Differentialdiagnose von Pneumonie

Lungentuberkulose

Unabhängig von Lungenentzündung und klinische Variante Formen der Lungentuberkulose in der Differentialdiagnose zwischen diesen Krankheiten ist notwendig, zunächst einmal zu verwenden, bekannte Verfahren zur Diagnose von Lungentuberkulose als nosologische Einheit.

Analyse von Anamnesedaten

Unter der Annahme, dass der Patient Tuberkulose hat, erlauben die folgenden anamnestischen Daten:

• Vorhandensein von Tuberkulose in der Familie des Patienten;
• zuvor an Tuberkulose jeglicher Lokalisation gelitten;
• den Verlauf der Krankheit feststellen. Akutes Auftreten und schwerer Verlauf der akute miliary Lungentuberkulose und Lungenentzündung käsigen beobachtet, wenn andere Formen der Tuberkulose-Krankheit im Allgemeinen allmählichen Beginn, oft im Allgemeinen nicht wahrnehmbar. Die akute Lobärpneumonie beginnt akut, die fokale Pneumonie beginnt allmählich, aber die Dauer der initialen Periode ist natürlich bedeutend geringer als bei der Lungentuberkulose;
• Informationen über frühere Erkrankungen. Krankheiten wie exsudative Pleuritis, häufige fibrinöses (trocken) Pleuritis, lange subfebrilitet unklare Herkunft und unerklärliches Unwohlsein, Schweiß, Gewichtsverlust, chronischer Husten (besonders, wenn der Patient nicht raucht) hemoptysis können Manifestationen der Lungentuberkulose sein.

Analyse von externen Untersuchungsdaten von Patienten

Über die zuvor übertragene Tuberkulose können indikativ für unregelmäßig geformte Narben im Bereich der zuvor befallenen Halslymphknoten, etwa der Wirbelsäultuberkulose, die einmal stattgefunden hat - Kyphose.

Die sich schnell entwickelnde schwere Intoxikation und der schwere Zustand des Kranken sind charakteristisch für die gemeinsame oder totale Lungenentzündung und sind für die Tuberkulose, mit Ausnahme der akuten Miliartuberkulose und der pädösen Pneumonie nicht charakteristisch.

Analyse der körperlichen Befunde aus der Lungenuntersuchung

Leider gibt es keine körperlichen Symptome, absolut pathognomonisch für Lungentuberkulose. Daten wie zB eine Änderung in Stimme Tremor, bronhofoniya, Bronchialatmen, Knistern, nasse und trockene Rasseln können pleurale Reibung beobachtet werden sowohl in der Lungentuberkulose und bei nicht-spezifischen Lungenerkrankungen, einschließlich Lungenentzündung.

Die folgenden Merkmale der physikalischen Daten, die für Lungentuberkulose charakteristisch sind, können jedoch einen gewissen diagnostischen Wert haben:

• Lokalisierung von pathologischen Perkussionen und Auskultationsphänomenen hauptsächlich in den oberen Teilen der Lunge (das ist natürlich keine absolute Regel);
• der Mangel an physikalischen Daten im Vergleich zu den Daten der Röntgenforschung (der Aphorismus der alten Ärzte "ist nicht hörbar, aber es ist viel sichtbar in Lungentuberkulose und ist viel zu hören, aber es ist nicht sehr sichtbar bei nichttuberkulösen Lungenentzündung"). Natürlich gilt dieses Muster nicht für alle Formen der Tuberkulose, sondern kann bei fokaler, miliärer Tuberkulose, Tuberkulom beobachtet werden.

Staging von Tuberkulinproben

Statement des Tuberkulin-Tests (Tuberkulin) auf der Definition von Tuberkulin Allergie basiert - Überempfindlichkeit gegenüber Tuberkulin, tritt als Folge einer Infektion mit virulenten mikobakgeriyami tuberculosis oder BCG-Impfung.

Der am häufigsten verwendete intradermale Mantoux-Test mit 0,1 ml Tuberkulin, injiziert in die Haut der inneren Oberfläche des mittleren Drittels des Unterarms. Die Ergebnisse des Tests werden nach 72 Stunden ausgewertet, wobei der Durchmesser der Papel mit einem transparenten Millimeterlineal gemessen wird. Notieren Sie den Durchmesser der Papel (relativ zur Achse des Arms); Antwort wird als negativ sein, wenn der Durchmesser von Papeln von 0 bis 1 mm, zweifelhafte - mit einem Durchmesser von 2-4 mm, die positiv - mit einem Durchmesser von 5 mm oder mehr, hyperergische - mit einem Durchmesser von 17 mm oder mehr bei Kindern und Jugendlichen und 21 mm und mehr - Erwachsene . Hyperergisch sind auch vesikuläre nekrotische Reaktionen, unabhängig von der Größe des Infiltrats.

Ein positiver und insbesondere hyperergischer Tuberkulintest kann auf eine Lungentuberkulose hinweisen. Die endgültige Diagnose der Lungentuberkulose wird jedoch nur auf der Grundlage einer umfassenden klinischen, Labor- und Röntgenuntersuchung des Patienten gestellt, und natürlich werden die Ergebnisse von Tuberkulinproben berücksichtigt.

Mikrobiologische Diagnose von Tuberkulose

Die Definition von Mykobakterien Tuberkulose im Sputum, Bronchialspülflüssigkeit, Pleuraexsudat ist die wichtigste Methode zur Diagnose von Tuberkulose. Klassische mikrobiologische Methoden werden verwendet: Bakterioskopie, Kultur oder Kultur, ein biologischer Test an Labortieren, die anfällig für eine Tuberkulose-Infektion sind.

Die Sputum-Analyse ist eine der wichtigsten und am häufigsten verwendeten Methoden. Um die Empfindlichkeit des Verfahrens zu erhöhen, wird ein Flotationsverfahren verwendet, bei dem die Mycobakterien aus der wässrigen Sputumsuspension unter Verwendung von Fluiden mit einer relativen Dichte geringer als Wasser (Xylol, Toluol, Benzol, Benzol) extrahiert werden. Gleichzeitig erhöht sich die Nachweisrate von Mykobakterien um nicht weniger als 10% im Vergleich zur konventionellen Mikroskopie.

Abstriche werden aus nativem Sputum hergestellt. Die Farbe wird nach der Tsilya-Nilsson-Methode hergestellt. Mykobakterien finden sich in der Zubereitung in Form von dünnen, geraden oder leicht gebogenen, leuchtend roten Stäbchen.

In den letzten Jahren wurde die Methode der Lumineszenzmikroskopie angewendet. Das Verfahren basiert auf der Fähigkeit von Lipiden von Mycobakterien, Lumineszenzfarbstoffe wahrzunehmen und dann zu leuchten, wenn sie mit ultravioletten Strahlen bestrahlt werden. Mycobacterium tuberculosis in Lumineszenzmikroskopie ergibt ein leuchtend rotes oder lumineszierendes Gelb auf grünem Grund (je nach Farbstofftyp). Lumineszenzmikroskopie erhöht signifikant die Wirksamkeit der bakterioskopischen Methode zum Nachweis von Mykobakterien Tuberkulose.

Die Inokulationsmethode (die Kulturmethode zum Nachweis von Mykobakterien Tuberkulose) ist empfindlicher als bakterioskopisch. Es erkennt Mycobacterium tuberculosis im Sputum mit 1 Liter seiner mehreren Dutzend lebensfähigen Individuen. Verschiedene Nährmedien werden für die Kultivierung von Mycobacterium tuberculosis verwendet. Als ein Standardmedium für die primäre Isolierung der WHO-Erreger Experten empfohlen Mittwoch Lowenstein-Jensen (Ei dichtes Medium), auf das das gute Wachstum von Mycobacterium tuberculosis wurde nach der Aussaat Abstrich-positiven Materials von 15-25 Tagen vorbereitet.

Wenn ein bakterioskopisch negatives Material (Sputum) auf dichte Nährmedien gesät wird, beträgt die durchschnittliche Wachstumsdauer von Mycobakterien 20 bis 46 Tage, jedoch können einzelne Stämme bis zu 60 bis 90 Tage wachsen. Deshalb ist es notwendig, Sputumkultur in einem Thermostat für mindestens 3 Monate zu erhalten. Dann wird eine Mikroskopie des Abstrichs aus den gewachsenen Kolonien, gefärbt nach Tsiol-Nielsen, durchgeführt. Mycobacterium tuberculosis wird in Form von hellroten oder dunkelroten Stäbchen nachgewiesen.

Der biologische Test ist die empfindlichste Methode zum Nachweis von Mycobacterium tuberculosis. Es wird mit negativen Ergebnissen der Bakterioskopie und Sputumkultur verwendet, jedoch mit einem anhaltenden Verdacht auf Tuberkulose. Der Test besteht in der Einführung von speziell behandeltem Meerschweinchensputum des Patienten. Dann wird das Schwein nach 3 Monaten geschlachtet und mit einem positiven Ergebnis des biologischen Tests werden morphologische Zeichen der Tuberkulose in den Organen und Geweben gefunden. Zum Zeitpunkt der Autopsie machen sie aus den Organen Abstriche für bakterioskopische Untersuchungen. In Ermangelung von makroskopischen Zeichen der Tuberkulose in den Organen wird eine Kultur aus den Lymphknoten, Milz, Leber, Lunge und speziell verarbeitetem Material auf dichten Nährmedien genommen.

Die biologische Methode wird relativ selten wegen ihrer Mühe verwendet.

Röntgenuntersuchung der Lunge

Bei der Diagnose der Lungentuberkulose gehört die führende Rolle zu den radiologischen Untersuchungsmethoden. L. I. Dmitrieva (1996) schlägt vor, sie wie folgt zu verwenden:

• obligatorische radiologische Mindestdiagnostik (Large-Frame-Fluorographie, Review-Radiographie);
• eingehende Röntgenuntersuchung (Röntgen in zwei zueinander senkrechten Projektionen, Fluoroskopie, Standardtomographie);
• zusätzliche Röntgenuntersuchung (verschiedene Methoden der Radiographie und Tomographie einschließlich Computer- und Magnetresonanztomographie).

Die charakteristischen Röntgen-Manifestationen der einzelnen Formen der Lungentuberkulose sind im Folgenden dargestellt.

Fokale Lungentuberkulose

Die fokale Lungentuberkulose ist eine klinische Form, die durch einen begrenzten entzündlichen Prozess (fokale Größe etwa 10 mm) und einen symptomarmen klinischen Verlauf gekennzeichnet ist. Die klinischen Hauptmerkmale der fokalen Lungentuberkulose sind die folgenden:

• ein verlängerter chronischer wellenförmiger Verlauf mit einer Veränderung der Phasen der Exazerbation und Remission. Bei akuter Pneumonie ist ein solcher Verlauf nicht typisch;
• Fehlen von hellen klinischen Manifestationen sogar in der Phase der Exazerbation und noch mehr in der Phase der Kompaktierung; bei Pneumonie tritt in der Regel das Symptom der Intoxikation, namentlich bei Lobuspneumonie, deutlich hervor;
• charakteristischer langer Husten ohne Entlassung oder mit der Freisetzung einer kleinen Menge Sputum (auch wenn der Patient kein Raucher ist);
• lauschen kleinen Blasengeräuschen in einem begrenzten Lungenareal und in der Regel nach dem Husten;
• charakteristisches Röntgenbild.

Röntgen-Manifestationen der fokalen Lungentuberkulose können in drei Hauptgruppen unterteilt werden):

• die frischen Formen unterscheiden sich in den unscharf umrissenen Brennpunkten verschiedener Formen und der Umfänge, manchmal verschmilzt mit dem Hintergrund der ausgeprägten Lymphangitis;
• subakute Formen sind durch ausgeprägtere produktive Veränderungen durch scharf umrissene Herde gekennzeichnet;
• fibroindurative Veränderungen mit Vorherrschen von linearen Schnüren über fokalen Schatten.

Bei Verschlimmerung der fokalen Tuberkulose um die alten Herde tritt eine Zone der perifokalen Entzündung auf und die mögliche Entwicklung neuer Herde vor dem Hintergrund dichter alter Herde.

Infiltrative Lungentuberkulose

Die infiltrative Lungentuberkulose ist eine klinische Form, die hauptsächlich durch einen exsudativen Entzündungstyp gekennzeichnet ist, der zur schnellen Bildung von käsigen Nekrosen und zur Zerstörung neigt.

TB-Infiltrate sind klein (Durchmesser von 1,5 bis 3 cm), mittel (3 bis 5 cm) und groß (mehr als 5 cm).

Klinische Symptome bei infiltrativer Lungentuberkulose werden durch die Größe der Läsion und die Phase des Prozesses bestimmt.

Folgende klinische Röntgenvarianten der infiltrativen Lungentuberkulose werden unterschieden:

• Cloud-ähnliche Variante - gekennzeichnet durch einen sanften, nicht intensiven homogenen Schatten mit unscharfen Konturen. Zur gleichen Zeit ist die Bildung eines Zerfalls und einer frischen Höhle möglich;
• eine runde Variante - wird durch einen runden homogenen schwach intensiven Schatten mit präzisen Konturen dargestellt, der Durchmesser des Schattens beträgt mehr als 10 mm;
• lobit - der infiltrative Prozess beeinflusst den gesamten Anteil, der Schatten ist inhomogen mit der Anwesenheit von Karieshöhlen;
• Periscissuritis - ein großes Infiltrat, das an interlobaren Spalten lokalisiert ist und häufig eine interpädiatrische Rippenfellentzündung verursacht, während der Schatten auf der einen Seite eine klare Kontur hat, auf der anderen Seite - seine Umrisse sind verschwommen;
• lobuläre Variante - zeichnet sich durch einen inhomogenen Schatten aus, der durch die Verschmelzung von großen und kleinen Foci entsteht.

Eine Unterscheidung zwischen infiltrativer Lungentuberkulose und akuter Pneumonie durch klinische Symptome ist sehr schwierig, da die klinischen Manifestationen beider Erkrankungen sehr ähnlich sind. Infiltrative Tuberkulose, wie akute Lungenentzündung, geht in der Regel mit einer hohen Körpertemperatur, die sich durch Intoxikationssymptome ausdrückt, die physikalischen Daten sind ebenfalls ähnlich. Im Gegensatz zu Lungenentzündung mit infiltrativer Tuberkulose ist Hämoptyse jedoch viel häufiger. Sehr selten ist ein tuberkulöses Infiltrat asymptomatisch oder asymptomatisch. Bei der Diagnose einer infiltrativen Lungentuberkulose, einer radiologischen Untersuchung der Lunge, eines stark positiven Tuberkulintests, einer Mycobakterienbestimmung im Sputum, kommt einer deutlichen positiven Wirkung der antituberkulösen Therapie die führende Rolle zu.

Außerdem sollte beachtet werden, dass für alle klinischen und radiologischen Optionen infiltrativen Tuberkulose nicht nur durch die Anwesenheit von infiltrative Schatten geprägt ist, aber Bronchialkarzinom Aussaat in Form von frischen Herde in der Lunge, in der die Infiltration ist, und das zweite Licht. Oft in tuberkulöser Infiltrat gibt es einen „Pfad“, der von Infiltration in der Wurzel der Lunge verursacht durch peribronchiale und perivaskuläre entzündliche Veränderungen (dies ist deutlich sichtbar auf Röntgenaufnahmen). Schließlich sei darauf hingewiesen, dass trotz der Tatsache, dass die tuberkulöse Infiltration kann in jedem Teil der Lunge entfernt werden, doch am häufigsten wird sie im Bereich des zweiten bronchopulmonale Segment und auf der Vorderseite der Brust-Röntgenaufnahme am häufigsten in der Mantelfläche des subclavia Bereich erfaßt lokalisiert.

Kausale Pneumonie

Käsige Pneumonie ist eine klinische Form von Lungentuberkulose, durch eine ausgeprägte exsudative Entzündung der gesamten Lungenlappen oder meiste davon gekennzeichnet, die sich schnell durch käsige-nekrotischen Veränderungen ( „käsigen“ decay), gefolgt von der Bildung von Hohlräumen ersetzt wird. Der Verlauf der käsigen Pneumonie ist schwerwiegend.

Miliartuberkulose der Lunge

Die milliäre Tuberkulose der Lunge ist die Ausbreitung des Tuberkuloseprozesses mit der Bildung von kleinen Foci (1-2 mm) mit einer überwiegend produktiven Reaktion, obwohl fall-nekrotische Veränderungen ebenfalls möglich sind. Die Krankheit akut beginnt, steigt die Körpertemperatur auf 39-40 ° C, stark ausgeprägtes Rausch-Syndrom, Patienten mit gestörter markiert Schwäche, Schwitzen (möglicher anstrengenden Nachtschweiß), Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Atemnot, anhaltende trockener Husten. Bei der Perkussion der Lunge ändert sich das Perkussionsgeräusch nicht wesentlich, während die Auskultation der Lungen im Zusammenhang mit der Entwicklung der Bronchiolitis auf eine kleine Anzahl trockener Keuchen hören kann. Daher gibt es eine gewisse Ähnlichkeit in den klinischen Manifestationen von schwerer Lungenentzündung und Lungen-Lungen-Tuberkulose.

Disseminierte Tuberkulose der Lunge

Disseminierte Lungentuberkulose ist eine klinische Form, die durch die Bildung einer Vielzahl von Tuberkuloseherden charakterisiert ist. Mit der Strömung werden akute, subakute und chronische Formen der disseminierten Lungentuberkulose unterschieden. Akute und subakute Formen zeichnen sich durch schweren Verlauf aus, Patienten haben hohe Körpertemperatur, Schüttelfrost, Nachtschweiß, ein sehr toxisches Vergiftungssyndrom, Husten, meist trocken, seltener mit Sputum. Übermäßiger kurzer Atem kann sich entwickeln. Bei Auskultation der Lunge hört man kleine Blubberrasseln, Crepitation im oberen und mittleren Bereich. Die Hauptdiagnostik ist radiologisch.

Bei akuter disseminierter Tuberkulose werden fokale Schatten in den Lungen festgestellt, die gleichmäßig von den Spitzen zum Zwerchfell verteilt sind - ein Muster dichter Verbreitung von kleinen und mittelgroßen weichen Foci.

Wenn subakute disseminierte Tuberkulose durch das Auftreten größerer weicher Herde gekennzeichnet ist, die miteinander verschmelzen. Die Herde sind anfällig für Verfall, schnelle Bildung von Kavernen.

Chronische disseminierte Lungentuberkulose entwickelt mich meist schnell, der klinische Verlauf seines langfristigen, regelmäßiger Verbreitungsprozess in der Lunge kann kein klares Krankheitsbild geben, oder unter dem Vorwand, an einer Lungenentzündung, Exazerbation einer chronischen Bronchitis gehen. Oft entwickelt sich fibrinöse oder exsudative Pleuritis. Körperliche Befunde mit chronischer Lungentuberkulose kaum verbreitet: es ist möglich, die Verkürzung des Percussion-Sounds zu identifizieren, in vorteilhafter Weise in den oberen Lungenbereichen unter Abstumpfung kann hören starre Zellatmung oder manchmal fein einzige trockene Rasseln (wegen bronchialer Beteiligung). Chronische disseminierte Lungentuberkulose, akute und subakute, kann durch die Bildung und das Zusammenfallen des Hohlraums kompliziert sein. In diesem Fall sind die charakteristischen Zeichen von Tetralogie: ein Husten mit Auswurf, Hämoptysen, knistert, Mycobacterium tuberculosis im Sputum.

Die Progression des Prozesses bei chronischer disseminierter Lungentuberkulose führt zu einer erhöhten Entwicklung von Fibrose und Zirrhose der Lunge.

Somit ist eine disseminierte Lungentuberkulose schwer von einer Pneumonie zu unterscheiden. Eine entscheidende Rolle in der Diagnostik gehört zur röntgenologischen Untersuchungsmethode.

Die Hauptröntgenbilder der disseminierten Lungentuberkulose sind (Μ. Lomako, 1978):

• zweiseitige Zerstörung;
• Polymorphie fokaler Schatten;
• Wechsel von klar definierten Brennpunkten mit frischen, schlecht konturierten Brennpunkten;
• Lokalisation der Herde in den oberen hinteren Teilen (1-2 Segmente);
• unterschiedliche Größe der Herde in verschiedenen Teilen der Lunge: in den oberen Teilen sind die Brennpunkte größer, mit deutlichen Konturen und sogar mit Kalkeinschlüssen; in den unteren Teilen Brennpunkte kleinerer Abmessungen mit diffuseren Konturen;
• symmetrische Lokalisation der Herde in beiden Lungen mit akuter, asymmetrischer - mit chronischer disseminierter Lungentuberkulose;
• das Auftreten von Hohlraumzerfall während des Verlaufs des Prozesses;
• progressive Entwicklung von Fibrose und Zirrhose.

Die Differentialdiagnose der Pneumonie, Lungentuberkulose, kavernösen und faserig-kavernösen Lungentuberkulose ist insofern einfach, als diese Formen der Tuberkulose deutliche radiologische Manifestationen aufweisen.

Tuberkulom ist ein isoliertes und verkapseltes Bindegewebe mit geronnenen nekrotischen Foci von runder Form mit einem Durchmesser von mehr als 1 cm.

Im Röntgenbild sieht das Tuberkulom wie eine klar definierte Formation einer homogenen oder heterogenen Struktur vor dem Hintergrund der intakten Lunge aus. Es ist hauptsächlich in 1-2, 6 Segmenten lokalisiert. Seine Form ist rund, die Kanten sind eben. Tuberkulome haben zum größten Teil eine homogene Struktur. In einer Reihe von Fällen ist die Struktur jedoch heterogen, was auf Verkalkungen, Eruptionsfoki, fibrotische Veränderungen zurückzuführen ist.

Das wichtigste differentialdiagnostische Merkmal, das für Pneumonie nicht charakteristisch ist, ist das Vorhandensein eines Doppelweges im Tuberkulom, der vom Tuberkulom bis zur Wurzel der Lunge verläuft. Dieser Pfad wird durch eine enge peribronchiale und perivaskuläre Infiltration verursacht. Häufig wird um Tuberkulome eine Kapsel aufgedeckt. Im Lungengewebe um das Tuberkulom herum finden sich fokale Schatten. Während der Verschlimmerung des Tuberkuloseprozesses ist das radiologische Bild des Tuberkuloms weniger klar als in der Phase der Remission, selbst wenn es zu einem Zerfall kommt. Mit dem fortschreitenden Verlauf des Tuberkuloms, mit der Entwicklung der Verbindung zwischen ihm und dem drainierenden Bronchus, kann Mycobacterium tuberculosis im Sputum auftreten.

Tuberkulom ist manchmal schwer von peripherem Lungenkrebs zu unterscheiden. Die zuverlässigste Methode zur Diagnose von Tuberkulomen ist die Bronchoskopie mit Biopsie, gefolgt von zytologischen und bakteriologischen Untersuchungen.

Exsudative Pleuritis

Die Notwendigkeit einer Differentialdiagnose einer Lungenentzündung mit exsudativer Pleuritis wird durch eine gewisse Ähnlichkeit der Symptome beider Erkrankungen verursacht - Dyspnoe, Intoxikationssymptome, erhöhte Körpertemperatur, stumpfes Perkussionsgeräusch auf der Seite der Läsion. Die wichtigsten Unterscheidungsmerkmale sind die folgenden:

• deutlich ausgeprägtere Verzögerung der Respiration der entsprechenden Brusthälfte bei exsudativer Pleuritis als bei Pneumonie;
• eine größere Intensität von stumpfem Schall mit Perkussion bei exsudativer Pleuritis als bei longitudinaler Pneumonie. Dumpfes Perkussionsgeräusch in der exsudativen Pleuritis gilt als absolut ("femoral"), es wächst beträchtlich nach unten, Perkussions-Finger-Plettimeter fühlt sich widerstandsfähig an. Bei Lungenentzündung ist die Perkussionsschallintensität geringer;
• Fehlen von auskultatorischen Phänomenen über der Zone der Stumpfheit (es gibt keine vesikuläre und bronchiale Atmung, Zittern der Stimme, Bronchophonie);
• intensive, dichte, homogene Verdunkelung mit der oberen schrägen Begrenzung während der Röntgenuntersuchung der Lunge, Verlagerung des Mediastinums auf eine gesunde Seite;
• Nachweis von Flüssigkeit in der Pleurahöhle durch Ultraschall und Pleurapunktion.

Lungeninfarkt

Infarkt der Lunge tritt aufgrund von Lungenembolie. Die wichtigsten Anzeichen, die es von einer Lungenentzündung unterscheiden, sind:

• das Auftreten zu Beginn der Krankheit von starken Schmerzen in der Brust und Kurzatmigkeit, dann - ein Anstieg der Körpertemperatur; mit Lobärpneumonie ist die Beziehung von Schmerz und Zunahme der Körpertemperatur umgekehrt: in der Regel ein plötzlicher Anstieg der Körpertemperatur, Schüttelfrost; dann gibt es Schmerzen in der Brust, manchmal mit Lungenentzündung, es gibt eine gleichzeitige Erhöhung der Körpertemperatur und des Brustschmerzes;
• keine signifikante Intoxikation zu Beginn der Lungenembolie;
• hemoptysis - ein häufiges Zeichen von Lungeninfarkt, jedoch kann es im Falle einer Lungenentzündung beobachtet werden, aber Lungeninfarkt zugeteilt fast reines rotes Blut und Lungenentzündung Husten Auswurf schleimig-eitriger mit Blut (oder „rostigen Auswurf“);
• eine kleinere Fläche der Lungenläsion (gewöhnlich weniger als die Fraktion), im Gegensatz zu zum Beispiel einer fraktionellen Läsion bei Pneumokokken-Pneumonie;
• eine starke Abnahme der Isotopenanhäufung in der Infarzierungszone (aufgrund einer scharfen Verletzung des kapillaren Blutflusses) mit radioisotopischer Abtastung der Lungen;
• typische EKG Veränderungen plötzlich auftauchende - Achsabweichung nach rechts, eine Überlastung des rechten Atriums (high spitzer Zahn PBO II und III Standardableitungen, in Blei aVF), Herz rotieren um die Längsachse im Uhrzeigersinn nach vorne der rechten Ventrikel (das Auftreten von tiefem Zahn 5 in allen thorakale Leitungen). Diese EKG-Veränderungen können auch bei akuter Lobuspneumonie beobachtet werden, sind aber viel weniger ausgeprägt und seltener;
• Vorhandensein von Thrombophlebitis der Venen der unteren Extremitäten;
• charakteristische radiographische Veränderungen - Ausbeulung des Konus a.pulmonalis, die Brennpunkte des Blackouts haben die Form eines Bandes, seltener ein Dreieck, dessen Spitze zur Wurzel der Lunge gerichtet ist.

Lungenkrebs

Lungenkrebs ist eine häufige Erkrankung. Von 1985 bis 2000 wird die Zahl der Patienten mit Lungenkrebs um 44% und die Mortalität um 34,4% zunehmen. Die folgenden Methoden werden zur Diagnose von Lungenkrebs verwendet.

Analyse von Anamnesedaten

Lungenkrebs tritt häufiger bei Männern auf, besonders im Alter von über 50 Jahren. In der Regel verzichten sie lange auf das Rauchen. Viele Patienten haben Berufsrisiko, zur Entwicklung von Lungenkrebs beitragen :. Arbeit mit krebserregenden Chemikalien, Verbindungen von Nickel, Kobalt, Chrom, Eisen Oxiden, Schwefelverbindungen, radioaktiver Stoffe, Asbest, Radon usw. Von großer Bedeutung bei der Diagnose von Krebs Licht es das Auftreten von Symptomen hat als hartnäckiger Husten, Veränderungen der Stimme, Auftreten von Blut im Auswurf, Fieber, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Schmerzen in der Brust. Die Bedeutung dieser anamnestische Daten erhöht sich noch mehr, wenn sie kombiniert werden mit neu mit Röntgen Unschärfen oder Deformation Lungenwurzel diagnostiziert.

Röntgenuntersuchung der Lunge

Periphere Lungenkrebs entwickelt sich aus dem Epithel der kleinen Bronchien oder aus dem Epithel der Alveolen und kann in jedem Segment (Segment) der Lunge gefunden werden. Meist ist es jedoch in den vorderen Segmenten der oberen Lungenlappen lokalisiert.

Röntgen-Manifestationen von peripheren Krebs hängen weitgehend von der Größe des Tumors ab. Röntgenbilder von Lungenkrebs in der Lunge können wie folgt charakterisiert werden:

• ein kleiner Tumor (bis zu 1-2 cm Durchmesser) manifestiert sich in der Regel durch einen dunkler werdenden, unregelmßig runden, vieleckigen Körper; Krebs von mittlerer und großer Größe hat eine regelmäßigere sphärische Form;
• Die Intensität des Schattens eines Krebstumors hängt von seiner Größe ab. Bei einem Knotendurchmesser von bis zu 2 cm hat der Schatten eine geringe Intensität, mit einem größeren Durchmesser des Tumors nimmt seine Intensität deutlich zu;
• sehr oft hat der Schatten des Tumors einen inhomogenen Charakter, der auf das ungleiche Wachstum des Tumors, das Vorhandensein mehrerer Tumorknoten in ihm zurückzuführen ist. Dies ist besonders bei großen Tumoren bemerkbar;
• Die Konturen der Tumordimmung hängen von der Entwicklungsphase des Tumors ab. Ein Tumor bis zu 2 cm Größe hat eine unregelmäßige polygonale Form und unscharfe Umrisse. Bei Tumorgrößen von bis zu 2,5-3 cm hat der Blackout eine sphärische Form, die Konturen werden strahlend. Bei 3-3,5 cm Durchmesser werden die Konturen des Tumors deutlicher, jedoch mit dem weiteren Wachstum des peripheren Krebses verschwindet die Schärfe der Konturen, die Tuberositas des Tumors ist deutlich sichtbar, manchmal sind darin Hohlräume des Verfalls bestimmt;
• Charakteristisch ist das Symptom von Riegler - das Vorhandensein von Schnitten entlang der Kontur des Tumors, die auf das ungleiche Wachstum von Krebs zurückzuführen ist;
• Bei peripherem Lungenkrebs ist häufig ein "Weg" zur Lungenwurzel durch Lymphangitis, peribronchiales und perivaskuläres Wachstum des Tumors sichtbar;
• Die Röntgenuntersuchung in der Dynamik zeigt das fortschreitende Wachstum des Tumors. Laut VA Normantovich (1998) tritt bei 37% der Patienten die Tumorverdopplung innerhalb von 17-80 Tagen auf; in 43% der Patienten - 81-160 Tage, in 20% der Fälle - 161-256 Tage;
• in weit reichenden Fällen komprimiert der Tumor den entsprechenden Bronchus und es entwickelt sich die Atelektase des Lungenlappens.

Detailliertere Röntgenzeichen von Krebs und Kompression des Bronchus werden mittels Röntgentomographie und Computertomographie der Lunge nachgewiesen.

Bei der Differentialdiagnose von akuter Pneumonie und peripherem Lungenkarzinom müssen folgende Umstände berücksichtigt werden:

• bei der akuten Pneumonie erscheint unter dem Einfluß der rationalen antibakteriellen Therapie die positive Dynamik ziemlich schnell - eine Abnahme der Schwere und dann ein völliges Verschwinden der Dunkelfokuspunkte; mit Krebs ähnlicher Dynamik wird nicht beobachtet;
• bei akuter Pneumonie zeichnet sich durch ein positives Symptom Fleischnera aus - gute Sichtbarkeit kleiner Bronchien vor dem Hintergrund eines Stromausfalls; Dieses Zeichen wird bei Lungenkrebs nicht beobachtet;

Zentraler Krebs des oberen Lappens und des mittleren Lappens Bronchien manifestiert sich durch Verdunkelung des gesamten Lappens oder Segments mit einer Abnahme des Volumens des Lappens. Mit der Röntgentomographie wird das Symptom des Stumpfes des Lobulus bronchus bestimmt. Der Hauptbronchuskarzinom ist durch eine unterschiedliche Strenge seiner Stenose bis zur vollständigen Stenose mit der Entwicklung einer Atelektase des gesamten Lungenlappens charakterisiert. Die Stenose großer Bronchien ist in der Röntgentomographie und Computertomographie gut sichtbar.

Eine wichtige diagnostische Methode ist eine bronchographische Untersuchung, die eine Unterbrechung ("Amputation") des Bronchus zeigt, wenn der Tumor sein Lumen überlappt.

Bronchoskopie

Die Bronchoskopie mit multiplen Biopsien der Bronchialschleimhaut ist für die Diagnose von Lungenkrebs von großer Bedeutung. Während der Bronchoskopie können Sie direkte Anzeichen von Lungenkrebs erkennen: endobronchiales, endophytisches oder exophytisches Tumorwachstum, infiltrative Veränderungen in der Bronchialwand. Ein Tumor, der peribronal wächst, zeigt indirekte Zeichen: Protrusion, Starrheit der Bronchuswand, Lockerheit der Schleimhaut, Undeutlichkeit des Musters der Knorpelringe von Lappen- und Segmentbronchien. Zusammen mit einer Biopsie der Bronchialschleimhaut wird eine Spülung des Bronchus durchgeführt, gefolgt von einer zytologischen Untersuchung der Spülung.

1982 haben Kinsley et al. Beschrieben eine Methode der Fibrobronchoskopie mit gleichzeitiger ultravioletter Bestrahlung der Bronchialschleimhaut. Das Verfahren basiert auf der Tatsache, dass bronchogene Krebszellen die Eigenschaft besitzen, selektiv das Hämatoporphyrinderivat im Vergleich zu gesunden Geweben anzusammeln und dann in ultravioletten Strahlen zu fluoreszieren. Unter Verwendung dieser Technik wird das Fibroblochoskop mit einer speziellen Quelle ultravioletter Strahlung, einem Lichtleiter, einem Filter und einem fokussierten Bildverstärker versehen.

In einigen Fällen führt die Bronchoskopie zu einer transbronchialen Punktions-Biopsie eines lymphknotenverdächtigen Metastasierungsverdachts.

Sputumzytologie

Es ist notwendig, Sputum für Krebszellen mindestens 5 mal zu testen. Krebszellen können im Sputum bei 50-85% der Patienten mit zentraler und bei 30-60% der Patienten mit peripherem Lungenkrebs nachgewiesen werden.

Zytologische Untersuchung von Pleuraexsudat

Das Auftreten einer exsudativen Pleuritis mit Lungenkrebs zeugt vom weitgehenden Tumorprozess. Pleuraflüssigkeit hat in diesem Fall häufig einen hämorrhagischen Charakter, mit ihrer zytologischen Untersuchung werden Tumorzellen gefunden.

Punktionsbiopsie von palpablen peripheren Lymphknoten

Tastbare periphere Lymphknoten (zervikal, axillär usw.) weisen auf Metastasen von Lungenkrebs hin. Eine Punktions-Biopsie dieser Lymphknoten ermöglicht die Verifizierung von Krebsmetastasen bei 60-70% der Patienten.

Immunologische Methoden der Diagnose

Immunologische Verfahren zur Diagnose von Krebs sind klinisch noch nicht weit verbreitet. Nach der Literatur kann jedoch in der komplexen Diagnose von Lungenkrebs der Nachweis von Tumormarkern im Blut: Krebs-embryonales Antigen, Gewebepolypeptid-Antigen, lipidgebundene Sialinsäuren, einen gewissen diagnostischen Wert haben. Es sollte die Unspezifität dieser Tumormarker berücksichtigen, sie können im Blut bei Krebs anderer Organe (Leber, Magen, etc.) gefunden werden.

Transthorakale Punktion

Transthorakale Punktion wird unter Röntgenkontrolle durchgeführt und ist die wichtigste Methode zur Diagnose der peripheren Krebs, die Diagnose in 65-70% der Fälle zu bestätigen.

Akute Appendizitis

Die Notwendigkeit für die Differentialdiagnose der akuten Appendizitis und der Lungenentzündung tritt auf, wenn sie im unteren Lungenlappen der rechten Lunge gelegen ist. Dies ist häufiger bei Kindern. Die rechtsseitige Unterlappenpneumonie wird häufig von Schmerzen und Muskelverspannungen in der rechten Bauchhälfte begleitet, auch im rechten Ileum.

Die wichtigsten differentialdiagnostischen Unterschiede bei der rechtsseitigen niedriggradigen Pneumonie und der akuten Appendizitis sind folgende:

• bei Pneumonie erhöht sich der Schmerz in der rechten Ileumregion nicht, wenn sich der Arm bei Palpation des Abdomens nach innen bewegt; mit akuter Appendizitis - der Schmerz nimmt scharf zu, gleichzeitig nimmt die Spannung der Bauchmuskeln zu;
• wenn der Lungenentzündungsschmerz mit der Atmung zunimmt, mit der scharfen Wurmfortsatzentzündung ist diese Verbindung nicht charakteristisch oder wenig geäußert; Beim Husten steigt der Bauchschmerz jedoch sowohl bei Lungenentzündung als auch bei akuter Appendizitis;
• bei akuter Appendizitis ist die Temperatur im Rektum viel höher als die Temperatur in der Axillaregion (der Unterschied übersteigt die HS), bei akuter Pneumonie gibt es keine solche Regelmäßigkeit;
• Sorgfältige Perkussion und Auskultation, radiologische Untersuchung der Lunge zeigen die Symptome der akuten Lungenentzündung im unteren Lungenlappen der rechten Lunge, die als Hauptkriterium für die Differentialdiagnose dient.

Kardiogenes Lungenödem

Die Notwendigkeit zur Differentialdiagnose von Lungenentzündung und kardiogene Lungenödeme ( „stehendes Licht“) aufgrund der Anwesenheit von ähnlichen Symptomen: Husten mit Auswurf (manchmal mit Blut vermischt), Atemnot, Keuchen Knistern und feine Blase in den unteren Lungen. Differentialdiagnostische Unterschiede sind die folgenden:

• Verfügbarkeit bei Patienten mit „stagnierenden Licht“ Symptome einer dekompensierten Herzerkrankungen (Herzkrankheit, Herzinfarkt, schwere Hypertonie, diffuse Myokarditis, Perikarderguß et al.);
• wenn „Licht Stau“ im allgemeinen Zunahme der Herzgröße erfaßt wird, mehr erkannt atriale Arrhythmie-Episoden beobachtet Herzasthma und Lungenödem (Klinik dieser Zustände wird in Kapitel „akutes Kreislaufversagen.“);
• Lungenödeme treten fast immer als zweiseitiger Prozess auf, mit Auskultation der Lungen, Krepitation und kleinen Blasengeräuschen in den unteren Teilen beider Lungen;
• Röntgenveränderungen in der Lunge mit stagnierenden Phänomenen hängen vom Grad der Expression des stagnierenden Prozesses ab. Im Stadium des interstitiellen Ödems werden die Verstärkung und Deformation des Lungenmusters dank der Schatten der Längsprojektionen der überfüllten kleinen Gefäße aufgedeckt. Mit dem weiteren Verlauf stagnierender Erscheinungen und der Füllung der Alveolen mit dem Transsudat erscheint eine beidseitige Verdunkelung (oft von gerundeter Form) ohne klare Grenzen, hauptsächlich in den medialen Bereichen der mittleren und unteren Felder. Bei einer ausgeprägten Stagnation wird der Anstieg der Lungenwurzeln festgestellt - sie nehmen die Form eines Schmetterlings an;
• Stagnation in der Lunge entwickelt sich in der Regel vor dem Hintergrund anderer klinischer Manifestationen der Kreislaufinsuffizienz (ausgeprägte periphere Ödeme, Aszites, vergrößerte schmerzhafte Leber);
• In Ermangelung einer begleitenden Pneumonie wird die Stauung in den Lungen nicht von deutlichen Laboranzeichen der Entzündung begleitet;
• Änderungen im Röntgenbild eines stagnierenden Charakters sind signifikant reduziert und können nach erfolgreicher Behandlung von Herzversagen sogar vollständig verschwinden;
• manchmal finden sich im Sputum von Patienten mit Stauung in der Lunge Zellen des Alveolarepithels, deren Protoplasma im Überschuß die phagozytierten Körner des Hämoglobinderivats Hämosiderin enthält.

Die obigen Zeichen machen es möglich, Pneumonie von stagnierenden Erscheinungen in den Lungen zu unterscheiden. Man sollte jedoch berücksichtigen, dass sich Lungenentzündung vor dem Hintergrund stagnierender Lungenphänomene entwickeln kann. In diesem Fall wird am unteren Lungenlappen der rechten Lunge am stärksten eine asymmetrische Verdunkelung festgestellt, und es erscheinen Laborzeichen des Entzündungsprozesses.

Pneumonitis bei systemischer Vaskulitis und diffusen Bindegewebserkrankungen

Die systemische Vaskulitis und Bindegewebserkrankungen diffundieren können fokale Verdunkelung in den unteren Regionen der Lunge oder peribronchiale, perivaskulären Infiltration, erhöhte Lungenmuster auftreten. Die Differentialdiagnose von Lungenentzündung sollte die Aufmerksamkeit auf die charakteristischen klinischen Manifestationen von systemischer Vaskulitis und systemischen Bindegewebserkrankungen zu zahlen (systemischer Verletzungen, Gelenke Syndrom in der Regel Nieren pathologischen Prozess, die Haut gerötet, hämorrhagischen Hautausschlag und al beteiligt ist.) Die entsprechende Labor Manifestationen, Ineffizienz antibakterielle Therapie und eine positive Wirkung der Behandlung mit Glukokortikosteroiden.

Ätiologische Diagnose

Gegenwärtig ist das Problem der rechtzeitigen und erfolgreichen ätiologischen Diagnose äußerst relevant geworden. Eine genaue ätiologische Diagnose ist der Schlüssel zur richtigen und erfolgreichen Behandlung einer Lungenentzündung.

Die wichtigsten Methoden zur Feststellung der ätiologischen Diagnose von Lungenentzündung sind:

• Sorgfältige Analyse der klinischen, radiologischen und laborchemischen Merkmale der Lungenentzündung, abhängig von ihrer Ätiologie.
• Mikrobiologische Untersuchung von Sputum, manchmal Bronchialspülung, Pleuraerguss mit einer quantitativen Bewertung des Inhalts von Mikroflora. Sputum sollte in sterilen Schalen nach vorheriger Spülung der Mundhöhle gesammelt werden. Um die Wirksamkeit der Studie zu erhöhen, ist es sinnvoll, zunächst eine Sputumbehandlung mit der Mulder-Methode durchzuführen. Dazu nehmen Sie ein eitriges Stück Sputum und gründlich in einer sterilen isotonischen Lösung von Natriumchlorid nacheinander in drei Petrischalen für jeweils 1 Minute gewaschen. Dies erleichtert das Entfernen der Schleimhautschleimhaut, die die Mikroflora der oberen Atemwege und der Mundhöhle enthält, von der Oberfläche. Es ist ratsam, mindestens drei Stücke von verschiedenen Teilen des Sputums zu nehmen. Danach wird Sputum in ausgewählte biologische Medien eingepflanzt. Es wird auch die Anzahl der mikrobiellen Körper in 1 ml Sputum gezählt.

Die Erreger der Pneumonie bei diesem Patienten sind diejenigen Mikroorganismen, die aus dem Sputum in einer Menge von 1.000.000 oder mehr mikrobiellen Körpern pro ml ausgesät werden.

Gleichzeitig mit dem Aussäen von Sputum auf ausgewählten biologischen Medien werden Sputumausstriche mit anschließender Bakterioskopie durchgeführt. Ein Abstrich wird mit der Methode von Romanovsky-Giemsa für die zytologische Analyse gefärbt (bestimmen Sie die Art und Anzahl der Leukozyten, das Vorhandensein von Bronchial-, Alveolarepithel, Erythrozyten, atypische Zellen und das). Der zweite Smear wird durch Gram und geschätzte Häufigkeit von Mikroflora, die Anwesenheit von Gram-positiven und Gram-negativen Mikroorganismen, intrazelluläre oder extrazelluläre Lokalisierung gefärbt. Zunächst sollte jedoch festgestellt werden, dass die Medikamente zum Sputum und nicht zur Mundschleimhaut gehören. Die Kriterien für die Zugehörigkeit zu Sputum-Präparaten, gefärbt nach Gram, sind:

• die Anzahl der Epithelzellen, deren Hauptquelle der Oropharynx ist, weniger als 10 pro insgesamt gezählten Zellen;
• Prävalenz von neutrophilen Leukozyten gegenüber Epithelzellen;
• das Vorherrschen von Mikroorganismen eines einzigen morphologischen Typs. Die Bakterioskopie von Sputumabstrichen, die von Gram gefärbt wurden, erlaubt vorläufig, den Erreger der Pneumonie anzunehmen. Wenn also Gram-positive Diplokokken gefunden werden, sollte man an Pneumokokken denken; Ketten von gram-positiven Kokken sind charakteristisch für Streptococcus, Bündel von Gram-positiven Kokken - für Staphylococcus; kurze gramnegative Stäbchen für Haemophilus-Stäbchen; Zu den gramnegativen Mikroorganismen gehören außerdem Moraxella, Neisseria, Klebsiella, Escherichia coli.

Immunologische Forschung. Immunologische Methoden, die eine Verifizierung des verursachenden Agens einer Pneumonie ermöglichen, umfassen den Nachweis von bakteriellen Agenzien mit Hilfe von Immunseren bei der Reaktion der Gegenimmunelektrophorese; Bestimmung der Titer spezifischer Antikörper (mit Hilfe von Enzymimmunoassay, indirekter Hämagglutinationsreaktion, Komplementfixierungsreaktion). Die Rolle der Bestimmung spezifischer Antikörper im Blutserum steigt insbesondere bei Verwendung der Methode der gepaarten Seren (ein signifikanter Anstieg des Antikörpertiters bei der erneuten Untersuchung nach 10-14 Tagen im Vergleich zu den Titern, die zu Beginn der Krankheit erhalten wurden).

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