Die Parkinsonsche Krankheit

Die Parkinson-Krankheit ist eine idiopathische, langsam fortschreitende, degenerative Erkrankung des zentralen Nervensystems, die durch Hypokinesie, Muskelsteifheit, Ruhetremor und Haltungsinstabilität gekennzeichnet ist.

Die Diagnose basiert auf klinischen Daten. Die Behandlung erfolgt mit Levodopa plus Carbidopa, anderen Medikamenten und in hartnäckigen Fällen mit einer Operation.

Die Parkinson-Krankheit betrifft etwa 0,4 % der Bevölkerung über 40 Jahre und 1 % über 65 Jahre. Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt bei etwa 57 Jahren. In seltenen Fällen beginnt die Parkinson-Krankheit bereits in der Kindheit oder Pubertät (juveniler Parkinsonismus).

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Ursachen der Parkinson-Krankheit

Bei der Parkinson-Krankheit nimmt die Zahl der pigmentierten Neuronen in der Substantia nigra, dem Locus caeruleus und anderen katecholaminergen Kernen des Hirnstamms aus unbekanntem Grund ab. Der Verlust von Neuronen in der Substantia nigra, die mit dem Nucleus caudatus und dem Putamen verbunden sind, reduziert auch die Dopaminmenge in diesen Strukturen.

Sekundärer Parkinsonismus entsteht durch den Verlust oder die Unterdrückung der Dopaminwirkung in den Basalganglien aufgrund anderer degenerativer Erkrankungen, Medikamente oder exogener Toxine. Die häufigsten Ursachen sind Phenothiazin, Thioxanthen, Butyrophenon, andere Dopaminrezeptor-blockierende Neuroleptika oder Reserpin. Seltenere Ursachen sind Kohlenmonoxidvergiftung, Manganvergiftung, Hydrozephalus, organische Hirnschäden (z. B. Tumoren und Infarkte des Mittelhirns oder der Basalganglien), subdurales Hämatom, hepatolentikuläre Degeneration und idiopathische degenerative Erkrankungen (z. B. striatonigrale Degeneration, Multisystematrophie). NMPTP (p-Methyl-1,2,3,4-tetrachlorpyridin) ist ein experimentelles Medikament, das im Zuge erfolgloser Versuche zur Herstellung von Meperidin synthetisiert wurde. Bei parenteraler Gabe kann es schweren, irreversiblen Parkinsonismus auslösen. Parkinsonismus wird durch eine Schädigung der Basalganglien bei einer Enzephalitis verursacht.

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Symptome der Parkinson-Krankheit

In den meisten Fällen beginnen die Symptome der Parkinson-Krankheit schleichend mit einem Ruhetremor (ähnlich dem Rollen einer Pille) einer Hand. Der Tremor ist langsam und heftig, in Ruhe am stärksten ausgeprägt, lässt bei Bewegung nach, fehlt im Schlaf und verstärkt sich bei emotionalem Stress und Müdigkeit. Die Schwere des Tremors nimmt in der Reihenfolge Hände – Schultern – Beine ab. Kaumuskulatur, Zunge, Stirn und Augenlider können betroffen sein, die Stimme bleibt jedoch unberührt. Mit fortschreitender Erkrankung kann der Tremor schwächer werden.

Rigidität ohne Tremor tritt häufig auf. Mit fortschreitender Rigidität werden Bewegungen zunehmend langsamer (Bradykinesie), seltener (Hypokinesie) und schwieriger einzuleiten (Akinesie). Rigidität und Hypokinesie tragen zur Entwicklung von Muskelschmerzen und Schwächegefühl bei. Das Gesicht wirkt maskenhaft, der Mund ist geöffnet, Blinzeln ist selten. Patienten wirken zunächst deprimiert aufgrund des fehlenden Gesichtsausdrucks, der Verarmung und Verlangsamung der Mimik. Die Sprache wird hypophon mit einer charakteristischen monotonen Dysarthrie. Hypokinesie und Bewegungseinschränkungen der distalen Muskeln führen zu Mikrographie (Kleinschreibung) und erschweren die alltägliche Selbstversorgung. Bei passiven Bewegungen der Gliedmaßen des Patienten spürt der Arzt rhythmisches Zittern (zahnradartige Rigidität).

Die Haltung wird gebeugt. Schwierigkeiten beim Anlaufen, Wenden und Anhalten sind zu beobachten; der Gang wird schlurfend, die Schritte sind kurz, die Arme sind angewinkelt, zur Taille geführt und schwingen beim Gehen nicht mit. Die Schritte beschleunigen sich, und der Patient kann fast rennen, wodurch ein Sturz verhindert wird (Trippelgang). Die Neigung zum Vorwärts- (Propulsion) oder Rückwärtsfallen (Retropulsion) ist mit einer Schwerpunktverlagerung aufgrund des Verlusts der Haltungsreflexe verbunden.

Demenz und Depression sind häufig. Orthostatische Hypotonie, Verstopfung oder Harnprobleme können auftreten. Schluckbeschwerden sind häufig, was zu Aspiration führen kann.

Die Patienten können nicht schnell zwischen verschiedenen Bewegungen wechseln. Empfindung und Kraft bleiben in der Regel erhalten. Die Reflexe sind normal, können aber aufgrund des starken Tremors und der Rigorosität schwer auszulösen sein. Häufig tritt eine seborrhoische Dermatitis auf. Postenzephaler Parkinsonismus kann mit einer anhaltenden Deviation von Kopf und Augen (okulogyrische Krisen), Dystonie, autonomer Instabilität und Persönlichkeitsveränderungen einhergehen.

Demenz bei Parkinson

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ICD-10-Code

F02.3. Demenz bei Parkinson-Krankheit (G20).

Es entwickelt sich normalerweise bei 15-25 % der Patienten mit schwerer Parkinson-Krankheit (degenerativ-atrophische Erkrankung des extrapyramidalen Systems des Gehirns; Tremor, Muskelsteifheit, Hypokinesie). Anzeichen eines offensichtlichen kognitiven Defizits werden bei 14-53 % dieser Patienten festgestellt. 

Das klinische Bild der Demenz ist nicht sehr spezifisch. Neben den neurologischen obligatorischen Symptomen der Parkinson-Krankheit werden auch Persönlichkeitsveränderungen berücksichtigt, die hauptsächlich durch Störungen im emotional-motivationalen Bereich, verminderte Motivation, Aktivität, emotionale Verarmung, Isolation und eine Tendenz zu depressiv-hypochondrischen Reaktionsformen bestimmt werden. Bei der Differentialdiagnostik sollte berücksichtigt werden, dass ähnliche klinische Manifestationen bei vaskulärer (Multiinfarkt-)Demenz und bei Neoplasien des Gehirns auftreten können.

Die Behandlung der Demenz bei Parkinson ist spezifisch.

Die Haupttherapie gegen Parkinson erfolgt mit L-Dopa-Medikamenten, die den Dopaminmangel reduzieren. Hinzu kommen Medikamente mit anticholinerger Wirkung (Amantadin 200–400 mg/Tag für 2–4 Monate) und Monoaminooxidase (MAO)-B-Blocker (Selegilin 10 mg/Tag für einen langen Zeitraum). Antiparkinsonmittel mit cholinolytischer Wirkung sind kontraindiziert, wenn die Demenz bei Patienten mit Parkinson-Krankheit durch die zusätzliche Alzheimer-Krankheit verursacht wird. Die Einnahme von Medikamenten, die leicht zur Entwicklung eines neuroleptischen Parkinsonismus führen, ist zu vermeiden. Es ist wichtig, sich an die hohe Wahrscheinlichkeit psychotischer Nebenwirkungen während der Behandlung mit Antiparkinsonmitteln zu erinnern: Verwirrtheit, psychomotorische Unruhe mit Angst, halluzinatorische Störungen.

Erwartete Behandlungsergebnisse:

• Verringerung von Bewegungsstörungen;
• Verbesserung der Lebensqualität des Patienten und der ihn pflegenden Personen.

Zu den Rehabilitationsmaßnahmen bei leichter und mittelschwerer Demenz gehören Ergotherapie, Psychotherapie und kognitives Training. Besonders wichtig ist, wie auch bei anderen Demenzformen, die Zusammenarbeit mit Angehörigen und die psychologische Unterstützung der Pflegenden.

Der Verlauf wird vor allem durch die Schwere der neurologischen Störungen bestimmt. Bei Vorliegen einer Demenz verschlechtert sich die Prognose deutlich.

Diagnose der Parkinson-Krankheit

Die Diagnose wird anhand klinischer Daten gestellt. Charakteristischer Ruhetremor, Bradykinesie oder Rigor weisen auf eine Parkinson-Erkrankung hin. Bradykinesie bei Parkinsonismus ist von Bewegungsverlangsamung und Spastik bei Schädigungen der kortikospinalen Bahnen zu unterscheiden. Im letzteren Fall entwickelt sich eine Parese (Schwäche oder Lähmung), hauptsächlich in den distalen Muskeln, und es kommt zu Extensoren-Plantarreflexen (Babinski-Symptom). Spastik bei Schädigungen der kortikospinalen Bahnen geht mit erhöhtem Muskeltonus und tiefen Sehnenreflexen einher; bei passiver Dehnung des Muskels steigt der Tonus proportional zur Spannung an und fällt dann plötzlich ab (Jackknife-Phänomen).

Die Diagnose Parkinson wird durch andere charakteristische Symptome bestätigt (z. B. seltenes Blinzeln, Hypomimie, beeinträchtigte Haltungsreflexe, charakteristische Gangstörungen). Isolierter Tremor ohne andere charakteristische Symptome deutet auf ein frühes Stadium der Erkrankung oder eine andere Diagnose hin. Bei älteren Menschen können verminderte spontane Bewegungen oder ein Gang mit kleinen Schritten (rheumatisch) auf Depressionen oder Demenz zurückzuführen sein; solche Fälle können schwer von Parkinson zu unterscheiden sein.

Die Ursache der Parkinson-Krankheit wird anhand der Krankengeschichte des Patienten und bildgebender Verfahren des Gehirns ermittelt. Traumatische Hirnverletzungen, Schlaganfälle, Hydrozephalus, Medikamenten- und Giftexposition sowie andere degenerative neurologische Erkrankungen in der Anamnese sind wichtig.

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Behandlung der Parkinson-Krankheit

Medikamente gegen Parkinson

Traditionell ist Levodopa das erste Medikament, aber viele glauben, dass seine frühzeitige Anwendung die Entwicklung von Nebenwirkungen beschleunigt und die Empfindlichkeit gegenüber dem Medikament verringert. Sie ziehen es vor, wenn möglich zunächst kein Levodopa zu verschreiben, sondern Anticholinergika, Amantadin oder Dopaminagonisten zu verwenden.

Levodopa, eine Vorstufe von Dopamin, passiert die Blut-Hirn-Schranke und gelangt in die Basalganglien, wo es zu Dopamin decarboxyliert wird. Die gleichzeitige Gabe des Decarboxylasehemmers Carbidopa verhindert den Abbau von Levodopa, wodurch dessen Dosierung reduziert und Nebenwirkungen minimiert werden können.

Levodopa wirkt am wirksamsten gegen Bradykinesie und Rigor, reduziert aber auch den Tremor deutlich. In leichten Fällen kann Levodopa den Patienten wieder in einen nahezu normalen Zustand versetzen und einen bettlägerigen Patienten auf eine ambulante Behandlung umstellen.

Zu den wichtigsten zentralen Nebenwirkungen von Levodopa zählen Albträume, orthostatische Hypotonie, Schläfrigkeit, Dyskinesien und Halluzinationen oder Delirium, insbesondere bei älteren Menschen mit Demenz. Zu den peripheren Nebenwirkungen zählen Übelkeit, Erbrechen, Hyperhidrose, Bauchkrämpfe und Tachykardie. Die Dosis, bei der Dyskinesien auftreten, nimmt im Laufe der Behandlung ab. Manchmal verursacht auch die Mindestdosis, die zu einer Linderung der Parkinson-Symptome führt, Dyskinesien.

Carbidopa/Levodopa sind in verschiedenen Dosierungen als 10/100-, 25/100-, 25/250-, 25/100-, 25/250- und Retardtabletten mit 50/200 mg erhältlich. Die Behandlung wird mit einer 25/100-mg-Tablette dreimal täglich begonnen. Die Dosis wird alle 4–7 Tage erhöht, bis die maximale Wirkung erreicht ist oder Nebenwirkungen auftreten. Nebenwirkungen werden durch eine schrittweise Erhöhung der Dosis und die Einnahme des Arzneimittels während oder nach den Mahlzeiten minimiert (proteinreiche Mahlzeiten können die Aufnahme von Levodopa beeinträchtigen). Wenn periphere Nebenwirkungen überwiegen, sollte die Carbidopa-Dosis erhöht werden. Normalerweise werden 400–1000 mg Levodopa pro Tag benötigt, aufgeteilt auf Dosen alle 2–5 Stunden. Manchmal ist es notwendig, die Tagesdosis auf 2000 mg zu erhöhen

Manchmal muss Levodopa zur Unterstützung der motorischen Funktionen trotz der dadurch verursachten Halluzinationen oder des Deliriums eingenommen werden. Psychosen können manchmal mit oralem Quetiapin oder Clozapin behandelt werden. Sie verschlimmern die Symptome der Parkinson-Krankheit kaum oder in geringerem Maße als andere Neuroleptika (z. B. Risperidon, Olanzapin). Haloperidol sollte nicht verschrieben werden. Die Anfangsdosis von Quetiapin beträgt 25 mg 1-2-mal täglich und wird bei Verträglichkeit alle 1-3 Tage um 25 mg auf bis zu 800 mg/Tag erhöht. Die Anfangsdosis von Clozapin beträgt 12,5–50 mg 1-mal täglich und wird unter wöchentlicher Kontrolle der klinischen Blutanalyse über 6 Monate auf 12,5–25 mg 2-mal täglich erhöht. Danach wird die Analyse alle 2 Wochen durchgeführt.

1. Außerdem kommt eine Kombination von Levodopa mit dem Decarboxylasehemmer Benserazid und Catecholmethyltransferase(KOMT)-Hemmern zum Einsatz.
2. Eine ähnliche Taktik wird bei der Verwendung des Kombinationspräparats Benserazid/Levodopa verwendet.

Nach 2–5 Jahren Levodopa-Behandlung treten in den meisten Fällen motorische Schwankungen (das „On-Off“-Phänomen) auf, die eine Folge der Levodopa-Therapie oder eine Folge der Grunderkrankung sein können. Dadurch verkürzt sich die Besserungsphase nach jeder Dosis, und es können Phasen von schwerer Akinese bis hin zu unkontrollierter Hyperaktivität unterschieden werden. Traditionell wird bei solchen Schwankungen Levodopa in minimal wirksamen Dosen verschrieben, und die Intervalle zwischen den Dosen werden auf 1–2 Stunden verkürzt. Alternativ werden Dopaminagonisten, Levodopa/Carbidopa (200/50 mg) und Selegilin zusätzlich verschrieben.

Zur Monotherapie der frühen Stadien von Parkinson ist Amantadin 100 mg oral 1-3-mal täglich in 50 % der Fälle wirksam; es kann zusätzlich eingesetzt werden, um die Wirkung von Levodopa zu verstärken. Das Medikament erhöht die dopaminerge Aktivität und die anticholinergen Effekte. Nach mehreren Monaten Monotherapie verliert Amantadin häufig seine Wirksamkeit. Amantadin lindert den Verlauf der Parkinson-Krankheit bei Anwendung von Neuroleptika. Nebenwirkungen von Amantadin sind Beinödeme, symptomatische Livedo und Verwirrtheit.

Dopaminagonisten aktivieren die Dopaminrezeptoren in den Basalganglien direkt. Verabreicht werden orale Gaben von Bromocriptin 1,25–50 mg 2-mal täglich, Pergolid 0,05 mg 1- bis 1,5 mg 3-mal täglich, Ropinirol 0,25–8 mg 3-mal täglich und Pramipexol 0,125–1,5 mg 3-mal täglich. Bei alleiniger Gabe wirken sie selten länger als ein paar Jahre, können aber in allen Stadien der Erkrankung wirksam sein. Die frühzeitige Gabe dieser Medikamente in Kombination mit niedrigen Levodopa-Dosen verlangsamt das Auftreten von Dyskinesien und des On-off-Phänomens, möglicherweise weil Dopaminagonisten die Dopaminrezeptoren länger stimulieren als Levodopa. Diese Art der Stimulation ist physiologischer und schont die Rezeptoren besser. Dopaminagonisten sind in späten Stadien nützlich, wenn die Reaktion auf Levodopa nachlässt oder ein On-off-Phänomen auftritt. Nebenwirkungen (z. B. Sedierung, Übelkeit, orthostatische Hypotonie, Bewusstseinsstörungen, Delir, Psychose) begrenzen den Einsatz von Dopaminagonisten. Eine Reduktion der Levodopa-Dosis reduziert die Nebenwirkungen von Dopaminagonisten. Selten provoziert Pergolid eine Fibrose (Pleura-, Retroperitoneal- oder Herzklappen).

Selegilin, ein selektiver Monoaminooxidase-Typ-B-Hemmer (MAOB), hemmt eines der beiden Hauptenzyme, die Dopamin im Gehirn abbauen. Manchmal, in Fällen eines leichten On-off-Phänomens, hilft Selegilin, die Wirkung von Levodopa zu verlängern. Bei frühzeitiger Gabe als Monotherapie kann Selegilin den Bedarf an Levodopa um etwa ein Jahr hinauszögern. Durch die Aktivierung von Restdopamin im Frühstadium der Erkrankung oder durch die Verringerung des oxidativen Dopaminstoffwechsels verlangsamt Selegilin den Krankheitsverlauf. Eine Dosis von 5 mg zweimal täglich oral verursacht nach dem Verzehr von tyraminhaltigem Käse keine hypertensive Krise, anders als nichtselektive MAO-Hemmer, die die Isoenzyme A und B blockieren. Obwohl Selegilin selbst praktisch nebenwirkungsfrei ist, verstärkt es die Nebenwirkungen von Levodopa (z. B. Dyskinesien, psychotische Effekte, Übelkeit), sodass eine Dosisreduktion erforderlich ist.

Rasagilin, ein neuer MAOB-Hemmer, der nicht zu Amphetamin metabolisiert wird, scheint in jedem Stadium der Erkrankung wirksam und gut verträglich zu sein. Ob Rasagilin nur eine symptomatische und/oder neuroprotektive Wirkung hat, ist noch nicht geklärt.

Anticholinergika können im Frühstadium der Erkrankung als Monotherapie und später zur Unterstützung der Wirkung von Levodopa eingesetzt werden. Dazu gehören Benztropin oral von 0,5 mg abends bis 2 mg 3-mal täglich und Trihexyphenidyl 2-5 mg oral 3-mal täglich. Antihistaminika mit anticholinerger Wirkung sind zur Behandlung von Tremor wirksam (z. B. Diphenhydramin 25-50 mg oral 2-4-mal täglich, Orphenadrin 50 mg oral 1-4-mal täglich). Anticholinergika (z. B. Benztropin) können aufgrund der Verwendung von Neuroleptika Parkinson-Beschwerden lindern. Trizyklische Antidepressiva mit anticholinerger Wirkung (z. B. Amitriptylin 10-150 mg oral vor dem Schlafengehen) sind in Kombination mit Levodopa wirksam. Die Dosis der Anticholinergika wird sehr langsam erhöht. Zu den Nebenwirkungen von Anticholinergika, die insbesondere im Alter unangenehm sind, zählen: Mundtrockenheit, Harnverhalt, Verstopfung, Sehstörungen, Verwirrtheit, Delirium und eine beeinträchtigte Wärmeregulierung aufgrund verminderter Schweißproduktion.

Catechol-O-Methyltransferase (COMT)-Hemmer (z. B. Entacapon, Tolcapon) hemmen den Dopaminabbau und sind daher in Kombination mit Levodopa wirksam. Kombinationen von Levodopa, Carbidopa und Entacapon sind möglich. Pro Levodopa-Dosis werden 200 mg Entacapon einmal täglich verschrieben, jedoch nicht mehr als 1600 mg/Tag (z. B. wird bei 5-maliger Anwendung von Levodopa einmal täglich 1 g Entacapon verschrieben). Tolcapon wird aufgrund seiner lebertoxischen Wirkung selten eingesetzt.

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Chirurgische Behandlung der Parkinson-Krankheit

Schreitet die Erkrankung trotz moderner Therapie fort, stellt sich die Frage nach einer chirurgischen Behandlung. Die Methode der Wahl ist die hochfrequente elektrische Stimulation des subthalamischen Corpus. Bei einer durch Levodopa induzierten Dyskinesie wird eine stereotaktische Destruktion des posteroventralen Abschnitts des Globus pallidus (Pallidotomie) durchgeführt. Liegen Bradykinesien, das On-Off-Phänomen und die Levodopa-induzierte Dyskinesie nicht länger als vier Jahre vor, können die entsprechenden Beschwerden durch eine Operation deutlich reduziert werden. Bei ausgeprägtem Tremor kann eine Stimulation des medialen ventralen Nucleus thalamicus wirksam sein. Derzeit werden Versuche mit einer Behandlung durchgeführt, die potenziell den Dopaminspiegel im Gehirn erhöhen kann – die Transplantation embryonaler Dopaminneuronen.

Physikalische Behandlungen für die Parkinson-Krankheit

Ziel ist es, die täglichen Aktivitäten von Parkinson-Patienten so weit wie möglich zu steigern. Ein regelmäßiges Trainingsprogramm oder Physiotherapie können dazu beitragen, die körperliche Verfassung der Patienten zu verbessern und ihnen Bewältigungsstrategien beizubringen. Verstopfung ist aufgrund der Krankheit, der Einnahme von Parkinson-Medikamenten und der verminderten Aktivität häufig, daher sollte eine ballaststoffreiche Ernährung eingehalten werden. Nahrungsergänzungsmittel (z. B. Flohsamen) und milde Abführmittel (z. B. Bisacodyl 10–20 mg oral einmal täglich) können helfen.