Differentialdiagnose der Lungenentzündung

Lungentuberkulose

Unabhängig von der klinischen Variante der Lungenentzündung und der Form der Lungentuberkulose ist es bei der Differentialdiagnostik dieser Erkrankungen zunächst erforderlich, bekannte Methoden zur Diagnose der Lungentuberkulose als nosologische Einheit anzuwenden.

Analyse von Anamnesedaten

Folgende anamnestische Daten lassen darauf schließen, dass der Patient an Tuberkulose erkrankt ist:

• das Vorhandensein von Tuberkulose in der Familie des Patienten;
• der Patient hat zuvor an Tuberkulose jeglicher Lokalisation gelitten;
• Klärung des Krankheitsverlaufs. Akuter Beginn und schwerer Verlauf werden bei akuter Miliartuberkulose der Lunge und käsiger Pneumonie beobachtet, bei anderen Formen der Tuberkulose ist der Krankheitsbeginn meist schleichend, oft völlig unbemerkt. Akute Lobärpneumonie hat einen akuten Beginn, eine fokale Pneumonie beginnt allmählich, aber die Dauer der Anfangsphase ist natürlich deutlich kürzer als bei Lungentuberkulose;
• Informationen zu früheren Erkrankungen. Erkrankungen wie exsudative Pleuritis, häufig wiederkehrende fibrinöse (trockene) Pleuritis, anhaltendes subfebriles Fieber unbekannter Genese und unerklärliches Unwohlsein, Schwitzen, Gewichtsverlust, anhaltender Husten (insbesondere bei Nichtrauchern) mit Hämoptyse können Anzeichen einer Lungentuberkulose sein.

Analyse externer Untersuchungsdaten von Patienten

Auf eine durchgemachte Tuberkulose können eingezogene, unregelmäßig geformte Narben im Bereich der zuvor befallenen Halslymphknoten hinweisen, auf eine durchgemachte Tuberkulose der Wirbelsäule kann eine Kyphose hinweisen.

Eine sich rasch entwickelnde schwere Intoxikation und ein schwerer Zustand des Patienten sind eher charakteristisch für eine Lobärpneumonie oder eine totale Pneumonie und nicht charakteristisch für eine Tuberkulose, mit Ausnahme der akuten Miliartuberkulose und der käsigen Pneumonie.

Analyse der bei der Untersuchung der Lunge gewonnenen physikalischen Daten

Leider gibt es keine körperlichen Symptome, die absolut pathognomonisch für Lungentuberkulose sind. Veränderungen wie Stimmfremitus, Bronchophonie, Bronchialatmung, Krepitation, feuchtes und trockenes Keuchen sowie pleurale Reibungsgeräusche können sowohl bei Lungentuberkulose als auch bei unspezifischen Lungenerkrankungen, einschließlich Lungenentzündung, beobachtet werden.

Die folgenden für die Lungentuberkulose charakteristischen körperlichen Befunde können jedoch einen gewissen diagnostischen Wert haben:

• Lokalisierung pathologischer Perkussions- und Auskultationsphänomene hauptsächlich in den oberen Teilen der Lunge (dies ist natürlich keine absolute Regel);
• Mangel an physikalischen Daten im Vergleich zu Röntgendaten (ein alter Aphorismus der Ärzte: „Bei Lungentuberkulose hört man wenig, aber man sieht viel, und bei nichttuberkulöser Lungenentzündung hört man viel, aber man sieht wenig“). Natürlich trifft dieses Muster nicht auf alle Formen der Tuberkulose zu, kann aber bei fokaler Miliartuberkulose und Tuberkulom beobachtet werden.

Einrichten von Tuberkulintests

Die Durchführung von Tuberkulintests (Tuberkulindiagnostik) basiert auf der Feststellung einer Tuberkulinallergie – einer erhöhten Empfindlichkeit des Körpers gegenüber Tuberkulin, die infolge einer Infektion mit virulenten Mykobakterien der Tuberkulose oder einer BCG-Impfung auftritt.

Der am häufigsten verwendete intradermale Mantoux-Test besteht darin, 0,1 ml Tuberkulin in die Haut der Innenseite des mittleren Drittels des Unterarms zu injizieren. Die Testergebnisse werden nach 72 Stunden durch Messung des Papeldurchmessers mit einem transparenten Millimeterlineal ausgewertet. Der transversale Durchmesser (bezogen auf die Armachse) der Papel wird aufgezeichnet; die Reaktion gilt als negativ bei einem Papeldurchmesser von 0 bis 1 mm, als fraglich bei 2-4 mm, als positiv bei 5 mm oder mehr und als hypererg bei 17 mm oder mehr bei Kindern und Jugendlichen sowie 21 mm oder mehr bei Erwachsenen. Vesikulär-nekrotische Reaktionen gelten ebenfalls als hypererg, unabhängig von der Größe des Infiltrats.

Ein positiver und insbesondere hypererger Tuberkulintest kann auf eine Lungentuberkulose hinweisen. Die endgültige Diagnose einer Lungentuberkulose kann jedoch nur auf der Grundlage einer umfassenden klinischen, laborchemischen und radiologischen Untersuchung des Patienten gestellt werden, wobei natürlich auch die Ergebnisse der Tuberkulintests berücksichtigt werden.

Mikrobiologische Diagnostik der Tuberkulose

Der Nachweis von Mycobacterium tuberculosis in Sputum, Bronchialspülungen und Pleuraexsudat ist die wichtigste Methode zur Diagnose von Tuberkulose. Dabei kommen klassische mikrobiologische Methoden zum Einsatz: Bakterioskopie, Kultur oder Aussaat sowie biologische Tests an Labortieren, die für eine Tuberkuloseinfektion empfindlich sind.

Die Sputumanalyse ist eine der wichtigsten und gebräuchlichsten Methoden. Um die Sensitivität der Methode zu erhöhen, wird die Flotationsmethode verwendet, bei der Mykobakterien aus einer wässrigen Sputumsuspension mit Flüssigkeiten mit einer geringeren relativen Dichte als Wasser (Xylol, Toluol, Benzin, Benzol) extrahiert werden. In diesem Fall erhöht sich die Nachweishäufigkeit von Mykobakterien im Vergleich zur konventionellen Mikroskopie um mindestens 10 %.

Ausstriche werden aus nativem Sputum hergestellt. Die Färbung erfolgt nach Ziehl-Neelson. Mykobakterien sind im Präparat als dünne, gerade oder leicht gebogene, leuchtend rote Stäbchen nachweisbar.

In den letzten Jahren wurde die Methode der Lumineszenzmikroskopie eingesetzt. Die Methode basiert auf der Fähigkeit von Mykobakterienlipiden, Lumineszenzfarbstoffe wahrzunehmen und dann bei Bestrahlung mit ultravioletter Strahlung zu leuchten. Mycobacterium tuberculosis leuchtet bei der Untersuchung mit Lumineszenzmikroskopie leuchtend rot oder leuchtend gelb auf grünem Hintergrund (je nach Farbstofftyp). Die Lumineszenzmikroskopie erhöht die Effektivität der bakterioskopischen Methode zum Nachweis von Mycobacterium tuberculosis deutlich.

Die Aussaatmethode (kulturelle Methode zum Nachweis von Mycobacterium tuberculosis) ist sensitiver als die bakterioskopische. Sie weist Mycobacterium tuberculosis im Sputum nach, wenn sich in einem Liter mehrere Dutzend lebensfähige Individuen befinden. Zur Kultivierung von Mycobacterium tuberculosis werden verschiedene Nährmedien verwendet. WHO-Experten empfehlen das Löwenstein-Jensen-Medium (ein dichtes Eimedium) als Standardmedium für die Primärisolierung des Erregers, auf dem am 15.–25. Tag nach der Aussaat des bakterioskopisch positiven Materials ein gutes Wachstum von Mycobacterium tuberculosis erzielt wird.

Bei der Aussaat von bakterioskopisch negativem Material (Sputum) auf dichtem Nährboden beträgt die durchschnittliche Wachstumsdauer von Mykobakterien 20–46 Tage. Einzelne Stämme können jedoch bis zu 60–90 Tage wachsen. Deshalb sollten Sputumkulturen mindestens drei Monate im Thermostat aufbewahrt werden. Anschließend wird ein Ausstrich der gewachsenen Kolonien, gefärbt nach Ziehl-Neelsen, mikroskopisch untersucht. Mycobacterium tuberculosis wird als hellrote oder dunkelrote Stäbchen nachgewiesen.

Ein biologischer Test ist die empfindlichste Methode zum Nachweis von Mycobacterium tuberculosis. Er wird angewendet, wenn die Ergebnisse der Bakterioskopie und der Sputumkultur negativ sind, aber weiterhin ein Tuberkuloseverdacht besteht. Bei diesem Test wird speziell aufbereiteter Auswurf des Patienten in ein Meerschweinchen eingeführt. Das Schwein wird nach drei Monaten geschlachtet. Bei einem positiven biologischen Test zeigen sich morphologische Anzeichen einer Tuberkulose in den Organen und Geweben. Bei einer Autopsie werden Abstriche aus den Organen zur bakterioskopischen Untersuchung entnommen. Liegen in den Organen keine makroskopischen Anzeichen einer Tuberkulose vor, wird eine Kultur aus Lymphknoten, Milz, Leber, Lunge und speziell aufbereitetem Material auf dichtem Nährmedium angelegt.

Aufgrund des hohen Arbeitsaufwands wird die biologische Methode relativ selten eingesetzt.

Röntgenuntersuchung der Lunge

Bei der Diagnose der Lungentuberkulose kommt den Röntgenuntersuchungsmethoden eine führende Rolle zu. LI Dmitrieva (1996) schlägt vor, sie wie folgt zu verwenden:

• obligatorisches radiologisches Diagnoseminimum (Großbild-Fluorographie, Übersichtsradiographie);
• eingehende radiologische Untersuchung (Röntgenaufnahme in zwei zueinander senkrechten Projektionen; Fluoroskopie; Standardtomographie);
• zusätzliche Röntgenuntersuchung (verschiedene Röntgen- und Tomographieverfahren, darunter Computertomographie und Magnetresonanztomographie).

Nachfolgend werden charakteristische radiologische Manifestationen einzelner Formen der Lungentuberkulose dargestellt.

Fokale Lungentuberkulose

Die fokale Lungentuberkulose ist eine klinische Form, die durch einen begrenzten Entzündungsprozess (Herdgröße ca. 10 mm) und einen symptomarmen Verlauf gekennzeichnet ist. Die wichtigsten klinischen Merkmale der fokalen Lungentuberkulose sind:

• ein langfristiger chronischer wellenförmiger Verlauf mit abwechselnden Phasen der Verschlimmerung und Abschwächung. Ein solcher Verlauf ist nicht typisch für eine akute Lungenentzündung;
• Fehlen offensichtlicher klinischer Manifestationen selbst in der akuten Phase und noch mehr in der Konsolidierungsphase; bei einer Lungenentzündung ist das Vergiftungssymptom in der Regel deutlich ausgeprägt, insbesondere bei einer Lobärpneumonie;
• gekennzeichnet durch anhaltenden Husten ohne Absonderung oder mit Absonderung einer kleinen Menge Auswurf (auch wenn der Patient Nichtraucher ist);
• Hören von feinen, blubbernden Rasselgeräuschen in einem begrenzten Bereich der Lunge und in der Regel nach dem Husten;
• charakteristisches Röntgenbild.

Radiologische Manifestationen der fokalen Lungentuberkulose können in drei Hauptgruppen unterteilt werden:

• frische Formen zeichnen sich durch schlecht definierte Läsionen unterschiedlicher Form und Größe aus, die manchmal vor dem Hintergrund einer ausgeprägten Lymphangitis verschmelzen;
• subakute Formen sind durch schärfer abgegrenzte Herde aufgrund ausgeprägter produktiver Veränderungen gekennzeichnet;
• faserig-indurative Veränderungen mit einem Überwiegen linearer Stränge gegenüber fokalen Schatten.

Während einer Verschlimmerung einer fokalen Tuberkulose tritt um alte Herde herum eine Zone perifokaler Entzündung auf, und vor dem Hintergrund dichter alter Herde können sich neue Herde entwickeln.

Infiltrative Lungentuberkulose

Die infiltrative Lungentuberkulose ist eine klinische Form, die durch einen vorwiegend exsudativen Entzündungsprozess mit Tendenz zur schnellen Bildung von käsiger Nekrose und Zerstörung gekennzeichnet ist.

Tuberkulöse Infiltrate können klein (1,5 bis 3 cm Durchmesser), mittelgroß (3 bis 5 cm) und groß (über 5 cm) sein.

Die klinischen Symptome einer infiltrativen Lungentuberkulose werden durch die Größe der Läsion und die Phase des Prozesses bestimmt.

Folgende klinische und radiologische Varianten der infiltrativen Lungentuberkulose werden unterschieden:

• wolkenartige Variante - gekennzeichnet durch einen sanften, nicht intensiven homogenen Schatten mit unklaren Konturen. In diesem Fall ist eine schnelle Kariesbildung und eine neue Höhle möglich;
• runde Variante – manifestiert sich durch einen abgerundeten, homogenen Schatten geringer Intensität mit klaren Konturen, der Durchmesser des Schattens beträgt mehr als 10 mm;
• Lappen - der Infiltrationsprozess betrifft den gesamten Lappen, der Schatten ist inhomogen und weist Karieshöhlen auf;
• Periszisuritis - ein ausgedehntes Infiltrat, das in den Interlobärspalten lokalisiert ist und oft die Entwicklung einer Interlobärpleuritis verursacht, während der Schatten auf der einen Seite einen klaren Umriss hat, auf der anderen Seite sind seine Konturen verschwommen;
• lobuläre Variante – gekennzeichnet durch einen inhomogenen Schatten, der durch die Verschmelzung großer und kleiner Herde entsteht.

Es ist sehr schwierig, infiltrative Lungentuberkulose und akute Pneumonie anhand klinischer Symptome zu unterscheiden, da die klinischen Manifestationen beider Erkrankungen sehr ähnlich sind. Infiltrative Tuberkulose tritt in der Regel wie akute Pneumonie mit hoher Körpertemperatur und ausgeprägten Vergiftungssymptomen auf, und auch die körperlichen Befunde sind ähnlich. Im Gegensatz zur Pneumonie tritt Hämoptyse bei infiltrativer Tuberkulose jedoch viel häufiger auf. Sehr selten verläuft das tuberkulöse Infiltrat asymptomatisch oder weist nur wenige Symptome auf. Bei der Diagnose der infiltrativen Lungentuberkulose spielen Röntgenuntersuchungen der Lunge, ein stark positiver Tuberkulintest, der Nachweis von Mykobakterien im Sputum und ein deutlich positiver Effekt der Tuberkulosetherapie die Hauptrolle.

Darüber hinaus sollte berücksichtigt werden, dass alle klinischen und radiologischen Varianten der infiltrativen Tuberkulose nicht nur durch das Vorhandensein eines infiltrativen Schattens gekennzeichnet sind, sondern auch durch bronchogene Aussaat in Form von frischen Herden sowohl in der Lunge, in der sich ein Infiltrat befindet, als auch in der zweiten Lunge. Sehr oft gibt es bei einem tuberkulösen Infiltrat einen „Weg“, der vom Infiltrat zur Lungenwurzel führt, verursacht durch entzündliche peribronchiale und perivaskuläre Veränderungen (dies ist auf Röntgenbildern deutlich sichtbar). Schließlich sollte berücksichtigt werden, dass ein tuberkulöses Infiltrat zwar in jedem Teil der Lunge lokalisiert sein kann, aber am häufigsten im Bereich des zweiten bronchopulmonalen Segments lokalisiert ist und auf dem anterioren Röntgenbild am häufigsten in der lateralen Zone der Subclavia-Region nachgewiesen wird.

Verkäsige Lungenentzündung

Die käsige Pneumonie ist eine klinische Form der Lungentuberkulose, die durch eine ausgeprägte exsudative Entzündung des gesamten oder des größten Teils der Lunge gekennzeichnet ist, die schnell käsig-nekrotischen Veränderungen ("käsiger" Zerfall) mit anschließender Bildung von Hohlräumen weicht. Der Verlauf der käsigen Pneumonie ist schwerwiegend.

Miliäre Lungentuberkulose

Miliäre Lungentuberkulose ist eine Verbreitung des tuberkulösen Prozesses unter Bildung kleiner Herde (1-2 mm) mit überwiegend produktiver Reaktion, obwohl auch käsig-nekrotische Veränderungen möglich sind. Die Krankheit beginnt akut, die Körpertemperatur steigt auf 39-40 ° C, das Intoxikationssyndrom ist stark ausgeprägt, die Patienten leiden unter ausgeprägter Schwäche, Schwitzen (erschöpfende Nachtschweißausbrüche sind möglich), Anorexie, Gewichtsverlust, Dyspnoe und anhaltendem trockenen Husten. Bei der Perkussion der Lunge treten keine signifikanten Veränderungen des Schlaggeräusches auf, bei der Auskultation der Lunge ist aufgrund der Entwicklung einer Bronchiolitis ein leichtes trockenes Keuchen zu hören. Somit besteht eine gewisse Ähnlichkeit in den klinischen Manifestationen einer schweren Lungenentzündung und einer miliaren Lungentuberkulose.

Disseminierte Lungentuberkulose

Die disseminierte Lungentuberkulose ist eine klinische Form, die durch die Bildung multipler tuberkulöser Herde gekennzeichnet ist. Je nach Verlauf unterscheidet man akute, subakute und chronische Formen der disseminierten Lungentuberkulose. Akute und subakute Formen sind durch einen schweren Verlauf gekennzeichnet. Die Patienten haben hohes Fieber, Schüttelfrost, Nachtschweiß und ein stark ausgeprägtes Intoxikationssyndrom. Der Husten ist störend, meist trocken, seltener mit Auswurf. Es kann zu schwerer Dyspnoe kommen. Beim Auskultieren der Lunge sind feine, sprudelnde Rasselgeräusche und Krepitationen im oberen und mittleren Bereich zu hören. Die wichtigste diagnostische Methode ist die Röntgendiagnostik.

Bei der akuten disseminierten Tuberkulose werden in der Lunge fokale Schatten festgestellt, die gleichmäßig von den Lungenspitzen bis zum Zwerchfell verteilt sind – ein Bild einer dichten Ausbreitung kleiner und mittelgroßer weicher Herde.

Bei der subakuten disseminierten Tuberkulose treten größere, weiche Herde auf, die miteinander verschmelzen. Diese Herde neigen zum Zerfall und bilden rasch Hohlräume.

Chronisch disseminierte Lungentuberkulose entwickelt sich in der Regel unbemerkt, ihr klinischer Verlauf ist lang, periodische Ausbreitungen des Prozesses in der Lunge ergeben möglicherweise kein klares klinisches Bild oder verlaufen unter dem Deckmantel einer Lungenentzündung, einer Verschlimmerung einer chronischen Bronchitis. Häufig entwickelt sich eine fibrinöse oder exsudative Pleuritis. Körperliche Daten bei chronisch disseminierter Lungentuberkulose sind spärlich: Eine Verkürzung des Schlaggeräusches ist hauptsächlich in den oberen Teilen der Lunge zu erkennen, unter den dumpfen Bereichen ist eine harte Bläschenatmung zu hören, manchmal feinblasiges oder isoliertes trockenes Keuchen (aufgrund von Bronchialschäden). Chronisch disseminierte Lungentuberkulose, sowohl akut als auch subakut, kann durch Karies und Hohlraumbildung kompliziert werden. In diesem Fall ist eine Tetrade von Symptomen charakteristisch: Husten mit Auswurf, Hämoptyse, feuchte Rasselgeräusche und Mycobacterium tuberculosis im Auswurf.

Im weiteren Verlauf kommt es bei der chronisch disseminierten Lungentuberkulose zu einer verstärkten Ausbildung von Fibrose und Zirrhose der Lunge.

Daher ist die disseminierte Lungentuberkulose nur schwer von einer Lungenentzündung zu unterscheiden. Die entscheidende Rolle in der Diagnostik kommt der Röntgenuntersuchungsmethode zu.

Die wichtigsten radiologischen Anzeichen einer disseminierten Lungentuberkulose sind (MN Lomako, 1978):

• Bilateralität der Läsion;
• Polymorphismus von Brennschatten;
• Wechsel von klar abgegrenzten Läsionen mit frischen, schlecht abgegrenzten Läsionen;
• Lokalisierung von Herden in den oberen hinteren Rippenregionen (1-2 Segmente);
• unterschiedliche Größen der Läsionen in verschiedenen Teilen der Lunge: In den oberen Teilen sind die Läsionen größer, mit klaren Konturen und sogar dem Vorhandensein von Kalkeinschlüssen; in den unteren Teilen sind die Läsionen kleiner und haben verschwommenere Konturen;
• symmetrische Lage der Herde in beiden Lungen bei akuter, asymmetrischer - bei chronischer disseminierter Lungentuberkulose;
• das Auftreten von Karieshöhlen im weiteren Verlauf;
• fortschreitende Entwicklung von Fibrose und Zirrhose.

Die Differentialdiagnostik von Lungenentzündung, Lungentuberkulom, kavernöser und fibrokavernöser Lungentuberkulose ist nicht schwierig, da die genannten Tuberkuloseformen deutliche radiologische Manifestationen aufweisen.

Das Tuberkulom ist eine isolierte, käsig-nekrotische, von Bindegewebe eingekapselte Läsion mit runder Form und einem Durchmesser von mehr als 1 cm.

In der Röntgenbildgebung erscheint ein Tuberkulom als klar abgegrenzte Formation einer homogenen oder heterogenen Struktur vor dem Hintergrund einer intakten Lunge. Es ist hauptsächlich in den Segmenten 1-2 und 6 lokalisiert. Seine Form ist rund, die Ränder glatt. Meistens hat ein Tuberkulom eine homogene Struktur. In einigen Fällen ist seine Struktur jedoch heterogen, was auf Verkalkungen, Erleuchtungsherde und faserige Veränderungen zurückzuführen ist.

Das wichtigste, für eine Lungenentzündung untypische, differenzialdiagnostische Zeichen ist das Vorhandensein eines Doppelpfades beim Tuberkulom, der vom Tuberkulom zur Lungenwurzel führt. Dieser Pfad wird durch eine dichte peribronchiale und perivaskuläre Infiltration verursacht. Um das Tuberkulom herum findet sich häufig eine Kapsel. Im Lungengewebe um das Tuberkulom herum finden sich fokale Schatten. Während einer Verschlimmerung des Tuberkuloseprozesses ist das Röntgenbild des Tuberkuloms weniger klar als in der Remissionsphase, sogar ein Zerfallsherd lässt sich abgrenzen. Bei fortschreitendem Verlauf des Tuberkuloms, mit der Entwicklung einer Verbindung zwischen ihm und dem drainierenden Bronchus, können Mykobakterien im Auswurf auftreten.

Tuberkulom ist manchmal schwer von peripherem Lungenkrebs zu unterscheiden. Die zuverlässigste Methode zur Diagnose von Tuberkulom ist eine Bronchoskopie mit Biopsie, gefolgt von einer zytologischen und bakteriologischen Untersuchung.

Exsudative Pleuritis

Die Notwendigkeit einer Differentialdiagnostik einer Lungenentzündung mit exsudativer Pleuritis beruht auf einer gewissen Ähnlichkeit der Symptome beider Erkrankungen - Atemnot, Vergiftungssymptome, erhöhte Körpertemperatur, dumpfes Schlaggeräusch auf der betroffenen Seite. Die wichtigsten Unterscheidungsmerkmale sind die folgenden:

• eine deutlich ausgeprägtere Atemverzögerung in der entsprechenden Brusthälfte bei einer exsudativen Pleuritis als bei einer Lungenentzündung;
• Bei exsudativer Pleuritis ist die Schlagdämpfung stärker ausgeprägt als bei Lobärpneumonie. Die Schlagdämpfung bei exsudativer Pleuritis gilt als absolut („femoral“), nimmt nach unten deutlich zu, und das Fingerpleximeter spürt beim Schlagen einen Widerstand. Bei einer Lungenentzündung ist die Schlagdämpfungsintensität geringer;
• Fehlen auskultatorischer Phänomene über der Dumpfheitszone (Fehlen von Bläschen- und Bronchialatmung, Stimmfremitus, Bronchophonie);
• intensive dichte homogene Verdunkelung mit schrägem oberen Rand bei der Röntgenuntersuchung der Lunge, Verschiebung des Mediastinums zur gesunden Seite;
• Nachweis von Flüssigkeit im Pleuraraum mittels Ultraschall und Pleurapunktion.

Lungeninfarkt

Ein Lungeninfarkt entsteht durch eine Lungenembolie. Die wichtigsten Anzeichen, die ihn von einer Lungenentzündung unterscheiden, sind:

• das Auftreten von starken Schmerzen in der Brust und Kurzatmigkeit zu Beginn der Erkrankung, dann - ein Anstieg der Körpertemperatur; bei einer Lobärpneumonie ist die Beziehung zwischen Schmerzen und einem Anstieg der Körpertemperatur umgekehrt: In der Regel werden ein plötzlicher Anstieg der Körpertemperatur und Schüttelfrost beobachtet; danach treten Schmerzen in der Brust auf, manchmal sind bei einer Lungenentzündung ein gleichzeitiger Anstieg der Körpertemperatur und Brustschmerzen möglich;
• Fehlen einer schweren Intoxikation zu Beginn der Lungenembolie;
• Hämoptyse ist ein häufiges Symptom eines Lungeninfarkts, kann jedoch auch bei einer Lungenentzündung beobachtet werden, jedoch wird bei einem Lungeninfarkt fast reines scharlachrotes Blut freigesetzt, und bei einer Lungenentzündung wird schleimig-eitriger Auswurf mit Blut vermischt (oder „rostiger Auswurf“) ausgehustet;
• ein kleinerer Bereich der Lungenschädigung (normalerweise kleiner als die Größe eines Lungenlappens), im Gegensatz beispielsweise zu Lappenschädigungen bei einer Pneumokokken-Pneumonie;
• eine starke Abnahme der Ansammlung des Isotops in der Infarktzone (aufgrund einer starken Störung des Kapillarblutflusses) während der Radioisotopenuntersuchung der Lunge;
• charakteristische EKG-Veränderungen, die plötzlich auftreten - Abweichung der elektrischen Achse des Herzens nach rechts, Überlastung des rechten Vorhofs (hohe spitze P-Welle in den Standardableitungen II und III, in Ableitung aVF), Rotation des Herzens um die Längsachse im Uhrzeigersinn mit dem rechten Ventrikel nach vorne (Auftreten einer tiefen 5-Welle in allen Brustableitungen). Die oben genannten EKG-Veränderungen können auch bei akuter Lobärpneumonie beobachtet werden, sind jedoch viel weniger ausgeprägt und werden seltener beobachtet;
• das Vorhandensein einer Thrombophlebitis der Venen der unteren Extremitäten;
• charakteristische radiologische Veränderungen - Ausbeulung des Konus a.pulmonalis, der dunkler werdende Bereich hat die Form eines Streifens, seltener - eines Dreiecks, dessen Spitze zur Lungenwurzel zeigt.

Lungenkrebs

Lungenkrebs ist eine weit verbreitete Erkrankung. Von 1985 bis 2000 stieg die Zahl der Lungenkrebspatienten um 44 % und die Sterblichkeit um 34,4 %. Die folgenden Methoden werden zur Diagnose von Lungenkrebs eingesetzt.

Analyse von Anamnesedaten

Lungenkrebs tritt häufiger bei Männern auf, insbesondere bei Männern über 50 Jahren. In der Regel missbrauchen sie seit langem das Rauchen. Viele Patienten haben berufliche Gefahren, die zur Entstehung von Lungenkrebs beitragen: die Arbeit mit krebserregenden Chemikalien, Nickel, Kobalt, Chromverbindungen, Eisenoxiden, Schwefelverbindungen, radioaktiven Substanzen, Asbest, Radon usw. Von großer Bedeutung für die Diagnose von Lungenkrebs sind Symptome wie anhaltender Husten, Veränderung der Stimmfarbe, Blut im Auswurf, erhöhte Körpertemperatur, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust und Brustschmerzen. Die Bedeutung dieser anamnestischen Daten nimmt noch weiter zu, wenn sie mit einer Deformation oder Unschärfe der Lungenwurzel einhergehen, die erstmals bei einer Röntgenuntersuchung festgestellt wurde.

Röntgenuntersuchung der Lunge

Peripherer Lungenkrebs entwickelt sich aus dem Epithel der kleinen Bronchien oder aus dem Epithel der Alveolen und kann in jedem Bereich (Segment) der Lunge auftreten. Am häufigsten ist er jedoch in den vorderen Abschnitten der oberen Lungenlappen lokalisiert.

Die radiologischen Manifestationen eines peripheren Karzinoms hängen weitgehend von der Größe des Tumors ab. Röntgenologische Anzeichen eines peripheren Lungenkarzinoms können wie folgt charakterisiert werden:

• Ein kleiner Tumor (bis zu 1–2 cm Durchmesser) manifestiert sich normalerweise als dunkler werdendes Zentrum mit unregelmäßiger runder, polygonaler Form. Krebs mittlerer und großer Größe hat eine regelmäßigere Kugelform.
• die Intensität des Schattens eines Krebstumors hängt von seiner Größe ab. Bei einem Knotendurchmesser von bis zu 2 cm hat der Schatten eine geringe Intensität, bei einem größeren Tumordurchmesser nimmt seine Intensität deutlich zu;
• sehr oft hat der Tumorschatten einen inhomogenen Charakter, der durch das ungleichmäßige Wachstum des Tumors und das Vorhandensein mehrerer Tumorknoten verursacht wird. Dies macht sich insbesondere bei großen Tumoren bemerkbar.
• Die Konturen der Tumorverdunkelung hängen von der Phase der Tumorentwicklung ab. Ein Tumor bis zu einer Größe von 2 cm hat eine unregelmäßige polygonale Form und unklare Konturen. Bei einer Tumorgröße von 2,5–3 cm hat die Verdunkelung eine kugelförmige Gestalt, die Konturen werden strahlend. Bei einem Tumordurchmesser von 3–3,5 cm werden die Konturen des Tumors deutlicher. Mit zunehmendem Wachstum des peripheren Krebses verschwindet jedoch die Klarheit der Konturen, die Tuberkulose des Tumors ist deutlich sichtbar, manchmal werden darin Karieshöhlen festgestellt.
• ein charakteristisches Merkmal ist das Rigler-Symptom - das Vorhandensein einer Kerbe entlang der Kontur des Tumors, die durch das ungleichmäßige Wachstum des Krebses verursacht wird;
• Bei peripherem Lungenkrebs ist häufig ein „Weg“ zur Lungenwurzel sichtbar, der durch Lymphangitis, peribronchiales und perivaskuläres Tumorwachstum verursacht wird.
• Die Röntgenuntersuchung in der Dynamik zeigt ein fortschreitendes Tumorwachstum. Laut VA Normantovich (1998) tritt bei 37 % der Patienten eine Tumorverdoppelung innerhalb von 17–80 Tagen auf; bei 43 % der Patienten – 81–160 Tage, in 20 % der Fälle – 161–256 Tage;
• In fortgeschrittenen Fällen komprimiert der Tumor den entsprechenden Bronchus und es kommt zu einer Atelektase des Lungenlappens.

Detailliertere radiologische Anzeichen von Krebs und Bronchialkompression werden mithilfe der Röntgentomographie und der Computertomographie der Lunge erkannt.

Bei der Differentialdiagnose einer akuten Lungenentzündung und eines peripheren Lungenkarzinoms müssen folgende Umstände berücksichtigt werden:

• bei akuter Lungenentzündung tritt unter dem Einfluss einer rationalen antibakteriellen Therapie recht schnell eine positive Dynamik auf - eine Abnahme des Schweregrads und dann das vollständige Verschwinden des Verdunkelungsherdes; bei Krebs wird eine solche Dynamik nicht beobachtet;
• Eine akute Lungenentzündung ist durch ein positives Fleischner-Symptom gekennzeichnet – gute Sichtbarkeit kleiner Bronchien vor einem dunkler werdenden Hintergrund; dieses Zeichen wird bei Lungenkrebs nicht beobachtet;

Zentraler Krebs der Ober- und Mittellappenbronchien manifestiert sich durch eine Verdunkelung des gesamten Lappens oder Segments mit einer Volumenabnahme des Lungenlappens. Die Röntgentomographie zeigt das Symptom des Lappenbronchusstumpfes. Krebs des Hauptbronchus ist durch eine unterschiedliche Schwere der Stenose bis hin zur vollständigen Stenose mit der Entwicklung einer Atelektase des gesamten Lungenlappens gekennzeichnet. Stenosen großer Bronchien lassen sich durch Röntgen- und Computertomographie gut erkennen.

Eine wichtige Diagnosemethode ist die bronchographische Untersuchung, mit der sich ein Riss („Amputation“) des Bronchus feststellen lässt, wenn sein Lumen durch einen Tumor blockiert ist.

Bronchoskopie

Die Bronchoskopie mit multiplen Biopsien der Bronchialschleimhaut ist für die Diagnose von Lungenkrebs von großer Bedeutung. Während der Bronchoskopie können direkte Anzeichen von Lungenkrebs festgestellt werden: endobronchiales, endophytisches oder exophytisches Tumorwachstum, infiltrative Veränderungen der Bronchialwand. Ein peribronchial wachsender Tumor manifestiert sich durch indirekte Anzeichen: Protrusion, Starrheit der Bronchialwand, Lockerheit der Schleimhaut, Unschärfe des Musters der Knorpelringe der Lappen- und Segmentbronchien. Neben einer Biopsie der Bronchialschleimhaut wird eine Bronchialspülung mit anschließender zytologischer Untersuchung der Spülung durchgeführt.

1982 beschrieben Kinsley et al. eine Methode der fiberoptischen Bronchoskopie mit gleichzeitiger UV-Bestrahlung der Bronchialschleimhaut. Die Methode basiert auf der Tatsache, dass bronchogene Krebszellen im Vergleich zu gesundem Gewebe selektiv ein Hämatoporphyrinderivat anreichern und anschließend in ultravioletter Strahlung fluoreszieren. Bei dieser Technik ist das fiberoptische Bronchoskop mit einer speziellen UV-Strahlungsquelle, einem Lichtleiter, einem Filter und einem fokussierten Bildverstärker ausgestattet.

In einigen Fällen wird im Rahmen einer Bronchoskopie eine transbronchiale Punktionsbiopsie eines Lymphknotens durchgeführt, bei dem der Verdacht auf Metastasierung besteht.

Zytologische Untersuchung des Auswurfs

Es ist notwendig, den Auswurf mindestens fünfmal auf Krebszellen zu untersuchen. Bei 50–85 % der Patienten mit zentralem und 30–60 % der Patienten mit peripherem Lungenkrebs können Krebszellen im Auswurf nachgewiesen werden.

Zytologische Untersuchung eines Pleuraergusses

Das Auftreten einer exsudativen Pleuritis bei Lungenkrebs weist auf einen fortgeschrittenen Tumorprozess hin. In diesem Fall hat die Pleuraflüssigkeit häufig einen hämorrhagischen Charakter und bei der zytologischen Untersuchung werden Tumorzellen nachgewiesen.

Feinnadelbiopsie tastbarer peripherer Lymphknoten

Tastbare periphere Lymphknoten (zervikal, axillär usw.) weisen auf Metastasen von Lungenkrebs hin. Eine Punktionsbiopsie dieser Lymphknoten bestätigt bei 60–70 % der Patienten die Metastasierung des Krebses.

Immunologische Diagnostikmethoden

Immunologische Methoden der Krebsdiagnostik haben bisher keine breite klinische Anwendung gefunden. Literaturangaben zufolge kann jedoch in der komplexen Lungenkrebsdiagnostik der Nachweis von Tumormarkern im Blut einen gewissen diagnostischen Wert haben: Krebsembryonales Antigen, Gewebepolypeptidantigen, lipidgebundene Sialinsäuren. Die Unspezifität dieser Tumormarker ist zu berücksichtigen; sie können bei Krebs anderer Organe (Leber, Magen usw.) im Blut nachgewiesen werden.

Transthorakale Punktion

Die transthorakale Punktion wird unter Röntgenkontrolle durchgeführt und ist die wichtigste Methode zur Überprüfung der Diagnose von peripherem Krebs. In 65–70 % der Fälle wird die Diagnose bestätigt.

Akute Blinddarmentzündung

Die Notwendigkeit einer Differentialdiagnose einer akuten Blinddarmentzündung und Lungenentzündung ergibt sich, wenn diese im rechten Unterlappen lokalisiert ist. Dies wird häufiger bei Kindern beobachtet. Eine rechtsseitige Unterlappenpneumonie geht häufig mit Schmerzen und Muskelverspannungen in der rechten Bauchhälfte einher, einschließlich der rechten Beckenregion.

Die wichtigsten differentialdiagnostischen Unterschiede zwischen einer rechtsseitigen Unterlappenpneumonie und einer akuten Appendizitis sind folgende:

• Bei einer Lungenentzündung verstärken sich die Schmerzen in der rechten Beckenregion nicht, wenn die Hand beim Abtasten des Bauches tiefer bewegt wird. Bei einer akuten Blinddarmentzündung nehmen die Schmerzen stark zu und auch die Spannung der Bauchmuskulatur nimmt zu.
• bei einer Lungenentzündung verstärken sich die Schmerzen beim Atmen, bei einer akuten Blinddarmentzündung ist dieser Zusammenhang nicht typisch oder schwach ausgeprägt; beim Husten verstärken sich jedoch sowohl bei einer Lungenentzündung als auch bei einer akuten Blinddarmentzündung die Bauchschmerzen;
• bei akuter Blinddarmentzündung ist die Temperatur im Rektum deutlich höher als die Temperatur in der Achselregion (der Unterschied übersteigt GS), bei akuter Lungenentzündung gibt es kein solches Muster;
• Sorgfältige Perkussion und Auskultation sowie Röntgenuntersuchung der Lunge zeigen Symptome einer akuten Lungenentzündung im Unterlappen der rechten Lunge, die als Hauptkriterium für die Differentialdiagnose dienen.

Kardiogenes Lungenödem

Die Notwendigkeit einer Differentialdiagnose von Lungenentzündung und kardiogenem Lungenödem („Stauungslunge“) erklärt sich aus dem Vorhandensein ähnlicher Symptome: Husten mit Auswurf (manchmal mit Blut), Kurzatmigkeit, Krepitationen und feines, sprudelndes Rasseln in den unteren Lungenabschnitten. Folgende Umstände dienen als differentialdiagnostische Unterschiede:

• das Vorhandensein von Symptomen dekompensierter Herzerkrankungen (Herzfehler, Kardiosklerose nach Infarkt, schwere arterielle Hypertonie, diffuse Myokarditis, exsudative Perikarditis usw.) bei Patienten mit „Stauungslunge“;
• bei „kongestiver Lunge“ wird in der Regel eine Vergrößerung des Herzens festgestellt, häufiger Vorhofflimmern festgestellt, Episoden von Herzasthma und Lungenödem beobachtet (das klinische Bild dieser Erkrankungen wird im Kapitel „Akutes Kreislaufversagen“ beschrieben);
• Lungenödeme treten fast immer als bilateraler Prozess auf; bei der Auskultation der Lunge sind in den unteren Teilen beider Lungen Knistern und feine, blubbernde Rasselgeräusche zu hören;
• Röntgenveränderungen in der Lunge während einer Stauung hängen vom Ausmaß des Stauungsprozesses ab. Im Stadium des interstitiellen Ödems zeigt sich aufgrund der Schatten der Längsprojektionen der überfüllten kleinen Gefäße eine Zunahme und Deformation des Lungenmusters. Mit fortschreitender Stauung und Füllung der Alveolen mit Transsudat tritt eine beidseitige Verdunkelung (oft gerundet) ohne klare Grenzen auf, hauptsächlich in den medialen Bereichen des mittleren und unteren Feldes. Bei deutlich ausgeprägter Stauung wird eine Zunahme der Lungenwurzeln festgestellt - sie nehmen die Form eines Schmetterlings an;
• eine Lungenstauung entwickelt sich in der Regel vor dem Hintergrund anderer klinischer Manifestationen eines Kreislaufversagens (ausgeprägtes peripheres Ödem, Aszites, vergrößerte schmerzhafte Leber);
• in Abwesenheit einer gleichzeitigen Lungenentzündung geht die Lungenstauung nicht mit ausgeprägten Laborsymptomen einer Entzündung einher;
• Veränderungen kongestiver Natur im Röntgenbild werden deutlich reduziert und können nach erfolgreicher Behandlung der Herzinsuffizienz sogar vollständig verschwinden;
• Manchmal finden sich im Auswurf von Patienten mit Lungenstauung Alveolarepithelzellen, deren Protoplasma einen Überschuss an phagozytierten Körnern des Hämoglobinderivats Hämosiderin enthält.

Die oben genannten Anzeichen ermöglichen die Unterscheidung zwischen einer Lungenentzündung und einer Lungenstauung. Es ist jedoch zu beachten, dass sich vor dem Hintergrund einer Lungenstauung eine Lungenentzündung entwickeln kann. In diesem Fall zeigt sich radiologisch am häufigsten eine asymmetrische Verdunkelung im Unterlappen der rechten Lunge, und es treten Laborsymptome eines Entzündungsprozesses auf.

Pneumonitis bei systemischer Vaskulitis und diffusen Bindegewebserkrankungen

Bei systemischer Vaskulitis und diffusen Bindegewebserkrankungen können fokale Verdunkelungen in den unteren Teilen der Lunge oder peribronchial, perivaskuläre Infiltration und ein erhöhtes Lungenmuster beobachtet werden. Bei der Differentialdiagnostik einer Lungenentzündung sollte auf die charakteristischen klinischen Manifestationen einer systemischen Vaskulitis und systemischer Bindegewebserkrankungen (Systemizität der Läsion, Gelenksyndrom, meist Beteiligung der Nieren am pathologischen Prozess, erythematöse Hautausschläge, hämorrhagische Hautausschläge usw.), entsprechende Labormanifestationen, die Unwirksamkeit einer antibakteriellen Therapie und die positive Wirkung einer Behandlung mit Glukokortikosteroiden geachtet werden.

Ätiologische Diagnose

Derzeit ist das Problem einer rechtzeitigen und erfolgreichen ätiologischen Diagnostik äußerst dringlich geworden. Eine genaue ätiologische Diagnose ist der Schlüssel zur richtigen und erfolgreichen Behandlung einer Lungenentzündung.

Die wichtigsten Methoden zur Feststellung der ätiologischen Diagnose einer Lungenentzündung sind:

• Eine gründliche Analyse der klinischen, radiologischen und labortechnischen Merkmale einer Lungenentzündung in Abhängigkeit von ihrer Ätiologie.
• Mikrobiologische Untersuchung des Sputums, manchmal Bronchiallavage, Pleuraerguss mit quantitativer Bestimmung des Mikroflora-Gehalts. Das Sputum sollte nach vorheriger Spülung der Mundhöhle in einem sterilen Behälter gesammelt werden. Um die Effektivität der Studie zu erhöhen, empfiehlt es sich, das Sputum zunächst mit der Mulder-Methode zu verarbeiten. Dazu wird ein eitriges Stück Sputum entnommen und nacheinander in drei Petrischalen jeweils 1 Minute lang gründlich in einer sterilen isotonischen Natriumchloridlösung gewaschen. Dies hilft, Schleim von der Oberfläche des Sputumklumpens zu entfernen, der die Mikroflora der oberen Atemwege und der Mundhöhle enthält. Es ist ratsam, mindestens drei Klumpen aus verschiedenen Teilen des Sputums zu entnehmen. Anschließend wird das Sputum auf elektive biologische Medien ausgesät. Die Anzahl der mikrobiellen Körper in 1 ml Sputum wird ebenfalls gezählt.

Als Erreger der Lungenentzündung bei diesem Patienten gelten jene Mikroorganismen, die in einer Menge von 1.000.000 oder mehr Mikrobenkörpern in 1 ml aus dem Auswurf isoliert werden.

Gleichzeitig mit der Sputumaussaat auf elektiven biologischen Medien werden Sputumausstriche mit anschließender Bakterioskopie durchgeführt. Ein Ausstrich wird mit der Romanovsky-Giemsa-Methode zur zytologischen Analyse gefärbt (Art und Anzahl der Leukozyten, Vorhandensein von Bronchial- und Alveolarepithel, Erythrozyten, atypischen Zellen usw. werden bestimmt). Der zweite Ausstrich wird mit Gram gefärbt und die Häufigkeit der Mikroflora, das Vorhandensein von grampositiven und gramnegativen Mikroorganismen sowie deren intra- und extrazelluläre Lokalisation werden beurteilt. Zunächst muss jedoch festgestellt werden, ob die Präparate zum Sputum und nicht zur Mundschleimhaut gehören. Die Kriterien dafür, dass gramgefärbte Präparate zum Sputum gehören, sind:

• die Anzahl der Epithelzellen, deren Hauptquelle der Oropharynx ist, beträgt weniger als 10 bezogen auf die Gesamtzahl der gezählten Zellen;
• Vorherrschen neutrophiler Leukozyten gegenüber Epithelzellen;
• die Prävalenz von Mikroorganismen eines morphologischen Typs. Die Bakterioskopie von mit Gram gefärbten Sputumausstrichen ermöglicht eine vorläufige Annahme des Erregers einer Lungenentzündung. Werden grampositive Diplokokken nachgewiesen, sollte man daher an Pneumokokken denken; Ketten grampositiver Kokken sind charakteristisch für Streptokokken, Cluster grampositiver Kokken – für Staphylokokken; kurze gramnegative Stäbchen – für Haemophilus influenzae; außerdem zählen zu den gramnegativen Mikroorganismen Moraxella, Neisseria, Klebsiella und Escherichia coli.

Immunologische Studien. Zu den immunologischen Methoden, die den Nachweis des Erregers einer Lungenentzündung ermöglichen, gehört der Nachweis bakterieller Erreger mittels Immunseren in der Gegenimmunelektrophorese; Bestimmung der Titer spezifischer Antikörper (mittels Enzymimmunoassay, indirekter Hämagglutinationsreaktion, Komplementbindungsreaktion). Die Bestimmung spezifischer Antikörper im Blutserum ist besonders wichtig bei der Anwendung der gepaarten Serummethode (ein signifikanter Anstieg des Antikörpertiters bei einer Wiederholungsstudie nach 10-14 Tagen im Vergleich zu den zu Beginn der Krankheit erhaltenen Titern).

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