Cholestase des Neugeborenen

Cholestase ist eine Störung der Bilirubinausscheidung, die zu erhöhten direkten Bilirubinwerten und Gelbsucht führt. Es gibt viele bekannte Ursachen für Cholestase, die durch Laboruntersuchungen, bildgebende Verfahren der Leber und Gallenwege sowie manchmal durch Leberbiopsie und Operation identifiziert werden. Die Behandlung der Cholestase richtet sich nach der Ursache.

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Ursachen der Neugeborenencholestase

Eine Cholestase kann durch extrahepatische oder intrahepatische Erkrankungen oder eine Kombination beider Ursachen verursacht werden. Die häufigste extrahepatische Ursache ist die Gallengangsatresie. Es ist eine Vielzahl intrahepatischer Erkrankungen bekannt, die unter dem Sammelbegriff „Neonatales Hepatitis-Syndrom“ zusammengefasst werden.

Bei einer Gallengangsatresie handelt es sich um eine Obstruktion der Gallengänge aufgrund einer fortschreitenden Sklerose der extrahepatischen Gallengänge. In den meisten Fällen entwickelt sich die Gallengangsatresie mehrere Wochen nach der Geburt, wahrscheinlich infolge einer Entzündung und Vernarbung der extrahepatischen (und manchmal auch intrahepatischen) Gallengänge. Diese Erkrankung tritt selten bei Frühgeborenen oder Kindern unmittelbar nach der Geburt auf. Die Ursache der Entzündungsreaktion ist unbekannt, es wird jedoch angenommen, dass infektiöse Ursachen eine Rolle spielen.

Das neonatale Hepatitis-Syndrom (Riesenzellhepatitis) ist ein entzündlicher Prozess in der Leber eines Neugeborenen. Es sind zahlreiche metabolische, infektiöse und genetische Ursachen bekannt; einige Fälle sind idiopathisch. Zu den metabolischen Erkrankungen zählen Alpha-1-Antitrypsin-Mangel, Mukoviszidose, neonatale Hämochromatose, Atmungskettendefekte und Fettsäureoxidationsdefekte. Infektiöse Ursachen sind angeborene Syphilis, ECHO-Viren und einige Herpesviren (Herpes-simplex-Virus, Cytomegalievirus); Hepatitisviren sind seltener. Zu den selteneren genetischen Defekten gehören das Allagille-Syndrom und die progressive familiäre intrahepatische Cholestase.

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Pathophysiologie der neonatalen Cholestase

Bei der Cholestase ist die Hauptursache eine unzureichende Ausscheidung von Bilirubin, die zu einem Anstieg des konjugierten Bilirubins im Blut und einer Abnahme der Gallensäuren im Magen-Darm-Trakt führt. Infolge des niedrigen Gallensäuregehalts im Magen-Darm-Trakt entwickelt sich ein Malabsorptionssyndrom von Fetten und fettlöslichen Vitaminen (A, D, E, K), das zu Hypovitaminose, Unterernährung und Wachstumsverzögerung führt.

Symptome der Neugeborenencholestase

Symptome einer Cholestase treten in den ersten beiden Lebenswochen auf. Kinder leiden unter Gelbsucht, häufig dunklem Urin (konjugiertes Bilirubin), acholischem Stuhl und Hepatomegalie. Hält die Cholestase an, entwickeln sich anhaltender Juckreiz sowie Symptome eines Mangels an fettlöslichen Vitaminen; die Wachstumskurve kann zurückgehen. Führt die ursächliche Erkrankung zur Entwicklung von Leberfibrose und -zirrhose, kann sich portale Hypertonie entwickeln, gefolgt von Aszites und gastrointestinalen Blutungen aus Ösophagusvarizen.

Diagnose der Neugeborenencholestase

Bei jedem Säugling mit Gelbsucht nach der zweiten Lebenswoche sollte eine Cholestase diagnostiziert werden. Hierzu werden Gesamt- und Direktbilirubin sowie Leberenzyme bestimmt und weitere Leberfunktionstests wie Albumin, PT und PTT durchgeführt. Die Diagnose einer Cholestase erfolgt durch einen Anstieg des Gesamt- und Direktbilirubins. Wenn die Diagnose Cholestase bestätigt ist, sind weitere Untersuchungen zur Ermittlung der Ursache erforderlich. Diese Untersuchung umfasst Tests auf Infektionserreger (z. B. Toxoplasmose, Röteln, Zytomegalievirus, Herpesvirus, Harnwegsinfektionen, Hepatitis B- und C-Viren) und Stoffwechselstörungen wie organische Säuren im Urin, Aminosäuren im Serum, Alpha-1-Antitrypsin, Schweißtests auf Mukoviszidose, harnreduzierende Substanzen und Tests auf Galaktosämie. Auch eine Szintigraphie der Leber sollte durchgeführt werden. Die Kontrastmittelausscheidung in den Darm schließt eine Gallengangsatresie aus, eine unzureichende Ausscheidung kann jedoch sowohl bei Gallengangsatresie als auch bei schwerer Neugeborenenhepatitis vorliegen. Eine Ultraschalluntersuchung des Bauchraums kann bei der Beurteilung der Lebergröße und der Visualisierung der Gallenblase und des Gallengangs hilfreich sein, diese Befunde sind jedoch unspezifisch.

Liegt die Diagnose noch nicht vor, wird in der Regel relativ früh eine Leberbiopsie durchgeführt. Patienten mit Gallengangsatresie weisen typischerweise vergrößerte Portaltriaden, eine Proliferation der Gallengänge und eine verstärkte Fibrose auf. Die neonatale Hepatitis ist durch eine abnorme lobuläre Struktur mit mehrkernigen Riesenzellen gekennzeichnet. Manchmal bleibt die Diagnose unklar, und dann ist ein chirurgischer Eingriff mit operativer Cholangiographie erforderlich.

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Behandlung der Neugeborenencholestase

Die initiale Behandlung der neonatalen Cholestase ist konservativ und besteht in der Bereitstellung einer ausreichenden Ernährung mit den Vitaminen A, D, E und K. Säuglingsnahrung mit hohem Gehalt an mittelkettigen Triglyceriden sollte bei Säuglingen mit Säuglingsnahrung verwendet werden, da diese bei Gallensäuremangel besser resorbiert werden. Es sollte eine ausreichende Kalorienzufuhr gewährleistet sein; Säuglinge benötigen möglicherweise mehr als 130 kcal/(kg x Tag). Bei Säuglingen mit geringem Gallenrückhalt kann die Gabe von Ursodeoxycholsäure (10–15 mg/kg ein- bis zweimal täglich) den Juckreiz lindern.

Es gibt keine spezifische Behandlung für neonatale Hepatitis. Kinder mit Verdacht auf Gallengangsatresie benötigen eine chirurgische Untersuchung mit intraoperativer Cholangiographie. Bestätigt sich die Diagnose, wird eine Kasai-Portoenterostomie durchgeführt. Idealerweise sollte dies innerhalb der ersten zwei Lebenswochen erfolgen. Danach verschlechtert sich die Prognose deutlich. Nach der Operation leiden viele Patienten unter schweren chronischen Problemen, darunter persistierende Cholestase, rezidivierende aufsteigende Cholangitis und Gedeihstörungen. Selbst bei optimaler Behandlung entwickeln viele Kinder eine Leberzirrhose und benötigen eine Lebertransplantation.

Wie ist die Prognose bei Neugeborenencholestase?

Eine Gallengangsatresie ist progredient und führt unbehandelt innerhalb weniger Monate zu Leberversagen, Leberzirrhose mit portaler Hypertonie und Tod des Säuglings vor dem ersten Lebensjahr. Eine neonatale Cholestase im Zusammenhang mit einem neonatalen Hepatitis-Syndrom (insbesondere idiopathisch) bildet sich in der Regel langsam zurück, es können jedoch Leberschäden und Tod auftreten.