der Dosis und der Multiplizität wurde ein nachgewiesener (95%) positiver Effekt erzielt, der sich in einer signifikanten Abnahme der Häufigkeit der PID und der Dauer der Phototherapie manifestierte.

Infusionstherapie

Die Infusionstherapie wird in den Fällen durchgeführt, in denen es nicht möglich ist, das Kind vor dem Hintergrund der Phototherapie adäquat auszusondern. Das tägliche Volumen der in ein Kind injizierten Flüssigkeit sollte um 10-20% (bei Kindern mit extrem niedrigem Körpergewicht - um 40%) im Vergleich zu physiologischen Bedürfnissen erhöht werden.

Bei der Durchführung der Infusionstherapie sollten Sie das Körpergewicht des Kindes überwachen, Diurese, Elektrolytgehalt, Blutzucker, Hämatokrit beurteilen.

Die Infusionstherapie beinhaltet hauptsächlich die Transfusion von 10% Glucoselösung4. Die Infusionstherapie wird intravenös oder intragastrisch durch die Magensonde durchgeführt. Intragastrischen Verabreichung von Flüssigkeit kann mit 3-4 ten Tag des Lebens, der für die Prävention von Cholestase in dropper 25% Magnesiumsulfatlösung beginnen kann mit einer Geschwindigkeit von 5 ml / kg, Nospanum zugegeben werden - 0,5 ml / kg, 4% igen Lösung von Kalium Chlorid - 5 ml / kg. Bei der intragastrischen Flüssigkeitszufuhr muss das Futtervolumen nicht reduziert werden.

Operative Therapie - Ersatzbluttransfusion

Unterscheiden Sie früh (in den ersten 2 Lebenstagen) und später (ab 3 Lebenstagen) ZPK.

Indikationen für das späte ZPK sind Werte der Konzentration von indirektem Bilirubin, gleich 308-340 μmol / l (für Neugeborene mit Vollzeitalter).

Indikation für späte Ersatzbluttransfusion bei Neugeborenen, abhängig vom Körpergewicht bei der Geburt

Körpergewicht, g	Konzentration von indirektem Bilirubin, μmol / l
<1500	220 * -275
1500-1999	275 * -300
2000-2499	300 * -340
> 2500	340-375

1 * Mindestwerte von Bilirubin - zu Beginn der Behandlung in Fällen lesen, wo der Körper des Kindes der pathologischen Faktoren, die das Risiko von Bilirubin Enzephalopathie erhöhen (Anämie, Apgar-Score 5 Minuten, weniger als 4 Punkte; RA02 weniger als 40 mm Hg der arteriellen Blut-pH von weniger als 7,15 für länger als 1 Stunde länger als 1 Stunde; Rektaltemperatur weniger als 35 ° C, die Albumin-Konzentration weniger als 25 g / l, eine Verschlechterung des neurologischen Status für den Hintergrund Hyperbilirubinämie, generali-ing Infektionskrankheit oder Meningitis t).

Wenn die ersten Symptome einer Bilirubinintoxikation auftreten, wird sofort ZPK unabhängig von der Bilirubinkonzentration gezeigt.

Auswahl von Medikamenten für die Ersatzbluttransfusion

Bei einem isolierten Rh-Konflikt werden Rhesus-negative Blutgruppe und Blut im Blut des Babys verwendet, aber Plasma AB (IV) der Blutgruppe kann verwendet werden. Der separate Gruppe Konflikt unter Verwendung von Erythrozytenmasse 0 (1) die Gruppe von zusammenfällt mit Rh Rh-Faktor Kind Erythrozyten und Plasma AB (IV) oder eine Gruppe mit dem Blut der Kind Gruppe. Wenn möglich, die Entwicklung und die Rh-inkompatiblen, und die Inkompatibilität des ABO-Systems und nach intrauterine Bluttransfusionen zur Verwendung ZPK Rh negative rote Zellmasse 0 (1), Blut und Plasma AB (IV) oder eine Gruppe mit Blut Kind.

Bei einer hämolytischen Erkrankung eines Neugeborenen mit einem Konflikt um seltene Blutfaktoren wird Spenderblut verwendet, das keinen "Konflikt" -Faktor aufweist.

Berechnung des Medikamentenvolumens für Ersatzbluttransfusionen

Das Gesamtvolumen beträgt 1,5-2 BCC, i.e. Für ein Vollzeit-Baby etwa 150 ml / kg und für ein Frühchen - etwa 180 ml / kg.

Das Verhältnis von Erythrozytenmasse und Plasma hängt von der Anfangskonzentration von Hämoglobin vor Beginn der Operation ab. Das Gesamtvolumen besteht aus dem Volumen der Erythrozytenmasse, die für die Korrektur der Anämie erforderlich ist, und dem Volumen der Erythrozytenmasse und des Plasmas, die erforderlich sind, um das PID-Volumen zu erreichen. Das Volumen der Erythrozytenmasse, das für die Korrektur der Anämie notwendig ist, wird nach folgender Formel berechnet:

Volumen der Erythrozytenmasse (ml) = (160 - Hämoglobin des Kindes in g / l) x 0,4 x das Gewicht des Kindes in kg.

Aus dem Gesamtvolumen sollte die Menge an Erythrozytenmasse, die zur Korrektur der Anämie notwendig ist, subtrahiert werden; das verbleibende Volumen wird mit Erythrozytenmasse und Plasma im Verhältnis 2: 1 aufgefüllt. Das Vorangehende entspricht ungefähr dem folgenden Verhältnis der Erythrozytenmasse in Abhängigkeit von der Konzentration von Hämoglobin in einem Kind.

Erythrozytenmasse	Plasma
120 g / l	1
100 g / l	1
80 g / l << 100 g / l = 4	1

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Die Technik der Ersatzbluttransfusion

ZPK führt durch eines der großen Gefäße (Nabelvene, Vena subclavia). Vor der PID wird Blut entnommen, um die Bilirubinkonzentration, die Verträglichkeit des Blutes des Spenders und den Empfänger zu bestimmen. ZPK wird auf "Pendelweg" ausgeführt, d.h. Ableiten und abwechselnd eine Portion Blut aus der Berechnung auf 5-7 ml pro Kilogramm des Gewichts des Babys eingeben. Vor dem Einsetzen der PID kann Plasma mit einer Rate von 5 ml / kg verabreicht werden. Beginne ZPK damit, Blut abzuleiten. Vor dem Einsetzen des PTC und in seinem Verlauf wird der Katheter mit einer Lösung von Natriumheparin gewaschen.

Bei der Anfangskonzentration von Hämoglobin unter 80 g / l beginnt ZPK mit der Korrektur von Anämie, d.h. Mit der Einführung von nur Erythrozytenmasse unter Kontrolle des Hämoglobingehaltes. Nach Erreichen einer Hämoglobinkonzentration von 160 g / l werden die Erythrozytenmasse und das Plasma eingeführt. Dazu können Sie die Erythrozytenmasse mit Plasma verdünnen und abwechselnd zwei Spritzen Erythrozytenmasse und eine Plasmapistole eingeben.

Am Ende der ZPK wird die Blutentnahme wiederholt, um die Bilirubinkonzentration zu bestimmen. Nach ZPK konservative Therapie fortsetzen.

ZPK kann von der Entwicklung von unmittelbaren und verzögerten Nebenwirkungen begleitet werden.

Komplikationen der Ersatzbluttransfusion

Manifestationen		Aktivitäten
Herz	Arrhythmie	Kontrolle der Herztätigkeit
	Volumetrische Überlastung
	Herzversagen
Gefäß	T rhomboemboia, Luftembolie	Einhaltung der Bluttransfusionstechniken
	Thrombose	Katheterwäsche mit Natriumheparinlösung
Koagulation	Überdosierung von Heparin-Natrium	Kontrolle der Dosis von Natriumheparin
	Thrombozytopenie	Kontrolle der Anzahl der Thrombozyten
Elektrolytisch	Gyperkalämie	Zur Vorbeugung für alle 100 ml transfundiert (Erythrozytenmasse und Plasma insgesamt), geben Sie 1-2 ml einer 10% igen Lösung von Calciumgluconat ein
	Hypokalzämie
	Geparaträmie	Kontrollen
	Azidose	Kontrolle von CBS
Infektiös	Viral	Überwachung der Spender
	Bakteriell	Um Komplikationen nach PID zu vermeiden und um einen Katheter in einem großen Gefäß zu finden, wird eine antibakterielle Therapie verordnet
Andere	Mechanische Zerstörung von Spenderzellen	Kontrollen
	Nekrotiçeskiy enterokolit	Beobachtung, Erkennung von klinischen Symptomen, geeignete Therapie
	Unterkühlung	Kontrolle der Körpertemperatur, Erwärmung
	Glyoglicämie	Zur Prophylaxe für jeden transfundierten 100 ml (Erythrozytenmasse und Plasma insgesamt), geben Sie 2 ml 10% ige Glucoselösung4
Die "Graft-versus-Host" -Reaktion		Blutprodukte transfundieren, die Strahlung ausgesetzt sind
		Verwenden Sie keine großen Volumes für ZPK

Die späte Anämie entwickelt sich 2-3 Wochen nach der PID. Normalerweise ist es hyporegenerativ und hypoerythropoetisch. Verwenden Sie für die Korrektur rekombinantes Erythropoietin (Epoetin alfa subkutan 200 IE / kg einmal alle drei Tage 4-6 Wochen).

Wenn Eisenmangel vor dem Hintergrund einer rekombinanten Erythropoietinbehandlung nachgewiesen wird, werden Eisenpräparate in einer Dosis von 2 mg / kg aufgenommenem Eisen in die Therapie eingeschlossen.

Prävention

Prävention ist für Frauen mit Rh-negativem Blut konzipiert. Es gibt keine Verhinderung von Gruppenunverträglichkeiten.

Um zu verhindern, Entwicklung von Rh Sensibilisierung aller Frauen mit Rh-negativen Blut, in den ersten 72 Stunden (vorzugsweise in dem ersten Tag) nach der Geburt mit Rh-positivem Blut bei Neugeborenen oder bei der Abtreibung als spontan und spontaner, geben Sie eine Dosis von Anti-D-Rhesus-Immunglobulin.

Um all negativen Folgen der notwendigen Rh-Konflikts und Konflikte in anderen Blutfaktoren zu verhindern die zukünftige Mutter Blutgruppe zu bestimmen, und wenn es herausgefunden wurde, dass es ein Rh-negatives Blut, ist es notwendig, um herauszufinden, gegossen Enthalten diese Frau Rh-positives Blut (und im allgemeinen, wenn irgendein Blut gegossen wurde); um herauszufinden, welche Art von Konto die wahre Schwangerschaft ist (war dort vor künstlichen oder spontanen Abtreibung, intrauterine Fruchttod, Frühgeburt oder Tod eines Neugeborenen bald nach der Geburt von Gelbsucht). Von großer Bedeutung ist auch die Information über den Rh-Faktor des Vaters des ungeborenen Kindes.

Zum Zwecke der Prävention, zusätzlich zu all dem oben genannten, gelten Antiresus - Immunglobulin. Dies geschieht entweder nach der Geburt eines Rh-positiven Kindes oder nach der ersten künstlichen Abtreibung. Es wird intramuskulär verabreicht, einmal, spätestens 72 Stunden nach der Entbindung. Diese besondere Prävention von Rh-Konflikt ist nur möglich, in nicht sensibilisierten Frauen (Sensibilisierung - erhöhte Empfindlichkeit), dh diejenigen, die nicht Rhesus-positive Bluttransfusion wurden, sie haben nicht Abtreibungen oder Fehlgeburten haben und in der Regel ist dies die erste Schwangerschaft ist.

Zusätzlich zur spezifischen Prävention wird auch unspezifisch durchgeführt. Es enthält verschiedene Medikamente, die die Sensibilisierung des Körpers reduzieren und seine immunbiologischen Schutzkräfte erhöhen. Manchmal wird für den gleichen Zweck die Verwendung einer schwangeren Hautklappe des Ehemannes verwendet.

Prognose

In der ödematösen Form von GBPiN ist die Prognose am ungünstigsten, was auf die Schwere des Zustands des Kindes bei der Geburt zurückzuführen ist. In ikterischer Form hängt die Prognose vom Ausmaß der ZNS-Läsion, dem Schweregrad der Bilirubin-Enzephalopathie, ab. Bei anämischer Form ist die Prognose am günstigsten.

Perinatale Mortalität in GBPiN beträgt 2,5%. Die psychische und psychomotorische Entwicklung der Kinder, die solche Bedingung wie die hämolytische Erkrankung der Neugeborenen übertrugen, entspricht in der überwiegenden Mehrheit den Altersnormen. 4,9% der Kinder melden einen Rückstand in der körperlichen Entwicklung. Die Pathologie des zentralen Nervensystems findet sich bei etwa 8% der Kinder.

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