Koma bei Kindern: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Coma (Griechische Katze - Tiefschlaf) - ein Syndrom, das durch eine Verletzung des Bewusstseins, das Fehlen von geistiger Aktivität, eine Verletzung der motorischen, sensiblen und somatovegetativen Funktionen des Körpers gekennzeichnet ist. Im Gegensatz zu Erwachsenen tritt Koma bei Kindern häufiger aufgrund anatomischer und physiologischer Merkmale auf. Es begleitet schwere Formen verschiedener somatischer, infektiöser, chirurgischer, neurologischer und psychischer Erkrankungen.

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Die Ursachen von Koma bei Kindern

Bei der Entstehung von Koma, Hypovolämie, Hypoxie, Hypoglykämie, Störung der VEOs und CBS, toxische und traumatische Hirnschäden sind von größter Bedeutung. Zusammengefasst führen diese Effekte zu einer Ödemschwellung des Gehirns, die den Teufelskreis der Pathogenese des Komas schließt.

Gypovolämie

Es spielt eine führende Rolle in vielen Varianten des Komas bei Kindern und ist die Ursache für irreversible Veränderungen des Gehirns. Der Metabolismus des Zentralnervensystems wird durch den Blutfluss bestimmt. Das kritische Niveau der zerebralen Perfusion beträgt 40 mm Hg. Kunst. (Auf einer niedrigeren Ebene ist die Blutzirkulation im Gehirn bis zur vollständigen Beendigung stark gestört).

Hypoxie

Gehirngewebe ist sehr empfindlich auf Sauerstoffmangel, weil es 20 mal mehr als Skelettmuskel und 5 mal mehr als Myokard verbraucht. Zu Sauerstoffmangel führt das Gehirn meist zu Herz-Kreislauf- und Atemversagen. Die Verringerung des Zuckerspiegels im Blut beeinflusst auch seinen funktionellen Zustand erheblich. Bei einem Blutspiegel unter 2,2 mmol / l (bei Neugeborenen unter 1,7 mmol / l) ist ein Bewusstseinsverlust, Krämpfe, möglich. Wasser-Elektrolyt-Ungleichgewicht verschlechtert auch die Arbeit des Gehirns. Die Bewusstlosigkeit und die Entwicklung des Komas sind sowohl mit der schnellen Senkung der Osmolarität des Blutplasmas (von 290 bis zu 250 mosm / L und niedriger), als auch bei seiner Erhöhung (> 340 mOsm / l) möglich. Hyponatriämie (<100 mmol / l), Hypokaliämie (<2 mm), gipokalydaemiya (> 1,3 mmol / L), sowie eine Erhöhung der Kaliumkonzentration (> 10,8 mmol) und Magnesium (> 8,7 mmol / l ) im Blutplasma mit einem Bewusstseinsverlust aufgrund von Herzstörungen, hypokalzämischen Krämpfen oder der Entwicklung einer sogenannten Magnesiumanästhesie einhergehen.

Gehirnverletzung

Hirntrauma mit seinen unmittelbaren mechanischen Beschädigungen durch Stoß (Gehirnerschütterung oder Quetschung) oder Kompression (beispielsweise Flüssigkeit oder Hämatome) ergibt sich als morphologischen und funktionellen Störungen des ZNS assoziiert. Das Trauma wird immer von diffusen oder lokalen Ödemen des Gehirns begleitet, die den Alkohol- und Blutkreislauf verschlechtern, was zur Hypoxie des Gehirns und zur Verschlimmerung seiner Schädigung beiträgt.

Die toxische Enzephalopathie ist seit vielen Jahren Gegenstand vieler Krankheiten. Der wahrscheinlichste pathogenetische Wert ist nicht irgendein toxischer Stoff, sondern ein Komplex von Ursachen. Bei Vergiftungen mit neurotropen Giften oder Drogen ist ihre Ausgangslage jedoch außer Zweifel.

Die wahrscheinlichste Ursache für Koma bei Säuglingen sind die primären oder sekundären Läsionen des zentralen Nervensystems aufgrund des infektiösen Prozesses (Meningitis, Enzephalitis, generalisierte infektiöse Toxikose). Im Vorschulalter in der Regel Vergiftung und bei Kindern älter als 6 Jahre - Kopftrauma. Unabhängig vom Alter ist eine Bewusstseinsstörung aufgrund von Stoffwechselstörungen (einschließlich Hypoxie) möglich.

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Koma bei Kindern mit Infektionskrankheiten

Bewusstseinsstörungen, Krämpfe, hämodynamische Störungen sind typische Manifestationen einer infektiösen Toxikose.

Der resultierende toxisch-hypoxische Hirnschaden ist auf die kombinierten Wirkungen von Durchblutungsstörungen, Ungleichgewicht von VEO und CBS, DIC-Syndrom, Organversagen, PON und anderen Manifestationen der Krankheit zurückzuführen. Toxic Syndrom der akuten Infektionen bei Kindern in Form von Neurotoxizität (Reaktions-Hirn), Schock (infektiöser oder toxischer hypovolemic) toxicosis mit exsicosis (Dehydratation) sein könnte.

Die Wahl und die Reihenfolge des Drogenkonsums hängen von der spezifischen Form des pathologischen Syndroms ab. Das grundlegende Schema der Therapie für das Koma, das mit der infektiösen Toxikose entwickelt ist, besteht aus mehreren Stadien: der krampflösenden Therapie (bei Vorhandensein von den Konvulsionen); Unterstützung von Vitalfunktionen (Apnoe, Kreislaufstillstand); Anti-Schock-Therapie (in Gegenwart von Schock); Entgiftung; Korrektur von VEO und CBS; Stabilisierung der Hämostase; Kampf mit Ödemen und Hypoxie des Gehirns; etiotrope und symptomatische Therapie; Rehydration (mit Exsikose).

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Nach Herkunft unterscheiden sie:

• somatogenes Koma aufgrund von Pathologie der inneren Organe oder Intoxikation (metabolische oder infektiös-toxische Enzephalopathie);
• zerebrales (zerebrales) oder neurologisches Koma, das als Folge eines primären ZNS-Schadens auftritt.

Auch isolierte primäres Koma (mit direktem Läsionen des Gehirns und seiner Meningen Substanz) und sekundären (verbunden mit Mangelfunktionen von inneren Organen, Erkrankungen des endokrinen Systems, somatischen Krankheiten, bei Vergiftungen, etc.). Zusätzlich werden solche klinisch relevanten Bezeichnungen verwendet: supratentoriales, subentoriales und metabolisches Koma. Da möglicherweise das Koma erhöhtem Hirndruck, Ödeme und zerebrale Versetzungsstrukturen „stabil“ zu unterscheiden (mit Stoffwechselerkrankungen wie Leberversagen) und „instabiles“ Koma (bei traumatischer Hirnverletzung, Meningitis und Enzephalitis).

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Symptome von Koma bei Kindern

Das entscheidende klinische Symptom des Komas bei einem Kind ist ein Bewusstseinsverlust.

Je kleiner das Alter des Kindes ist, desto leichter entwickelt es komatöse Zustände mit relativ gleichen Stärken. Gleichzeitig sind die kompensatorischen Möglichkeiten und die plastische Reserve des Gehirngewebes bei Kindern im frühen Alter signifikant höher als bei älteren Kindern und Erwachsenen, daher ist das Koma im Koma günstiger, und der Grad der Wiederherstellung der verlorenen ZNS-Funktionen ist vollständiger.

VA Mikhelson et al. (1988) bieten an, zwischen dem Zweifel, Delirium, Sopor, eigentlich zu wem und dem Endkoma zu unterscheiden.

Kopulation, Betäubung - der Patient schläft, er kann leicht erweckt werden, er kann Fragen richtig beantworten, schläft dann aber sofort ein. Dieser Zustand ist typisch für Vergiftungen mit Barbituraten, Neuroleptika. Junge Kinder verlieren schnell ihre Fähigkeiten im Alter.

Delirium - der Patient ist aufgeregt, kann sich bewegen, aber das Bewusstsein verliert sich mit dem Verlust der Orientierung in Raum und Zeit, es gibt eine Fülle von visuellen und auditiven Halluzinationen. Unzureichend. Delirium begleitet in der Regel die Höhe der schweren Formen von akuten Infektionen, wird mit Atropin-Vergiftung beobachtet, einige Pflanzen (Fliegenpilz).

Stupor - es gibt kein Bewusstsein, der Patient ist desorientiert, immobilisiert, Katatoniephänomene sind möglich - Erstarren in launischen Haltungen (wachsartiger Ton). Oft mit ausgeprägter Hydration beobachtet.

Sopor - Bewusstsein fehlt, aber möglicherweise unzulängliche, einsilbige Sprache in Form von Gemurmel als Reaktion auf einen lauten Schrei. Charakteristische retrograde Amnesie, motorische Reaktion auf starke, einschließlich Schmerz, Reize, ohne richtige Koordination, oft in Form von Abwehrbewegungen der Gliedmaßen, Fratzen. Pupillenreflexe sind erhalten. Sehnenreflexe sind erhöht. Es gibt Pyramidenzeichen, Zittern. Wasserlassen und Defäkation werden nicht kontrolliert.

Tatsächlich sind alle oben genannten Varianten der Bewusstseinsstörung Arten von Präkoma.

Koma geht einher mit fehlendem Sprechkontakt, komplettem Bewusstseinsverlust - Amnesie (Bewusstlosigkeit) sowie Muskelatonie und Areflexie im Endkoma.

Die Klassifikation des Komas basiert auf der Höhe des Hirnschadens (rostral-kaudale Progression):

1. Zwischenhirnkoma (Dekorationslage);
2. mittleres zerebrales Koma (Dezerebrat-Haltung). Der Puppentest ist positiv;
3. oberer Stamm (unterer Bereich der Brücke). Der Marionetten-Sehtest ist negativ, schlaffe Tetraplegie oder Dissoziation von Sehnenreflexen und Muskeltonus entlang der Körperachse, respiratorische Pause (Biota-Typ). Hyperthermie;
4. Unterstammkoma. Bulbär-Erkrankungen: das Fehlen von Spontanatmung, der Blutdruckabfall, der Übergang von Tachykardie zu Bradykardie und Herzstillstand. Unterkühlung Die Pupillen sind breit, keine Photoreaktion. Muskuläre Atonie.

Coming aus dem Koma

Ausgangsperiode von Koma kann in der Zeit variiert: von einer Augenblick und fast vollständige Wiederherstellung der Bewusstsein und Nervenfunktionen zu vielen Monaten oder Jahren des Prozesses, der auch als eine komplette Wiederherstellung der ZNS-Funktionen kann am Ende und jederzeit zu stoppen, während stabilen neurologischen Defekt zu halten. Wir bemerken die erstaunliche Fähigkeit von Kindern, für Hirnschäden zu kompensieren, daher sollte eine Prognose auf dem Höhepunkt des Komazustandes äußerst vorsichtig sein.

Der Ausweg aus einem tiefen und lang anhaltenden komatösen Zustand erfolgt oft allmählich; Die Austrittsrate hängt vom Grad der Hirnschädigung ab. Eine vollständige Erholung vom Koma wird nicht immer beobachtet, und es dauert oft Monate und Jahre einer aktiven Rehabilitationstherapie, um die Funktion des zentralen Nervensystems wiederherzustellen. Es gibt folgende Stadien eines Ausstiegs aus einem Koma:

• vegetativer Zustand (Spontanatmung, Blutzirkulation, Verdauung auf einem Mindestniveau, das für das Leben ausreichend ist, werden von alleine zur Verfügung gestellt);
• Apallisches Syndrom (lat.: Pallium - Mantel). Es gibt eine ungeordnete Veränderung von Schlaf und Wachheit. Der Patient öffnet die Augen, die Photoreaktion der Pupillen ist lebendig, aber der Anblick fixiert sich nicht. Muskeltonus ist erhöht. Es gibt einige Manifestationen der Tetraparese oder des Plethysmus. Definierte pathologische Reflexe - Pyramidenzeichen. Es gibt keine unabhängigen Bewegungen. Demenz (Demenz). Die Funktion der Schließmuskeln wird nicht kontrolliert;
• Akinetischer Mutismus - motorische Aktivität nimmt etwas zu, der Patient fixiert seine Augen, folgt den Objekten, versteht einfache Sprache, Befehle. Emotionale Dummheit, ein maskenhaftes Gesicht, wird bemerkt, aber der Patient kann weinen (in dem Sinne: "Tränen ausgießen"). Es gibt keine unabhängige Rede. Der Patient ist unordentlich;
• Wiederherstellung des verbalen Kontakts. Sprache dürftig, einsilbig. Der Patient ist desorientiert, wahnsinnig, emotional enthemmt (öfter Tränenwollen oder Aggression, Bosheit, seltener - Euphorie). Er ist schnell erschöpft, müde. Häufig beobachtet Bulimie, Polydipsie aufgrund von Verlust des Sättigungsgefühls. Vielleicht eine teilweise Wiederherstellung der Ordentlichkeit;
• Wiederherstellung von verbalen Funktionen, Gedächtnis, Sprache, Intelligenz. Der prognostische Wert hat Körperhaltungen, die sich 2-3 Wochen nach der Entwicklung des Komas abzeichnen: Schielen - gebeugte obere und gebeugte untere Gliedmaßen (Boxerpose). Wenn man auf das Brustbein drückt, sollte die Schulter reduziert werden, die Unterarme gebeugt werden, die Handgelenke und die Biegung der Finger, die Verlängerung der Gliedmaßen;
• Dezerebration - ungebeugte Arme und Beine, hypertone Muskeln, in der klassischen Version - zu opisthotonus. Diese Haltungen zeigen das Ausmaß der Hirnschädigung, deren Überwindung später mit großen Schwierigkeiten erfolgen wird.

Nur tiefe Komagrade mit Unterdrückung des respiratorischen und vasomotorischen Zentrums haben eine eigenständige pathologische Bedeutung. Neben dem vollständigen Verlust des Bewusstseins und der Entwicklung der Areflexie treten mit zunehmender Schwere der Koma charakteristische Veränderungen der Atmung auf. Wenn dekortikatsii (Koma I) beobachtete pathologische Art der Atmung Cheyne-Stokes, mit Dezerebration (Koma II), die Art der Atmung Kussmaul und seltene, oberflächliche Atemzüge im Endstadium. Parallel dazu ändern sich die Parameter der Hämodynamik: Der Blutdruck und die Herzfrequenz sinken progredient.

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Koma-Diagnose bei Kindern

Zur Überprüfung von Koma bei Kindern 3 Hauptgrenzstein mit: die Tiefe der Bewusstseinsstörungen, den Zustand der Reflexe und die Anwesenheit von meningeal Symptom. Wenn eine objektive Beurteilung des Bewusstseins des Patienten wichtige Reaktion des Arztes Stimme, Sprachverstehen (seine semantische Bedeutung und emotionale Färbung) ist, die Fähigkeit, (richtig oder falsch) auf eine Frage zu antworten, in Raum und Zeit zu navigieren, sowie die Umsetzung einer Betrachtung (ausreichend und unzureichend ). In Abwesenheit von Patientenreaktionen auf die obigen Techniken verwendet werden schmerzhafte Reize (Kompression Finger Gewebedruckpunkte Oberfläche - in einer Projektion oder trapez sternocleidomastoid Muskel, Lunge oder Injektionsspritzen Haut sauber Spezialnadel).

Symptome	Eigenschaften	Punkte, Punkte
Die Augen öffnen	Beliebig	4
	Schreien	3
	Um den Schmerz	2
	Vermisst	1
Motorische Reaktionen	Befehle werden ausgeführt	6.
	Abstoßung	5
	Zucken	4
	Biegen	3
	Erweiterung	2
	Vermisst	1
Sprachfunktion	Richtig	5
	Verwirrt	4
	Schreie	2
	Vermisst	1
Photoreaktion von Schülern	Normal	5
	Verlangsamt	4
	Ungleich	3
	Anisochorias	2
	Vermisst	1
Reaktion der Hirnnerven	Gespeichert	5
	Es gibt keine Reflexe:	4
	Ziliar	3
	Hornhaut	2
	"Marionettenaugen" aus der Trachea	1
Krämpfe	Nein	5
	Lokal	4
	Allgemeiner Übergang	3
	Allgemeines kontinuierlich	2
	Volle Entspannung	1
Spontanatmung	Normal	5
	Periodisch	4
	Hypersenstillation	3
	Gyopotenzierung	2
	Apnoe	1

G. Teasdale, V. Jennet schlug 1974 eine Skala zur Bestimmung der Komatiefe vor. Es wird Glasgow Skala genannt und ist in der praktischen Arbeit der Wiederbelebungsärzte am meisten benutzt. Auf dieser Skala werden die Funktionen des zentralen Nervensystems in 7 Positionen bewertet.

Um die Schwere des Komas zu beurteilen, verwenden Sie die Glasgow-Skala und ihre modifizierte Version für das Krankenhaus - die Glasgow-Pittsburgh-Skala.

Die Skala von Glasgow beurteilt die Art der Reaktion auf Stimme und Schmerz - durch solche Zeichen wie das Öffnen der Augen, verbale und motorische Reaktion. Die maximale Punktzahl beträgt 15 Punkte. Bei einer Schätzung unter 9 Punkten erkennt eine Bedingung das extrem schwere. Die minimal mögliche Punktzahl ist 3 Punkte. Auf der Skala von Glasgow-Pittsburgh werden zusätzlich die Reaktionen der Hirnnerven, das Vorhandensein von Krämpfen und der Charakter der Atmung bewertet. Die maximale Punktzahl für diese Skala beträgt -35 Punkte. Beim Tod des Gehirns - 7 Punkte. Befindet sich der Patient im Beatmungsgerät (dh Parameter wie "Spontanatmung" und "Sprachreaktionen" können nicht geschätzt werden), wird der Skalenwert auf 25 Punkte bzw. 5 Punkte reduziert.

Mit der Verschärfung der Schwere des Komas werden die Konjunktival- und Hornhautreflexe zuerst gehemmt. Das Aussterben der Hornhautreflexe wird ungünstigen prognostischen Zeichen zugeschrieben. Diagnostisch aussagekräftige Informationen zur Beurteilung der Schwere des Komas liefert die Untersuchung des Okulocephalen-Reflexes. Wenn der Patient bewusstlos ist, wenn der Kopf nach rechts drehen und links nicht eine freundliche Bewegung beider Augen und den Augen feiern, wie es in der Mittellinie (Puppe Augen-Effekt) festgelegt wurden, zeigt es an, dass die Pathologie der Gehirnhälften (Koma I) und das Fehlen von Läsionen des Rumpfes.

Um den Zustand von Kindern im Koma zu beurteilen, überprüfen Sie unbedingt die Symptome von Brudzinsky und Babinsky. Das Auftreten eines einseitigen Reflexes von Babinsky bei einem Kind im Koma zeigt eine fokale Läsion des Gehirns auf der der Test-Extremität gegenüberliegenden Seite an. Ein bilateraler Reflex mit anschließender Auslöschung zeigt eine Verschlechterung der Schwere des Komas, unabhängig von der lokalen Schädigung der Hirnsubstanz. Bei spinalen Läsionen ist der Reflex nicht bestimmt. Positive Symptome von Brudzinsky, die bei einem Kind im Koma enthüllt wurden, weisen auf eine Reizung der Membranen hin (Meningitis, Meningoenzephalitis, Subarachnoidalblutung). Darüber hinaus ist es notwendig, Veränderungen des Durchmessers der Pupillen, Bewegungen der Augäpfel und des Augenhintergrundes zu evaluieren, insbesondere auf mögliche Asymmetrie (das Ergebnis von fokalen Läsionen der Hirnsubstanz!). Beim metabolischen Koma bleibt die Reaktion der Schüler auf das Licht erhalten.

Die notwendigen diagnostischen Verfahren (einschließlich präklinischer) umfassen EKG-Beurteilung, Bestimmung der Hämoglobinkonzentration, Glykämie-Spiegel, Ketonurie-Nachweis. Eine Studie für das Vorhandensein von Psychopharmaka in Urin und Ethanol im Speichel (mit einem visuellen Teststreifen), sowie CT und MRT.

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Notfallversorgung für Koma bei Kindern

Bei einem durch Kreislaufversagen komplizierten Koma der Grade II-III erfolgt nach 100% _der O2-Hyperoxygenierung eine Intubation der Trachea mit vorläufiger Prämedikation mit Atropin. Vergessen Sie nicht die mögliche Verletzung der Halswirbelsäule, in deren Zusammenhang es notwendig ist, sie zu immobilisieren. Eine Sonde wird in den Magen injiziert, um den Inhalt zu extrahieren und den Inhalt zu dekomprimieren. Dann wird eine Infusion von Rheopolyglucin oder Kristalloiden mit einer Geschwindigkeit durchgeführt, die ein systolisches Blutdruckniveau von mehr als 80 mm Hg aufrechterhält. Bei älteren Kindern und mit Schädel-Hirn-Trauma zur Aufrechterhaltung der zerebralen Durchblutung um 10 mm Hg. über der unteren Grenze der Altersnorm. Für den Fall, dass das Atmungssystem nicht geschützt ist, wird der Patient während des Transports (halbe Umdrehung) auf die Seite gelegt. Es ist notwendig, das Niveau der Körpertemperatur und der Diurese zu kontrollieren (die Möglichkeit der Blasenruptur!).

Bei Verdacht auf Hypoglykämie wird 20-40% ige Glucoselösung verabreicht. Zur Vorbeugung der Wernicke-Enzephalopathie vor der Infusion von Glukoselösungen ist es notwendig, Thiamin zu verabreichen. Um Neuronen des Gehirns von Jugendlichen im Koma zu schützen, können Sie moderne Antioxidantien verwenden: Semax, Mexidol oder Methylethylpyridinol (Emoxipin).

Solchen Patienten werden auch Antihypoxantien wie Actovegin verschrieben. Setzen Sie fort, Antioxidantien (Ascorbinsäure) einzuführen und zusätzlich. Prä-Energie-Protektoren (Reamberin und Cytoflavin). Im Krankenhaus für die Aktivierung der Rezeption ist es ratsam, die Behandlung mit zentralen Cholinomimetika zu ergänzen. Zum Beispiel Cholin-Alphoscerat (Gliatilin). Es wird nicht empfohlen, Atmungsanaleptika und Psychostimulanzien zu verwenden.

Koma-Patienten werden auf der Intensivstation stationär behandelt. Es ist äußerst wichtig, den Bedarf an Beratung und Chirurgie in der Neurochirurgischen Klinik (supratentoriellen Koma mit Hirnverletzung, intrazerebrale und Subduralhämatom, Subarachnoidalblutung) zu bestimmen.

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