Dühringsche Dermatitis herpetiformis

Die Dermatitis herpetiformis Duhring (Synonyme: Morbus Duhring, Herpes pemphigoid etc.) gehört zur Gruppe der herpetiformen Dermatosen.

Diese Krankheitsgruppe umfasst Dermatosen, die sich in Ätiologie und Pathogenese unterscheiden, sich jedoch in den klinischen und morphologischen Manifestationen von Hautausschlägen ähneln, die durch eine herpetiforme Gruppierung von Hautausschlägen gekennzeichnet sind. Neben der herpetiformen Dermatitis Duhring umfasst diese Gruppe auch Schwangerschaftsherpes und subkorneale Pustulose.

Der Name dieser Krankheit wurde 1884 vom Philadelphiaer Dermatologen Duhring gegeben. Heutzutage ist die Krankheit nicht selten und tritt bei Menschen jeder Altersgruppe auf. Männer erkranken häufiger als Frauen.

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Ursachen und Pathogenese der Dermatitis herpetiformis Duhring

Die Ursachen und die Pathogenese der Krankheit sind bis heute unklar. Die Dermatitis herpetiformis Duhring gilt als polysystemische Erkrankung autoimmunen Ursprungs. Der polysystemische Charakter der Erkrankung wird durch die Tatsache bestätigt, dass die Anzeichen einer Enteropathie durch eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Gluten, insbesondere gegenüber Gluten in Getreideproteinen, verursacht werden. In dieser Hinsicht führt die Verschreibung einer glutenfreien Diät zu therapeutischen Zwecken sowohl zu einer klinischen Besserung als auch zu einer Normalisierung der Dünndarmschleimhaut. Der Nachweis von IgA-Antikörpern in der Papillarschicht der Dermis oder entlang der Basalmembran zirkulierender Immunkomplexe im Blutserum weist auf die Autoimmunnatur der Dermatose hin. Einige Dermatologen glauben, dass eine erbliche Veranlagung, eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Jod, eine verringerte Aktivität von Antioxidantien, insbesondere SH-Gruppen usw. von großer Bedeutung für die Entwicklung der Dermatose sind. In einigen Fällen wird die Duhring-Krankheit als paraneoplastischer Prozess angesehen.

Die meisten Autoren klassifizieren die Dermatitis herpetiformis Duhring als Autoimmunerkrankung mit dem Vorhandensein von IgA-Antikörpern gegen Strukturbestandteile der dermalen Papillen in der Nähe der Basalmembran. VV Serov (1982) betrachtet die Dermatitis herpetiformis als eine Immunkomplexerkrankung, die durch verschiedene exogene Antigene verursacht wird. Indirekt wird der Immuncharakter der Dermatitis herpetiformis durch ihre Kombination mit anderen Autoimmunprozessen bestätigt. Die Rolle der Gluten-Enteropathie bei der Entstehung der Erkrankung wird aufgezeigt. Je nach Art der IgA-Ablagerung (granulär oder fibrillär) an den Spitzen der dermalen Papillen oder linear entlang der Basalmembran werden zwei Varianten dieser Dermatose unterschieden. Granuläre Ablagerungen überwiegen und treten in 85-95 % der Fälle auf. Laut S. Jablonska und T. Chorzelsky (1979) ist der granuläre Typ der IgA-Ablagerung charakteristisch für Patienten mit Gluten-Enteropathie.

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Histopathologie der Duhring-Dermatitis herpetiformis

Unter der Epidermis bildet sich eine Blase, die durch die Trennung der Epidermis von der Dermis unter dem Einfluss eines Ödems des TSH im oberen Hautbereich entsteht. Die Epidermis über der Blase ist unverändert. Die Blase ist abgerundet und enthält eine signifikante Anzahl eosinophiler Granulozyten. IgA wird in der dermoepidermalen Zone oder in der Papillarschicht der Dermis nachgewiesen.

Pathomorphologie der Dermatitis herpetiformis Duhring

Ein typisches Bild einer herpetiformen Dermatitis wird in den erythematösen Elementen des Ausschlags in den frühen Stadien des Prozesses beobachtet, was sich in der Ansammlung neutrophiler Granulozyten mit einer Beimischung eosinophiler Granulozyten im Bereich der Spitze der dermalen Papillen äußert, wobei sich zunehmend Mikroabszesse bilden. In letzterem akkumuliert neben neutrophilen und eosinophilen Granulozyten auch Fibrin; das Papillengewebe in diesen Bereichen erleidet eine Nekrose. Interpapilläre Auswüchse der Epidermis bleiben an der Dermis haften, wodurch die Blasen mehrkammerig werden. Nach einigen Tagen ist die Verbindung der epidermalen Auswüchse mit der Dermis unterbrochen, die Blasen nehmen zu, werden einkammerig und klinisch ausgeprägt. Sehr häufig sind die für diese Erkrankung charakteristischen papillären Mikroabszesse histologisch entlang der Peripherie einer einkammerigen Blase zu sehen. Manchmal steigen sie in seit langem bestehenden Herden aufgrund der Regeneration der Epidermis, die allmählich den Boden der Blasen bedeckt, höher, werden intraepidermal und können in den Dorn- und Hornschichten lokalisiert sein. In den subepidermalen Teilen der Dermis ist ein mäßiges entzündliches Infiltrat aus neutrophilen und eosinophilen Granulozyten sichtbar, unter ihnen befinden sich viele zerstörte Kerne, die den sogenannten Kernstaub bilden. In den unteren Teilen der Dermis - perivaskuläre Infiltrate, die aus mononukleären Elementen mit einer Beimischung von neutrophilen Granulozyten bestehen. Die oben genannten Anzeichen werden in Biopsieproben nicht immer festgestellt. So zeigen B. Connor et al., (1972) treten papilläre Abszesse in 50 %, subepidermale Blasen in 61 % und „nuklearer Staub“ in den oberen Teilen der Dermis in 77 % der Fälle auf.

Histogenese

Der Mechanismus der Blasenbildung ist unklar. Der direkte Immunfluoreszenztest bei dieser Krankheit zeigt IgA-Ablagerungen in der dermoepidermalen Verbindung nicht betroffener Haut und in erythematösen Herden zu Beginn des Prozesses, hauptsächlich an der Spitze der dermalen Papillen und auch in ihnen. In einigen Fällen werden IgG-Ablagerungen beobachtet, seltener IgM. Auch Schilddrüsen-Antikörper, Antikörper gegen Parietalzellen des Magens und IgA-Nephropathie wurden nachgewiesen. In den letzten Jahren wurde die Bedeutung von Antikörpern gegen Gliadin, Retikulin und Endomysium der glatten Muskulatur untersucht. Die Spezifität von IgA gegen Gliadin wurde nachgewiesen, ihre Häufigkeit bei herpetiformer Dermatitis ist jedoch gering, sodass sie keinen diagnostischen Wert haben. Die Sensitivität und Spezifität von Antikörpern gegen Retikulin und Antikörpern gegen Endomysium wurden nachgewiesen. Bei den meisten Patienten wird die Produktion von Antikörpern (IgA) durch das Glutenantigen ausgelöst, das im Gluten von Mehl und Getreideprodukten enthalten ist, das mit der Nahrung aufgenommen wird; es verursacht auch die für die Krankheit charakteristische Enteropathie. Es besteht eine Assoziation der Krankheit mit einigen Antigenen des HLA-Systems: HLA-B8, DR3 usw. Der Haplotyp HLA-B8/D3 kommt bei Patienten mit Duhring-Dermatitis herpetiformis mehrmals häufiger vor als in der Kontrollgruppe.

Bei 25–35 % der Patienten mit Duhring-Dermatitis herpetiformis werden zirkulierende Immunkomplexe nachgewiesen, was Anlass gibt, diese Erkrankung als Immunkomplexerkrankung einzustufen.

Symptome der Dermatitis herpetiformis Duhring

Vor allem Menschen mittleren und höheren Alters erkranken, seltener Kinder.

Die klinischen Manifestationen der Erkrankung sind polymorph, es gibt erythematodematöse (urtikariaartige), papulöse, papulovesikulare, vesikuläre und seltener (hauptsächlich bei älteren Menschen) bullöse Ausschläge, die von Brennen und Juckreiz begleitet werden. Der Ausschlag befindet sich oft symmetrisch auf der Haut der Extremitäten, hauptsächlich im Bereich der großen Gelenke, Schultern und des Gesäßes. Charakteristisch ist eine Tendenz zur Gruppierung, die Entwicklung von Hyperpigmentierung an den Stellen des zurückgegangenen Ausschlags ist typisch. Atypische (ekzematoide, trichophytoide, strophuloide usw.), gemischte (mit Anzeichen einer herpetiformen Dermatitis Duhring und Pemphigoid) klinische Varianten werden beschrieben, auch eine petechial-ekchymotische Purpura auf der Haut der Handflächen ist möglich. In atypischen Fällen sowie bei der Entwicklung des Prozesses bei älteren Menschen muss eine Paraneoplasie ausgeschlossen werden. Das Nikolsky-Symptom ist negativ, die Empfindlichkeit gegenüber Jodpräparaten ist erhöht. Viele Eosinophile finden sich im Blut und im Inhalt der Blasen. Der Krankheitsverlauf ist lang, zyklisch, mit Remissionen und paroxysmalen Exazerbationen. Die Schleimhäute sind seltener betroffen als bei Pemphigus, hauptsächlich bei der IgA-linearen bullösen Dermatitis, die als ähnlicher Prozess wie die klassische Duhring-Dermatitis herpetiformis gilt. Ein Merkmal von Fällen mit einer linearen Anordnung von IgA ist das Vorhandensein klinischer und morphologischer Anzeichen einer Duhring-Dermatitis herpetiformis und eines bullösen Pemphigoids. Bei Kindern werden ähnliche Manifestationen als juvenile Form der IgA-linearen Dermatose bezeichnet, die laut M. Meurer et al. (1984) wahrscheinlich mit der zuvor beschriebenen benignen bullösen Dermatose von Kindern identisch ist.

Bevor der Ausschlag beginnt, treten bei manchen Patienten Prodromalsymptome auf (allgemeines Unwohlsein, Fieber, Kribbeln der Haut). Die Krankheit ist durch echten Polymorphismus gekennzeichnet und äußert sich in erythematösen Flecken, urtikariellen Papeln, Bläschen, Blasen und Pusteln. Abhängig vom Vorherrschen der Elemente in den Läsionen werden vesikuläre, erythematöse, bullöse und pustulöse Typen des klinischen Verlaufs der Duhring-Dermatitis herpetiformis unterschieden. Manchmal ist der Ausschlag jedoch monomorph.

Dermatose ist durch das Auftreten von Hautausschlägen auf erythematösem Hintergrund gekennzeichnet, manchmal aber auch auf klinisch unveränderter Haut. Die Elemente des Ausschlags (Flecken, urtikariaartige Papeln, Bläschen, Blasen und Pusteln) unterscheiden sich von ähnlichen Ausschlägen bei anderen Dermatosen. Runde erythematöse Flecken sind klein, haben eine glatte Oberfläche und klare Grenzen. Urtikariaartige Elemente und Papeln haben bizarre und gezackte Umrisse mit klaren rosaroten Rändern. Auf der Oberfläche von Flecken, urtikariaartigen Elementen und Papeln sind Exkoriationen, hämorrhagische Krusten und Schuppen sichtbar. Kleine Blasen (0,2–0,5 cm Durchmesser) erscheinen auf ödematösem erythematösem Untergrund und haben eine ausgeprägte Tendenz zur herpetiformen Anordnung (das zweite charakteristische Merkmal), eine gespannte Hülle und transparenten Inhalt, der mit der Zeit trüb wird und eitrig werden kann. Es gibt eine vesikuläre Form der Dermatose. Die Blasen sind 0,5 bis 2 cm oder mehr groß. Ihre Hülle ist dicht und dick, sodass sie nicht so schnell platzen. Sie treten meist auf einem erythematösen, leicht ödematösen Untergrund auf, können sich aber auch auf äußerlich unveränderter Haut entwickeln. Der Blaseninhalt ist meist durchsichtig, selten hämorrhagisch und bei Infektion eitrig. Häufig tritt eine Kombination aus bullösen und vesikulären Formen der Erkrankung auf. Beim Öffnen bilden die Blasen Erosionen mit nässender Oberfläche, an deren Rand Reste der Blasenhüllen und Bläschen sichtbar sind. Die Blasen neigen in der Regel nicht zum peripheren Wachstum. Auf der Oberfläche der Erosion bilden sich Krusten, unter denen eine schnelle Epithelisierung auftritt und hyperpigmentierte Bereiche zurückbleiben. Das Nikolsky-Symptom ist negativ.

Das dritte charakteristische Merkmal der Dermatitis herpetiformis Duhring ist das Vorhandensein von starkem Juckreiz und Brennen, insbesondere zu Beginn der Erkrankung.

Die Krankheit tritt in Schüben auf, d. h. sie kehrt in unterschiedlichen Abständen zurück. In den schwersten Fällen bleiben die Ausschläge manchmal dauerhaft bestehen und verschwinden auch unter dem Einfluss der Therapie nicht. Die vorherrschende Lokalisation des Ausschlags sind die Streckseiten der Extremitäten, der Bereich der Schulterblätter, des Gesäßes und des Kreuzbeins, aber der Prozess kann auch jeden anderen Körperteil betreffen.

Schleimhautläsionen sind nicht typisch. In seltenen Fällen werden vesikulär-bullöse Elemente beobachtet. In diesem Fall sind oberflächliche Erosionen unregelmäßiger Form sichtbar, entlang deren Umfang sich Fragmente von Bläschenhüllen befinden.

Bei der Duhring-Krankheit sind der Haut- und der innere Test mit Kaliumiodid (Jaddason-Test) von großem diagnostischen Wert. Eosinophilie lässt sich im Blut und in der Zystenflüssigkeit nachweisen. Akantholytische Zellen fehlen stets.

Herpetiforme Dermatitis (Herpes gestationis) bei Schwangeren beginnt meist im 3.-4. Schwangerschaftsmonat, manchmal aber auch erst nach der Geburt. Kleine kegelförmige Bläschen oder Pusteln erscheinen auf der Haut von Rumpf und Gliedmaßen vor dem Hintergrund erythematös-urtikarieller Flecken. Meist treten generalisierter Juckreiz und ausgedehnte erythematös-vesikuläre Ausschläge auf, begleitet von mehr oder weniger ausgeprägten Allgemeinsymptomen. Die Bläschen verschmelzen miteinander, öffnen sich und ihr Inhalt verkrustet. Manchmal finden sich dicht bedeckte Bläschen. Schleimhäute sind selten betroffen. Ein Rückfall der Erkrankung wird während der nächsten Schwangerschaft beobachtet.

In der klinischen Praxis wird eine lokalisierte herpetiforme Dermatitis oder eine herpetiforme Dermatitis vom Cottini-Typ selten beobachtet. Der pathologische Hautprozess befindet sich im Bereich der Ellbogen und Knie, manchmal im Sakralbereich.

Diagnose der Dermatitis herpetiformis Duhring

Die Krankheit muss von der bullösen Variante des Erythema multiforme exsudativum, dem bullösen Pemphigoid, verschiedenen Formen des akantholytischen Pemphigus, der bullösen Toxikodermie, der vesikulären Variante des zentrifugalen Erythems Darier usw. unterschieden werden.

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Behandlung der Dermatitis herpetiformis Duhring

Zunächst ist eine Diät erforderlich: Glutenreiche Lebensmittel sollten aus dem Speiseplan gestrichen werden. Die Behandlung richtet sich nach dem Schweregrad der Erkrankung. Diaminodiphenylsulfon (Dapson, Diucifon) wird oral in einer Dosierung von 0,05–0,1 g zweimal täglich für 5–6 Tage im Abstand von drei Tagen verschrieben. In schweren Fällen werden Glukokortikosteroide oral empfohlen. Die Dosis richtet sich nach dem Zustand des Patienten und dem klinischen Bild der Dermatose (durchschnittlich werden 40–60 mg/Tag verschrieben). Anilinfarbstoffe und Kortikosteroidsalben werden äußerlich angewendet.