Behandlung von diabetischer Nephropathie

Die Grundlage für die wirksame Behandlung der diabetischen Nephropathie ist die frühzeitige Diagnose und Behandlung entsprechend dem Stadium der Erkrankung. Die primäre Prävention der diabetischen Nephropathie zielt darauf ab, das Auftreten von Mycoalbumururie zu verhindern, d.h. Einfluss auf seine modifizierbaren Risikofaktoren (Höhe der Kompensation des Kohlenhydratstoffwechsels, Zustand der intramuralen Hämodynamik, Fettstoffwechselstörung, Rauchen).

Grundlagen der Behandlung von diabetischer Nephropathie

Die Hauptprinzipien der Prävention und Behandlung von diabetischer Nephropathie in den Stadien I-III umfassen:

• glykämische Kontrolle;
• (Be <135/85 mm Hg Blutdruck sollte. V. Bei diabetischen Patienten in Abwesenheit mikoralbuminurii <130/80 mm Hg., Und in Gegenwart von Mikroalbuminurie <120/75 mm Hg. Art bei Patienten mit Proteinurie) Kontrolle des Blutdruckes ;
• Kontrolle der Dyslipidämie.

Hyperglykämie ist der auslösende Faktor für strukturelle und funktionelle Veränderungen in den Nieren. Zwei der größten Studien - DCCT (Diabetes Control und Komplikationsstudie , 1993) und UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) - haben gezeigt , dass die Taktik der intensiven glykämischen Kontrolle führt zu einer signifikanten Reduktion der Häufigkeit von Mikroalbuminurie und Albuminurie bei Patienten mit Diabetes 1 und 2 der Typ. Optimale Kompensation des Kohlenhydratstoffwechsels, das die Entwicklung von Gefäßkomplikationen zu verhindern ermöglicht, schlägt normale oder nahezu normale Blutzuckerwerte und die Höhe des HbA _1c <7%.

Die Kontrolle des Blutdrucks bei Diabetes mellitus beugt einer Nephropathie vor und verlangsamt die Progressionsrate.

Nicht-medikamentöse Behandlung von Bluthochdruck umfasst:

• Einschränkung des Verzehrs mit Natriumfutter auf 100 mmol / Tag;
• erhöhte körperliche Aktivität;
• Aufrechterhaltung optimales Körpergewicht,
• Einschränkung der Alkoholaufnahme (weniger als 30 g pro Tag);
• Verweigerung des Rauchens,
• Verringerung der Aufnahme von gesättigten Fettsäuren aus Lebensmitteln;
• Reduzierung von psychischem Stress.

[1], [2], [3], [4],

Hypotensive Therapie bei diabetischer Nephropathie

Bei der Wahl antihypertensive Medikamente zur Behandlung von Diabetes-Patienten sollten für Diabetes und Sicherheit mit Nierenfunktionsstörungen Berücksichtigung ihrer Auswirkungen auf den Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsel, auf den anderen Abweichungen nehmen, das Vorhandensein von Nierenschutz und kardioprotektive Eigenschaften.

ACE-Hemmer haben ausgeprägte nephroprotektive Eigenschaften, verringern die Schwere der intrazerebralen Hypertonie und Mikroalbuminurie (nach BRILLIANT, EUCLID, REIN, etc.). Daher sind ACE-Hemmer bei Mikroalbuminurie nicht nur bei erhöhtem, sondern auch bei normalem arteriellen Druck gezeigt:

• Captopril oral 12,5-25 mg 3 mal täglich, kontinuierlich oder
• Perindopril im Inneren 2-8 Milligramme einmal pro Tag, ständig oder
• Ramipril innerhalb 1,25-5 mg einmal täglich, ständig oder
• Trandolapril innerhalb 0,5-4 mg einmal täglich, ständig oder
• Fosinopril innerhalb von 10-20 mg einmal täglich, ständig oder
• Hinapril innerhalb von 2,5-10 mg einmal täglich, ständig oder
• Enalapril innerhalb von 2,5-10 mg 2 mal am Tag, ständig.

Neben den ACE-Hemmern besitzen Calciumantagonisten der Verapamil-Gruppe nephroprotektive und kardioprotektive Wirkungen.

Eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Bluthochdruck spielen Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten. Ihre nephroprotektive Wirkung bei Typ-2-Diabetes und diabetischer Nephropathie wird in drei großen Studien gezeigt - IRMA 2, IDNT, RENAAL. Dieses Medikament wird bei Nebenwirkungen von ACE-Hemmern verschrieben (besonders bei Patienten mit Typ-2-Diabetes):

• Valsartan innerhalb von 8O-160 mg einmal täglich, kontinuierlich oder
• Irbesartan innerhalb von 150-300 mg einmal täglich, ständig oder
• Condesartan tsileksetil in 4-16 mg einmal täglich, ständig oder
• Losartan innerhalb von 25-100 mg einmal täglich, ständig oder
• Telmisatran innerhalb von 20-80 mg einmal täglich, ständig.

Es ist zweckmäßig, einen ACE-Hemmer (oder Angiotensin II-Rezeptor-Blocker) in Verbindung mit Sulodexid nefroprotektorom zu verwenden, der Durchlässigkeit beeinträchtigter Nieren glomerulären Basalmembranen und reduziert den Verlust an Protein im Urin wieder herstellt.

• Sulodexide 600 LE intramuskulär einmal täglich 5 Tage pro Woche mit einer 2-tägigen Pause, 3 Wochen, dann innerhalb von 250 LE einmal täglich, 2 Monate.

Diese Behandlung wird 2 mal pro Jahr empfohlen.

Bei hohem arteriellen Druck ist es ratsam, eine Kombinationstherapie zu verwenden.

Therapie-Dyslipidämien bei diabetischen Nephropathien

70% der Patienten mit Diabetes mellitus mit diabetischer Nephropathie im Stadium IV und höher haben eine Dyslipidämie. Bei der Identifizierung von Störungen des Fettstoffwechsels (LDL-Cholesterin> 2,6 mmol / l, Triglyceride> 1,7 mmol / l) erforderlich Korrektur Hyperlipidämie (lipidsenkende Diät), die mangelnde Wirksamkeit - gipolidemicheskie Drogen.

Wenn LDL> 3 mmol / l einen konstanten Empfang von Statinen zeigt:

• Atorwastatin - innerlich 5-20 Milligramme einmal pro Tag, die Dauer der Therapie wird individuell oder bestimmt
• Lovastatin 10-40 mg einmal täglich, die Dauer der Therapie wird individuell oder bestimmt
• Simvastatin innerhalb von 10-20 mg einmal täglich wird die Dauer der Therapie individuell bestimmt.
• Die Dosierung der Statine wird korrigiert, um den Ziel-LDL-Spiegel <2,6 mmol / l, TG - <1,7 mmol / l zu erreichen.
• Bei isolierter Hypertriglyceridämie (> 6,8 mmol / L) und normaler GFR werden Fibrate gezeigt:
• Fenofibrat innerhalb von 200 mg einmal täglich, die Dauer wird individuell bestimmt oder
• Ciprofibrat innerhalb von 100-200 mg / Tag, die Dauer der Therapie wird individuell bestimmt.

Die Wiederherstellung einer gestörten intraklinalen Hämodynamik im Stadium der Mikroalbuminurie kann erreicht werden, indem die Aufnahme von tierischem Protein auf 1 g / kg / Tag begrenzt wird.

Behandlung von schwerer diabetischer Nephropathie

Die Ziele der Behandlung bleiben gleich. Es ist jedoch notwendig, den Rückgang der Nierenfunktion und schwere, schwer zu kontrollierende Hypertonie zu berücksichtigen.

Hypoglykämische Therapie

Im Stadium der ausgedrückten diabetischen Nephropathie ist es weiterhin äußerst wichtig, die optimale Kompensation des Kohlenhydratstoffwechsels zu erreichen (HLA _1c <7%). Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus, die MTCT erhielten, führt das Auftreten einer Proteinurie zu einer Reihe von Einschränkungen bei der Wahl der Medikamente, da das Risiko ihrer nephrotoxischen Wirkung zunimmt. Am sichersten sind Medikamente mit einem geringen renalen Ausscheidungsprozentsatz, insbesondere einige PSM der zweiten Generation (Glycidon, Glycazid) und Meglitinide (Repaglinide):

• Glikvidon im Inneren 15-60 mg 1-2 Male pro Tag oder
• Gliklazid innerhalb von 30-120 mg einmal täglich oder
• Repaglinid im Inneren 0,5-3,5 mg 3-4 mal am Tag.

Die Verwendung dieser Medikamente ist sogar im Anfangsstadium des chronischen Nierenversagens (Serumkreatininspiegel bis zu 250 & mgr; mol / l) möglich, vorausgesetzt, dass die Glykämie adäquat kontrolliert wird. Bei GFR <30 ml / min müssen die Patienten in die Insulin-Verabreichung überführt werden.

Hypotensive Therapie

Bei unzureichender Wirksamkeit der antihypertensiven Monotherapie wird eine Kombinationstherapie verschrieben:

• Captopril oral 12,5-25 mg 3 mal täglich, kontinuierlich oder
• Perindopril im Inneren 2-8 Milligramme einmal pro Tag, ständig oder
• Ramipril innerhalb 1,25-5 mg einmal täglich, ständig oder
• Trandolapril innerhalb 0,5-4 mg einmal täglich, ständig oder
• Fosinopril innerhalb von 10-20 mg einmal täglich, ständig oder
• Hinapril innerhalb von 2,5-40 mg einmal täglich, ständig
• Enalapril vsrpri 2,5-10 mg 2 mal am Tag, ständig.

+

• Amlodipin innerhalb von 5-10 mg einmal täglich, ständig oder
• Atenolol innerhalb von 25-50 mg 2 mal am Tag, ständig oder
• Bisoprolol wird oral 5-10 mg einmal täglich, kontinuierlich oder
• Verapamil innerhalb von 40-80 mg 3-4 mal am Tag, ständig oder
• Diltiazem innerhalb von 60-180 mg 1-2 Mal im Klopfen, ständig oder
• Indapamid innerhalb von 2,5 mg einmal täglich (morgens auf nüchternen Magen), ständig oder
• Metoprolal im Inneren 50-100 Milligramme 2 Male pro Tag, ständig oder
• Moxonidin innerhalb von 200 Mcg einmal täglich, ständig oder
• Nebivolol oral 5 mg einmal täglich, kontinuierlich oder
• Furosemid innerhalb von 40-160 mg morgens auf nüchternen Magen 2-3 mal pro Woche, ständig.

Es sind auch Kombinationen mehrerer Medikamente möglich, zum Beispiel:

• Captopril oral 12,5-25 mg 3 mal täglich, kontinuierlich oder
• Perindopril innerhalb von 2-8 mg einmal täglich, kontinuierlich oder
• Ramipril innerhalb 1,25-5 mg einmal täglich, ständig oder
• Trandolapril innerhalb 0,5-4 mg einmal täglich, ständig oder
• Fosinopril innerhalb von 10-20 mg einmal täglich, ständig oder
• Hinapril innerhalb von 2,5-40 mg einmal täglich, ständig oder
• Enalapril innerhalb von 2,5-10 mg zweimal täglich, ständig

+

• Amlodipin innerhalb von 5-10 mg einmal täglich, ständig oder
• Indapamid innerhalb von 2,5 mg einmal täglich (morgens auf nüchternen Magen), ständig oder
• Furosemid innerhalb von 40-160 mg auf nüchternen Magen 2-3 mal pro Woche, ständig

+

• Atenolol innerhalb von 25-50 mg 2 mal am Tag, ständig oder
• Bisoprolol wird oral 5-10 mg einmal täglich, kontinuierlich oder
• Metoprolol innerhalb von 50-100 mg 2 mal am Tag, ständig oder
• Moxonidin innerhalb von 200 Mcg einmal täglich, ständig oder
• Nebivolol innerhalb von 5 mg einmal täglich, ständig.

Wenn der Pegel der Serum-Kreatinin <300 Mikromol / l Dosis von ACE-Hemmer durch 2-fache reduziert, sondern auch als GFR Rückgang und Anstieg des Blut Kreatinin und BUN revidieren Empfang meist andere Antihypertensiva. Bei einem Kreatininlevel> 300 μmol / L werden ACE-Inhibitoren vor der Dialyse abgebrochen.

Korrektur von Stoffwechsel- und Elektrolytstörungen bei chronischem Nierenversagen

Wenn Proteinurie niedrige Salz- und Diät mit wenig Protein zugeordnet ist, um die Tier Proteinaufnahme Beschränkung auf 0,6-0,7 g / kg Körpergewicht (durchschnittlich 40 g Protein) mit ausreichender Kalorienaufnahme (35-50 kcal / kg / Tag) Salzrestriktion bis zu 3-5 g / Tag.

Wenn der Pegel von Kreatinin im Blut 120-500 pmol / l ist eine symptomatische Therapie der chronischen Niereninsuffizienz, einschließlich der Behandlung der renalen Anämie, Osteodystrophie, Hyperkaliämie, Hyperphosphatämie, Hypokalzämie, usw. Bei der Entwicklung von chronischem Nierenversagen gibt es bekannte Schwierigkeiten bei der Kontrolle des Kohlenhydratstoffwechsels, die mit Veränderungen des Insulinbedarfs verbunden sind. Diese Steuerung ist ziemlich komplex und muss in einem individuellen Modus ausgeführt werden.

Bei einer Hyperkaliämie (> 5,5 meq / L) werden Patienten verschrieben:

• Hydrochlorothiazid innerhalb von 25-50 mg morgens auf nüchternen Magen oder
• Furosemid innerhalb von 40-160 mg morgens auf nüchternen Magen 2-3 mal pro Woche.

+

• Polysterolsulfonat Natrium innerhalb von 15 g 4-mal täglich, um eine Menge an Kalium im Blut nicht mehr als 5,3 meq / l zu erreichen und zu halten .

Nach Erreichen des Kaliumspiegels im Blut von 14 meq / L kann die Medikation beendet werden.

Im Fall höher die Konzentration von Kalium in Blut als 14 meq / Liter und / oder Symptome schwerer Hyperkaliämie in EKG (PQ-Intervall Dehnung, Expansion des komplexen QRS, Glätte Wellen P) unter der Kontrolle der EKG-Monitor zusätzliche verabreicht:

• Calciumgluconat, 10% ige Lösung, 10 ml intravenös für 2-5 Minuten gestreut, in Abwesenheit von Veränderungen am EKG ist eine Wiederholung der Injektion möglich.
• Lösliches Insulin (Human oder Schwein) kurzwirkender 10-20 Glucoseeinheiten in Lösung (25-50 g Glucose) intravenös (im Fall von Normoglykämie) wird Hyperglykämie Insulin nur in Übereinstimmung mit einem Niveau der Glykämie verabreicht.
• Natriumbicarbonat, 7,5% ige Lösung, 50 ml intravenös struino, für 5 Minuten (bei gleichzeitiger Azidose), in Abwesenheit von Wirkung nach 10-15 Minuten, wiederholen Sie die Einführung.

Wenn diese Maßnahmen unwirksam sind, wird eine Hämodialyse durchgeführt.

Bei Patienten mit Azotämie werden Enterosorbentien verwendet:

• Aktivkohle innerhalb von 1-2 g 3-4 Tage, die Dauer der Therapie wird individuell bestimmt oder
• Povidon, Pulver, in 5 g (gelöst in 100 ml Wasser) 3 mal am Tag, die Dauer der Therapie wird individuell bestimmt.

Im Falle der Verletzung von Phosphor-Calcium-Austausch (normalerweise Hypokalzämie und Hyperphosphatämie) vorgeschriebene Diät, diätetische Restriktion der Phosphat zu 0,6-0,9 g / d an seiner Ineffizienz unter Verwendung von Calciumergänzungen. Der Zielwert von Phosphor im Blut beträgt 4,5-6 mg%, Calcium - 10,5-11 mg%. Das Risiko einer ektopischen Verkalkung ist minimal. Die Verwendung von Aluminiumgelen, die Phosphat binden, sollte angesichts des hohen Intoxikationsrisikos begrenzt sein. Hemmung der endogenen Synthese von 1,25-Dihydroxyvitamin D und Knochengewebe zu Parathyroidhormon Resistenz verschlimmern Hypokalzämie, für eine vorgeschriebene Metaboliten von Vitamin D. In schweren Hyperparathyreoidismus Steuerung der chirurgischen Entfernung von hyperplastischen Nebenschilddrüsen gezeigt.

Patienten mit Hyperphosphatämie und Hypokalzämie werden verschrieben:

• Calciumcarbonat bei einer Anfangsdosis von 0,5-1 g elementarem Calcium oral 3-mal täglich während der Mahlzeiten, falls erforderlich, die Dosis alle 2-4 Wochen (bis zu 3 g 3 Mal pro Tag) bis zum Phosphorspiegel im Blut erhöhen 4, 5-6 mg%, Calcium 10,5-11 mg%.

±

• Calcitriol 0,25-2 ug oral einmal pro Tag unter der Kontrolle von Calcium im Serum zweimal pro Woche. Bei Vorliegen einer renalen Anämie mit klinischen Manifestationen oder begleitender kardiovaskulärer Pathologie ernennen.
• Epoetin-beta subkutan 100-150 Einheiten / kg einmal pro Woche, bis der Hämatokritwert 33-36% erreicht, ist der Hämoglobinspiegel 110-120 g / l.
• Eisensulfat innerhalb von 100 mg (in Bezug auf Eisen) 1 - 2 mal täglich für 1 Stunde Essen, lang oder
• Eisen (III) -hydroxid Saccharose-Komplex (Lösung mit 20 mg / ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) vor der Infusion verdünnt in 0,9% Natriumchloridlösung (je 1 ml 20 ml der Arzneimittellösung) intravenös , injiziert mit einer Rate von 100 ml für 15 Minuten 2-3 mal pro Woche, die Dauer der Therapie wird individuell bestimmt oder
• Eisen (III) -hydroxid-Saccharose-Komplex (Lösung 20 mg / ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) intravenös Struino mit einer Rate von 1 ml / min 2-3 mal pro Woche, die Dauer der Therapie wird individuell bestimmt.

Indikationen für die extrakorporale Behandlung von chronischem Nierenversagen bei Diabetes mellitus zuvor definiert, als bei Patienten mit anderer Nierenpathologie, wie bei Diabetes Flüssigkeitsretention, Störung des Elektrolythaushaltes von Stickstoff und bei höheren GFR entwickeln. Durch die Reduzierung der GFR von weniger als 15 ml / min, und die Anhebung des Niveaus von Creatinin 600 umol / L notwendig Indikationen und Kontraindikationen für die Substitutionstherapie Methoden zu bewerten: Hämodialyse und Peritonealdialyse Nierentransplantation.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Behandlung von Urämie

Erhöhung des Serumkreatininspiegels im Bereich von 120 bis 500 μmol / l kennzeichnet das konservative Stadium des chronischen Nierenversagens. In diesem Stadium wird eine symptomatische Behandlung zur Beseitigung von Intoxikationen, Schröpfen des hypertensiven Syndroms, Korrektur von Wasser-Elektrolyt-Störungen durchgeführt. Höhere Werte von Serum-Kreatinin (500 mmol / l und darüber) und Hyperkaliämie (mehr als 6,5-7,0 mmol / l) zeigen, um das Auftreten von Endstadium chronischer Niereninsuffizienz, Dialyse, welche Methoden extrakorporalen Blutreinigung erfordert.

Die Behandlung von Patienten mit Diabetes in diesem Stadium wird gemeinsam von Endokrinologen und Nephrologen durchgeführt. Patienten im Endstadium des chronischen Nierenversagens werden in spezialisierten nephrologischen Einheiten, die mit Dialysemaschinen ausgestattet sind, hospitalisiert.

Behandlung der diabetischen Nephropathie im konservativen Stadium der chronischen Niereninsuffizienz

Diabetes-Patienten der 1. Und 2. Art, mit Insulin werden die Progression der chronischen Niereninsuffizienz oft durch die Entwicklung von hypoglykämischen Bedingungen charakterisiert die eine Dosisreduktion von exogenen Insulins (Zabrody Phänomen). Die Entwicklung dieses Syndroms ist aufgrund der Tatsache, dass bei Expression beschädigt Nierenparenchym in Insulinabbau beteiligt Nieren Insulinase Aktivität reduziert. Daher trat exogenes Insulin langsam verstoffwechselt, lange im Blut zirkulierender, was zu Hypoglykämie. In einigen Fällen wird der Bedarf an Insulin reduziert, so dass die Ärzte für einige Zeit Insulininjektionen absagen musste. Alle Änderungen der Insulindosis darf nur mit der obligatorischen Kontrolle der Glykämie erfolgen. Patienten mit Diabetes Typ-2-Diabetes mit oralen Antidiabetika behandelt werden, bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz sollten in die Entwicklung von Insulin übersetzt werden. Dies ist aufgrund der Tatsache, dass im Wesentlichen der gesamten von Sulfonylharnstoffen (außer Gliclazid und Gliquidon) und Zubereitungen von Biguanidgruppen bei der Entwicklung eines chronischen Insuffizienz Nieren-Entfernung wird stark reduziert, die in ihrer Konzentration im Blut und ein erhöhten Risiko von toxischen Effekten führen zu einem Anstieg.

Die Korrektur des Blutdrucks wird zur Hauptmethode der Behandlung der progressiven Nierenpathologie, die den Beginn des terminalen Nierenversagens verlangsamen kann. Das Ziel der Therapie als antihypertensive proteinurischen Stufe diabetische Nephropathie, - den Blutdruck auf ein Niveau von nicht mehr als Aufrechterhaltung 130/85 mmHg Die erste Wahl, wie in anderen Stadien der diabetischen Nephropathie, gilt als ACE-Hemmer. Zugleich werden sich die Notwendigkeit bewusst sorgfältigen Anwendung dieser Medikamente bei schwerem Stadium der chronischen Niereninsuffizienz (Serum - Kreatinin - Wertes mehr als 300 mmol / l) aufgrund der möglichen Verschlechterung der Filters vorübergehenden Nierenfunktion und die Entwicklung von Hyperkaliämie. Chronisches Nierenversagen in der Stufe, in der Regel Monotherapie führt nicht zur Stabilisierung des Blutdruckes, aber eine Kombinationstherapie mit Antihypertensiva gehören , zu verschiedenen Gruppen (ACE-Hemmer + Schleifendiuretika + Calciumkanalblockern + selektive Betablockern + zentral wirkende Mittel) empfehlen . Oft nur ein 4-Komponenten-Schema für die Behandlung von Bluthochdruck bei chronischer Niereninsuffizienz ermöglicht es Ihnen, das gewünschte Maß an Blutdruck zu erreichen.

Das Hauptprinzip der Behandlung des nephrotischen Syndroms ist die Beseitigung der Hypalbuminämie. Wenn die Konzentration von Albumin im Blutserum weniger als 25 g / l beträgt, wird die Infusion von Albuminlösungen empfohlen. Zur gleichen Zeit werden Schleifendiuretika verwendet, und die Dosis von injiziertem Furosemid (zum Beispiel Lasix) kann 600-800 und sogar 1000 mg / Tag erreichen. Kaliumsparende Diuretika (Spironolacton, Triamteren) im Stadium der chronischen Niereninsuffizienz werden wegen des Risikos einer Hyperkaliämie nicht eingesetzt. Thiaziddiuretika sind auch bei Nierenversagen kontraindiziert, da sie zu einer Abnahme der Filtrationsfunktion der Nieren beitragen. Trotz des massiven Proteinverlusts im Urin mit nephrotischem Syndrom ist es notwendig, das Prinzip einer proteinarmen Diät fortzuführen, bei dem der Proteingehalt tierischen Ursprungs 0,8 g pro 1 kg Körpergewicht nicht überschreiten sollte. Da das nephrotische Syndrom durch Hypercholesterinämie gekennzeichnet ist, umfasst das Behandlungsschema notwendigerweise lipidsenkende Arzneimittel (die wirksamsten Arzneimittel aus der Gruppe der Statine). Die Prognose von Patienten mit Diabetes mellitus mit diabetischer Nephropathie im Stadium der chronischen Niereninsuffizienz und mit nephrotischem Syndrom ist äußerst ungünstig. Solche Patienten müssen ohne Verzögerung auf extrakorporale Methoden zur Behandlung von chronischem Nierenversagen vorbereitet werden.

Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, wenn das Serumkreatinin 300 μmol / L überschreitet, ist es notwendig, das tierische Protein auf das Maximum zu beschränken (bis zu 0,6 g pro 1 kg Körpergewicht). Nur im Falle einer Kombination von chronischem Nierenversagen und nephrotischem Syndrom ist es möglich, Protein in einem Volumen von 0,8 g pro kg Körpergewicht zu konsumieren.

Wenn Sie eine lebenslange Einhaltung einer proteinarmen Diät bei Patienten mit eingeschränkter Ernährung benötigen, können Probleme mit dem Katabolismus ihrer eigenen Proteine verbunden sein. Aus diesem Grund wird empfohlen, Ketonanaloge von Aminosäuren zu verwenden (z. B. Ketosteril-Präparation). Bei der Behandlung dieses Medikaments ist es notwendig, den Kalziumspiegel im Blut zu überwachen, da sich oft Hyperkalzämie entwickelt.

Anämie, die häufig bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz auftritt, ist in der Regel mit einer verminderten Synthese von Nieren-Erythropoietin, einem Hormon, das Erythropoese zur Verfügung stellt, verbunden. Zum Zweck der Ersatztherapie wird rekombinantes humanes Erythropoietin (Epoetin alfa, Epoetin beta) verwendet. Vor dem Hintergrund der Behandlung ist der Eisenmangel oft erhöht, so dass es ratsam ist, die Therapie mit Erythropoietin für eine effektivere Behandlung mit Eisen-haltigen Arzneimitteln zu kombinieren. Zu den Komplikationen der Therapie mit Erythropoietin gehören die Entwicklung einer schweren arteriellen Hypertonie, Hyperkaliämie und ein hohes Risiko für Thrombusbildung. Alle diese Komplikationen sind leichter zu kontrollieren, wenn der Patient sich einer Hämodialysebehandlung unterzieht. Daher erhalten nur 7-10% der Patienten eine Erythropoietin-Therapie in der Vordialyse-Phase des chronischen Nierenversagens, und etwa 80% beginnen diese Behandlung, wenn die Dialyse gewechselt wird. Bei unkontrollierter arterieller Hypertonie und schwerer koronarer Herzkrankheit ist eine Behandlung mit Erythropoietin kontraindiziert.

Die Entwicklung von chronischem Nierenversagen ist gekennzeichnet durch eine Hyperkaliämie (mehr als 5,3 mmol / l) aufgrund einer verminderten renalen Ausscheidung von Kalium. Aus diesem Grund wird den Patienten empfohlen, von kaliumreichen Lebensmitteln (Bananen, getrocknete Aprikosen, Zitrusfrüchte, Rosinen, Kartoffeln) auszuschließen. In den Fällen, in denen die Hyperkaliämie Werte erreicht, die den Herzstillstand bedrohen (mehr als 7,0 mmol / L), wird ein physiologischer Kaliumantagonist - eine 10% ige Calciumgluconatlösung - intravenös verabreicht. Um Kalium aus dem Körper zu entfernen, werden auch Ionenaustauscherharze verwendet.

Störungen des Phosphor-Calcium-Stoffwechsels bei chronischem Nierenversagen sind durch die Entwicklung von Hyperphosphatämie und Hypocalcämie gekennzeichnet. Zur Korrektur der Hyperphosphatämie werden die Einschränkung des Verzehrs von phosphorreichen Lebensmitteln (Fisch, Hart- und Schmelzkäse, Buchweizen usw.) und die Einführung von Phosphor im Darm (Phosphat oder Calciumacetat) enthaltenden Arzneimitteln eingesetzt. Um die Hypokalzämie zu korrigieren, verschreiben Sie Calciumpräparate, Colcalciferol. Falls erforderlich, operative Entfernung von hyperplastischen Nebenschilddrüsen durchführen.

Enterosorbents - Substanzen, die toxische Produkte im Darm binden und aus dem Körper entfernen können. Die Wirkung von Enterosorbenten bei chronischer Niereninsuffizienz zielt einerseits auf die umgekehrte Resorption urämischer Toxine aus dem Blut in den Darm ab; auf der anderen Seite, reduzieren Sie den Fluss von Darmtoxinen aus dem Darm in den Blutkreislauf. Als Enterosorbentien können Aktivkohle, Povidon (beispielsweise Enterodese), Minisorb, Ionenaustauscherharze verwendet werden. Enterosorbents sollten in den Zeitabständen zwischen den Mahlzeiten 1,5 bis 2 Stunden nach Einnahme der Hauptdrogen eingenommen werden. Bei der Behandlung mit Sorptionsmitteln ist es wichtig, die Regelmäßigkeit der Darmtätigkeit zu überwachen, gegebenenfalls Abführmittel zu verschreiben oder Reinigungseinläufe durchzuführen.

Behandlung der diabetischen Nephropathie im Endstadium des chronischen Nierenversagens

In den Vereinigten Staaten und einigen europäischen Ländern (Schweden, Finnland, Norwegen) erreichte Diabetes mellitus den ersten Platz in der Gesamtstruktur von Nierenerkrankungen, die eine extrakorporale Therapie erforderten. Gleichzeitig stieg die Überlebensrate solcher Patienten ebenfalls signifikant an. Allgemeine Indikationen zur Durchführung extrakorporaler Verfahren zur Behandlung von chronischem Nierenversagen bei Diabetes mellitus treten früher auf als bei Patienten mit anderen Nierenerkrankungen. Indikationen für die Dialyse bei Patienten mit Diabetes mellitus sind eine Abnahme der GFR auf 15 ml / min und ein Serumkreatininspiegel von mehr als 600 μmol / l.

Gegenwärtig werden drei Methoden der Substitutionstherapie für Patienten mit terminalem chronischem Nierenversagen - Hämodialyse, peritoneale Hämodialyse und Nierentransplantation - eingesetzt.

Vorteile der permanenten Dialyse:

• Das Gerät zur Blutreinigung wird 3 mal pro Woche (nicht täglich) durchgeführt;
• Regelmäßigkeit der Überwachung durch medizinisches Personal (3 mal pro Woche);
• Verfügbarkeit der Methode für Patienten, die Sehkraft verloren haben (keine unabhängige Wartung möglich).

Nachteile der permanenten Dialyse:

• Schwierigkeiten bei der Bereitstellung von Gefäßzugang (aufgrund der Fragilität von beschädigten Gefäßen);
• Verschlechterung von hämodynamischen Störungen;
• Schwierigkeiten beim Management des systemischen arteriellen Drucks;
• schnelles Fortschreiten der kardiovaskulären Pathologie;
• Fortschreiten der Retinopathie;
• Schwierigkeiten bei der Kontrolle der Glykämie;
• dauerhafte Bindung an das Krankenhaus.

Überleben von Patienten mit Diabetes durch Hämodialyse nach 1 Jahr beträgt 82%, nach 3 Jahren - 48%, nach 5 Jahren - 28%.

Vorteile der Peritonealdialyse:

• erfordert keine stationäre Behandlung (angepasst an Haushaltsbedingungen);
• liefert stabilere Indikatoren der systemischen und renalen Hämodynamik;
• bietet eine hohe Clearance von toxischen Mediummolekülen;
• ermöglicht es Ihnen, Insulin intraperitoneal zu injizieren;
• kein Gefäßzugang erforderlich;
• 2-3 mal billiger als Hämodialyse.

Nachteile der Peritonealdialyse:

• tägliche Routine (4-5mal pro Tag);
• Unmöglichkeit der Selbstverwirklichung der Verfahren bei Verlust des Sehvermögens;
• Risiko einer wiederkehrenden Peritonitis;
• Fortschreiten der Retinopathie.

Laut den Vereinigten Staaten und Europa ist die Überlebensrate von Patienten mit Diabetes mellitus bei der Peritonealdialyse nicht geringer als bei der Hämodialyse und bei Patienten mit Diabetes mellitus sogar noch höher als bei der Hämodialyse. Das Überleben von Patienten mit Diabetes mellitus bei der permanenten ambulanten Peritonealdialyse (CAPD) während des ersten Jahres beträgt 92%, 2 Jahre - 76%, 5 Jahre - 44%.

Vorteile der Nierentransplantation:

• vollständige Heilung für Nierenversagen für die Zeit der Transplantatfunktion;
• Stabilisierung Retinopathien;
• umgekehrte Entwicklung der Polyneuropathie;
• gute Rehabilitation;
• befriedigendes Überleben.

Nachteile der Nierentransplantation:

• die Notwendigkeit eines sofortigen Eingreifens;
• Risiko der Transplantatabstoßung;
• Schwierigkeiten bei der Bereitstellung einer metabolischen Kontrolle bei der Einnahme von Steroidarzneimitteln;
• hohes Risiko für infektiöse Komplikationen aufgrund der Einnahme von Zytostatika;
• Re-Entwicklung von diabetischer Glomerulosklerose in der transplantierten Niere.

Überleben von Patienten mit Nierentransplantation für 1 Jahr beträgt 94%, 5 Jahre - 79%, 10 Jahre - 50%.

Kombinierte Nieren- und Pankreastransplantation

Die Idee einer solchen kombinierten Operation ist durch die Möglichkeit einer vollständigen klinischen Rehabilitation des Patienten gerechtfertigt, da eine erfolgreiche Organtransplantation die Beseitigung von Manifestationen der Niereninsuffizienz und des Diabetes selbst beinhaltet, was eine Nierenpathologie verursachte. Gleichzeitig ist die Überlebensrate von Patienten mit Diabetes und Transplantat nach solchen Operationen geringer als bei einer isolierten Nierentransplantation. Dies ist auf große technische Schwierigkeiten bei der Durchführung der Operation zurückzuführen. Ende 2000 wurden jedoch mehr als 1.000 kombinierte Nieren- und Pankreastransplantationen in den Vereinigten Staaten von Amerika durchgeführt. Die 3-Jahres-Überlebensrate der Patienten betrug 97%. Bei 60-92% der Patienten wurde eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität der Patienten, eine Hemmung der Progression der Zielorganschäden bei Diabetes mellitus, Insulinabhängigkeit festgestellt. Mit der Entwicklung neuer Technologien in der Medizin ist es möglich, dass diese Art der Substitutionstherapie in den nächsten Jahren die Führung übernehmen wird.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Neu in der Behandlung von diabetischer Nephropathie

Derzeit wird nach neuen Wegen zur Prävention und Behandlung von diabetischer Nephropathie gesucht. Die vielversprechendste davon ist die Verwendung von Arzneimitteln, die die biochemischen und strukturellen Veränderungen in der Basalmembran der Glomeruli der Nieren beeinflussen.

Wiederherstellung der Selektivität der glomerulären Basalmembran

Es ist bekannt, dass eine wichtige Rolle bei der Entwicklung von diabetischer Nephropathie durch die unterbrochene Synthese von Glycosaminoglycan Heparansulfat gespielt wird, das Teil der Basalmembran der Glomeruli ist und die Ladungsselektivität des Nierenfilters sicherstellt. Das Wiederauffüllen der Bestände dieser Verbindung in den vaskulären Membranen könnte die gestörte Permeabilität der Membran wiederherstellen und den Proteinverlust im Urin verringern. Die ersten Versuche, Glykosaminoglykane zur Behandlung der diabetischen Nephropathie zu verwenden, wurden von G. Gambaro et al. (1992) am Modell von Ratten mit Streptozotocin-Diabetes. Es wurde festgestellt, dass seine frühzeitige Ernennung - bei beginnendem Diabetes mellitus - die Entwicklung von morphologischen Veränderungen im Nierengewebe und das Auftreten von Albuminurie verhindert. Erfolgreiche experimentelle Studien haben es ermöglicht, klinische Präparate von Präparaten, die Glykosaminoglykane enthalten, zur Prävention und Behandlung von diabetischer Nephropathie durchzuführen. In jüngerer Zeit erschien das Medikament Glykosaminoglykan Alfa Wassermann (Italien) auf dem russischen Pharmamarkt Vesel Duet F (INN - Sulodexid). Das Medikament enthält zwei Glykosaminoglykan - Heparin mit niedrigem Molekulargewicht (80%) und Dermatan (20%).

Wissenschaftler haben die nephroprotektive Wirkung dieses Medikaments bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 mit verschiedenen Stadien der diabetischen Nephropathie untersucht. Bei Patienten mit Mikroalbuminurie nahm die Ausscheidung von Albumin im Urin nach nur 1 Woche nach Beginn der Behandlung signifikant ab und wurde innerhalb von 3 bis 9 Monaten nach Absetzen des Arzneimittels auf dem erreichten Niveau gehalten. Bei Patienten mit Proteinurie nahm die Ausscheidung von Protein im Urin nach 3-4 Wochen nach Beginn der Behandlung signifikant ab. Der erzielte Effekt wurde auch nach Absetzen des Medikaments erhalten. Es gab keine Komplikationen der Behandlung.

So können Medikamente aus der Gruppe der Glykosaminoglykane (insbesondere Sulodexid) als wirksam, ohne die Nebenwirkungen von Heparin, einfach in der Verwendung der pathogenetischen Behandlung der diabetischen Nephropathie angesehen werden.

Auswirkungen auf nicht-enzymglykosylierte Proteine

Nicht-enzymglykosylierte Strukturproteine der Glia-Basalmembran bei Hyperglykämie-Bedingungen führen zu einer Störung ihrer Konfiguration und zum Verlust der normalen selektiven Permeabilität für Proteine. Eine vielversprechende Richtung bei der Behandlung von vaskulären Komplikationen von Diabetes mellitus ist die Suche nach Arzneimitteln, die die Reaktion der nicht-enzymatischen Glykosylierung unterbrechen können. Ein interessanter experimenteller Befund war die nachgewiesene Fähigkeit von Acetylsalicylsäure, glykosylierte Proteine zu reduzieren. Jedoch hat sein Zweck als Glycosylierungsinhibitor keine weite klinische Verbreitung gefunden, da die Dosis, in der das Arzneimittel eine Wirkung hat, ziemlich groß sein sollte, was mit der Entwicklung von Nebenwirkungen verbunden ist.

Zu unterbrechen, hat die nicht-enzymatische Glycosylierungsreaktion in experimentellen Untersuchungen seit den späten 80-er Jahren des zwanzigsten Jahrhunderts erfolgreich das Medikaments Aminoguanidin verwendet, die irreversibel mit dem Carboxylgruppen reversible Glykosylierungsprodukte reagiert, um den Prozess zu stoppen. In jüngster Zeit einen spezifischen Inhibitor der Glykosylierung Endprodukte Pyridoxamin synthetisiert.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Auswirkungen auf den Polyol-Glucose-Austauschweg

Erhöhte Glukosestoffwechsel von Polyol Weg unter dem Einfluss des Enzyms Aldosereduktase führt zur Akkumulation von Sorbit (osmotisch aktive Substanz) in einer nicht-insulinabhängigen Geweben, die auch für die Entwicklung von Spätkomplikationen von Diabetes beiträgt. Zu unterbrechen, diesen Prozess in der Klinik Anwendung Zubereitungen von Aldosereduktaseinhibitoren Gruppe (Tolrestat Film). In gewisser Abnahme Albuminurie wurde in Studien von Patienten mit Typ 1-Diabetes, behandeln mit Inhibitoren der Aldose-Reduktase zeigen. Allerdings ist die klinische Wirksamkeit dieser Medikamente noch ausgeprägter in der Behandlung der diabetischen Retinopathie und Neuropathie oder weniger - für die Behandlung der diabetischen Nephropathie. Vielleicht ist dies auf die Tatsache zurückzuführen, dass der Polyol Weg des Glukosestoffwechsels eine untergeordnete Rolle in der Pathogenese der diabetischen Nierenschäden spielt, als andere Schiffe von nicht-insulinabhängigen Geweben.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31],

Auswirkungen auf die Aktivität von Endothelzellen

In experimentellen und klinischen Studien wurde die Rolle von Endothelin-1 als Mediator für das Fortschreiten der diabetischen Nephropathie eindeutig festgestellt. Daher ist die Aufmerksamkeit vieler pharmazeutischer Unternehmen auf die Synthese von Arzneimitteln gerichtet, die die erhöhte Produktion dieses Faktors blockieren können. Gegenwärtig werden Arzneimittel, die Rezeptoren für Endothelin-1 blockieren, experimentell getestet. Die ersten Ergebnisse deuten auf eine geringere Wirksamkeit dieser Medikamente im Vergleich zu ACE-Hemmern hin.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38],

Bewertung der Wirksamkeit der Behandlung

Kriterien für die Prävention und Behandlung von diabetischer Nephropathie umfassen allgemeine Kriterien für die wirksame Behandlung von Diabetes mellitus und der Prävention der symptomatischen Stadien der diabetischen Nephropathie und langsamer Geschwindigkeit der Abnahme der Nierenfilterfunktion und die Progression der chronischen Niereninsuffizienz.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]

Komplikationen und Nebenwirkungen der Behandlung

Die meisten Komplikationen und Nebenwirkungen der Therapie bei diabetischer Nephropathie ergeben sich dadurch, dass Medikamente verschrieben werden, ohne Kontraindikationen und Dosisanpassungen in Abhängigkeit von der Nierenfunktion zu berücksichtigen.

[45], [46], [47], [48],

Fehler und unangemessene Termine

Die häufigsten Fehler bei der Behandlung von diabetischer Nephropathie sind später als der Termin atigipertenzivnyh Mittel und der Blutdruck nicht auf einem optimalen Niveau senken, Ausfall von ACE-Inhibitor-Therapie in Patienten mit normalem Blutdruck, die Verwendung von kaliumsparende Diuretika und Zuweisen sogenannten angioprotectors (Trental, komplamin) .

[49], [50], [51]

Prognose

Mortalität von Urämie bei Typ-2-Diabetes ist etwa 5-10%. Intensive Insulintherapie Kompensation des Kohlenhydratstoffwechsels zu erreichen um 60% das Risiko der Entwicklung der diabetischen Nephropathie verringert, und zum Verzögern progradiently verhindern oder zumindest deutlich das Auftreten von Nierenversagen zu verzögern. Der frühe Beginn der Therapie mit ACE-Hemmern reduziert signifikant die Progressionsrate sowie die Raten der totalen und kardiovaskulären Mortalität.

In den letzten zehn Jahren hat sich die Lebensqualität von Patienten mit diabetischer Nephropathie verbessert. Die Verlangsamung der Abnahme der GFR ermöglichte es uns, die Vordialyseperiode zu verlängern. Die Bedeutung von Diabetes in der Hämodialyse für 5 Jahre übersteigt 60%, das Überleben nach Nierentransplantation für 10 Jahre übersteigt 50%. Das Problem der Bereitstellung extrakorporaler Verfahren zur Behandlung von Patienten mit Diabetes mellitus mit terminaler Niereninsuffizienz bleibt akut, was es erforderlich macht, Anstrengungen auf die früheste Diagnose von diabetischer Nephropathie und die rechtzeitige Verabreichung einer adäquaten pathogenetischen Therapie zu richten.

[52], [53], [54], [55]