Herpes-simplex-Virusinfektion: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Herpes genitalis ist eine wiederkehrende Viruserkrankung, die nicht vollständig abheilt. Zwei Serotypen des Herpes-simplex-Virus wurden identifiziert . HSV-1 und HSV-2; Die Ursache der meisten Fälle von rezidivierendem Herpes genitalis ist HSV-2. Laut serologischen Studien sind etwa 45 Millionen Menschen in den USA mit HSV-2 infiziert.

Die meisten mit HSV-2 infizierten Menschen haben keine Diagnose von Herpes genitalis; sie haben einen milden oder asymptomatischen Verlauf der Krankheit, aber dennoch erscheinen diese Individuen von Zeit zu Zeit im Genitaltrakt. In einigen Fällen manifestiert sich die erste klinische Episode von Herpes genitalis als schwere Erkrankung, die einen Krankenhausaufenthalt erfordert. In den meisten Fällen kommt die Infektion von Menschen, die nicht wissen, dass sie eine Genitalinfektion haben, die durch HSV verursacht wird, oder die zum Zeitpunkt des sexuellen Kontakts keine Symptome haben.

Die Verwendung antiviraler Medikamente ermöglicht eine teilweise Kontrolle der Symptome und Anzeichen eines herpetischen Rückfalls, wenn sie zur Behandlung der ersten klinischen Episode, wiederkehrenden Episoden oder als tägliche suppressive Therapie verwendet wird. Diese Arzneimittel zerstören jedoch nicht das latente Virus und beeinträchtigen nicht das Risiko, die Häufigkeit und die Schwere von Rückfällen nach Absetzen der Behandlung. Randomisierte Studien zeigen, dass es drei antivirale Medikamente gibt, die klinisches Wohlbefinden bei Herpes genitalis bieten: Aciclovir, Valaciclovir und Famciclovir. Valaciclovir ist ein Valinester von Acyclovir mit erhöhter Absorption nach oraler Verabreichung. Famciclovir, der Vorläufer von Penciclovir, hat auch eine hohe Bioverfügbarkeit, wenn es oral verabreicht wird. Die lokale Therapie mit Aciclovir ist viel weniger wirksam als orale Aciclovir, und seine Verwendung wird nicht empfohlen. In Episoden einer HSV-Infektion können HIV-infizierte Patienten eine aggressivere Therapie benötigen. Bei Personen mit beeinträchtigtem Immunstatus können Episoden länger und schwerer sein. Mehrere der folgenden Dosierungsschemata für Acyclovir für die erste und wiederholte Episoden werden angesichts der beträchtlichen klinischen Erfahrung, der Meinungen der Spezialisten und der Dosierungen der von der FDA zugelassenen Arzneimittel empfohlen.

Die erste klinische Episode von Herpes genitalis

Das Management von Patienten mit der ersten klinischen Episode von Herpes genitalis umfasst die Ernennung von antiviralen Medikamenten und Beratung über die Eigenschaften dieser Infektion, die Möglichkeiten der sexuellen und intrauterinen Übertragung, sowie Methoden, die das Risiko einer solchen Übertragung zu reduzieren. 5 bis 30% der ersten Episoden von Genitalherpes werden durch HSV-1 verursacht, aber der wiederkehrende Verlauf ist typischer für eine HSV-2-Infektion. Daher ist die Identifizierung der Art der herpetischen Infektion von prognostischem Wert und kann nützlich sein, um den Patienten über diese Krankheit zu beraten.

Empfohlene Behandlungsregime

Acyclovir 400 mg oral 3 mal täglich für 7-10 Tage,

Oder Acyclovir 200 mg oral 5 mal täglich für 7-10 Tage,

Oder Famciclovir 250 mg oral 3 mal täglich für 7-10 Tage,

Oder Valaciclovir 1,0 g oral 2 mal täglich für 7-10 Tage.

HINWEIS: Die Behandlung kann fortgesetzt werden, wenn nach einer 10-tägigen Behandlung keine vollständige Heilung erfolgt.

Höhere Dosen von Acyclovir (400 mg oral 5 mal am Tag) wurden in Studien über ihre Wirkungen bei der Behandlung der ersten Episoden von herpetischer Proktitis und oraler Infektion (Stomatitis oder Pharyngitis) verwendet. Es ist nicht klar, ob diese Arten von Schleimhautinfektionen höhere Dosierungen von Acyclovir erfordern als solche, die bei Genitalherpes verwendet werden. Valaciclovir und Famciclovir sind wahrscheinlich auch bei der Behandlung von akuter herpetischer Proktitis oder oraler Infektion wirksam, aber die klinische Erfahrung mit der Verwendung dieser Arzneimittel ist noch nicht ausreichend.

Da Herpes genitalis eine rezidivierende und unheilbare Infektion ist, ist die Beratung ein wichtiger Teil des Patientenmanagements. Obwohl während des ersten Besuchs eine Beratung angeboten werden kann, nutzen viele Patienten das Wissen über die chronischen Aspekte der Krankheit, nachdem die akute Infektionszeit abgeklungen ist.

Beratung von Patienten mit Herpes genitalis sollte die folgenden Positionen enthalten:

• Patienten mit Herpes genitalis sollten über den natürlichen Verlauf der Erkrankung informiert werden, wobei das Risiko für wiederholte Episoden, asymptomatische Virusübertragung und sexuelle Übertragung der Infektion hervorgehoben werden sollte.
• Die Patienten sollten darauf hingewiesen werden, während des Auftretens von Herpesausbrüchen oder Prodromalgeschehen keinen Geschlechtsverkehr zu haben und sie zu ermutigen, ihre Sexualpartner darüber zu informieren, dass sie mit Herpes genitalis infiziert sind. Die Verwendung von Kondomen sollte während des Geschlechtsverkehrs mit einem neuen oder nicht infizierten Sexualpartner gefördert werden.
• Sexuelle Übertragung von HSV kann während der asymptomatischen Periode der Krankheit auftreten, wenn genitale Läsionen fehlen. Der asymptomatische Virustransport ist am typischsten für Patienten, die mit HSV-2 infiziert sind, als für HSV-1, sowie für Patienten mit einer Erkrankungsdauer von weniger als 12 Monaten. Solche Patienten sollten beraten werden, um eine weitere Ausbreitung der Infektion zu verhindern.
• Das Risiko einer neonatalen Infektion sollte bei allen Patienten, einschließlich Männern, geklärt werden. Frauen im gebärfähigen Alter, die an Herpes genitalis leiden, sollte geraten werden, ihre Ärzte, die sie während der Schwangerschaft beobachten, über ihre Infektion zu informieren.
• Patienten mit einer ersten Episode von Herpes genitapnogo sollten darüber informiert werden, dass episodische Rezidive antivirale Therapie die Dauer der Existenz von Herpes-Läsionen verkürzen können, und suppressive antivirale Therapie kann den Fluss verbessern oder ein Wiederaufleben der Krankheit zu verhindern.

Rückfälle von Herpes genitalis

Die meisten Patienten mit der ersten Episode von Herpes genitalis haben in der Folge wiederholte Episoden von Genitalläsionen. Episodische suppressive antivirale Therapie kann die Dauer verkürzen oder den Verlauf von Rückfällen verbessern. Da die Wirksamkeit der antiviralen Therapie ziemlich hoch ist, sollte die Wahl des Behandlungsregimes mit allen Patienten besprochen werden.

Beginnt die Behandlung während der Prodromalperiode oder am ersten Tag des Auftretens der Läsionen, hat sie bei vielen Patienten eine ausgeprägte Wirkung. Wenn eine episodische Therapie gewählt wird, sollte der Patient mit antiviralen Medikamenten oder Anweisungen versorgt werden, was anzeigt, dass es notwendig ist, die Behandlung bei den ersten Anzeichen einer Prodromalperiode oder Genitalläsionen zu beginnen.

Tägliche suppressive Therapie reduziert das Auftreten von Rezidiven von Herpes genitalis in mindestens 75% der Patienten mit häufigen Rückfällen (dh 6 oder mehr Rückfälle pro Jahr). Sicherheit und Wirksamkeit wurde bei Patienten bestätigt, die 6 Jahre lang täglich Aciclovir erhielten und ein Jahr lang mit Valaciclovir und Famciclovir behandelt wurden. Eine Suppressionstherapie ist nicht mit dem Auftreten einer klinisch signifikanten Resistenz gegenüber Acyclovir bei immunkompetenten Patienten verbunden. Nach 1 Jahr der kontinuierlichen Suppressionstherapie sollte die Zweckmäßigkeit der Beendigung der Behandlung mit dem Patienten besprechen dem Patienten psychologische Bereitschaft zu Manifestationen von Herpes-Infektion und der Häufigkeit von Schüben beurteilen zu können, wie im Laufe der Zeit verringert es bei den meisten Patienten. Angesichts der unzureichenden Erfahrungen mit Famciclovir und Valaciclovir wird empfohlen, diese Arzneimittel nicht länger als ein Jahr zu verwenden.

Die Suppressionstherapie mit Acyclovir reduziert, verhindert aber nicht, die asymptomatische Freisetzung des Virus. Daher ist nicht bekannt, inwieweit eine Suppressionstherapie die Übertragung von HSV verhindern kann.

Empfohlene Therapien für die Behandlung von wiederkehrenden Infektionen

Acyclovir 400 mg oral 3 mal täglich für 5 Tage,

Oder Acyclovir 200 mg oral 5 mal täglich für 5 Tage,

Oder Acyclovir 800 mg oral 2 mal täglich für 5 Tage,

Oder Famciclovir 125 mg oral 2 mal täglich für 5 Tage,

Oder Valaciclovir 500 mg oral 2 mal täglich für 5 Tage.

Empfohlene Therapien für die tägliche suppressive Therapie

Acyclovir 400 mg oral 2 mal am Tag,

Oder Famciclovir 250 mg oral 2 mal am Tag,

Oder Valaciclovir 250 mg oral einmal am Tag,

Oder Valaciclovir 500 mg oral einmal am Tag,

Oder Valaciclovir 1000 mg oral 1 Mal pro Tag,

Die Verwendung von Valaciclovir in einer täglichen Dosis von 500 mg im Vergleich zu seiner Verwendung in anderen Dosierungen war bei Patienten mit einer sehr hohen Rückfallrate (mehr als 10 Episoden pro Jahr) weniger wirksam. Mehrere vergleichende Studien von Valaciclovir und Famciclovir im Vergleich zu Acyclovir haben eine relativ gleiche klinische Wirksamkeit von neueren Arzneimitteln und Aciclovir gezeigt. Jedoch sind Valaciclovir und Famciclovir bequemer zu verwenden, was besonders wichtig für eine Langzeitbehandlung ist.

Schwerer Verlauf der Krankheit

Zweck der intravenösen Behandlung ist bei Patienten mit schwerer Krankheit oder Komplikationen empfohlen Hospitalisierung erfordern (seminirovannaya dis-Infektion, Lungenentzündung, Hepatitis) oder Komplikationen des zentralen Nervensystems (Meningitis, Enzephalitis).

Empfohlenes Schema

Aciclovir 5-10 mg / kg Körpergewicht IV alle 8 Stunden für 5-7 Tage oder bis die klinischen Symptome abklingen.

Management von Sexualpartnern

Sexuelle Partner von Patienten mit Herpes genitalis sollten untersucht und beraten werden. Sexualpartner mit Symptomen sollten genauso untersucht werden wie jeder Patient mit genitalen Läsionen und eine entsprechende Behandlung verschreiben. Jedoch in der Mehrheit der Personen, die mit HSV infiziert sind, eine Geschichte von typischen Läsionen; Solche Patienten und ihre zukünftigen Sexualpartner können von Screening und Beratung profitieren. Daher müssen selbst asymptomatische Partner wissen, ob sie Anzeichen von typischen und atypischen Genitalläsionen aufweisen, sie auffordern, eine Selbstuntersuchung durchzuführen, um solche Läsionen in der Zukunft zu erkennen, und im Falle solcher Läsionen sofort medizinische Hilfe in Anspruch nehmen.

Die meisten derzeit verfügbaren Tests zum Nachweis von Antikörpern gegen HSV erlauben keine Differenzierung von Antikörpern gegen HSV-1 und HSV-2 und daher wird ihre Verwendung derzeit nicht empfohlen. Die Entwicklung und Implementierung von sensitiven und typspezifischen kommerziellen Testsystemen zum Nachweis von Antikörpern kann helfen, die weitere Taktik des Patientenmanagements zu bestimmen.

Besondere Bemerkungen

Allergien, Intoleranz und Nebenwirkungen

Allergische oder andere Nebenwirkungen auf Aciclovir, Valaciclovir oder Famciclovir treten normalerweise nicht auf. Desensibilisierung zu Acyclovir wird beschrieben.

HIV-Infektion

Personen mit eingeschränkter Immunität können längere Episoden von Genital- oder Perianalherpes mit schweren Krankheitssymptomen haben.

Die durch HSV verursachten Läsionen sind bei mit HIV infizierten Patienten ziemlich häufig, sie können schwerwiegend, schmerzhaft und atypisch sein. Periodische oder suppressive Therapie mit oralen antiviralen Mitteln ist oft erfolgreich.

Die für HIV-infizierte Patienten erforderlichen Dosen antiviraler Medikamente sind noch nicht geklärt, aber die klinische Erfahrung zeigt eindeutig, dass bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem die Behandlung bei höheren Dosen antiviraler Medikamente erfolgreich ist. In diesem Fall wird Aciclovir in einer Dosis von 400 mg oral 3-5 mal am Tag angewendet, wie bei der Behandlung anderer Patienten mit reduzierter Immunität. Die Behandlung sollte bis zur Auflösung der klinischen Manifestationen fortgesetzt werden. Die Wirksamkeit von Famciclovir, 500 mg zweimal täglich, wurde bei HIV-infizierten Personen nachgewiesen, was sich in einem Rückgang der Schübe und subklinischen Manifestationen manifestierte. Bei Personen mit Immunschwäche war Valaciclovir bei einer Dosis von 8 g pro Tag manchmal mit einem Syndrom ähnlich dem hämolytisch-urämischen Syndrom oder thrombotisch-thrombozytopenischer Purpura assoziiert. In den für die Behandlung von Herpes genitalis empfohlenen Dosierungen sind Valaciclovir sowie Aciclovir und Famciclovir für immundefiziente Patienten jedoch unbedenklich. Bei schweren Formen der Krankheit kann eine intravenöse Verabreichung von Aciculovir in einer Dosis von 5 mg / kg alle 8 Stunden erforderlich sein.

Wenn trotz Behandlung mit Aciclovir persistierende herpetische Läsionen beim Patienten bestehen bleiben, sollte davon ausgegangen werden, dass der bei diesem Patienten verfügbare HSV-Stamm gegenüber Aciclovir resistent ist; Solche Patienten sollten zur Konsultation an Spezialisten überwiesen werden. Bei schweren Formen der Krankheit, die durch Stämme mit nachgewiesener oder vermuteter Aciclovir-Resistenz verursacht werden, sollte eine alternative Behandlung verordnet werden. Alle Aciclovir-resistenten Stämme sind auch gegen Valaciclovir und in den meisten Fällen gegen Famciclovir resistent. Für die Behandlung von Aciclovir-resistenten Herpes genitalis ist die Ernennung von Foscarnet, 40 mg / kg Körpergewicht IV alle 8 Stunden vor der Auflösung der klinischen Manifestationen, oft wirksam. Die Anwendung von 1% igem Cidofovir-Gel auf herpetische Läsionen scheint auch bei vielen Patienten wirksam zu sein.

Schwangerschaft

Die Sicherheit der systemischen Therapie mit Aciclovir Herpes genitalis bei Schwangeren wurde nicht nachgewiesen. Glaxo Wellcome führt zusammen mit CDC weiterhin einzelne Fälle von Aciclovir während der Schwangerschaft auf, um seine Wirksamkeit und Nebenwirkungen zu beurteilen. Frauen, die während der Schwangerschaft Aciclovir oder Valaciclovir erhalten, müssen sich registrieren lassen.

Nach den Registrierungsdaten besteht bisher kein erhöhtes Risiko für schwere Geburtsfehler oder die Folgen einer Behandlung mit Aciclovir im Vergleich zur allgemeinen Bevölkerung. Diese Daten machen es möglich, beraten Frauen, die Acyclovir während der Schwangerschaft erhalten haben, die Sicherheit dieses Medikaments zu überzeugen. Es ist notwendig, Daten zu sammeln, um endgültige Rückschlüsse auf das Risiko der Verwendung von Acyclovir bei Schwangeren und Föten zu ziehen. Die Anwendung von Valaciclovir und Famciclovir ist zu begrenzt und lässt keine Rückschlüsse auf die Sicherheit der Anwendung dieser Arzneimittel während der Schwangerschaft zu.

Wenn die erste Episode von Herpes genitalis während der Schwangerschaft aufgetreten ist, können Sie orale Aciclovir verschreiben. In Anwesenheit von gefährlichen Strömungen HSV-Infektion bei trächtigen (z.B. Disseminierte Infektion, Enzephalitis, Pneumonie oder Hepatitis) dargestellt / in Acyclovir verabreicht wird. Diese Anwendungsstudien von Aciclovir bei Schwangeren führen zu der Annahme, dass Aciclovir, wenn kurz vor der Auslieferung verwendet wird, kann die Anzahl der Sectio bei Frauen mit häufig wiederkehrendem oder neu erworbenen Genital-Herpes verringern, indem die Häufigkeit des Auftretens von aktiven Läsionen zu reduzieren. Doch bis heute, nicht für Routine Verabreichung von Aciclovir während der Schwangerschaft empfohlen, eine Geschichte, gibt es Hinweise auf Genital-Herpes-Rezidive.

Perinatale Infektion

Die meisten Mütter, deren Kinder sich während der Neugeborenenperiode mit Herpes infizieren, haben keine klinisch signifikanten Episoden von Herpes genitalis in ihrer Geschichte. Das Risiko der Übertragung auf das Neugeborene von einer infizierten Mutter ist hoch (30-50%), wenn eine Frau mit Genital-Herpes kurz vor der Auslieferung und niedrig bei Frauen mit rezidivierenden Herpes genitalis während der Schwangerschaft und bei Frauen, die infiziert sind mit Genital-HSV in der ersten Hälfte der Schwangerschaft infiziert ist (~ 3%). Um neonatalen Herpes vorzubeugen, ist es daher wichtig, die Infektion einer Frau mit HSV in der späteren Schwangerschaft zu verhindern. Sollte für schwangere Frauen, deren Partner haben Symptome von Herpes an den Genitalien oder im Mund zu empfehlen, vermeiden ungeschützten genitalen oder oralen Sex in der späten Schwangerschaft. Kulturelle Studien über das Virus während der Schwangerschaft bieten keine Möglichkeit, die Virusisolierung während der Wehen vorherzusagen, daher werden Routinekulturtests nicht gezeigt.

Bis zum Zeitpunkt der Entbindung sollten alle Frauen sorgfältig hinsichtlich der Symptome von Herpes genitalis befragt und untersucht werden. Frauen ohne Symptome und Anzeichen von Herpes genitalis (oder Prodromalzeichen) können auf natürliche Weise gebären. Kaiserschnitt durch Geburt eliminiert nicht vollständig das Risiko einer HSV-Infektion bei einem Neugeborenen.

Säuglinge, die bei der Geburt mit HSV infiziert wurden (wenn sie durch Virusisolierung in der Zellkultur oder durch den Nachweis von Herpesläsionen bestätigt werden), müssen sorgfältig überwacht werden. Einige autoritative Experten empfehlen, dass eine solche neugeborene Kultur von der Oberfläche der Schleimhäute durchgeführt wird, um eine HSV-Infektion vor der Entwicklung klinischer Symptome nachzuweisen. Die Anwendung von Aciclovir in der routinemäßigen Reihenfolge zur Prophylaxe bei asymptomatischen Neugeborenen, die durch infizierte Geburtskanäle geboren werden, wird nicht empfohlen. Das Risiko einer Infektion bei den meisten Neugeborenen ist ziemlich gering. Säuglinge, deren Mütter während der Schwangerschaft Herpes genitalis haben, haben jedoch ein hohes Risiko für eine neonatale Infektion mit HSV und einige Experten empfehlen die prophylaktische Behandlung mit Acyclovir für solche Neugeborene. Das Management solcher Schwangeren und Neugeborenen sollte in Zusammenarbeit mit einem Facharzt erfolgen. Alle Neugeborenen mit Anzeichen eines neonatalen Herpes sollten sofort untersucht und mit systemischem Aciclovir behandelt werden. Empfohlene Behandlung: Acyclovir 30-60 mg / kg / Tag, für 10-21 Tage.

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