Beckenentzündungskrankheit

Bei einer Beckenentzündung handelt es sich um ein Spektrum entzündlicher Erkrankungen im oberen Genitaltrakt der Frau, zu denen auch eine beliebige Kombination aus Endometritis, Salpingitis, tubo-ovariellem Abszess und Beckenperitonitis gehören kann.

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Ursachen Unterleibsentzündung

In den meisten Fällen sind sexuell übertragbare Organismen, insbesondere N. gonorrhoeae und C. trachomatis, beteiligt; eine Beckenentzündung kann jedoch auch durch Organismen der Vaginalflora verursacht werden, wie Anaerobier, G. vaginalis, H. influenzae, gramnegative Enterobakterien und Streptococcus agalactiae. Einige Experten glauben auch, dass M. hominis und U. urealyticum die ätiologischen Erreger einer Beckenentzündung sein könnten.

Diese Erkrankungen werden durch Gonokokken, Chlamydien, Streptokokken, Staphylokokken, Mykoplasmen, E. coli, Enterokokken und Proteus verursacht. Anaerobe Erreger (Bakteroide) spielen bei ihrem Auftreten eine wichtige Rolle. Entzündungsprozesse werden in der Regel durch eine gemischte Mikroflora verursacht.

Erreger entzündlicher Erkrankungen werden meist von außen eingeschleppt (exogene Infektion); seltener sind Prozesse, deren Ursprung mit dem Eindringen von Mikroben aus dem Darm oder anderen Infektionsherden in den Körper der Frau verbunden ist (endogene Infektion). Entzündliche Erkrankungen septischer Ätiologie treten auf, wenn die Integrität des Gewebes beeinträchtigt ist (Eintrittspforten der Infektion).

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Formen

Zu den entzündlichen Erkrankungen der oberen Geschlechtsorgane bzw. der Beckenorgane zählen Entzündungen des Endometriums (Myometrium), der Eileiter, der Eierstöcke und des Beckenperitoneums. Isolierte Entzündungen dieser Organe des Genitaltrakts sind in der klinischen Praxis selten, da sie alle ein einziges Funktionssystem darstellen.

Basierend auf dem klinischen Krankheitsverlauf und auf der Grundlage pathomorphologischer Studien werden zwei klinische Formen eitriger entzündlicher Erkrankungen der inneren Geschlechtsorgane unterschieden: unkompliziert und kompliziert, was letztendlich die Wahl der Behandlungstaktik bestimmt.

Zu den unkomplizierten Formen zählen:

• Endometritis,
• akute eitrige Salpingitis,
• Pelvioperitonitis,

Zu den komplizierten Formen zählen alle gekapselten entzündlichen Tumoren der Gliedmaßen – eitrige tubo-ovarielle Formationen.

Komplikationen und Konsequenzen

Jede Form einer entzündlichen Erkrankung der oberen weiblichen Geschlechtsorgane kann durch die Entwicklung eines akuten eitrigen Prozesses kompliziert werden.

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Diagnose Unterleibsentzündung

Die Diagnose wird anhand der Beschwerden der Patientin, ihrer Lebens- und Krankheitsgeschichte sowie der Ergebnisse der allgemeinen und gynäkologischen Untersuchung gestellt. Die Art der morphologischen Veränderungen der inneren Geschlechtsorgane (Salpingoophoritis, Endometritis, Endomyometritis, Tuboovarialabszess, Pyosalpinx, entzündliche Tuboovarialformation, Pelvioperitonitis, Peritonitis) und der Verlauf des Entzündungsprozesses (akut, subakut, chronisch) werden berücksichtigt. Die Diagnose muss das Vorhandensein begleitender gynäkologischer und extragenitaler Erkrankungen berücksichtigen.

Bei allen Patientinnen muss der Ausfluss aus der Harnröhre, der Vagina, dem Gebärmutterhalskanal (ggf. Spülungen aus dem Rektum) untersucht werden, um die Flora und die Empfindlichkeit des isolierten Erregers gegenüber Antibiotika zu bestimmen, sowie der Ausfluss aus den Eileitern, der Inhalt der Bauchhöhle (Erguss), der bei einer Laparoskopie oder Laparotomie gewonnen wurde.

Um den Grad der Mikrozirkulationsstörungen zu bestimmen, empfiehlt es sich, die Anzahl der Erythrozyten, die Erythrozytenaggregation, den Hämatokrit, die Anzahl der Thrombozyten und deren Aggregation zu bestimmen. Aus den Indikatoren des unspezifischen Schutzes sollte die phagozytische Aktivität von Leukozyten bestimmt werden.

Serologische und immunenzymatische Methoden werden verwendet, um die spezifische Ätiologie der Krankheit festzustellen. Bei Verdacht auf Tuberkulose müssen Tuberkulinreaktionen durchgeführt werden.

Weitere instrumentelle Methoden sind Ultraschalluntersuchungen, Computertomographien kleiner Organe und Laparoskopie. Ist eine Laparoskopie nicht möglich, wird eine Punktion der Bauchhöhle durch das hintere Scheidengewölbe durchgeführt.

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Diagnosehinweise

Aufgrund der Vielzahl der Symptome und Anzeichen ist die Diagnose einer akuten Beckenentzündung bei Frauen mit erheblichen Schwierigkeiten verbunden. Viele Frauen mit Beckenentzündungen haben leichte bis mittelschwere Symptome, die nicht immer als solche erkannt werden. Folglich führt eine Verzögerung der Diagnose und der entsprechenden Behandlung zu entzündlichen Komplikationen im oberen Genitaltrakt. Mithilfe einer Laparoskopie lässt sich eine Salpingitis genauer diagnostizieren und eine umfassendere bakteriologische Diagnose erstellen. Dieses Diagnoseverfahren ist jedoch in akuten Fällen oder in leichteren Fällen mit leichten oder unklaren Symptomen oft nicht verfügbar. Darüber hinaus eignet sich die Laparoskopie nicht zum Nachweis von Endometritis und leichten Entzündungen der Eileiter. Daher wird die Diagnose einer Beckenentzündung in der Regel anhand klinischer Befunde gestellt.

Die klinische Diagnose einer akuten Beckenentzündung ist ebenfalls unzureichend definiert. Daten zeigen, dass die klinische Diagnose einer symptomatischen Beckenentzündung positive Vorhersagewerte (PPV) für Salpingitis von 65 % bis 90 % aufweist, verglichen mit der Laparoskopie als Standard. Die PPV für die klinische Diagnose einer akuten Beckenentzündung variieren je nach epidemiologischen Merkmalen und der Art der medizinischen Versorgung; sie sind höher bei sexuell aktiven jungen Frauen (insbesondere Jugendlichen), bei Patienten, die sich in STD-Kliniken vorstellen, oder in Gebieten mit einer hohen Prävalenz von Gonorrhö und Chlamydien. Allerdings hat kein einzelnes anamnestisches, körperliches oder Laborkriterium die gleiche Sensitivität und Spezifität für die Diagnose einer akuten Episode einer Beckenentzündung (d. h. ein Kriterium, mit dem alle Fälle von PID identifiziert und alle Frauen ohne Beckenentzündung ausgeschlossen werden können). Wenn diagnostische Techniken kombiniert werden, die entweder die Sensitivität (mehr Frauen mit PID identifizieren) oder die Spezifität (mehr Frauen ohne PID ausschließen) verbessern, geschieht dies auf Kosten der anderen. Wenn beispielsweise zwei oder mehr Kriterien erforderlich sind, werden zwar mehr Frauen ohne PID ausgeschlossen, gleichzeitig verringert sich aber auch die Zahl der Frauen, bei denen PID festgestellt wird.

Viele Fälle von Beckenentzündungen bleiben unerkannt. Obwohl manche Frauen mit PID asymptomatisch verlaufen, bleibt die Diagnose bei anderen undiagnostiziert, da der Arzt subtile oder unspezifische Symptome und Anzeichen wie ungewöhnliche Blutungen, Dyspareunie oder vaginalen Ausfluss („atypische PID“) nicht richtig interpretiert. Aufgrund der diagnostischen Herausforderungen und des Risikos reproduktiver Schäden bei Frauen mit selbst leichter oder atypischer PID empfehlen Experten, dass Ärzte eine niedrige Diagnoseschwelle für PID wählen. Selbst unter diesen Umständen ist der Einfluss einer frühzeitigen Behandlung auf den klinischen Verlauf bei Frauen mit asymptomatischer oder atypischer PID unbekannt. Diese Leitlinien zur Diagnose von PID sollen Ärzten helfen, die Möglichkeit einer PID in Betracht zu ziehen und zusätzliche Informationen für die korrekte Diagnose bereitzustellen. Diese Empfehlungen basieren teilweise auf der Tatsache, dass die Diagnose und Behandlung anderer häufiger Ursachen von Unterleibsschmerzen (z. B. Eileiterschwangerschaft, akute Blinddarmentzündung und funktionelle Schmerzen) wahrscheinlich nicht beeinträchtigt werden, wenn ein Arzt eine empirische antimikrobielle Behandlung von entzündlichen Erkrankungen des Beckens einleitet.

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Mindestkriterien

Eine empirische Behandlung von entzündlichen Erkrankungen des Beckens sollte bei sexuell aktiven jungen Frauen und anderen Personen mit einem Risiko für sexuell übertragbare Krankheiten in Betracht gezogen werden, wenn alle der folgenden Kriterien erfüllt sind und es keine andere Ursache für die Erkrankung der Patientin gibt:

• Schmerzen beim Abtasten im Unterbauch,
• Schmerzen in den Gliedmaßen und
• Schmerzhafte zervikale Traktion.

Zusätzliche Kriterien

Eine diagnostische Überschätzung ist oft gerechtfertigt, da eine falsche Diagnose und Behandlung schwerwiegende Folgen haben kann. Diese zusätzlichen Kriterien können zur Erhöhung der diagnostischen Spezifität genutzt werden.

Nachfolgend sind weitere Kriterien aufgeführt, die die Diagnose einer entzündlichen Beckenerkrankung unterstützen:

• Temperatur über 38,3°C,
• Abnormaler Ausfluss aus dem Gebärmutterhals oder der Vagina,
• Erhöhte BSG,
• Erhöhte C-reaktive Proteinwerte,
• Laborbestätigung einer Gebärmutterhalsinfektion durch N. gonorrhoeae oder C. trachomatis.

Nachfolgend sind die entscheidenden Kriterien für die Diagnose einer Beckenentzündung aufgeführt, die anhand ausgewählter Krankheitsfälle belegt werden:

• Histopathologischer Befund einer Endometritis bei der Endometriumbiopsie,
• Transvaginaler Ultraschall (oder eine andere Technologie) zeigt verdickte, flüssigkeitsgefüllte Eileiter mit oder ohne freie Flüssigkeit in der Bauchhöhle oder das Vorhandensein einer tubo-ovariellen Masse,
• Bei der Laparoskopie festgestellte Anomalien, die mit PID vereinbar sind.

Obwohl die Entscheidung zur Einleitung einer Behandlung bereits vor der bakteriologischen Diagnose einer Infektion mit N. gonorrhoeae oder C. trachomatis getroffen werden kann, unterstreicht die Bestätigung der Diagnose die Notwendigkeit einer Behandlung der Sexualpartner.

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Behandlung Unterleibsentzündung

Bei einer akuten Entzündung sollte die Patientin stationär behandelt werden. Dort wird ihr ein therapeutisches und schützendes Regime mit strikter Einhaltung der körperlichen und seelischen Ruhe verschrieben. Bettruhe, Eisbehandlung im Unterbauch (2 Stunden mit Pausen von 30 Minuten – 1 Stunde für 1-2 Tage) und eine schonende Diät werden verordnet. Die Darmtätigkeit wird sorgfältig überwacht, bei Bedarf werden warme Reinigungseinläufe verordnet. Brom, Baldrian und Beruhigungsmittel sind für die Patienten hilfreich.

Die ätiopathogenetische Behandlung von Patienten mit entzündlichen Erkrankungen der Beckenorgane umfasst sowohl die Anwendung einer konservativen Therapie als auch einer rechtzeitigen chirurgischen Behandlung.

Die konservative Behandlung akuter entzündlicher Erkrankungen der oberen Geschlechtsorgane erfolgt umfassend und umfasst:

• antibakterielle Therapie;
• Entgiftungstherapie und Korrektur von Stoffwechselstörungen;
• Antikoagulanzientherapie;
• Immuntherapie;
• symptomatische Therapie.

Antibakterielle Therapie

Da der mikrobielle Faktor im akuten Entzündungsstadium eine entscheidende Rolle spielt, ist die antibakterielle Therapie in dieser Krankheitsphase entscheidend. Am ersten Tag des Krankenhausaufenthaltes des Patienten, wenn noch keine Labordaten zur Art des Erregers und seiner Empfindlichkeit gegenüber einem bestimmten Antibiotikum vorliegen, wird die mutmaßliche Ätiologie der Krankheit bei der Verschreibung von Medikamenten berücksichtigt.

In den letzten Jahren hat die Wirksamkeit der Behandlung schwerer Formen eitrig-entzündlicher Komplikationen durch den Einsatz von Beta-Lactam-Antibiotika (Augmentin, Meronem, Tienam) zugenommen. Der „Goldstandard“ ist die Anwendung von Clindamycin mit Gentamicin. Es wird empfohlen, die Antibiotika nach 7-10 Tagen mit wiederholter Bestimmung von Antibiogrammen zu wechseln. Aufgrund der möglichen Entwicklung einer lokalen und generalisierten Candidiasis während der Antibiotikatherapie ist es notwendig, Hämo- und Urokulturen zu untersuchen sowie Antimykotika zu verschreiben.

Beim Auftreten einer Oligurie ist eine sofortige Anpassung der Dosierung der eingesetzten Antibiotika unter Berücksichtigung ihrer Halbwertszeit angezeigt.

Behandlungsschemata für entzündliche Erkrankungen des Beckens sollten ein breites Spektrum potenzieller Erreger empirisch eliminieren, darunter N. gonorrhoeae, C. trachomatis, gramnegative fakultative Bakterien, Anaerobier und Streptokokken. Obwohl einige antimikrobielle Therapien in randomisierten klinischen Studien mit kurzfristiger Nachbeobachtung eine klinische und mikrobiologische Heilung erreichten, gibt es nur wenige Studien, die die Eliminierung von Endometrium- und Eileiterinfektionen oder das Auftreten von Langzeitkomplikationen wie Eileiterinfertilität und Eileiterschwangerschaft untersuchen und vergleichen.

Alle Behandlungsschemata sollten gegen N. gonorrhoeae und C. trachomatis wirksam sein, da negative endozervikale Tests auf diese Infektionen eine Infektion der oberen Genitalien nicht ausschließen. Obwohl die Notwendigkeit der Eradikation von Anaerobiern bei Frauen mit PID noch immer umstritten ist, gibt es Hinweise darauf, dass dies wichtig sein könnte. Anaerobe Bakterien, die aus den oberen Genitalien von Frauen mit PID isoliert wurden, und In-vitro-Daten weisen eindeutig darauf hin, dass Anaerobier wie B. fragilis Eileiter- und Epithelzerstörung verursachen können. Darüber hinaus leiden viele Frauen mit PID auch an bakterieller Vaginose. Um Komplikationen vorzubeugen, sollten empfohlene Behandlungsschemata Medikamente enthalten, die gegen Anaerobier wirksam sind. Die Behandlung sollte unmittelbar nach der vorläufigen Diagnose eingeleitet werden, da die Vermeidung von Spätfolgen eng mit dem Zeitpunkt der geeigneten Antibiotikagabe zusammenhängt. Bei der Wahl eines Behandlungsschemas muss der Arzt dessen Verfügbarkeit, Kosten, Patientenakzeptanz und die Empfindlichkeit der Erreger gegenüber Antibiotika berücksichtigen.

In der Vergangenheit empfahlen viele Experten allen Frauen mit PID eine stationäre Aufnahme, um parenterale Antibiotika unter Bettruhe und Aufsicht zu verabreichen. Ein Krankenhausaufenthalt ist jedoch nicht mehr gleichbedeutend mit einer parenteralen Therapie. Derzeit liegen keine Daten vor, die die Wirksamkeit einer parenteralen gegenüber einer oralen Behandlung oder einer stationären gegenüber einer ambulanten Behandlung vergleichen. Bis die Ergebnisse laufender Studien zum Vergleich der parenteralen stationären mit der oralen ambulanten Behandlung bei Frauen mit PID vorliegen, sollten Beobachtungsdaten berücksichtigt werden. Die Entscheidung für eine stationäre Aufnahme sollte auf den folgenden Beobachtungs- und theoretischen Empfehlungen basieren:

• Erkrankungen, die einen dringenden chirurgischen Eingriff erfordern, wie beispielsweise eine Blinddarmentzündung, können nicht ausgeschlossen werden.
• Die Patientin ist schwanger,
• Erfolglose Behandlung mit oralen antimikrobiellen Mitteln,
• Unfähigkeit, eine ambulante orale Therapie einzuhalten oder zu tolerieren,
• Schwere Erkrankung, Übelkeit und Erbrechen oder hohes Fieber.
• Tuboovarianer Abszess,
• Vorliegen einer Immunschwäche (HIV-Infektion mit niedriger CD4-Zahl, immunsuppressive Therapie oder andere Erkrankungen).

Die meisten Kliniker bieten Patientinnen mit Tuboovarialabszessen eine mindestens 24-stündige direkte Beobachtung im Krankenhaus an. Danach sollte eine angemessene parenterale Behandlung zu Hause eingeleitet werden.

Es liegen keine überzeugenden Daten zum Vergleich parenteraler und oraler Therapien vor. Mit den folgenden Therapien liegen umfangreiche Erfahrungen vor. Darüber hinaus gibt es mehrere randomisierte Studien, die die Wirksamkeit der einzelnen Therapien belegen. Obwohl in den meisten Studien eine parenterale Therapie für mindestens 48 Stunden nach Auftreten einer signifikanten klinischen Besserung angewendet wurde, wurde dieses Therapieschema willkürlich zugewiesen. Die klinische Erfahrung sollte die Entscheidung für eine Umstellung auf eine orale Therapie leiten, die innerhalb von 24 Stunden nach Einsetzen der klinischen Besserung erfolgen kann.

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Schema A für die parenterale Behandlung

• Cefotetan 2 g i.v. alle 12 Stunden,
• oder Cefoxitin 2 g i.v. alle 6 Stunden
• plus Doxycyclin 100 mg intravenös oder oral alle 12 Stunden.

HINWEIS: Da intravenöse Infusionen mit Schmerzen verbunden sind, sollte Doxycyclin nach Möglichkeit oral verabreicht werden, auch bei stationärer Aufnahme des Patienten. Die orale und intravenöse Gabe von Doxycyclin ist in ihrer Bioverfügbarkeit vergleichbar. Ist eine intravenöse Gabe erforderlich, kann die Gabe von Lidocain oder anderen schnell wirkenden Lokalanästhetika, Heparin oder Steroiden oder eine Verlängerung der Infusionszeit Infusionskomplikationen reduzieren. Die parenterale Therapie kann 24 Stunden nach klinischer Besserung des Patienten abgesetzt werden. Die orale Gabe von Doxycyclin 100 mg zweimal täglich sollte 14 Tage lang fortgesetzt werden. Bei einem tubo-ovariellen Abszess setzen viele Ärzte zur Weiterbehandlung Clindamycin oder Metronidazol in Kombination mit Doxycyclin anstelle von Doxycyclin allein ein, da diese Therapie das gesamte Krankheitserregerspektrum, einschließlich Anaerobier, besser abdeckt.

Klinische Daten zu Cephalosporinen der zweiten oder dritten Generation (z. B. Ceftizoxim, Cefotaxim oder Ceftriaxon), die Cefoxitin oder Cefotetan ersetzen können, sind begrenzt, obwohl viele Autoren glauben, dass sie auch bei PID wirksam sind. Sie sind jedoch weniger wirksam gegen anaerobe Bakterien als Cefoxitin oder Cefotetan.

Schema B für die parenterale Behandlung

• Clindamycin 900 mg i.v. alle 8 Stunden
• plus Gentamicin – Aufsättigungsdosis intravenös oder intramuskulär (2 mg/kg Körpergewicht), dann eine Erhaltungsdosis (1,5 mg/kg) alle 8 Stunden.

HINWEIS: Obwohl die Anwendung von Gentamicin-Einzeldosen zur Behandlung von entzündlichen Erkrankungen des Beckens nicht untersucht wurde, ist seine Wirksamkeit in ähnlichen Situationen gut belegt. Die parenterale Therapie kann 24 Stunden nach klinischer Besserung abgesetzt und anschließend auf Doxycyclin 100 mg oral zweimal täglich oder Clindamycin 450 mg oral viermal täglich umgestellt werden. Die Gesamtbehandlungsdauer sollte 14 Tage betragen.

Bei Tuboovarialabszessen verwenden viele Ärzte zur weiteren Behandlung Clindamycin statt Doxycyclin, da es gegen anaerobe Organismen wirksamer ist.

Alternative parenterale Behandlungsschemata

Es liegen nur begrenzte Daten zu anderen parenteralen Behandlungsschemata vor, aber die folgenden drei Behandlungsschemata wurden jeweils in mindestens einer klinischen Studie getestet und zeigten Wirksamkeit gegen ein breites Spektrum von Mikroorganismen.

• Ofloxacin 400 mg i.v. alle 12 Stunden,
• plus Metronidazol 500 mg IV alle 8 Stunden.
• oder Ampicillin/Sulbactam 3 g i.v. alle 6 Stunden,
• plus Doxycyclin 100 mg oral oder intravenös alle 12 Stunden.
• oder Ciprofloxacin 200 mg i.v. alle 12 Stunden
• plus Doxycyclin 100 mg oral oder intravenös alle 12 Stunden.
• plus Metronidazol 500 mg IV alle 8 Stunden.

Die Kombinationstherapie mit Ampicillin/Sulbactam und Doxycyclin war gegen N. gonorrhoeae, C. trachomatis und Anaerobier wirksam und zeigte sich auch bei Patienten mit Tuboovarialabszess als wirksam. Beide intravenösen Wirkstoffe, Ofloxacin und Ciprofloxacin, wurden als Monotherapie untersucht. Angesichts der Datenlage zur geringen Wirksamkeit von Ciprofloxacin gegen C. trachomatis wird empfohlen, die Behandlung routinemäßig mit Doxycyclin zu ergänzen. Da diese Chinolone nur gegen einige Anaerobier wirksam sind, sollte Metronidazol zu jeder Therapie hinzugefügt werden.

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Orale Behandlung

Es liegen nur wenige Daten zum unmittelbaren und langfristigen Behandlungserfolg vor, weder bei parenteralen noch bei ambulanten Therapien. Die folgenden Therapien bieten antimikrobiellen Schutz gegen die häufigsten ätiologischen Erreger der PID, jedoch sind klinische Studiendaten zu ihrer Anwendung begrenzt. Patienten, deren Zustand sich unter oraler Therapie innerhalb von 72 Stunden nicht bessert, sollten zur Bestätigung der Diagnose erneut untersucht und ambulant oder stationär mit parenteraler Therapie behandelt werden.

Schema A

• Ofloxacin 400 mg 2-mal täglich für 14 Tage,
• plus Metronidazol 500 mg oral zweimal täglich für 14 Tage

Die orale Gabe von Ofloxacin als Monotherapie wurde in zwei gut konzipierten klinischen Studien untersucht und war gegen N. gonorrhoeae und C. trachomatis wirksam. Da Ofloxacin jedoch immer noch nicht ausreichend gegen Anaerobier wirkt, ist die zusätzliche Gabe von Metronidazol notwendig.

Schema B

• Ceftriaxon 250 mg einmal intramuskulär,
• oder Cefoxitin 2 g i.m. plus Probenecid, 1 g oral einmal gleichzeitig,
• oder ein anderes parenterales Cephalosporin der dritten Generation (z. B. Ceftizoxim, Cefotaxim),
• plus Doxycyclin 100 mg oral zweimal täglich für 14 Tage. (Verwenden Sie dieses Schema zusammen mit einem der oben genannten Schemata.)

Die optimale Wahl des Cephalosporins für dieses Behandlungsschema ist unklar; während Cefoxitin gegen ein breiteres Spektrum von Anaerobiern wirksam ist, hat Ceftriaxon eine höhere Wirksamkeit gegen N. gonorrhoeae. Klinische Studien haben gezeigt, dass eine Einzeldosis Cefoxitin bei Frauen mit PID ein schnelles klinisches Ansprechen bewirkt. Theoretische Daten legen jedoch die zusätzliche Gabe von Metronidazol nahe. Metronidazol ist auch bei der Behandlung der bakteriellen Vaginose wirksam, die häufig mit PID assoziiert ist. Es liegen keine veröffentlichten Daten zur Anwendung oraler Cephalosporine zur Behandlung von PID vor.

Alternative ambulante Behandlungsmethoden

Informationen zur Anwendung anderer ambulanter Behandlungsschemata sind begrenzt, ein Behandlungsschema wurde jedoch in mindestens einer klinischen Studie getestet und erwies sich als wirksam gegen ein breites Spektrum von Erregern entzündlicher Beckenerkrankungen. Die Kombination von Amoxicillin/Clavulansäure mit Doxycyclin zeigte eine schnelle klinische Wirkung, viele Patienten mussten die Behandlung jedoch aufgrund gastrointestinaler Symptome abbrechen. Mehrere Studien untersuchten Azithromycin in der Behandlung von Infektionen der oberen Genitalien, die Datenlage reicht jedoch nicht aus, um dieses Medikament zur Behandlung entzündlicher Beckenerkrankungen zu empfehlen.

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Entgiftungstherapie und Korrektur von Stoffwechselstörungen

Dies ist einer der wichtigsten Behandlungsbestandteile, der darauf abzielt, den pathologischen Kreislauf der Ursache-Wirkungs-Beziehungen bei eitrig-entzündlichen Erkrankungen zu durchbrechen. Es ist bekannt, dass diese Erkrankungen mit einer Störung des Stoffwechsels aller Art und dem Verlust großer Flüssigkeitsmengen einhergehen. Es kommt zu einem Elektrolytungleichgewicht, metabolischer Azidose sowie Nieren- und Leberversagen. Die adäquate Korrektur der festgestellten Störungen erfolgt gemeinsam mit Reanimationsärzten. Bei der Entgiftung und Korrektur des Wasser-Elektrolyt-Stoffwechsels sollten zwei extreme Zustände vermieden werden: unzureichende Flüssigkeitsaufnahme und Hyperhydratation des Körpers.

Um die oben genannten Fehler auszuschließen, ist es notwendig, die von außen zugeführte Flüssigkeitsmenge (Getränke, Nahrung, medizinische Lösungen) zu kontrollieren und mit dem Urin und auf anderem Wege auszuscheiden. Die Berechnung der zugeführten Flüssigkeit sollte individuell unter Berücksichtigung der oben genannten Parameter und des Zustands des Patienten erfolgen. Die richtige Infusionstherapie bei akuten entzündlichen und eitrig-entzündlichen Erkrankungen ist nicht weniger wichtig als die Verschreibung von Antibiotika. Klinische Erfahrungen zeigen, dass ein Patient mit stabiler Hämodynamik und ausreichender BCC-Auffüllung weniger anfällig für die Entwicklung von Durchblutungsstörungen und das Auftreten eines septischen Schocks ist.

Die wichtigsten klinischen Anzeichen für die Wiederherstellung des zirkulierenden Blutvolumens und die Beseitigung der Hypovolämie sind der zentrale Venendruck (60–100 mm H2O), die Diurese (mehr als 30 ml/h ohne den Einsatz von Diuretika) und die Verbesserung der Mikrozirkulation (Hautfarbe usw.).

Eine Pelvioperitonitis wird häufig bei der Entwicklung entzündlicher Erkrankungen der Beckenorgane beobachtet. Da eine Entzündung des Peritoneums mit einem Anstieg der extrarenalen Flüssigkeits- und Elektrolytverluste einhergeht, müssen die Grundprinzipien der Flüssigkeits- und Proteinergänzung berücksichtigt werden. Nach modernen Konzepten sollten sowohl kolloidale Lösungen (Plasma, Albumin, niedermolekulare Dextrane) als auch kristalloide Lösungen (0,9%ige Natriumchloridlösung) pro 1 kg Körpergewicht des Patienten verabreicht werden.

Zu den kristalloiden Lösungen gehören isotonische Natriumchloridlösung, 10%ige und 5%ige Glucoselösung, Ringer-Locke-Lösung und polyionische Lösungen. Kolloidale Lösungen umfassen niedermolekulare Dextrane. Es ist zu beachten, dass die Gesamtmenge an Dextrane 800–1200 ml/Tag nicht überschreiten sollte, da eine übermäßige Verabreichung zur Entwicklung einer hämorrhagischen Diathese beitragen kann.

Patienten mit septischen Komplikationen nach einem außerklinischen Schwangerschaftsabbruch verlieren neben der Flüssigkeit auch eine erhebliche Menge an Elektrolyten. Während der Behandlung ist es notwendig, die Einführung der Hauptelektrolyte – Natrium, Kalium, Kalzium und Chlor – quantitativ zu berechnen. Bei der Einführung von Korrekturdosen von Elektrolytlösungen ist Folgendes zu beachten:

1. Elektrolytmangel sollte langsam, tropfenweise, ausgeglichen werden. Die Verwendung konzentrierter Lösungen sollte vermieden werden.
2. Eine regelmäßige Überwachung des Säure-Basen-Haushalts und der Serumelektrolyte ist angezeigt, da die Korrekturdosen nur für die extrazelluläre Flüssigkeit berechnet werden.
3. Es besteht keine Notwendigkeit, danach zu streben, ihre Indikatoren auf die absolute Norm zu bringen.
4. Nach Erreichen eines stabilen normalen Serumelektrolytspiegels wird nur noch eine Erhaltungsdosis verabreicht.
5. Bei einer Verschlechterung der Nierenfunktion ist eine Reduzierung der Flüssigkeitszufuhr, eine Reduzierung der Natriumzufuhr und eine vollständige Einstellung der Kaliumzufuhr erforderlich. Zur Durchführung einer Entgiftungstherapie wird häufig die Methode der fraktionierten forcierten Diurese eingesetzt, bei der täglich 3000–4000 ml Urin gewonnen werden.

Da bei septischen Zuständen aufgrund einer Störung der Proteinsynthese sowie aufgrund eines erhöhten Proteinabbaus und eines vorherigen Blutverlustes immer eine Hypoproteinämie beobachtet wird, ist die Gabe von Proteinpräparaten (Plasma, Albumin, Protein) zwingend erforderlich.

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Antikoagulanzientherapie

Bei ausgedehnten Entzündungsprozessen, z. B. des Beckenperitoneums oder der Peritonitis, können bei den Patienten thromboembolische Komplikationen auftreten und es kann zur Entwicklung eines disseminierten intravaskulären Gerinnungssyndroms (DIC) kommen.

Derzeit ist eine der ersten Anzeichen einer DIC die Thrombozytopenie. Ein Abfall der Thrombozytenzahl auf 150 x 10 ³ /l ist das Minimum, das nicht zu einer Hypokoagulationsblutung führt.

In der Praxis reicht die Bestimmung des Prothrombinindex, der Thrombozytenzahl, des Fibrinogenspiegels, der Fibrinmonomere und der Blutgerinnungszeit für eine rechtzeitige Diagnose einer DIC aus. Zur Vorbeugung einer DIC und bei geringfügigen Änderungen der oben genannten Werte wird Heparin alle 6 Stunden in einer Dosis von 5000 Einheiten unter Kontrolle der Blutgerinnungszeit von 8–12 Minuten (nach Lee-White) verschrieben. Die Dauer der Heparintherapie hängt von der Verbesserung der Laborwerte ab und beträgt in der Regel 3–5 Tage. Heparin sollte verschrieben werden, bevor die Blutgerinnungsfaktoren signifikant sinken. Die Behandlung des DIC-Syndroms, insbesondere in schweren Fällen, ist äußerst schwierig.

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Immuntherapie

Neben der antibakteriellen Therapie sind bei geringer Empfindlichkeit der Krankheitserreger gegenüber Antibiotika Mittel, die die allgemeine und spezifische Reaktivität des Körpers des Patienten erhöhen, von besonderer Bedeutung, da die Generalisierung der Infektion mit einer Abnahme der zellulären und humoralen Immunität einhergeht. Darauf aufbauend werden Substanzen, die die immunologische Reaktivität erhöhen, in die komplexe Therapie einbezogen: Antistaphylokokken-Gammaglobulin und hyperimmunes Antistaphylokokkenplasma. Gammaglobulin wird verwendet, um die unspezifische Reaktivität zu erhöhen. Medikamente wie Levamisol, Taktivin, Timogen und Cycloferon tragen zur Erhöhung der zellulären Immunität bei. Efferente Therapiemethoden (Plasmapherese, Ultraviolett- und Laserbestrahlung von Blut) werden ebenfalls zur Stimulierung der Immunität eingesetzt.

Symptomatische Behandlung

Eine wesentliche Voraussetzung für die Behandlung von Patienten mit entzündlichen Erkrankungen der oberen Geschlechtsorgane ist eine wirksame Schmerzlinderung sowohl durch Analgetika und Spasmolytika als auch durch Prostaglandinsynthesehemmer.

Die Vitaminzufuhr muss auf Basis des Tagesbedarfs erfolgen: Thiaminbromid – 10 mg, Riboflavin – 10 mg, Pyridoxin – 50 mg, Nicotinsäure – 100 mg, Cyanocobalamin – 4 mg, Ascorbinsäure – 300 mg, Retinolacetat – 5000 U.

Die Verschreibung von Antihistaminika (Suprastin, Tavegil, Diphenhydramin usw.) ist angezeigt.

Rehabilitation von Patienten mit entzündlichen Erkrankungen der oberen Geschlechtsorgane

Die Behandlung entzündlicher Erkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane umfasst notwendigerweise eine Reihe von Rehabilitationsmaßnahmen, die auf die Wiederherstellung der spezifischen Funktionen des weiblichen Körpers abzielen.

Um die Menstruationsfunktion nach einer akuten Entzündung zu normalisieren, werden Medikamente verschrieben, die die Entwicklung einer Algomenorrhoe verhindern sollen (Krampflöser, nichtsteroidale Antirheumatika). Die akzeptabelste Verabreichungsform dieser Medikamente sind rektale Zäpfchen. Die Wiederherstellung des Eierstockzyklus erfolgt durch die Verschreibung kombinierter oraler Kontrazeptiva.

Physiotherapeutische Methoden zur Behandlung von entzündlichen Erkrankungen des Beckens werden differenziell verschrieben, abhängig vom Stadium des Prozesses, der Dauer der Erkrankung und der Wirksamkeit der vorherigen Behandlung, dem Vorhandensein begleitender extragenitaler Pathologien, dem Zustand des zentralen und autonomen Nervensystems und den Altersmerkmalen des Patienten. Die Anwendung hormoneller Verhütungsmittel wird empfohlen.

Im akuten Stadium der Erkrankung, wenn die Körpertemperatur unter 38 °C liegt, wird UHF in nichtthermischer Dosierung in die Unterbauchregion und den Lumbosakralplexus transversal appliziert. Bei ausgeprägter Ödemkomponente wird im Unterleibsbereich eine kombinierte UV-Bestrahlung in vier Feldern verordnet.

Bei einem subakuten Krankheitsverlauf ist die Verschreibung eines elektromagnetischen Mikrowellenfeldes vorzuziehen.

Wenn die Krankheit in das Stadium der Restphänomene übergeht, besteht die Aufgabe der Physiotherapie darin, den Trophismus der betroffenen Organe durch Veränderung des Gefäßtonus zu normalisieren und Ödeme und Schmerzen endgültig zu lindern. Zu diesem Zweck werden Reflexmethoden zur Einwirkung von Überschallfrequenzströmen eingesetzt. D'Arsonval, Ultraschalltherapie.

Wenn die Krankheit in Remission geht, werden Wärme- und Schlammtherapie (Paraffin, Ozokerit) für den Unterleib, Balneotherapie, Aerotherapie, Heliotherapie und Thalassotherapie verordnet.

Bei chronischer Entzündung der Gebärmutter und ihrer Anhänge in der Remissionsphase ist eine Resorptionstherapie mit biogenen Stimulanzien und proteolytischen Enzymen erforderlich. Die Dauer der Rehabilitationsmaßnahmen nach einer akuten Entzündung der inneren Geschlechtsorgane beträgt in der Regel 2-3 Menstruationszyklen. Nach einer Spa-Behandlung werden ein ausgeprägter positiver Effekt und eine Abnahme der Anzahl von Exazerbationen chronischer Entzündungsprozesse festgestellt.

Chirurgische Behandlung von eitrig-entzündlichen Erkrankungen der inneren Geschlechtsorgane

Indikationen zur operativen Behandlung eitrig-entzündlicher Erkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane sind derzeit:

1. Wirkungslosigkeit bei konservativer Komplextherapie, die innerhalb von 24–48 Stunden durchgeführt wird.
2. Verschlechterung des Zustands des Patienten während der konservativen Behandlung, die durch die Perforation einer eitrigen Formation in die Bauchhöhle mit der Entwicklung einer diffusen Peritonitis verursacht werden kann.
3. Entwicklung von Symptomen eines bakteriellen toxischen Schocks. Das Ausmaß des chirurgischen Eingriffs bei Patienten mit entzündlichen Erkrankungen der Gebärmutteranhangsgebilde hängt von folgenden Hauptpunkten ab:
   1. Art des Prozesses;
   2. begleitende Pathologie der Geschlechtsorgane;
   3. Alter der Patienten.

Das junge Alter der Patientinnen ist einer der Hauptfaktoren, warum Gynäkologen sich für schonende Operationen entscheiden. Bei gleichzeitiger akuter Beckenperitonitis und eitrigen Läsionen der Gebärmutteranhänge wird eine Gebärmutterentfernung vorgenommen, da nur eine solche Operation eine vollständige Beseitigung der Infektion und einen guten Abfluss gewährleisten kann. Einer der wichtigen Momente der chirurgischen Behandlung eitriger entzündlicher Erkrankungen der Gebärmutteranhänge ist die vollständige Wiederherstellung der normalen anatomischen Beziehungen zwischen den Beckenorganen, der Bauchhöhle und dem umgebenden Gewebe. Es ist notwendig, eine Revision der Bauchhöhle durchzuführen, den Zustand des Wurmfortsatzes zu bestimmen und bei einem eitrigen Entzündungsprozess in den Gebärmutteranhängen interintestinale Abszesse auszuschließen.

In allen Fällen sollte bei Operationen bei entzündlichen Erkrankungen der Gebärmutteranhänge, insbesondere bei eitrigen Prozessen, die vollständige Entfernung der Zerstörungsstelle, d. h. der entzündlichen Formation, eines der Hauptprinzipien sein. Unabhängig davon, wie schonend die Operation ist, ist es immer notwendig, alle Gewebe der entzündlichen Formation vollständig zu entfernen. Die Erhaltung selbst eines kleinen Abschnitts der Kapsel führt häufig zu schweren Komplikationen in der postoperativen Phase, Rückfällen des Entzündungsprozesses und zur Bildung von Fisteln. Eine Drainage der Bauchhöhle (Kolyutomie) ist während des chirurgischen Eingriffs obligatorisch.

Voraussetzung für eine rekonstruktive Operation mit Gebärmuttererhalt ist zunächst das Fehlen einer eitrigen Endomyometritis oder Panmetritis, multipler extragenitaler eitriger Herde im kleinen Becken und in der Bauchhöhle sowie einer begleitenden schweren Genitalpathologie (Adenomyose, Myom), die vor oder während der Operation festgestellt wurde.

Bei Frauen im gebärfähigen Alter ist bei Vorliegen entsprechender Voraussetzungen eine Gebärmutterentfernung unter möglichst teilweiser Erhaltung des unveränderten Eierstocks erforderlich.

In der postoperativen Phase wird die komplexe konservative Therapie fortgesetzt.

Nachbeobachtung

Bei Patienten, die eine orale oder parenterale Therapie erhalten, sollte innerhalb von 3 Tagen nach Behandlungsbeginn eine signifikante klinische Besserung (z. B. Fieber, verminderte Bauchmuskelspannung, verminderte Palpationsempfindlichkeit bei der Untersuchung der Gebärmutter, der Gebärmutteranhänge und des Gebärmutterhalses) beobachtet werden. Bei Patienten, bei denen keine solche Besserung eintritt, ist eine Abklärung der Diagnose oder ein chirurgischer Eingriff erforderlich.

Wenn der Arzt eine ambulante orale oder parenterale Therapie gewählt hat, sollten Nachuntersuchungen und Tests des Patienten innerhalb von 72 Stunden unter Berücksichtigung der oben genannten Kriterien für eine klinische Besserung erfolgen. Einige Experten empfehlen zudem ein erneutes Screening auf C. trachomatis und N. gonorrhoeae 4 bis 6 Wochen nach Therapieende. Bei Verwendung von PCR oder LCR zur Heilungskontrolle sollte die erneute Testung einen Monat nach Therapieende erfolgen.

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Management von Sexualpartnern

Die Untersuchung und Behandlung der Sexualpartner von Frauen mit PID (die in den letzten 60 Tagen vor Symptombeginn Kontakt hatten) ist aufgrund des Risikos einer erneuten Infektion und der hohen Wahrscheinlichkeit einer Gonokokken- oder Chlamydien-Urethritis notwendig. Männliche Sexualpartner von Frauen mit einer durch Gonokokken oder Chlamydien verursachten PID sind oft asymptomatisch.

Sexualpartner sollten empirisch entsprechend dem Behandlungsschema für beide Infektionen behandelt werden, unabhängig davon, ob der ätiologische Erreger der entzündlichen Beckenerkrankung identifiziert wird.

Auch in Kliniken, die ausschließlich Frauen behandeln, sollten die Ärzte sicherstellen, dass die männlichen Sexualpartner von Frauen mit PID behandelt werden. Ist dies nicht möglich, sollte der behandelnde Arzt der Frau sicherstellen, dass ihre Partner angemessen behandelt werden.

Besondere Hinweise

Schwangerschaft: Angesichts des hohen Risikos eines ungünstigen Schwangerschaftsausgangs sollten schwangere Frauen mit Verdacht auf PID ins Krankenhaus eingeliefert und mit parenteralen Antibiotika behandelt werden.

HIV-Infektion. Unterschiede im klinischen Erscheinungsbild der PID zwischen HIV-infizierten und nicht-infizierten Frauen wurden nicht detailliert beschrieben. Frühe Beobachtungsdaten deuteten darauf hin, dass HIV-infizierte Frauen mit PID häufiger einen chirurgischen Eingriff benötigten. Spätere, umfassendere Untersuchungen von HIV-infizierten Frauen mit PID zeigten, dass die parenterale Antibiotikabehandlung trotz schwererer Symptome als bei HIV-negativen Frauen erfolgreich war. In einer weiteren Studie waren die mikrobiologischen Befunde bei HIV-infizierten und nicht-infizierten Frauen ähnlich, abgesehen von einer höheren Rate gleichzeitiger Chlamydien- und HPV-Infektionen sowie HPV-assoziierter zellulärer Veränderungen. Immungeschwächte HIV-infizierte Frauen mit PID benötigen eine aggressivere Therapie mit einem der in dieser Leitlinie beschriebenen parenteralen antimikrobiellen Therapieschemata.