Gebärmutterhalskrebs

Gebärmutterhalskrebs tritt selten auf dem Hintergrund des unveränderten Epithels auf. Dieser Krankheit geht natürlich eine Dysplasie und / oder ein präinvasiver Krebs voraus. Gebärmutterhalskrebs ist weltweit die dritthäufigste maligne Neoplasie bei Frauen und bleibt die Haupttodesursache bei Frauen in Entwicklungsländern.

[1], [2], [3],

Epidemiologie

Todesfälle durch Gebärmutterhalskrebs sind Jahr für Jahr rückläufig, aber in den Entwicklungsländern führt die Krankheit weiterhin zum Tod von 46.000 Frauen im Alter von 15 bis 49 Jahren und etwa 109.000 im Alter von 50 Jahren oder älter jedes Jahr.

[4], [5],

Ursachen gebärmutterhalskrebs

Humanes Papillomavirus (HPV) ist die Hauptursache für Gebärmutterhalskrebs.

HPV ist eine heterogene Gruppe von Viren, die zirkuläre doppelsträngige DNA geschlossen haben. Virale Gen 6-kodierten Proteine (E1, E2, E3, E4, E6 und E7), die als regulatorische Proteine wirkt, und zwei kürzlich entdecktes Protein (L1 und L2), die die viralen Kapsids bilden.

Bis heute sind etwa 115 verschiedene HPV-Genotypen bekannt. Mehr als 90% aller Fälle weltweit verursacht Gebärmutterhalskrebs durch die HPV-Typen 8, 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 und 58. Drei Typen - 16, 18, und 45 bis 94% der Fälle zu provozieren zervikalen Adenokarzinoms .

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Risikofaktoren

• Art und Dauer der Papillomavirus-Infektion.
• Geschwächte Immunität (z. B. Schlechte Ernährung, Immunsuppression und HIV-Infektion).
• Umweltfaktoren (z. B. Rauchen und Vitaminmangel).
• Schlechter Zugang zu Routineuntersuchungen.
• Das frühe Alter des ersten Geschlechtsverkehrs und eine große Anzahl von Sexualpartnern.

Genetische Veranlagung

Genetische Veränderungen in mehreren Klassen von Genen sind mit Gebärmutterhalskrebs assoziiert. Tumor-Nekrose-Faktor (TNF) ist in der Einleitung von Zellapoptose beteiligt ist, und Gene TNFa-8, TNFa-572, TNFa-857, TNFa-863 und TNF G-308A mit einer höheren Inzidenz verbunden. TP53-Gen-Polymorphismus ist mit einer erhöhten Häufigkeit von HPV-Infektion, die häufig zu Gebärmutterhalskrebs transformiert wird.

Chemokinrezeptor-2 (CCR2) -Gen auf Chromosom 3p21 und das Gen auf Chromosom 10q24.1 Fas kann auch die genetische Prädisposition für Krebs des Gebärmutterhalses beeinflussen, möglicherweise die Immunantwort gegen HPV zu brechen.

Das Casp8-Gen (auch bekannt als FLICE oder MCH5) hat Polymorphismus in der Promotorregion, ist mit einer Verringerung des Risikos von Gebärmutterhalskrebs verbunden.

[12], [13]

Symptome gebärmutterhalskrebs

Die häufigsten Symptome von Gebärmutterhalskrebs:

• Abnorme Blutungen aus der Scheide.
• Vaginale Beschwerden.
• Unangenehmer Geruch und Ausfluss aus der Vagina.
• Verärgerte Blase.

Präinvasive Gebärmutterhalskrebs (Ca situ in) - pathology Beschichtung zervikale Epithelien durch die Dicke , die histologischen Merkmale von Krebs, Verlust der Kaschierung und Polarität keiner Invasion in die darunter liegenden Stroma sind. Ca in situ befindet sich in einem dynamischen Gleichgewicht, es ist ein "kompensierter" Krebs.

Vorzugsweise lokalisierte präinvasive Krebs ist die Grenze zwischen geschichteter Plattenepithel und Zylinderepithel (bei jungen Frauen - eine Fläche von den externen Betriebssystem, prä- und postmenopausalen Perioden - der Zervikalkanal). Je nach Beschaffenheit der Zellstruktur werden zwei Formen von Krebs in situ unterschieden - differenziert und undifferenziert. Mit einer differenzierten Form von Krebs haben Zellen die Fähigkeit zur Reifung, für die undifferenzierte Form gibt es einen charakteristischen Mangel an Schichteigenschaften in der Epithelschicht.

Symptome präinvasiven Gebärmutterhalskrebs haben keine spezifischen Anzeichen. In einer Reihe von Fällen werden Schmerzen im Unterbauch, Blutungen, Flecken aus dem Genitaltrakt bemerkt.

Mikroinvasiver Zervixkarzinom ist eine relativ kompensierte und wenig aggressive Form des Tumors, die eine Zwischenposition zwischen den intraepithelialen und invasiven Karzinomen einnimmt.

Microcarcinoma, sowie Krebs in situ, ist eine präklinische Form eines malignen Prozesses und hat daher keine spezifischen klinischen Anzeichen.

Die Hauptsymptome von invasivem Krebs sind Schmerzen, Blutungen, Leukorrhoe. Die Schmerzen sind im Bereich des Kreuzbeins, des unteren Rückens, des Mastdarms und des Unterbauches lokalisiert. Bei einem gemeinsamen Gebärmutterhalskrebs mit einer Läsion von parametrischem Gewebe und Beckenlymphknoten können Schmerzen auf die Hüfte einwirken.

Die Blutung aus dem Genitaltrakt geschieht infolge der Beschädigung der leicht traumatisierten kleinen Behälter des Krebses (während des Schwitzens, der Defäkation, der Aufhebung der Schwere, der vaginalen Untersuchung)

Beli haben einen serösen oder blutigen Charakter, oft mit einem unangenehmen Geruch; Das Auftreten von Weißen ist auf das Öffnen von Lymphgefäßen während des Zerfalls des Tumors zurückzuführen.

Mit dem Übergang von Krebs zur Blase treten häufiger Harndrang und häufiges Wasserlassen auf. Die Kompression des Ureters führt zur Bildung von Hydro- und Pioneerfosis und in Zukunft zur Entwicklung von Urämie. Wenn ein Tumor des Mastdarms geschädigt wird, tritt Verstopfung auf, Schleim und Blut erscheinen im Stuhl, vaginale und rektale Fisteln werden gebildet.

[14], [15], [16], [17]

Bühnen

• 0 Stadium - präinvasives Karzinom (Ca in situ).
• 1a Stadium - der Tumor ist auf den Gebärmutterhals begrenzt und Invasion im Stroma nicht mehr als 3 mm (Tumordurchmesser sollte 1 cm nicht überschreiten) - Mikroinvasivkrebs
• 1b Stadium - der Tumor ist auf den Gebärmutterhals mit einer Invasion von mehr als 3 mm begrenzt
• 2a Stadium - der Krebs infiltriert die Scheide, geht nicht in sein unteres Drittel und / oder breitet sich auf den Körper der Gebärmutter aus
• 2b Stadium - der Krebs infiltriert den Parameter auf einer oder beiden Seiten, ohne sich zur Beckenwand zu bewegen
• Stadium 3 - Krebs infiltriert das untere Drittel der Vagina und / oder Metastasen in den Anhängseln der Gebärmutter, regionale Metastasen fehlen
• Schritt 3b - Krebs infiltriert Parameter auf einer oder beiden Seiten an der Beckenwand und / oder wurden in die regionalen Lymphknoten des Beckens und Hydronephrose oder definiert und nicht funktionierende Niere, Harnleiter Stenose verursacht metastasiert
• IVa Stadium - Krebs sprossen die Blase und / oder Rektum
• IVb Stadium - Fernmetastasen außerhalb des Beckens sind definiert

Internationale Klassifikation von Gebärmutterhalskrebs durch TNM (1989)

T - Tumorzustand

• Tis - In-situ-Karzinom
• T1 - Gebärmutterhalskrebs, beschränkt auf die Gebärmutter
  • T1a - Krebs wird nur mikroskopisch diagnostiziert
    • T1a1 - minimale Invasion des Stroma
    • Т1а2 - Tiefe <5 mm, horizontal <7 mm
  • T1b - Tumor mehr als T1a2
• T2 - Ausbreitung in die Gebärmutter, aber ohne die Wände des Beckens oder unteren Drittels der Vagina
  • T2a - ohne den Parameter zu beeinflussen
  • T2b - mit der Niederlage des Parameters
• T3 - das untere Drittel der Vagina ist betroffen oder breitete sich auf die Beckenwand aus, Hydronephrose
  • T3a - das untere Drittel der Vagina ist betroffen
  • T3b - Ausbreitung auf die Beckenwand (Hydronephrose)
• T4 - die Schleimhaut der Blase, Rektum, ausgebreitet über das Becken

N - Regionale Lymphknoten

• NX - unzureichende Daten, um den Zustand regionaler Lymphknoten zu beurteilen
• N0 - es gibt keine Anzeichen von regionalen Metastasen von Lymphknoten
• N1 - Metastasen in regionalen Lymphknoten

M - Fernmetastasen

• Mx - unzureichende Daten zur Bestimmung von Fernmetastasen
• M0 - keine Anzeichen von Metastasen
• M1 - es gibt getrennte Metastasen

Diagnose gebärmutterhalskrebs

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Diagnose von präinvasivem Gebärmutterhalskrebs

Die wichtigsten Methoden zur Diagnose von prä-invasivem Krebs sind Kolposkopie, zytologische und histologische Studien.

• Kolposkopie. Präinvasiver Krebs ist gekennzeichnet durch Veränderungen, die atypischen und atypischen Gefäßen entsprechen.
• Zytologische Untersuchung. Bei Krebs in situ gibt es Anzeichen von schwerer Dysplasie und lymphoider Infiltration mit atypischen Flachepithelzellen.
• Die histologische Untersuchung erlaubt den Nachweis von atypischem Epithel, ohne die Integrität der Basalmembran zu verletzen und damit die endgültige Diagnose zu stellen.

[27], [28], [29], [30], [31]

Diagnose von mikroinvasiven Gebärmutterhalskrebs

• Kolposkopie. Es gibt Veränderungen im vaginalen Teil des Gebärmutterhalses durch die Art des atypischen Epithels.
• Zytologische Untersuchung. Bei Microcarcinoma werden Zeichen einer schweren Dysplasie und Athene des zellulären Hintergrundes diagnostiziert.
• Histologische Untersuchung. Die Untersuchung von Mikropräparaten zeigt eine Verletzung der Integrität der Basalmembran, die Einführung in die darunterliegenden Schichten einzelner Tumorzellen und ihrer Gruppen; Invasion von bösartigen Elementen überschreitet nicht 3 mm.

[32], [33], [34]

Diagnose von invasivem Gebärmutterhalskrebs

Inspektion des Gebärmutterhalses in den Spiegeln. Die Untersuchung der Patienten beginnt mit der Untersuchung des Gebärmutterhalses in den Spiegeln. Um eine Verletzung des vom Tumor betroffenen Organs zu vermeiden, wird der Gebärmutterhals mit einem löffelförmigen Spiegel und Lift freigelegt. In der exophytischen Form des Krebses finden sich rötlich gefärbte Knollen mit grau gefärbten Nekrosen.

Die endophytische Form ist gekennzeichnet durch eine Vergrößerung und Verfestigung des Gebärmutterhalses, Ulzeration im Bereich des äußeren Halses.

Kolposkopie. In der exophytischen Form des Krebses werden gelb-rote Bildungen mit deutlich konturierten peripheren Gefäßen in Korkenzieherform sichtbar gemacht. In endophytischer Form ist der Tumor definiert als ein Krater mit unebenen Kanten und einem Warzenboden, der mit nekrotischen Massen bedeckt ist.

Der Schiller-Test ist nicht spezifisch für die Diagnose von Gebärmutterhalskrebs, da er nur die Unterscheidung von normalen und pathologisch veränderten Bereichen des Gebärmutterhalses ermöglicht.

Kolpomyroskopie hilft, den Polymorphismus von Zellen und ihren Kernen mit einer ungeordneten Anordnung von zellulären Elementen zu etablieren. Die zytologische Untersuchung zeigt eine große Anzahl von atypischen Zellen.

Die histologische Untersuchung der zervikalen Biopsie ist entscheidend für die Diagnose eines malignen Prozesses. Die Genauigkeit der pathomorphologischen Untersuchung hängt von der Methode ab, das zu untersuchende Material zu erhalten. Daher sollte eine Biopsie gezielt unter Kolposkopie durchgeführt werden.

Metastasen von Gebärmutterhalskrebs und ihre Diagnose. Metastasierung von Gebärmutterhalskrebs wird hauptsächlich auf dem lymphatischen System durchgeführt, im Endstadium der Krankheit kann der lymphatische Weg des Krebses mit hämatogen kombiniert werden. Chromolymphographie, Ausscheidungsurographie, Rektoskopie, Computertomographie und NMR-Spektroskopie werden zur Erkennung von Gebärmutterhalskrebs-Metastasen eingesetzt.

[35],

Behandlung gebärmutterhalskrebs

Die Behandlung von Gebärmutterhalskrebs variiert je nach Stadium der Erkrankung:

• Stadium 0: Krebs in situ (Stadium 0) - topische Behandlung, Laserablation, Kryochirurgie, Exzision der pathologischen Stelle; eine chirurgische Entfernung der pathologischen Stelle ist bevorzugt.
• Stufe IA1: Die bevorzugte Behandlungsmethode in Schritt IA1 ist die Operation; Hysterektomie, radikale Hysterektomie und Konisation.
• Stadium IA2, IB, IIA: Kombinierte Fernstrahl-Brachytherapie und radikale Hysterektomie mit Becken-Lymphadenektomie für Patienten mit Stadium IB oder Krankheit IIA; radikale vaginale Tracheektomie mit Beckenlymphodissektion.
• Stadium IIB, III oder IVA: Chemotherapie mit Cisplatin und Bestrahlung.
• Stadium IVB und Rückfall von Krebs: Palliative personalisierte Therapie; Strahlentherapie wird verwendet, um Blutungen zu stoppen und die Schmerzintensität zu reduzieren; Systemische Chemotherapie wird für multiple Metastasen verwendet.

Behandlung von präinvasivem Gebärmutterhalskrebs

Die Methode der Wahl bei der Behandlung von Patienten mit präinvasivem Gebärmutterhalskrebs ist die Kegelelektroexzision. Indikationen für eine radikale Operation - Exstirpation des Uterus - sind:

1. Alter über 50 Jahre;
2. bevorzugte Tumorlokalisation im Zervikalkanal;
3. eine gemeinsame anaplastische Variante mit Einwachsen in die Drüse;
4. Die Abwesenheit in der Präparation wurde während der vorherigen Konisation der Stellen, die frei von Tumorzellen waren, entfernt;
5. Unmöglichkeit breiter Exzision;
6. Kombination von präinvasivem Krebs mit anderen genitalen Erkrankungen, die eine chirurgische Intervention erfordern;
7. Rückfall des Tumors.

Bei Kontraindikationen für eine chirurgische Behandlung wird eine intrakavitäre Gammabestrahlung durchgeführt.

Behandlung von mikroinvasiven Gebärmutterhalskrebs

Die Methode der Wahl bei der Behandlung von Microcarcinoma ist extrafasziale Exstirpation der Gebärmutter, in Gegenwart von Kontraindikationen für chirurgische Intervention - intrakavitäre Gebärmutter. Eine breite Konisation für die Behandlung von prä-invasiven Karzinomen wird für eine Kombination von Indikationen verwendet:

1. Alter jünger als 40 Jahre;
2. frühe stromale Invasion (bis zu 1 mm);
3. Fehlen von Tumorzellen in den distalen Abschnitten der Biopsie;
4. eine hochdifferenzierte Krebsform, beschränkt auf Ektozervix;
5. die Möglichkeit der dynamischen, klinischen, zytologischen und kolposkopischen Kontrolle.

Behandlung von invasivem Gebärmutterhalskrebs

• 1b Stadium - Kombinierte Behandlung in zwei Varianten: Fern- oder intrakavitäre Bestrahlung, gefolgt von einer ausgedehnten Exstirpation des Uterus mit Anhängseln oder einer ausgedehnten Exstirpation des Uterus, gefolgt von einer Fern-Gamma-Therapie. Bei Vorliegen von Kontraindikationen für chirurgische Intervention - kombinierte Strahlentherapie (Remote-und intrakavitäre Strahlung).
• Stufe 2 - in den meisten Fällen wird eine kombinierte radiale Methode verwendet; Eine chirurgische Behandlung ist indiziert bei Patienten, bei denen eine Strahlentherapie nicht vollständig durchgeführt werden kann und der Grad der lokalen Ausbreitung des Tumors einen radikalen chirurgischen Eingriff ermöglicht.
• Stufe 3 - Strahlentherapie in Kombination mit einer allgemeinen Kräftigungs- und Entgiftungsbehandlung.
• Stadium 4 - symptomatische Behandlung.

Im August 2014 hat die FDA Bevacizumab (Avastin) für die Behandlung des späten (metastasierten) Stadiums von Gebärmutterhalskrebs zugelassen. Dieses Medikament ist für eine Kombinations-Chemotherapie mit Paclitaxel und Cisplatin oder Paclitaxel und Topotecan zugelassen.

Verhütung

1. Systematisches, wissenschaftlich fundiertes Eintreten von Frauen für die Notwendigkeit regelmäßiger medizinischer Untersuchungen zur Erkennung von Frühstadien von Tumoren.
2. Präventive Untersuchungen von Frauen ab dem 30. Lebensjahr, einschließlich zytologischer Untersuchungen von Vaginalabstrichen.
3. Klinische Untersuchung von Frauen mit Erkrankungen des Gebärmutterhalses.

[36], [37], [38], [39],

Prognose

Die Prognose für Gebärmutterhalskrebs ist individuell und hängt von der morphologischen Struktur des Tumors und dem Stadium der Ausbreitung des malignen Prozesses ab. Mit der Durchführung von geeigneten medizinischen Maßnahmen beträgt das Fünf-Jahres-Überleben von Patienten mit Mikrocarzinom 80-90%, Stadium I von Gebärmutterhalskrebs 75-80%, Stadium II 60%, Stadium III 35-40%.

Behandlung von Patienten mit Gebärmutterhalskrebs, kombiniert mit einer Schwangerschaft. Bei der Wahl einer Behandlungsstrategie für Schwangere mit Gebärmutterhalskrebs wird berücksichtigt, dass Schwangerschaft das Wachstum von bösartigen Zellen stimuliert.

Der Nachweis von präinvasivem Krebs im ersten Trimenon der Schwangerschaft ist ein Hinweis auf seine Unterbrechung, mit obligatorischem Kratzen des Zervikalkanals und anschließender Konisation des Gebärmutterhalses; im II. Und III. Trimenon kann die Schwangerschaft bis zum Beginn der Wehen mit dynamischer kolposkopischer und zytologischer Kontrolle aufrechterhalten werden.

In den Stadien I und II des Krebses im I. Und II. Trimester wird eine ausgedehnte Exstirpation des Uterus mit Appendix und anschließender Strahlentherapie durchgeführt; Im dritten Trimester der Schwangerschaft geht der Gebärmutterhalskrebsbehandlung ein Kaiserschnitt voraus.

Patienten mit Stadium III Krebs im I und II Trimenon sind unterbrochen Schwangerschaft oder Amputation des Körpers der Gebärmutter mit anschließender Strahlentherapie; im dritten Trimester der Schwangerschaft - Kaiserschnitt, Amputation des Uteruskörpers, kombinierte Strahlentherapie.

[40], [41],