Dehydrierung bei Kindern

Dehydration bedeutet einen erheblichen Verlust von Wasser und in der Regel auch von Elektrolyten. Symptome einer Dehydration bei Kindern sind Durst, Lethargie, trockene Schleimhäute, verminderte Urinausscheidung und, bei fortschreitender Dehydration, Tachykardie, Hypotonie und Schock. Die Diagnose basiert auf Anamnese und körperlicher Untersuchung. Die Behandlung der Dehydration bei Kindern erfolgt durch orale oder intravenöse Flüssigkeits- und Elektrolytzufuhr.

Dehydration, meist aufgrund von Durchfall, ist weltweit nach wie vor eine der Hauptursachen für Morbidität und Mortalität bei Säuglingen und Kleinkindern. Säuglinge sind besonders anfällig für Dehydration und deren negative Auswirkungen, da sie einen höheren Flüssigkeitsbedarf (aufgrund einer höheren Stoffwechselrate) und einen höheren Flüssigkeitsverlust (aufgrund des größeren Verhältnisses von Oberfläche zu Volumen) haben und ihren Durst nicht mitteilen oder nach Flüssigkeit suchen können.

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Was verursacht Dehydration bei Kindern?

Dehydration tritt als Folge eines erhöhten Flüssigkeitsverlusts, einer verringerten Flüssigkeitsaufnahme oder einer Kombination aus beidem auf.

Der häufigste Flüssigkeitsverlust erfolgt über den Magen-Darm-Trakt durch Erbrechen, Durchfall oder eine Kombination aus beidem (Gastroenteritis). Weitere Ursachen für Flüssigkeitsverlust sind die Nieren (diabetische Ketoazidose), die Haut (übermäßiges Schwitzen, Verbrennungen) und der Flüssigkeitsverlust in die Darmhöhle (in das Darmlumen aufgrund eines Darmverschlusses). In all diesen Fällen enthält die Körperflüssigkeit Elektrolyte in unterschiedlichen Konzentrationen, sodass Flüssigkeitsverlust immer mit Elektrolytverlust einhergeht.

Eine verminderte Flüssigkeitsaufnahme ist bei schweren Erkrankungen häufig und besonders schwerwiegend bei Erbrechen und heißem Wetter. Sie kann auch ein Zeichen für eine unzureichende Babypflege sein.

Symptome einer Dehydration bei Kindern

Die Symptome einer Dehydration bei Kindern können je nach Grad des Flüssigkeitsdefizits variieren und hängen von der Natriumkonzentration im Blutserum ab: Die Wirkung auf die Hämodynamik des Kindes wird durch Hyponatriämie verstärkt und durch Hypernatriämie verringert. Im Allgemeinen wird eine Dehydration ohne hämodynamische Störungen als leicht angesehen (etwa 5 % des Körpergewichts bei Säuglingen und 3 % bei Jugendlichen). Tachykardie wird bei mäßiger Dehydration beobachtet (etwa 10 % des Körpergewichts bei Säuglingen und 6 % bei Jugendlichen). Hypotonie mit Mikrozirkulationsstörungen weist auf eine schwere Dehydration hin (etwa 15 % des Körpergewichts bei Säuglingen und 9 % bei Jugendlichen). Eine genauere Methode zur Beurteilung des Dehydrationsgrades ist die Bestimmung der Körpergewichtsveränderung. Es wird angenommen, dass in jedem Fall ein Verlust von mehr als 1 % des Körpergewichts pro Tag mit einem Flüssigkeitsdefizit verbunden ist. Gleichzeitig hängt diese Methode davon ab, das genaue Gewicht des Kindes vor der Erkrankung zu kennen. Die Schätzungen der Eltern entsprechen in der Regel nicht der Realität. Ein Fehler von 1 kg bei einem 10 kg schweren Kind führt zu einem Fehler von 10 % bei der Berechnung des Dehydrationsgrades – dies ist der Unterschied zwischen leicht und schwer.

Laboruntersuchungen sind in der Regel bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Erkrankung erforderlich, da häufig Elektrolytstörungen (Hypernatriämie, Hypokaliämie, metabolische Azidose) auftreten. Weitere Laborveränderungen umfassen eine relative Polyzythämie aufgrund der Hämokonzentration, erhöhten Harnstoffstickstoff im Blut und eine erhöhte Harndichte.

Behandlung von Dehydration bei Kindern

Der beste Behandlungsansatz besteht darin, die Rehydratationsflüssigkeit in Flüssigkeit zur Notfallkorrektur, zum Ersatz des Defizits, für anhaltende pathologische Verluste und für den physiologischen Bedarf aufzuteilen. Volumen (Flüssigkeitsmenge), Zusammensetzung der Lösungen und Nachschubrate können variieren. Formeln und Beurteilungstabellen liefern nur erste Daten, die Therapie erfordert jedoch eine kontinuierliche Überwachung des Kindes: Beurteilung der Hämodynamik, des Aussehens, der Urinausscheidung und des spezifischen Gewichts des Urins, des Körpergewichts und manchmal der Elektrolytwerte im Blut. Kinder mit schwerer Dehydration erhalten eine parenterale Rehydratation. Kindern, die nicht trinken können oder wollen, sowie Kindern mit wiederholtem Erbrechen wird eine intravenöse Rehydratation, Flüssigkeitsgabe über eine Magensonde und manchmal eine orale Rehydratation verordnet – häufiges fraktioniertes Trinken.

Notfallkorrektur der Dehydration bei Neugeborenen

Bei Patienten mit Anzeichen einer Hypoperfusion sollte eine Notfallkorrektur des Flüssigkeitsdefizits mit einer Bolusgabe von Kochsalzlösung (0,9 % Natriumchloridlösung) durchgeführt werden. Ziel ist die Wiederherstellung eines ausreichenden zirkulierenden Volumens zur Aufrechterhaltung von Blutdruck und Mikrozirkulation. Die Notfallkorrekturphase sollte den Grad der Dehydratation von mittelschwer oder schwer auf ein Defizit von etwa 8 % des Körpergewichts senken. Bei mittelschwerer Dehydratation werden 20 ml/kg (2 % des Körpergewichts) der Lösung über 20–30 Minuten intravenös verabreicht, wodurch das Flüssigkeitsdefizit von 10 % auf 8 % gesenkt wird. Bei schwerer Dehydratation sind wahrscheinlich 2–3 Bolusgaben von 20 ml/kg (2 % des Körpergewichts) der Lösung erforderlich. Das Ergebnis der Notfallkorrekturphase ist die Wiederherstellung der peripheren Durchblutung und des Blutdrucks sowie die Normalisierung der erhöhten Herzfrequenz. Ausgleich des Flüssigkeitsdefizits.

Das gesamte Flüssigkeitsdefizit wird klinisch wie oben beschrieben bestimmt. Das Natriumdefizit beträgt üblicherweise 80 mEq/l, das Kaliumdefizit etwa 30 mEq/l. Während der akuten Korrekturphase einer schweren oder mittelschweren Dehydratation sollte das Flüssigkeitsdefizit auf 8 % des Körpergewichts gesunken sein; dieses verbleibende Defizit sollte mit einer Rate von 10 ml/kg (1 % des Körpergewichts)/h über 8 Stunden ersetzt werden. Da 0,45%ige Kochsalzlösung 77 mEq Natrium pro Liter enthält, ist sie in der Regel die Lösung der Wahl. Eine Kaliumsubstitution (in der Regel durch Zugabe von 20 bis 40 mEq Kalium pro Liter Lösung) sollte erst versucht werden, wenn eine ausreichende Urinausscheidung erreicht ist.

Eine Dehydration mit signifikanter Hypernatriämie (Serumnatriumspiegel über 160 mEq/l) oder Hyponatriämie (Serumnatriumspiegel unter 120 mEq/l) erfordert besondere Aufmerksamkeit, um Komplikationen vorzubeugen.

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Anhaltende Verluste

Das Volumen der laufenden Verluste sollte direkt gemessen (über eine Magensonde, einen Katheter, Stuhlvolumenmessung) oder geschätzt werden (z. B. 10 ml/kg Stuhl bei Durchfall). Der Ersatz sollte dem Milliliter des Verlusts entsprechen und über einen Zeitraum erfolgen, der der Rate der laufenden Verluste entspricht. Laufende Elektrolytverluste können anhand der Quelle oder Ursache geschätzt werden. Die renalen Elektrolytverluste variieren je nach Aufnahme und Krankheitsverlauf, können aber gemessen werden, wenn das Defizit nicht durch eine Substitutionstherapie behoben werden kann.

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Physiologisches Bedürfnis

Der physiologische Flüssigkeits- und Elektrolytbedarf muss ebenfalls berücksichtigt werden. Der physiologische Bedarf hängt vom Grundumsatz und der Körpertemperatur ab. Die physiologischen Verluste (Wasserverlust über die Haut und durch die Atmung im Verhältnis 2:1) machen etwa die Hälfte des physiologischen Bedarfs aus.

Eine genaue Berechnung ist selten notwendig, aber in der Regel sollte das Volumen ausreichend sein, sodass die Niere den Urin nicht stark konzentrieren oder verdünnen muss. Die gängigste Methode verwendet das Gewicht des Patienten, um den Energieverbrauch in kcal/Tag zu bestimmen, was dem physiologischen Flüssigkeitsbedarf in ml/Tag entspricht.

Eine einfachere Berechnungsmethode (Holiday-Segar-Formel) verwendet drei Gewichtsklassen. Alternativ kann die Berechnung der kindlichen Körperoberfläche anhand von Nomogrammen erfolgen; der physiologische Flüssigkeitsbedarf beträgt 1500–2000 ml/(m² x Tag). Komplexere Berechnungen werden selten angewendet. Das berechnete Volumen kann als separate Infusion gleichzeitig mit den bereits beschriebenen verabreicht werden, sodass die Infusionsrate für Flüssigkeitsersatz und anhaltende pathologische Verluste unabhängig von der Erhaltungsinfusionsrate festgelegt und angepasst werden kann.

Das berechnete Volumen des physiologischen Bedarfs kann sich bei Fieber (Anstieg um 12 % pro Grad über 37,8 °C), Hypothermie und körperlicher Aktivität (Anstieg bei Hyperthyreose und epileptischem Status, Rückgang bei Koma) ändern.

Die Zusammensetzung der Lösungen unterscheidet sich von denen zum Ausgleich von Flüssigkeitsdefiziten und anhaltenden pathologischen Verlusten. Der Patient benötigt 3 mEq/100 kcal/Tag Natrium (meq/100 ml/Tag) und 2 mEq/100 kcal/Tag Kalium (meq/100 ml/Tag). Dieser Bedarf wird durch eine 0,2–0,3%ige Natriumchloridlösung mit 20 mEq/l Kalium in 5%iger Glucoselösung (5 % G/V) gedeckt. Andere Elektrolyte (Magnesium, Calcium) werden nicht routinemäßig verschrieben. Es ist falsch, Flüssigkeitsdefizite und anhaltende pathologische Verluste allein durch Erhöhung des Infusionsvolumens und der Infusionsgeschwindigkeit der Erhaltungslösung auszugleichen.