Behandlung der diabetischen Nephropathie

Grundlage einer wirksamen Behandlung der diabetischen Nephropathie ist eine frühzeitige Diagnose und eine dem Krankheitsstadium entsprechende Behandlung. Die Primärprävention der diabetischen Nephropathie zielt darauf ab, das Auftreten einer Mykoalbuminurie zu verhindern, d. h. ihre veränderbaren Risikofaktoren (Niveau der Kohlenhydratstoffwechselkompensation, Zustand der intraglomerulären Hämodynamik, Fettstoffwechselstörungen, Rauchen) zu beeinflussen.

Grundlagen der Behandlung diabetischer Nephropathie

Zu den wichtigsten Prinzipien der Prävention und Behandlung der diabetischen Nephropathie im Stadium I-III gehören:

• glykämische Kontrolle;
• Blutdruckkontrolle (der Blutdruck sollte bei Patienten mit Diabetes mellitus ohne Mikroalbuminurie < 135/85 mmHg, bei Vorhandensein einer Mikroalbuminurie < 130/80 mmHg und bei Patienten mit Proteinurie < 120/75 mmHg betragen);
• Kontrolle der Dyslipidämie.

Hyperglykämie ist ein Auslöser für strukturelle und funktionelle Veränderungen der Nieren. Zwei wichtige Studien – DCCT (Diabetes Control and Complication Study, 1993) und UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) – haben gezeigt, dass intensive Maßnahmen zur Blutzuckerkontrolle zu einer zuverlässigen Verringerung der Häufigkeit von Mikroalbuminurie und Albuminurie bei Patienten mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes führen. Eine optimale Kompensation des Kohlenhydratstoffwechsels, die die Entwicklung von Gefäßkomplikationen verhindert, setzt normale oder nahezu normale glykämische Werte und einen HbA1c- _Wert von < 7 % voraus.

Durch die Kontrolle des Blutdrucks bei Diabetes mellitus kann einer Nephropathie vorgebeugt und deren Fortschreiten verlangsamt werden.

Die nichtmedikamentöse Behandlung der arteriellen Hypertonie umfasst:

• Begrenzung der Natriumaufnahme mit der Nahrung auf 100 mmol/Tag;
• körperliche Aktivität steigern;
• Aufrechterhaltung eines optimalen Körpergewichts,
• Begrenzung des Alkoholkonsums (weniger als 30 g pro Tag);
• mit dem Rauchen aufhören,
• Reduzierung der Nahrungsaufnahme gesättigter Fette;
• Reduzierung von psychischem Stress.

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Antihypertensive Therapie bei diabetischer Nephropathie

Bei der Auswahl blutdrucksenkender Medikamente zur Behandlung von Patienten mit Diabetes mellitus sollten deren Wirkung auf den Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsel, der Verlauf anderer Abweichungen des Diabetes mellitus und die Sicherheit bei Nierenfunktionsstörungen sowie das Vorhandensein nephroprotektiver und kardioprotektiver Eigenschaften berücksichtigt werden.

ACE-Hemmer haben ausgeprägte nephroprotektive Eigenschaften und reduzieren den Schweregrad der intraglomerulären Hypertonie und Mikroalbuminurie (gemäß Studien von BRILLIANT, EUCLID, REIN usw.). Daher sind ACE-Hemmer bei Mikroalbuminurie nicht nur bei erhöhtem, sondern auch bei normalem Blutdruck indiziert:

• Captopril oral 12,5-25 mg 3-mal täglich, kontinuierlich oder
• Perindopril oral 2-8 mg einmal täglich, kontinuierlich oder
• Ramipril oral 1,25-5 mg 1-mal täglich, kontinuierlich oder
• Trandolapril oral 0,5-4 mg 1-mal täglich, kontinuierlich oder
• Fosinopril oral 10-20 mg 1-mal täglich, kontinuierlich oder
• Quinapril oral 2,5-10 mg 1-mal täglich, kontinuierlich oder
• Enalapril oral 2,5–10 mg 2-mal täglich, konstant.

Neben ACE-Hemmern haben Calciumantagonisten aus der Verapamil-Gruppe nephroprotektive und kardioprotektive Wirkungen.

Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten spielen eine wichtige Rolle bei der Behandlung der arteriellen Hypertonie. Ihre nephroprotektive Wirkung bei Typ-2-Diabetes mellitus und diabetischer Nephropathie wurde in drei großen Studien nachgewiesen – IRMA 2, IDNT, RENAAL. Diese Medikamente werden bei Auftreten von Nebenwirkungen von ACE-Hemmern verschrieben (insbesondere bei Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus):

• Valsartan oral 80-160 mg 1-mal täglich, kontinuierlich oder
• Irbesartan oral 150-300 mg 1-mal täglich, kontinuierlich oder
• Condesartan Cilexetil oral 4-16 mg einmal täglich, kontinuierlich oder
• Losartan oral 25-100 mg 1-mal täglich, kontinuierlich oder
• Telmisatran oral 20–80 mg einmal täglich, kontinuierlich.

Es empfiehlt sich die Anwendung von ACE-Hemmern (bzw. Angiotensin-II-Rezeptorblockern) in Kombination mit dem Nephroprotektor Sulodexid, der die gestörte Durchlässigkeit der glomerulären Basalmembranen der Nieren wiederherstellt und den Proteinverlust im Urin reduziert.

• Sulodexid 600 LE intramuskulär einmal täglich an 5 Tagen pro Woche mit einer 2-tägigen Pause, 3 Wochen, dann oral 250 LE einmal täglich, 2 Monate.

Es wird empfohlen, diese Behandlung zweimal im Jahr durchzuführen.

Bei Bluthochdruck empfiehlt sich eine Kombinationstherapie.

Therapie der Dyslipidämie bei diabetischer Nephropathie

70 % der Patienten mit Diabetes mellitus und diabetischer Nephropathie im Stadium IV und höher weisen eine Dyslipidämie auf. Bei festgestellten Fettstoffwechselstörungen (LDL > 2,6 mmol/l, TG > 1,7 mmol/l) ist eine Korrektur der Hyperlipidämie (lipidsenkende Diät) zwingend erforderlich; bei Unwirksamkeit werden hypolipidämische Medikamente eingesetzt.

Bei LDL > 3 mmol/l ist die kontinuierliche Einnahme von Statinen angezeigt:

• Atorvastatin - oral 5-20 mg einmal täglich, die Dauer der Therapie wird individuell bestimmt oder
• Lovastatin oral 10-40 mg 1 Mal pro Tag, die Dauer der Therapie wird individuell bestimmt oder
• Simvastatin oral 10–20 mg einmal täglich, die Therapiedauer wird individuell festgelegt.
• Die Statindosen werden angepasst, um Zielwerte von LDL <2,6 mmol/l und TG <1,7 mmol/l zu erreichen.
• Bei isolierter Hypertriglyceridämie (> 6,8 mmol/l) und normalem SCF sind Fibrate angezeigt:
• Fenofibrat oral 200 mg 1 Mal pro Tag, Dauer wird individuell bestimmt oder
• Ciprofibrat oral 100–200 mg/Tag, die Therapiedauer wird individuell festgelegt.

Die Wiederherstellung der gestörten intraglomerulären Hämodynamik im Stadium der Mikroalbuminurie kann durch die Begrenzung der Aufnahme tierischer Proteine auf 1 g/kg/Tag erreicht werden.

Behandlung einer schweren diabetischen Nephropathie

Die Behandlungsziele bleiben dieselben. Allerdings muss die nachlassende Nierenfunktion und die schwere, schwer kontrollierbare arterielle Hypertonie berücksichtigt werden.

Hypoglykämische Therapie

Im Stadium einer ausgeprägten diabetischen Nephropathie ist eine optimale Kompensation des Kohlenhydratstoffwechsels (HbA _1c < 7 %) weiterhin äußerst wichtig. Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus, die PSSS erhalten haben, führt das Auftreten einer Proteinurie zu einer Reihe von Einschränkungen bei der Arzneimittelwahl, da das Risiko einer nephrotoxischen Wirkung steigt. Am sichersten sind in dieser Hinsicht Arzneimittel mit geringer renaler Ausscheidung, insbesondere einige PSMS der zweiten Generation (Gliquidon, Gliclazid) und Meglitinide (Repaglinid):

• Glicvidon oral 15-60 mg 1-2 mal täglich oder
• Gliclazid oral 30-120 mg 1-mal täglich oder
• Repaglinid oral 0,5–3,5 mg 3-4 mal täglich.

Der Einsatz dieser Medikamente ist bereits im Anfangsstadium einer chronischen Niereninsuffizienz (Serumkreatininspiegel bis 250 μmol/l) unter der Voraussetzung einer ausreichenden Glykämiekontrolle möglich. Bei einem Serumkreatininwert < 30 ml/min ist die Umstellung auf Insulintherapie zwingend erforderlich.

Antihypertensive Therapie

Wenn eine blutdrucksenkende Monotherapie nicht ausreichend wirksam ist, wird eine Kombinationstherapie verordnet:

• Captopril oral 12,5-25 mg 3-mal täglich, kontinuierlich oder
• Perindopril oral 2-8 mg einmal täglich, kontinuierlich oder
• Ramipril oral 1,25-5 mg 1-mal täglich, kontinuierlich oder
• Trandolapril oral 0,5–4 mg einmal täglich, kontinuierlich oder
• Fosinopril oral 10-20 mg 1-mal täglich, kontinuierlich oder
• Quinapril oral 2,5-40 mg 1-mal täglich, ständig
• Enalapril 2,5–10 mg 2-mal täglich, konstant.

+

• Amlodipin oral 5-10 mg 1-mal täglich, kontinuierlich oder
• Atenolol oral 25-50 mg 2 mal täglich, ständig oder
• Bisoprolol oral 5-10 mg 1-mal täglich, kontinuierlich oder
• Verapamil oral 40-80 mg 3-4 mal täglich, ständig oder
• Diltiazem oral 60-180 mg 1-2 mal täglich, kontinuierlich oder
• Indapamid oral 2,5 mg 1-mal täglich (morgens auf nüchternen Magen), kontinuierlich oder
• Metoprolal oral 50-100 mg 2 mal täglich, ständig oder
• Moxonidin oral 200 mcg einmal täglich, kontinuierlich oder
• Nebivolol oral 5 mg einmal täglich, kontinuierlich oder
• Furosemid oral 40–160 mg morgens auf nüchternen Magen 2–3 mal pro Woche, konstant.

Auch Kombinationen mehrerer Medikamente sind möglich, zum Beispiel:

• Captopril oral 12,5-25 mg 3-mal täglich, kontinuierlich oder
• Perindopril oral 2-8 mg einmal täglich, kontinuierlich oder
• Ramipril oral 1,25-5 mg 1-mal täglich, kontinuierlich oder
• Trandolapril oral 0,5-4 mg 1-mal täglich, kontinuierlich oder
• Fosinopril oral 10-20 mg 1-mal täglich, kontinuierlich oder
• Quinapril oral 2,5-40 mg 1-mal täglich, kontinuierlich oder
• Enalapril oral 2,5-10 mg 2 mal täglich, ständig

+

• Amlodipin oral 5-10 mg 1-mal täglich, kontinuierlich oder
• Indapamid oral 2,5 mg 1-mal täglich (morgens auf nüchternen Magen), kontinuierlich oder
• Furosemid oral 40-160 mg auf leeren Magen 2-3 mal pro Woche, ständig

+

• Atenolol oral 25-50 mg 2 mal täglich, ständig oder
• Bisoprolol oral 5-10 mg 1-mal täglich, kontinuierlich oder
• Metoprolol oral 50-100 mg 2-mal täglich, kontinuierlich oder
• Moxonidin oral 200 mcg 1-mal täglich, kontinuierlich oder
• Nebivolol oral 5 mg einmal täglich, kontinuierlich.

Bei einem Serumkreatininspiegel < 300 μmol/l wird die ACE-Hemmer-Dosis um die Hälfte reduziert. Da der SCF sinkt und die Kreatinin- und Harnstoffstickstoffwerte im Blut ansteigen, wird die Einnahme der meisten anderen blutdrucksenkenden Medikamente überprüft. Bei einem Kreatininspiegel > 300 μmol/l werden die ACE-Hemmer vor der Dialyse abgesetzt.

Korrektur von Stoffwechsel- und Elektrolytstörungen bei chronischem Nierenversagen

Bei Auftreten einer Proteinurie wird eine eiweiß- und salzarme Diät verordnet, wobei die Aufnahme tierischer Proteine auf 0,6–0,7 g/kg Körpergewicht (durchschnittlich bis zu 40 g Protein) begrenzt wird, bei ausreichendem Kaloriengehalt der Nahrung (35–50 kcal/kg/Tag) und die Salzaufnahme auf 3–5 g/Tag begrenzt wird.

Bei einem Kreatininspiegel im Blut von 120–500 μmol/l wird eine symptomatische Therapie der chronischen Niereninsuffizienz durchgeführt, einschließlich der Behandlung von renaler Anämie, Osteodystrophie, Hyperkaliämie, Hyperphosphatämie, Hypokalzämie usw. Mit der Entwicklung einer chronischen Niereninsuffizienz treten gewisse Schwierigkeiten bei der Kontrolle des Kohlenhydratstoffwechsels auf, die mit Veränderungen des Insulinbedarfs verbunden sind. Diese Kontrolle ist recht komplex und sollte individuell durchgeführt werden.

Bei Hyperkaliämie (> 5,5 mEq/l) wird den Patienten Folgendes verschrieben:

• Hydrochrothiazid oral 25-50 mg morgens auf nüchternen Magen oder
• Furosemid oral 40–160 mg morgens auf nüchternen Magen 2–3 Mal pro Woche.

+

• Natriumpolystyrolsulfonat oral, 15 g 4-mal täglich, bis der Kaliumspiegel im Blut bei nicht mehr als 5,3 mval/l erreicht und gehalten wird.

Sobald der Kaliumspiegel im Blut 14 mEq/l erreicht, kann die Medikamenteneinnahme beendet werden.

Bei einer Kaliumkonzentration im Blut über 14 mEq/L und/oder Anzeichen einer schweren Hyperkaliämie im EKG (Verlängerung des PQ-Intervalls, Verbreiterung des QRS-Komplexes, Glättung der P-Wellen) werden unter EKG-Kontrolle dringend folgende Medikamente verabreicht:

• Calciumgluconat, 10%ige Lösung, 10 ml intravenös per Jetstream über 2–5 Minuten einmalig; bei fehlenden Veränderungen im EKG kann die Injektion wiederholt werden.
• Lösliches Insulin (human oder porcin) kurzwirksam 10–20 U in einer Glucoselösung (25–50 g Glucose) intravenös per Jetstream (bei Normoglykämie), bei Hyperglykämie wird nur Insulin entsprechend dem Glykämiewert verabreicht.
• Natriumbicarbonat, 7,5%ige Lösung, 50 ml intravenös per Jetstream, innerhalb von 5 Minuten (bei gleichzeitiger Azidose), wenn keine Wirkung eintritt, Verabreichung nach 10-15 Minuten wiederholen.

Wenn die oben genannten Maßnahmen wirkungslos sind, wird eine Hämodialyse durchgeführt.

Bei Patienten mit Azotämie werden Enterosorbentien verwendet:

• Aktivkohle oral 1-2 g 3-4 Tage, die Dauer der Therapie wird individuell bestimmt oder
• Povidon, Pulver, oral 5 g (in 100 ml Wasser auflösen) 3-mal täglich, die Therapiedauer wird individuell festgelegt.

Bei Störungen des Phosphor-Kalzium-Stoffwechsels (meist Hyperphosphatämie und Hypokalzämie) wird eine Diät verordnet, die den Phosphatgehalt in der Nahrung auf 0,6–0,9 g/Tag begrenzt. Bei Unwirksamkeit werden Kalziumpräparate eingesetzt. Der Zielwert für Phosphor im Blut beträgt 4,5–6 mg%, für Kalzium 10,5–11 mg%. In diesem Fall ist das Risiko einer ektopischen Verkalkung minimal. Die Verwendung von phosphatbindenden Aluminiumgelen sollte aufgrund des hohen Intoxikationsrisikos eingeschränkt werden. Die Unterdrückung der endogenen Synthese von 1,25-Dihydroxyvitamin D und die Resistenz des Knochengewebes gegen Parathormon verschlimmern die Hypokalzämie, die mit Vitamin-D-Metaboliten behandelt wird. Bei schwerem Hyperparathyreoidismus ist die chirurgische Entfernung hyperplastischer Nebenschilddrüsen angezeigt.

Patienten mit Hyperphosphatämie und Hypokalzämie wird verschrieben:

• Calciumcarbonat, bei einer Anfangsdosis von 0,5–1 g elementarem Calcium oral 3-mal täglich während der Mahlzeiten, falls erforderlich, wird die Dosis alle 2–4 Wochen erhöht (maximal bis zu 3 g 3-mal täglich), bis der Phosphorspiegel im Blut 4,5–6 mg% erreicht, Calcium – 10,5–11 mg%.

±

• Calcitriol 0,25–2 µg oral einmal täglich unter Kontrolle des Serumcalciumgehalts zweimal wöchentlich. Bei Vorliegen einer Nierenanämie mit klinischen Manifestationen oder einer begleitenden kardiovaskulären Pathologie wird es verschrieben.
• Epoetin-beta subkutan 100–150 U/kg einmal wöchentlich, bis der Hämatokrit 33–36 % erreicht, der Hämoglobinspiegel 110–120 g/l.
• Eisensulfat oral 100 mg (bezogen auf zweiwertiges Eisen) 1-2 mal täglich 1 Stunde vor den Mahlzeiten, langfristig oder
• Eisen(III)-hydroxid-Saccharose-Komplex (Lösung 20 mg/ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) vor der Infusion in 0,9%iger Natriumchloridlösung verdünnen (für jeweils 1 ml des Arzneimittels 20 ml Lösung), intravenös durch Tropf, mit einer Geschwindigkeit von 100 ml für 15 Minuten 2-3 mal pro Woche verabreichen, die Dauer der Therapie wird individuell bestimmt oder
• Eisen(III)-hydroxid-Saccharose-Komplex (Lösung 20 mg/ml) 50–200 mg (2,5–10 ml) intravenös per Jetstream mit einer Geschwindigkeit von 1 ml/min 2–3 mal pro Woche, die Therapiedauer wird individuell festgelegt.

Indikationen für extrakorporale Methoden zur Behandlung von chronischem Nierenversagen bei Diabetes mellitus werden früher bestimmt als bei Patienten mit anderen Nierenerkrankungen, da bei Diabetes mellitus Flüssigkeitsretention, Stickstoff- und Elektrolytstörungen bei höheren SCF-Werten auftreten. Wenn der SCF auf weniger als 15 ml/min sinkt und der Kreatininspiegel auf 600 μmol/l ansteigt, müssen die Indikationen und Kontraindikationen für den Einsatz von Ersatztherapiemethoden beurteilt werden: Hämodialyse, Peritonealdialyse und Nierentransplantation.

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Behandlung von Urämie

Ein Anstieg des Serumkreatininspiegels im Bereich von 120 bis 500 μmol/l kennzeichnet das konservative Stadium des chronischen Nierenversagens. In diesem Stadium erfolgt eine symptomatische Behandlung mit dem Ziel, die Intoxikation zu beseitigen, das hypertensive Syndrom zu stoppen und Wasser-Elektrolyt-Störungen zu korrigieren. Höhere Serumkreatininwerte (500 μmol/l und höher) und Hyperkaliämie (über 6,5–7,0 mmol/l) weisen auf den Beginn des Endstadiums des chronischen Nierenversagens hin, das extrakorporale Dialysemethoden zur Blutreinigung erfordert.

Die Behandlung von Patienten mit Diabetes in diesem Stadium erfolgt gemeinsam durch Endokrinologen und Nephrologen. Patienten im Endstadium des chronischen Nierenversagens werden in spezialisierten nephrologischen Abteilungen mit Dialysegeräten stationiert.

Behandlung der diabetischen Nephropathie im konservativen Stadium des chronischen Nierenversagens

Bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 und 2, die eine Insulintherapie erhalten, ist das Fortschreiten der chronischen Niereninsuffizienz häufig durch die Entwicklung von hypoglykämischen Zuständen gekennzeichnet, die eine Verringerung der exogenen Insulindosis erfordern (Zabroda-Phänomen). Die Entwicklung dieses Syndroms ist darauf zurückzuführen, dass bei schwerer Schädigung des Nierenparenchyms die Aktivität der renalen Insulinase, die am Abbau von Insulin beteiligt ist, abnimmt. Daher wird exogen verabreichtes Insulin langsam metabolisiert, zirkuliert lange Zeit im Blut und verursacht Hypoglykämie. In einigen Fällen sinkt der Insulinbedarf so stark, dass Ärzte gezwungen sind, Insulininjektionen für einige Zeit abzubrechen. Alle Änderungen der Insulindosis sollten nur unter obligatorischer Überwachung des Blutzuckerspiegels vorgenommen werden. Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2, die orale Antidiabetika erhalten haben und bei denen sich eine chronische Niereninsuffizienz entwickelt, müssen auf eine Insulintherapie umgestellt werden. Dies liegt daran, dass mit der Entwicklung einer chronischen Niereninsuffizienz die Ausscheidung fast aller Sulfonylharnstoffe (außer Gliclazid und Gliquidon) und Medikamente aus der Biguanid-Gruppe stark reduziert ist, was zu einer Erhöhung ihrer Konzentration im Blut und einem erhöhten Risiko toxischer Wirkungen führt.

Die Korrektur des Blutdrucks entwickelt sich zur wichtigsten Behandlungsmethode bei fortschreitender Nierenerkrankung und kann den Beginn eines terminalen Nierenversagens verlangsamen. Ziel der antihypertensiven Therapie, wie auch im proteinurischen Stadium der diabetischen Nephropathie, ist die Aufrechterhaltung eines Blutdrucks von höchstens 130/85 mmHg. Medikamente der ersten Wahl sind, wie auch in anderen Stadien der diabetischen Nephropathie, ACE-Hemmer. Gleichzeitig ist zu beachten, dass diese Medikamente im schweren Stadium des chronischen Nierenversagens (Serumkreatininspiegel über 300 μmol/l) aufgrund einer möglichen vorübergehenden Verschlechterung der Nierenfiltrationsfunktion und der Entwicklung einer Hyperkaliämie mit Vorsicht angewendet werden müssen. Im Stadium des chronischen Nierenversagens führt eine Monotherapie in der Regel nicht zur Stabilisierung des Blutdrucks. Daher wird eine Kombinationstherapie mit blutdrucksenkenden Arzneimitteln verschiedener Gruppen (ACE-Hemmer + Schleifendiuretika + Kalziumkanalblocker + selektive Betablocker + zentral wirkende Arzneimittel) empfohlen. Oftmals ermöglicht nur ein 4-Komponenten-Behandlungsschema für arterielle Hypertonie bei chronischem Nierenversagen das Erreichen des gewünschten Blutdrucks.

Das Hauptprinzip der Behandlung des nephrotischen Syndroms ist die Beseitigung der Hypoalbuminämie. Wenn die Serumalbuminkonzentration unter 25 g/l fällt, werden Infusionen mit Albuminlösung empfohlen. Gleichzeitig werden Schleifendiuretika eingesetzt, wobei die Furosemid-Dosis (z. B. Lasix) 600–800 und sogar 1000 mg/Tag erreichen kann. Kaliumsparende Diuretika (Spironolacton, Triamteren) werden im Stadium des chronischen Nierenversagens aufgrund des Risikos einer Hyperkaliämie nicht eingesetzt. Thiaziddiuretika sind ebenfalls bei Nierenversagen kontraindiziert, da sie zu einer verminderten Filtrationsfunktion der Nieren beitragen. Trotz des massiven Proteinverlusts im Urin beim nephrotischen Syndrom ist es notwendig, weiterhin am Prinzip einer eiweißarmen Ernährung festzuhalten, bei der der Gehalt an tierischem Eiweiß 0,8 g pro 1 kg Körpergewicht nicht überschreiten sollte. Hypercholesterinämie ist charakteristisch für das nephrotische Syndrom, daher umfasst das Behandlungsschema notwendigerweise hypolipidämische Medikamente (die wirksamsten Medikamente stammen aus der Statingruppe). Die Prognose von Patienten mit Diabetes mellitus mit diabetischer Nephropathie im Stadium des chronischen Nierenversagens und mit nephrotischem Syndrom ist äußerst ungünstig. Solche Patienten müssen sofort auf extrakorporale Methoden zur Behandlung des chronischen Nierenversagens vorbereitet werden.

Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, bei denen der Serumkreatininwert 300 μmol/l übersteigt, müssen tierisches Eiweiß so weit wie möglich einschränken (bis zu 0,6 g pro 1 kg Körpergewicht). Nur bei einer Kombination aus chronischer Niereninsuffizienz und nephrotischem Syndrom ist eine Eiweißzufuhr von 0,8 g pro kg Körpergewicht zulässig.

Wenn eine lebenslang eiweißarme Ernährung erforderlich ist, können bei Patienten mit Unterernährung Probleme im Zusammenhang mit dem Abbau ihrer eigenen Proteine auftreten. Aus diesem Grund wird die Verwendung von Ketonanaloga von Aminosäuren (z. B. dem Medikament Ketosteril) empfohlen. Bei der Behandlung mit diesem Medikament ist es notwendig, den Kalziumspiegel im Blut zu überwachen, da häufig eine Hyperkalzämie auftritt.

Anämie, die häufig bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz auftritt, ist in der Regel mit einer verminderten Synthese von renalem Erythropoietin verbunden, einem Hormon, das die Erythropoese sicherstellt. Rekombinantes humanes Erythropoietin (Epoetin alpha, Epoetin beta) wird zur Substitutionstherapie eingesetzt. Während der Behandlung nimmt der Serumeisenmangel häufig zu, daher sollte die Erythropoietin-Therapie für eine wirksamere Behandlung mit eisenhaltigen Medikamenten kombiniert werden. Zu den Komplikationen der Erythropoietin-Therapie gehören die Entwicklung von schwerer arterieller Hypertonie, Hyperkaliämie und einem hohen Thromboserisiko. All diese Komplikationen sind leichter zu beherrschen, wenn sich der Patient einer Hämodialyse unterzieht. Daher erhalten nur 7–10 % der Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz im prädialytischen Stadium eine Erythropoietin-Therapie, und etwa 80 % beginnen diese Behandlung nach der Umstellung auf die Dialyse. Bei unkontrollierter arterieller Hypertonie und schwerer koronarer Herzkrankheit ist eine Erythropoietin-Behandlung kontraindiziert.

Die Entwicklung eines chronischen Nierenversagens ist durch eine Hyperkaliämie (über 5,3 mmol/l) aufgrund einer verminderten renalen Kaliumausscheidung gekennzeichnet. Aus diesem Grund wird Patienten empfohlen, kaliumreiche Lebensmittel (Bananen, getrocknete Aprikosen, Zitrusfrüchte, Rosinen, Kartoffeln) aus ihrem Speiseplan zu streichen. Erreicht die Hyperkaliämie Werte, die einen Herzstillstand bedrohen (über 7,0 mmol/l), wird ein physiologischer Kaliumantagonist – eine 10%ige Calciumgluconatlösung – intravenös verabreicht. Ionenaustauscherharze werden ebenfalls eingesetzt, um Kalium aus dem Körper zu entfernen.

Störungen des Calcium-Phosphor-Stoffwechsels bei chronischer Niereninsuffizienz sind durch die Entwicklung von Hyperphosphatämie und Hypokalzämie gekennzeichnet. Um eine Hyperphosphatämie zu korrigieren, sollte der Verzehr phosphorreicher Lebensmittel (Fisch, Hart- und Schmelzkäse, Buchweizen usw.) eingeschränkt und Medikamente verabreicht werden, die Phosphor im Darm binden (Calciumcarbonat oder Calciumacetat). Zur Korrektur einer Hypokalzämie werden Calciumpräparate und Cholecalciferol verschrieben. Bei Bedarf wird eine chirurgische Entfernung hyperplastischer Nebenschilddrüsen durchgeführt.

Enterosorbentien sind Substanzen, die toxische Produkte im Darm binden und aus dem Körper entfernen können. Die Wirkung von Enterosorbentien bei chronischer Niereninsuffizienz zielt einerseits darauf ab, die Rückresorption urämischer Toxine aus dem Blut in den Darm zu bewirken und andererseits den Fluss von Darmgiften aus dem Darm ins Blut zu reduzieren. Als Enterosorbentien können Aktivkohle, Povidon (z. B. Enterodese), Minisorb und Ionenaustauscherharze verwendet werden. Enterosorbentien sollten zwischen den Mahlzeiten, 1,5–2 Stunden nach Einnahme der Hauptmedikamente, eingenommen werden. Bei der Behandlung mit Sorbentien ist es wichtig, die Regelmäßigkeit der Darmtätigkeit zu überwachen. Bei Bedarf werden Abführmittel verschrieben oder reinigende Einläufe durchgeführt.

Behandlung der diabetischen Nephropathie im Endstadium des chronischen Nierenversagens

In den Vereinigten Staaten von Amerika und einer Reihe europäischer Länder (Schweden, Finnland, Norwegen) ist Diabetes mellitus die häufigste Ursache für Nierenerkrankungen, die eine extrakorporale Therapie erfordern. Gleichzeitig hat sich die Überlebensrate dieser Patienten deutlich erhöht. Allgemeine Indikationen für extrakorporale Methoden zur Behandlung von chronischem Nierenversagen bei Diabetes mellitus treten früher auf als bei Patienten mit anderen Nierenerkrankungen. Indikationen für die Dialyse bei Patienten mit Diabetes mellitus sind ein Abfall des SCF auf 15 ml/min und ein Serumkreatininspiegel über 600 μmol/l.

Derzeit werden bei Patienten mit chronischem Nierenversagen im Endstadium drei Methoden der Ersatztherapie eingesetzt: Hämodialyse, Peritonealhämodialyse und Nierentransplantation.

Vorteile der kontinuierlichen Dialyse:

• Die Hardware-Methode zur Blutreinigung wird dreimal pro Woche (nicht täglich) durchgeführt.
• regelmäßige Überwachung durch medizinisches Personal (3-mal pro Woche);
• Zugänglichkeit der Methode für Patienten, die ihr Augenlicht verloren haben (nicht in der Lage sind, sich selbst zu versorgen).

Nachteile der kontinuierlichen Dialyse:

• Schwierigkeiten bei der Bereitstellung eines Gefäßzugangs (aufgrund der Zerbrechlichkeit beschädigter Gefäße);
• Verschlechterung hämodynamischer Störungen;
• Schwierigkeiten bei der Kontrolle des systemischen arteriellen Drucks;
• schnelles Fortschreiten der Herz-Kreislauf-Erkrankung;
• Fortschreiten der Retinopathie;
• Schwierigkeiten bei der Blutzuckerkontrolle;
• dauerhafter Krankenhausaufenthalt.

Die Überlebensrate von Patienten mit Diabetes unter Hämodialyse beträgt nach einem Jahr 82 %, nach drei Jahren 48 % und nach fünf Jahren 28 %.

Vorteile der Peritonealdialyse:

• erfordert keine stationäre Behandlung (angepasst an die häuslichen Bedingungen);
• liefert stabilere Indikatoren für die systemische und renale Hämodynamik;
• gewährleistet eine hohe Clearance toxischer Mediummoleküle;
• ermöglicht die intraperitoneale Verabreichung von Insulin;
• kein Gefäßzugang erforderlich;
• 2-3 mal günstiger als Hämodialyse.

Nachteile der Peritonealdialyse:

• tägliche Verfahren (4-5 mal täglich);
• Unfähigkeit, aufgrund von Sehverlust Eingriffe selbstständig durchzuführen;
• Risiko einer wiederkehrenden Bauchfellentzündung;
• Fortschreiten der Retinopathie.

Laut den USA und Europa ist die Überlebensrate von Patienten mit Diabetes mellitus bei Peritonealdialyse der bei Hämodialyse nicht unterlegen und bei Patienten mit Diabetes mellitus sogar höher als bei Hämodialyse. Die Überlebensrate von Patienten mit Diabetes mellitus bei kontinuierlicher ambulanter Peritonealdialyse (CAPD) beträgt im ersten Jahr 92 %, nach 2 Jahren 76 % und nach 5 Jahren 44 %.

Vorteile einer Nierentransplantation:

• vollständige Heilung des Nierenversagens während der Transplantationsdauer;
• Stabilisierung der Retinopathie;
• Umkehrung der Polyneuropathie;
• gute Rehabilitation;
• zufriedenstellende Überlebensrate.

Nachteile einer Nierentransplantation:

• die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs;
• Risiko einer Transplantatabstoßung;
• Schwierigkeiten bei der Aufrechterhaltung der Stoffwechselkontrolle bei der Einnahme von Steroidmedikamenten;
• hohes Risiko für infektiöse Komplikationen durch die Einnahme von Zytostatika;
• Wiederauftreten der diabetischen Glomerulosklerose in der transplantierten Niere.

Die Überlebensrate von Patienten nach einer Nierentransplantation beträgt 94 % innerhalb eines Jahres, 79 % innerhalb von 5 Jahren und 50 % innerhalb von 10 Jahren.

Kombinierte Nieren- und Pankreastransplantation

Die Idee einer solchen kombinierten Operation wird durch die Möglichkeit einer vollständigen klinischen Rehabilitation des Patienten gerechtfertigt, da eine erfolgreiche Organtransplantation die Beseitigung von Manifestationen des Nierenversagens und des Diabetes mellitus selbst voraussetzt, die die Nierenerkrankung verursacht haben. Gleichzeitig ist die Überlebensrate von Patienten mit Diabetes mellitus und Transplantat nach solchen Operationen geringer als bei einer isolierten Nierentransplantation. Das liegt an den großen technischen Schwierigkeiten bei der Durchführung der Operation. Trotzdem wurden bis Ende 2000 in den Vereinigten Staaten von Amerika mehr als 1.000 kombinierte Nieren- und Pankreastransplantationen durchgeführt. Die Drei-Jahres-Überlebensrate der Patienten lag bei 97 %. Eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität der Patienten, ein Stopp des Fortschreitens von Zielorganschäden bei Diabetes mellitus und Insulinunabhängigkeit wurden bei 60-92 % der Patienten festgestellt. Mit der Verbesserung neuer Technologien in der Medizin ist es möglich, dass diese Art der Substitutionstherapie in den kommenden Jahren eine führende Position einnehmen wird.

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Neu in der Behandlung der diabetischen Nephropathie

Derzeit werden neue Wege zur Vorbeugung und Behandlung der diabetischen Nephropathie gesucht. Als vielversprechendste gelten Medikamente, die die biochemischen und strukturellen Veränderungen der Basalmembran der Nierenglomeruli beeinflussen.

Wiederherstellung der Selektivität der glomerulären Basalmembran

Es ist bekannt, dass die gestörte Synthese des Glykosaminoglykans Heparansulfat, das Bestandteil der glomerulären Basalmembran ist und für die Ladungsselektivität des Nierenfilters sorgt, eine wichtige Rolle bei der Entstehung der diabetischen Nephropathie spielt. Eine Wiederauffüllung der Gefäßmembranen mit dieser Verbindung könnte die gestörte Membrandurchlässigkeit wiederherstellen und den Proteinverlust im Urin verringern. Die ersten Versuche, Glykosaminoglykane zur Behandlung der diabetischen Nephropathie einzusetzen, wurden von G. Gambaro et al. (1992) an einem Rattenmodell mit Streptozotocin-Diabetes durchgeführt. Dabei zeigte sich, dass eine frühzeitige Gabe – gleich zu Beginn des Diabetes mellitus – die Entstehung morphologischer Veränderungen im Nierengewebe und das Auftreten einer Albuminurie verhindert. Erfolgreiche experimentelle Studien ermöglichten den Übergang zu klinischen Studien mit glykosaminoglykanhaltigen Arzneimitteln zur Vorbeugung und Behandlung der diabetischen Nephropathie. Vor relativ kurzer Zeit erschien auf dem russischen Pharmamarkt ein Glykosaminoglykanpräparat von Alfa Wassermann (Italien) Vesel Due F (INN - Sulodexid). Das Präparat enthält zwei Glykosaminoglykane – niedermolekulares Heparin (80 %) und Dermatan (20 %).

Wissenschaftler untersuchten die nephroprotektive Wirkung dieses Arzneimittels bei Patienten mit Typ-1-Diabetes mellitus in verschiedenen Stadien der diabetischen Nephropathie. Bei Patienten mit Mikroalbuminurie nahm die Albuminausscheidung im Urin bereits 1 Woche nach Behandlungsbeginn signifikant ab und blieb 3-9 Monate nach Absetzen des Arzneimittels auf diesem Niveau. Bei Patienten mit Proteinurie nahm die Proteinausscheidung im Urin 3-4 Wochen nach Behandlungsbeginn signifikant ab. Der erzielte Effekt blieb auch nach Absetzen des Arzneimittels bestehen. Es wurden keine Behandlungskomplikationen festgestellt.

Daher können Arzneimittel aus der Gruppe der Glykosaminoglykane (insbesondere Sulodexid) als wirksame, nebenwirkungsfreie und einfach anzuwendende Mittel zur pathogenetischen Behandlung der diabetischen Nephropathie angesehen werden.

Wirkung auf die nicht-enzymatische Glykosylierung von Proteinen

Die nicht-enzymatische Glykosylierung von Strukturproteinen der glomerulären Basalmembran unter Hyperglykämiebedingungen führt zu einer Störung ihrer Konfiguration und zum Verlust der normalen selektiven Permeabilität für Proteine. Eine vielversprechende Richtung in der Behandlung vaskulärer Komplikationen von Diabetes mellitus ist die Suche nach Medikamenten, die die Reaktion der nicht-enzymatischen Glykosylierung unterbrechen können. Ein interessanter experimenteller Befund war die Fähigkeit von Acetylsalicylsäure, die Proteinglykosylierung zu reduzieren. Seine Verwendung als Glykosylierungshemmer hat jedoch keine weite klinische Verbreitung gefunden, da die Dosierungen, in denen das Medikament wirkt, recht hoch sein müssen, was mit der Entwicklung von Nebenwirkungen behaftet ist.

Um die Reaktion der nicht-enzymatischen Glykosylierung in experimentellen Studien seit Ende der 80er Jahre des 20. Jahrhunderts zu unterbrechen, wurde das Medikament Aminoguanidin erfolgreich eingesetzt, das irreversibel mit den Carboxylgruppen reversibler Glykosylierungsprodukte reagiert und diesen Prozess stoppt. In jüngerer Zeit wurde ein spezifischerer Inhibitor der Bildung von Glykosylierungsendprodukten, Pyridoxamin, synthetisiert.

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Einfluss auf den Polyolweg des Glukosestoffwechsels

Ein erhöhter Glukosestoffwechsel über den Polyolweg unter dem Einfluss des Enzyms Aldosereduktase führt zur Ansammlung von Sorbit (einer osmotisch aktiven Substanz) in insulinunabhängigen Geweben, was ebenfalls zur Entwicklung von Spätkomplikationen bei Diabetes mellitus beiträgt. Um diesen Prozess zu unterbrechen, werden in der Klinik Medikamente aus der Gruppe der Aldosereduktasehemmer (Tolrestat, Statil) eingesetzt. Eine Reihe von Studien hat eine Abnahme der Albuminurie bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 gezeigt, die Aldosereduktasehemmer erhielten. Die klinische Wirksamkeit dieser Medikamente ist jedoch bei der Behandlung der diabetischen Neuropathie oder Retinopathie ausgeprägter und bei der Behandlung der diabetischen Nephropathie geringer. Dies kann daran liegen, dass der Polyolweg des Glukosestoffwechsels bei der Pathogenese diabetischer Nierenschäden eine geringere Rolle spielt als in den Gefäßen anderer insulinunabhängiger Gewebe.

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Wirkung auf die Endothelzellaktivität

Experimentelle und klinische Studien haben die Rolle von Endothelin-1 als Vermittler des Fortschreitens der diabetischen Nephropathie eindeutig belegt. Daher konzentrieren sich viele Pharmaunternehmen auf die Synthese von Medikamenten, die die erhöhte Produktion dieses Faktors blockieren können. Derzeit laufen experimentelle Studien mit Medikamenten, die die Rezeptoren von Endothelin-1 blockieren. Erste Ergebnisse deuten darauf hin, dass diese Medikamente weniger wirksam sind als ACE-Hemmer.

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Bewertung der Behandlungswirksamkeit

Zu den Kriterien für die Wirksamkeit der Prävention und Behandlung der diabetischen Nephropathie gehören allgemeine Kriterien für die wirksame Behandlung von Diabetes mellitus sowie die Prävention klinisch ausgeprägter Stadien der diabetischen Nephropathie und die Verlangsamung der Abnahme der Nierenfiltrationsfunktion und des Fortschreitens eines chronischen Nierenversagens.

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Komplikationen und Nebenwirkungen der Behandlung

Die meisten Komplikationen und Nebenwirkungen der Therapie der diabetischen Nephropathie entstehen dadurch, dass Medikamente ohne Berücksichtigung von Kontraindikationen und ohne Dosisanpassung in Abhängigkeit von der Nierenfunktion verschrieben werden.

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Fehler und ungerechtfertigte Ernennungen

Zu den häufigsten Fehlern bei der Behandlung der diabetischen Nephropathie zählen die späte Gabe von Antihypertensiva und die Senkung des Blutdrucks auf ein suboptimales Niveau, die Ablehnung einer Therapie mit ACE-Hemmern bei Patienten mit normalem Blutdruck, die Einnahme kaliumsparender Diuretika sowie die Gabe sogenannter Angioprotektoren (Trental, Complamin).

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Vorhersage

Die Mortalität durch Urämie bei Typ-2-Diabetes mellitus beträgt etwa 5–10 %. Eine intensive Insulintherapie mit Kompensation des Kohlenhydratstoffwechsels reduziert das Risiko einer diabetischen Nephropathie um 60 %, verlangsamt den progradienten Verlauf und kann ein Nierenversagen verhindern oder zumindest deutlich verzögern. Ein frühzeitiger Beginn einer ACE-Hemmer-Therapie reduziert die Progressionsrate sowie die Gesamt- und kardiovaskuläre Mortalität signifikant.

In den letzten zehn Jahren hat sich die Lebensqualität von Patienten mit diabetischer Nephropathie verbessert. Die Verlangsamung des SCF-Abnahmeprozesses ermöglichte eine Verlängerung der prädialytischen Phase. Die Überlebensrate von Diabetikern unter Hämodialyse liegt nach 5 Jahren bei über 60 %, nach Nierentransplantation nach 10 Jahren bei über 50 %. Die Problematik der extrakorporalen Behandlung von Diabetikern mit terminalem Nierenversagen bleibt akut, was uns dazu zwingt, uns auf eine möglichst frühe Diagnose der diabetischen Nephropathie und die rechtzeitige Einleitung einer adäquaten pathogenetischen Therapie zu konzentrieren.

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