Addison-Krankheit

Addison-Krankheit (primäre oder chronische Kortisolmangel) allmählich entwickelnden, in der Regel progressive Versagen cortex nadpochechnikov.Harakterizuetsya verschiedene Symptome , die Hypotension umfassen, Hyperpigmentierung in adrenal Creasy mit kardiovaskulärem Kollaps führen kann. Die Diagnose beruht auf dem Nachweis von erhöhten Plasma - ACTH und Cortisol niedrigen Pegel und Plasma. Die Behandlung hängt von der Ursache, aber im Allgemeinen ist die Ernennung von Hydrocortison und manchmal auch andere Hormone.

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Epidemiologie

Addison-Krankheit entwickelt sich in 4 Personen pro 100.000 pro Jahr. Es ist in allen Altersgruppen, mit der gleichen Häufigkeit bei Männern und Frauen beobachtet, ist häufiger klinisch manifestiert metabolischen Stress oder Trauma. Dem Auftreten schwerer Symptome (Nebennierenkrise) kann eine akute Infektion vorausgehen (eine häufige Ursache, insbesondere bei Septikämie). Andere Ursachen umfassen Trauma, Operation und Verlust von Na mit erhöhtem Schwitzen.

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Ursachen addison-Krankheit

Etwa 70% der Fälle in den USA sind mit einer idiopathischen Atrophie der Nebennierenrinde assoziiert, die wahrscheinlich durch Autoimmunprozesse verursacht wird. Die übrigen Fälle sind Folge der Zerstörung der Nebennieren durch Granulome (z. B. Tuberkulose), Tumor, Amyloidose, Blutung oder entzündliche Nekrose. Hypohydrenokortizismus kann auch durch die Ernennung von Medikamenten verursacht werden, die die Synthese von Glukokortikoiden blockieren (z. B. Ketoconazol, Anästhetikum Etomidat). Addison-Krankheit kann mit Diabetes mellitus oder Hypothyreose bei dem Syndrom der polyglandulären Insuffizienz kombiniert werden.

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Pathogenese

Mineralokortikoide und  Glucocorticoide fehlen.

Der Mineralokortikoidmangel führt zu einer erhöhten Ausscheidung von Na und zu einer Abnahme der Ausscheidung von K, hauptsächlich mit dem Urin, aber auch mit Schweiß, Speichel und aus dem Gastrointestinaltrakt. Als Ergebnis werden eine niedrige Konzentration von Na und eine hohe Konzentration von K in dem Plasma beobachtet. Unmöglichkeit der Urinkonzentration in Kombination mit Elektrolytungleichgewicht führt zu schwerer Dehydratation, Bluthochdruck, Azidose, Abnahme des zirkulierenden Blutvolumens, Hypotonie und schließlich zum Kreislaufkollaps. Im Falle einer Nebenniereninsuffizienz, die durch eine Störung der ACTH-Produktion verursacht wird, bleibt das Elektrolytniveau jedoch oft innerhalb normaler Grenzen oder ändert sich moderat.

Ein Mangel an Glucocorticoiden trägt zur Hypotonie bei und führt zu einer Veränderung der Insulinsensitivität und zu Verletzungen des Kohlenhydrat-, Fett- und Proteinstoffwechsels. In Abwesenheit von Cortisol werden die notwendigen Kohlenhydrate aus Proteinen synthetisiert; Als Ergebnis werden Hypoglykämie und eine Abnahme der Glykogenspeicher in der Leber beobachtet. Entwickelte Schwäche, teilweise aufgrund des Fehlens von neuromuskulären Funktionen. Auch die Resistenz gegen Infektionen, Traumata und andere Arten von Stress nimmt ab.

Myokardschwäche und Dehydratation reduzieren das Herzminutenvolumen und es kann zu einer Kreislaufinsuffizienz kommen. Verringerung Cortisolspiegel im Plasma führt zu einem erhöhten Produktion von ACTH und ß-raising lipotropina Blut, die Melanozyten-Aktivität hat und zusammen mit dem ACTH ist charakteristisch für Addison-Krankheit der Haut und die Schleimhäute Hyperpigmentierung. Eine sekundäre Nebenniereninsuffizienz, die durch Hypophysenfunktion entsteht, führt daher nicht zu einer Hyperpigmentierung.

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Symptome addison-Krankheit

Frühe Symptome und Anzeichen sind Schwäche, Müdigkeit und orthostatische Hypotonie. Die Hyperpigmentierung ist durch diffuse Verdunkelung nackter und weniger geschlossener Körperteile gekennzeichnet, insbesondere an Druckstellen (knöcherne Vorsprünge), Hautfalten, Narben und Streckflächen. Häufig werden schwarze Pigmentflecken an Stirn, Gesicht, Hals und Schultern beobachtet. 

Erscheint Bereiche von Vitiligo, sowie cyanotische schwarze Färbung von Brustwarzen, Schleimlippen, Mund, Rektum und Vagina. Magersucht, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall sind häufig. Es kann zu einer Abnahme der Kältetoleranz und zu einer Abnahme der Stoffwechselvorgänge kommen. Schwindel und Synkopen sind möglich. Der allmähliche Beginn und die Unspezifität früher Symptome führen häufig zu einer Fehldiagnose der Neurose. Für spätere Stadien der Addison-Krankheit sind Gewichtsverlust, Dehydratation und Hypotonie charakteristisch.

Die Nebennierenkrise ist durch tiefe Asthenie gekennzeichnet; Schmerzen im Bauch, unteren Rücken, Beine; periphere vaskuläre Insuffizienz und schließlich Niereninsuffizienz und Azotämie.

Die Körpertemperatur kann gesenkt werden, obwohl häufig schweres Fieber beobachtet wird, insbesondere wenn der Krise eine akute Infektion voranging. Bei einer signifikanten Anzahl von Patienten mit partiellem Verlust der Nebennierenfunktion (eingeschränkte Nebennierenrindenreserve) entwickelt sich die Nebennierenkrise unter physiologischen Stressbedingungen (z. B. Operationen, Infektionen, Verbrennungen, schwere Erkrankungen). Die einzigen Anzeichen können Schock und Fieber sein.

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Diagnose addison-Krankheit

Aufgrund klinischer Symptome und Anzeichen kann eine Nebenniereninsuffizienz vermutet werden. Manchmal wird die Diagnose nur dann ausgegangen , wenn es die charakteristischen Veränderungen der Elektrolyte Ebene erfaßt, einschließlich geringe Mengen an Na (<135 mEq / L), hohen K (> 5 meq / l), niedrige HCO ₃  (15-20 meq / l) und hohen Harnstoff Blut.

Die Ergebnisse von Studien, die Verdacht auf Addison-Krankheit ermöglichen

Biochemischer Bluttest	Niedriges Na (<135 meq / L). Hohes Niveau K (> 5 meq / L). Das Verhältnis von Na: K im Plasma beträgt 30: 1. Niedriger Nüchternglukosespiegel [<50 mg / dl (<2,78 mmol / l)]. Geringer Gehalt an HC0 3  (<20 meq / L) Hoher Gehalt an Blutharnstoff [> 20 mg / dL (> 7,1 mmol / L)]
Vollblutbild	Hoher Hämatokritwert. Leukopenie. Relative Lymphozytose. Eosinophilie
Visualisierung	Symptome: Verkalkung in der Nebenniere der Nierentuberkulose der Lungentuberkulose

Forschung

Laboruntersuchungen, beginnend mit der Bestimmung der Cortisol- und ACTH-Plasmaspiegel, bestätigen die Nebenniereninsuffizienz. Erhöhte ACTH-Spiegel (> 50 pg / ml) mit einem niedrigen Cortisolspiegel [<5 μg / dl (<138 nmol / l)] sind diagnostisch, insbesondere bei Patienten mit starkem Stress oder Schock. Niedrige ACTH-Spiegel (<5 pg / ml) und Cortisol deuten auf eine sekundäre Nebenniereninsuffizienz hin; Es ist wichtig zu beachten, dass normale ACTH-Spiegel möglicherweise nicht sehr niedrigen Cortisolspiegeln entsprechen.

Wenn die ACTH- und Cortisolspiegel normal sind und bei klinischen Beobachtungen Verdacht auf eine Nebenniereninsuffizienz besteht, sollten insbesondere bei Patienten, die sich auf eine Operation vorbereiten, provokative Tests durchgeführt werden. Wenn es die Zeit nicht erlaubt (zum Beispiel eine Notfalloperation), ist es notwendig, das Patienten-Hydrocortison empirisch zu verabreichen (zum Beispiel 100 mg intravenös oder intramuskulär), und anschließend werden Provokationstests durchgeführt.

Die Addison-Krankheit wird in Abwesenheit einer Reaktion diagnostiziert, um den Cortisolspiegel als Reaktion auf die Einführung von exogenem ACTH zu erhöhen. Eine sekundäre Nebenniereninsuffizienz wird diagnostiziert, wenn ein Stimulationstest mit verlängertem ACTH, Insulintoleranztest, Glucagon-Test durchgeführt wird.

ACTH-Stimulationstest besteht in der Einführung von synthetischen ACTH analogen in einer Dosis von 250 & mgr; g intravenös oder intramuskulär. (Nach einigen Autoren, vermuten sekundäre Nebenniereninsuffizienz statt 250 g Studie mit einer niedrigen Dosis von 1 mg i.v. Durchgeführt werden sollte, da die Verabreichung von höheren Dosen dieser Patienten normale Reaktion entwickeln.) Patienten auf Kortikosteroide oder Spironolacton, den Tag der Studie soll Überspringen Sie die Rezeption. Normale Cortisolspiegel im Plasma vor der Injektion von 5 bis 25 g / dL (138 bis 690 mmol / L) für 30-90 Minuten werden verdoppelt, mindestens 20 g / dL (552 mmol / l) erreicht. Patienten mit Addison-Krankheit haben niedrige oder niedrige normale Werte, die 30 Minuten lang nicht über 20 μg / dl steigen. Eine normale Reaktion auf ein synthetisches Analogon von ACTH kann bei sekundärer Nebenniereninsuffizienz beobachtet werden. Durch intramuskuläre jedoch aufgrund der Tatsache, dass die Hypophyseninsuffizienz Nebennierenatrophie verursachen kann, kann erforderlich sein, einen Patienten von 1 mg ACTH lang zu verabreichen, einmal täglich für 3 Tage vor der Studie mit Verdacht auf Hypophysenerkrankung wirkt.

Ein verlängerter ACTH-Stimulationstest wird zur Diagnose einer sekundären (oder tertiär-hypothalamischen) Nebenniereninsuffizienz verwendet. Ein synthetisches Analogon von ACTH wird in einer Dosis von 1 mg intramuskulär verabreicht, der Cortisolspiegel wird innerhalb von 24 Stunden in Intervallen bestimmt. Die Ergebnisse während der ersten Stunde sind ähnlich zu den Ergebnissen des Kurztests (Bestimmung innerhalb der ersten Stunde), jedoch tritt bei der Addison-Krankheit nach 60 Minuten keine weitere Zunahme auf. Bei sekundärer und tertiärer Nebenniereninsuffizienz steigt der Cortisolspiegel für 24 Stunden oder länger weiter an. Nur bei längerer Nebennierenatrophie für die Erregung der Nebennieren ist es notwendig, ACTH langwirkend einzuführen. Normalerweise wird zuerst ein kurzer Test durchgeführt, wenn eine normale Antwort vorliegt, weitere Untersuchungen werden in Betracht gezogen.

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Differenzialdiagnose

Differenzialdiagnose der Addison-Krankheit

Hyperpigmentierung kann mit Bronchialkarzinom, Intoxikationen mit Salzen von Schwermetallen (zum Beispiel Eisen, Silber), chronischen Dermatosen, Hämochromatose beobachtet werden. Das Peitz-Jägers-Syndrom ist durch Pigmentierung der Schleimhautwangen und des Rektums gekennzeichnet. Oft gibt es eine Kombination von Hyperpigmentierung und Vitiligo, die auf eine Erkrankung von Addison hinweisen kann, obwohl sie bei anderen Krankheiten auftritt.

Die Schwäche, die sich mit der Addison-Krankheit entwickelt, nimmt nach der Ruhe ab, im Gegensatz zur neuropsychiatrischen Schwäche, die morgens stärker ist als körperliche Anstrengung. Es ist möglich, die Mehrzahl von Myopathien nach ihrer Verteilung, der Abwesenheit von Pigmentierung und den charakteristischen Labormerkmalen zu unterscheiden.

Bei Patienten mit Nebenniereninsuffizienz auf nüchternen Magen entwickelt Hypoglykämie aufgrund einer Abnahme der Gluconeogenese. Im Gegensatz dazu können bei Patienten mit Hypoglykämie, die durch Hypersekretion von Insulin verursacht werden, jederzeit Anfälle beobachtet werden, sie haben oft einen erhöhten Appetit mit einem Anstieg des Körpergewichts und es gibt auch eine normale Funktion der Nebennieren. Es ist notwendig, das niedrige Niveau von Na bei Patienten mit Morbus Addison von dem von Patienten mit Herz- und Lebererkrankungen (insbesondere diejenigen, die Diuretika einnehmen), Hyponatriämie im Syndrom der ADH-Sekretion, Salz-Jade zu unterscheiden. Diese Patienten sind nicht anfällig für Hyperpigmentierung, Hyperkaliämie mit einem erhöhten Blutharnstoffspiegel.

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Behandlung addison-Krankheit

Normalerweise erfolgt die maximale Cortisolausscheidung früh am Morgen, das Minimum nachts. Daher wird Hydrocortison (ein Analogon von Cortisol) in einer Dosis von 10 mg am Morgen, 1/2 dieser Dosis für das Mittagessen und das gleiche am Abend verschrieben. Die tägliche Dosis beträgt normalerweise 15-30 mg. Nachtempfang sollte vermieden werden, da es Schlaflosigkeit verursachen kann. Darüber hinaus wird empfohlen, 0,1-0,2 mg Fludrocortison einmal pro Tag zu nehmen, um Aldosteron zu ersetzen. Der einfachste Weg, um die Dosis angemessen einzustellen, ist ein normales Renin-Niveau zu erreichen.

Normale Flüssigkeitszufuhr und fehlende orthostatische Hypotonie belegen eine adäquate Substitutionstherapie. Bei einigen Patienten verursacht Fludrocortison Bluthochdruck, der durch Senkung der Dosis oder durch Verschreibung von antihypertensiven, nicht-diuretischen Arzneimitteln korrigiert wird. Einige Ärzte verschreiben zu geringe Dosen von Fludrocortison und versuchen, die Ernennung von Antihypertensiva zu vermeiden.

Begleiterkrankungen (z. B. Infektionen) sind potentiell gefährlich und ihre Behandlung sollte sehr wichtig sein. Während der Krankheit sollte die Dosis von Hydrocortison verdoppelt werden. Wenn Übelkeit und Erbrechen auftreten, erfordert die orale Verabreichung von Hydrocortison eine Übertragung auf die parenterale Verabreichung. Die Patienten sollten geschult werden, wenn sie Prednisolon zusätzlich einnehmen und Hydrocortison in Notfallsituationen parenteral verabreichen. Der Patient sollte eine gefüllte Spritze mit 100 mg Hydrocortison haben. Bei einer Nebennierenkrise kann ein Armband oder eine Karte, die die Diagnose und die Dosierung von Glukokortikoiden mitteilt, helfen. Bei starkem Salzverlust, wie in heißen Klimazonen, kann eine Erhöhung der Fludrocortison-Dosis erforderlich sein.

Bei gleichzeitigem Diabetes sollte die Dosis von Hydrocortison 30 mg / Tag nicht überschreiten, da sonst der Insulinbedarf steigt.

Notfallversorgung für die Nebenniere

Hilfe muss dringend geleistet werden.

ACHTUNG! Bei einer Nebennierenkrise kann die Verzögerung bei der Durchführung einer Glukokortikoidtherapie, insbesondere bei Vorliegen von Hypoglykämie und Hypotonie, tödlich sein.

Wenn der Patient eine akute Erkrankung hat, sollte die Bestätigung mit dem ACTH-Stimulationstest verschoben werden, bis sich der Zustand verbessert.

Für 30 Sekunden werden 100 mg Hydrocortison intravenös injiziert, gefolgt von einer Infusion von 1 Liter 5% iger Dextrose in einer 0,9% igen Salzlösung, die 100 mg Hydrocortison enthält, für 2 Stunden. Zusätzlich wird 0,9% Kochsalzlösung intravenös injiziert, bevor Hypotonie, Dehydratation, Hyponatriämie korrigiert werden. Während der Rehydratation kann der Serumspiegel K abnehmen, was eine Ersatztherapie erfordert. Hydrocortison wird kontinuierlich 10 mg / h für 24 Stunden verabreicht. Mit der Einführung von hohen Dosen von Hydrocortison sind Mineralocorticoide nicht erforderlich. Wenn der Zustand weniger akut ist, kann Hydrocortison intramuskulär bei 50 oder 100 mg verabreicht werden. Innerhalb von 1 Stunde nach der ersten Gabe von Hydrocortison sollten Blutdruckerholung und Verbesserung des Allgemeinzustands auftreten. Vor der Wirkung von Glukokortikoiden können inotrope Mittel erforderlich sein.

Während der zweiten 24-Stunden-Periode wird eine übliche Dosis von 150 mg Hydrocortison normalerweise gegeben, wobei sich der Zustand des Patienten am dritten Tag signifikant verbessert - 75 mg. Orale Dosen von Hydrocortison (15-30 mg) und Fludrocortison (0,1 mg) werden täglich wie oben beschrieben täglich eingenommen. Die Erholung hängt von der Behandlung der Ursache (z. B. Trauma, Infektion, metabolischer Stress) und adäquater Hormontherapie ab.

Für Patienten mit einer Nebennierenrindenfunktion, bei der sich die Krise in Anwesenheit eines Stressfaktors entwickelt, ist die gleiche Hormontherapie notwendig, aber der Bedarf an einer Flüssigkeit kann viel geringer sein.

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Behandlung von Komplikationen der Addison-Krankheit

Manchmal wird Dehydration von Fieber über 40,6 ° C begleitet. Antipyretika (z. B. Aspirin 650 mg) können mit Vorsicht eingenommen werden, insbesondere in Fällen mit Blutdruckabfall. Komplikationen der Glukokortikoid-Therapie können psychotische Reaktionen umfassen. Wenn psychotische Reaktionen nach den ersten 12 Stunden der Therapie beobachtet werden, sollte die Dosis von Hydrocortison auf ein Minimum reduziert werden, was die Aufrechterhaltung des Blutdrucks und eine gute kardiovaskuläre Funktion ermöglicht. Antipsychotische Medikamente können vorübergehend benötigt werden, aber ihre Verabreichung sollte nicht verlängert werden.

Bei Behandlung reduziert die Addison-Krankheit normalerweise nicht die erwartete Lebenserwartung.