Akute lymphoblastische Leukämie (akute Lympholeukämie)

Akute lymphatische Leukämie (ALL), die häufigste Krebserkrankung bei Kindern, betrifft auch Erwachsene aller Altersgruppen. Die maligne Transformation und unkontrollierte Proliferation abnorm differenzierter, langlebiger hämatopoetischer Progenitorzellen führt zu zirkulierenden Lymphozyten, der Verdrängung normalen Knochenmarks durch maligne Zellen und einer möglichen leukämischen Infiltration des Zentralnervensystems und der Bauchorgane. Symptome sind Müdigkeit, Blässe, Infektionen, Blutungsneigung und subkutane Blutungen. Die Untersuchung des peripheren Blutausstrichs und des Knochenmarks reicht in der Regel zur Diagnose aus. Die Behandlung umfasst eine Kombinationschemotherapie zur Erzielung einer Remission, eine intrathekale Chemotherapie zur Vorbeugung einer ZNS-Beteiligung und/oder eine Kopfbestrahlung bei intrazerebraler Leukämieinfiltration, eine Konsolidierungschemotherapie mit oder ohne Stammzelltransplantation sowie eine Erhaltungstherapie über 1–3 Jahre zur Vorbeugung eines Rückfalls.

Zwei Drittel aller Fälle von akuter lymphatischer Leukämie werden bei Kindern registriert. Der Inzidenzgipfel liegt zwischen dem zweiten und zehnten Lebensjahr. Akute lymphatische Leukämie ist die häufigste Krebsart bei Kindern und die zweithäufigste Todesursache bei Kindern unter 15 Jahren. Der zweite Inzidenzgipfel liegt bei über 45-Jährigen.

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Rückfälle der akuten lymphatischen Leukämie

Leukämiezellen können im Knochenmark, im zentralen Nervensystem oder in den Hoden rezidivieren. Ein Knochenmarkrezidiv ist am gefährlichsten. Obwohl eine Zweitlinienchemotherapie bei 80–90 % der Kinder (30–40 % der Erwachsenen) eine erneute Remission herbeiführen kann, sind nachfolgende Remissionen meist nur von kurzer Dauer. Nur ein kleiner Teil der Patienten mit einem späten Knochenmarkrezidiv erreicht eine langfristige krankheitsfreie Remission oder Heilung. Bei Vorhandensein eines HLA-kompatiblen Geschwisters bietet eine Stammzelltransplantation die besten Chancen auf eine langfristige Remission oder Heilung.

Bei einem Rückfall im Zentralnervensystem erfolgt die Behandlung mit intrathekalem Methotrexat (mit oder ohne Cytarabin und Glukokortikoiden) zweimal wöchentlich, bis alle Symptome abgeklungen sind. Aufgrund der hohen Wahrscheinlichkeit einer systemischen Blastenausbreitung beinhalten die meisten Therapieschemata eine systemische Re-Induktionschemotherapie. Die Rolle einer langfristigen intrathekalen Therapie oder einer ZNS-Bestrahlung ist unklar.

Ein Hodenrezidiv kann sich als schmerzlose, feste Vergrößerung des Hodens äußern oder durch eine Biopsie nachgewiesen werden. Bei klinisch evidenter einseitiger Hodenbeteiligung sollte eine Biopsie des anderen Hodens durchgeführt werden. Die Behandlung besteht aus einer Strahlentherapie der betroffenen Hoden und einer systemischen Reinduktionstherapie, wie bei einem isolierten ZNS-Rezidiv.

Behandlung der akuten lymphatischen Leukämie

Das Behandlungsprotokoll für akute lymphatische Leukämie umfasst 4 Phasen: Einleitung der Remission, Verhinderung von Schäden des zentralen Nervensystems, Konsolidierung oder Intensivierung (nach Remission) und Aufrechterhaltung der Remission.

Mehrere Behandlungsschemata betonen den frühzeitigen Einsatz einer intensiven Kombinationstherapie. Remissionsinduzierende Therapien umfassen tägliches Prednison, wöchentliches Vincristin und die zusätzliche Gabe eines Anthrazyklins oder Aspartase. Weitere Medikamente und Kombinationen, die früh in der Behandlung eingesetzt werden, sind Cytarabin, Etoposid und Cyclophosphamid. Einige Therapieschemata enthalten mittel- oder hochdosiertes intravenöses Methotrexat mit Leucovorin zur Verringerung der Toxizität. Medikamentenkombinationen und -dosen können je nach Risikofaktoren angepasst werden. Eine allogene Stammzelltransplantation wird zur Konsolidierung bei Ph-positiver akuter lymphatischer Leukämie oder bei einem zweiten oder weiteren Rückfall bzw. einer Remission empfohlen.

Die Meningen sind ein wichtiger Befallsort bei akuter lymphatischer Leukämie; Prophylaxe und Behandlung können hochdosiertes intrathekales Methotrexat, Cytarabin und Glukokortikoide umfassen. Eine Bestrahlung der Hirnnerven oder des gesamten Gehirns kann erforderlich sein; diese Techniken werden häufig bei Patienten mit einem hohen Risiko einer ZNS-Beteiligung (z. B. hohe Leukozytenzahl, hohe Serum-Laktatdehydrogenase, B-Zell-Phänotyp) eingesetzt, ihre Prävalenz ist jedoch in den letzten Jahren zurückgegangen.

Die meisten Behandlungsschemata beinhalten eine Erhaltungstherapie mit Methotrexat und Mercaptopurin. Die Therapiedauer beträgt üblicherweise 2,5–3 Jahre, kann aber bei intensiveren Therapieschemata in den Frühphasen und bei akuter lymphatischer B-Zell-Leukämie (L3) kürzer sein. Bei Patienten mit einer Remissionsdauer von 2,5 Jahren liegt das Rückfallrisiko nach Therapieende bei unter 20 %. Ein Rückfall tritt in der Regel innerhalb eines Jahres auf. Kann die Behandlung abgebrochen werden, sind die meisten Patienten geheilt.

Prognose der akuten lymphatischen Leukämie

Prognostische Faktoren helfen, das Behandlungsprotokoll und dessen Intensität genauer zu bestimmen. Günstige prognostische Faktoren sind ein Alter von 3 bis 7 Jahren, eine Leukozytenzahl von weniger als 25.000/µl, die FAB-L1-Variante der akuten lymphatischen Leukämie, ein Leukämiezellkaryotyp mit mehr als 50 Chromosomen und t(12;21) sowie keine Beteiligung des zentralen Nervensystems zum Zeitpunkt der Diagnose. Ungünstige Faktoren sind ein Leukämiezellkaryotyp mit normaler Chromosomenzahl, aber abnormer Morphologie (pseudodiploid) oder das Vorhandensein des Philadelphia-Chromosoms t(9;22), ein hohes Alter bei Erwachsenen und ein B-Zell-Immunphänotyp mit oberflächlichem oder zytoplasmatischem Immunglobulin.

Trotz Risikofaktoren liegt die Wahrscheinlichkeit einer primären Remission bei Kindern bei über 95 % und bei Erwachsenen bei 70–90 %. Etwa drei Viertel der Kinder erreichen eine signifikante krankheitsfreie Dauer von fünf Jahren und gelten als geheilt. Die meisten untersuchten Protokolle wählen Patienten mit schlechter Prognose für eine intensivere Behandlung aus, da das erhöhte Risiko eines Therapieversagens und anschließenden Todes das erhöhte Risiko und die Toxizität der Therapie überwiegt.