Tachykardie

Tachykardie - eine Erhöhung der Herzfrequenz von mehr als 100 pro Minute. Der negative Effekt der Tachykardie auf das Myokard wird durch die Tatsache erklärt, dass die koronare Durchblutung hauptsächlich während der Diastole durchgeführt wird. Bei einer zu hohen Herzfrequenz wird die Dauer der Diastole kritisch reduziert, was zu einer Abnahme des Koronarblutflusses und der Myokardischämie führt. Die Frequenz des Rhythmus, in dem solche Verstöße möglich sind, mit der engen komplexen Tachykardie ist mehr als 200 in 1 Minute und mit der Tachykardie des großen Umfanges mehr als 150 in 1 Minute. Dies erklärt, warum die Breitkomplextachykardie schlechter ist.

Wenn das Elektrokardiogramm oder EKG-Überwachung Tachykardie registriert, aber das Pulsieren der Arterien nicht verfügbar ist, dann wird dieser Zustand als Herzstillstand betrachtet und nicht als periarestnaya Arrhythmie. Die Behandlung solcher Patienten wird nach dem universellen Algorithmus der Wiederbelebung durchgeführt. Eine Ausnahme von dieser Regel ist der Fall, wenn eine Tachykardie mit engen QRST-Komplexen mit einer sehr hohen Herzfrequenz (über 250 pro Minute) vorliegt. Es gibt zwei Arten von Periarest Tachykardie:

• Tachykardie mit engen QRS-Komplexen;
• Tachykardie mit breiten QRS-Komplexen.

Üblicherweise verursacht eine Tachykardie mit engen QRS-Komplexen eine geringere Störung des kardiovaskulären Systems als eine Tachykardie mit breiten QRS-Komplexen.

Wenn eine Pulsation an den Arterien festgestellt wird, sollte das Vorhandensein oder das Fehlen der folgenden ungünstigen prognostischen Anzeichen beurteilt werden:

• Blutdruck unter 90 mm Hg. P.
• Herzfrequenz mehr als 150 pro Minute;
• Schmerzen in der Brust;
• Herzversagen;
• beeinträchtigtes Bewusstsein.

Parallel zur Erstuntersuchung sollte der Patient:

• die Zufuhr von Sauerstoff einzustellen;
• Gewährleistung eines zuverlässigen intravenösen Zugangs;
• Das Elektrokardiogramm in 12 Ableitungen zu registrieren.

Verglichen mit der elektrischen Kardioversion wirken Antiarrhythmika langsamer und wandeln die Tachykardie in einen Sinusrhythmus um, wenn sie weniger effizient verwendet werden. Daher wird eine medikamentöse Therapie bei Patienten mit einem stabilen Zustand ohne nachteilige Symptome verwendet, und eine elektrische Kardioversion ist bei Patienten mit instabilem Zustand und mit nachteiligen Symptomen vorzuziehen.

Wenn der Patient periarestnom Zeit hämodynamischen Instabilität mit progressiver Verschlechterung (Vorhandensein bedrohlichen Symptomen, systolischer Blutdruck von weniger als 90 mm Hg. V., ventrikuläre Rate 150 in 1 Minute, Herzversagen oder anderen Anzeichen von Schock) markiert verursachte eine ausgeprägte Tachykardie, dann Im Notfall ist eine synchronisierte Kardioversion erforderlich. Wenn es unwirksam ist, sollten Sie 300 mg Cordarone (innerhalb von 10-20 Minuten) injizieren und den Kardioversionsversuch wiederholen. Eine weitere unterstützende Infusion von 900 mg Cordarone wird für 24 Stunden gezeigt.

Schema der Durchführung der Elektropuls-Therapie:

• Sauerstoff;
• Prämedikation (Fentanyl 0,05 mg oder Promedol 10 mg iv);
• Sedierung (Diazepam 5 mg iv und 2 mg alle 1-2 Minuten vor dem Einschlafen);
• Herzfrequenzkontrolle;
• Synchronisation der elektrischen Entladung mit dem Zahn R auf dem EKG;
• Kardioversion empfohlene Dosis (Tachykardie mit breiten QRS-Komplexen oder bei Vorhofflimmern anfänglicher Entladungs 200J monophasischen oder biphasischen J. 120-150; Vorhofflattern und Tachykardie, regelmäßige schmale QRS-Komplexe anfängliche Entladungs 100 J monophasischen oder biphasischen J. 70-120);
• wenn keine Wirkung besteht, sollte ein Antiarrhythmikum verabreicht werden, das für diese Arrhythmie indiziert ist;
• Wenn keine Wirkung besteht, wiederholen Sie die Kardioversion, indem Sie die Energie der Entladung erhöhen.
• Wenn es keinen Effekt gibt, wiederholen Sie das EIT mit einer maximalen Leistungsentladung.

Für die Notfallwiederherstellung des Sinusrhythmus von EIT werden die folgenden anfänglichen Entladungsenergien empfohlen:

• Kammerflimmern und polymorphe ventrikuläre Tachykardie - 200 J;
• monomorphe ventrikuläre Tachykardie - 50-100 J;
• Vorhofflimmern ist 200 J;
• Vorhofflattern und paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie - 50-100 J.

Wenn Tachyarrhythmie durch schwere hämodynamische Störungen begleitet wird, ist es zunächst notwendig, zu bestimmen, ob eine QRS-Komplex Verbreiterung (normalen QRS-Komplex Breite von weniger als 0,12 Sekunden).

Formen

Tachykardie mit einem breiten QRS-Komplex

Das allgemeine Prinzip der Behandlung von Tachykardien mit einem breiten QRS-Komplex in periarestnom Zeit ist, dass diese Art von Tachykardie, vor allem, sollte als ventrikuläre betrachtet werden. Es gibt eine Chance, dass dieses elektrokardiographischen Muster mit anomalem Verhalten supraventrikuläre Tachykardie zurückzuführen sein kann (das auf einem Hintergrund Schenkelblock entwickelt wird), aber es ist besser, supraventrikuläre Tachykardie als ventrikuläre zu behandeln als umgekehrt. Besonders bei einem Patienten, der gerade einen Durchblutungsstopp hatte. Es wird jedoch empfohlen, bestimmte Regeln der Interpretation dieser Art von Veränderungen im Elektrokardiogramm dem Maximum-Likelihood folgen die Art der Herzaktivität zu bestimmen und die vernünftigste Taktik der Behandlung zu wählen.

Vor allem muss man feststellen, ob der Rhythmus der Tachykardie mit den breiten QRS-Komplexen beim Kranken regelmäßig oder nicht beobachtet wird. Üblicherweise wird die Regelmäßigkeit des ventrikulären Rhythmus durch die Intervalle RR bestimmt. Wenn die Zähne R in gleichen Abständen aufeinanderfolgen, können wir mit Bestimmtheit sagen, dass der Rhythmus regelmäßig ist. Wenn sich die Intervalle voneinander unterscheiden, sollten wir daraus schließen, dass der Rhythmus unregelmäßig ist. Wenn Tachyarrhythmien mit einem erweiterten QRS-Komplex manchmal Schwierigkeiten bei der Zuordnung einzelner Zähne haben, so kann der Rhythmus durch die Regelmäßigkeit der Intervalle zwischen QRS-Komplexen beurteilt werden.

Tachykardie mit einem breiten QRS und regelmäßigen Rhythmus

In Abwesenheit von Hypotension, Brustschmerzen, Herzschwäche und Störungen des Bewußtsein Patienten intravenös eingeben kordarona 300 mg 5% iger Glucoselösung (innerhalb von 10-20 Minuten), gefolgt von einer Erhaltungsinfusion (900 mg kordarona für 24 Stunden).

Eine sorgfältige Überwachung des Patienten müssen einen Kardiologen konsultieren, sollte zu einer Verschlechterung des Patienten oder einen längeren Anfall von Tachykardie durch elektrische Kardioversion durchzuführen bereit sein (wenn der Angriff für ein paar Stunden dauert).

Wenn es einen überzeugenden Beweis dafür gibt, dass ein breiter QRS-Komplex durch eine Blockade des Bündelbündels verursacht wird und eine supraventrikuläre Tachykardie vorliegt, sollte der Algorithmus zur Behandlung von Tachykardie mit engem QRS befolgt werden. Im Falle von Unsicherheit oder Zweifel sollte eine ähnliche Tachykardie als ventrikuläre behandelt werden.

Es sollte immer daran erinnert werden, dass es für die akute Phase des Myokardinfarkts und bei Patienten mit einer festgestellten Diagnose einer ischämischen Herzerkrankung höchstwahrscheinlich die Entwicklung einer ventrikulären Tachykardie ist.

Es ist zwingend erforderlich, die zugrunde liegende Erkrankung zu berücksichtigen, die zu Herzinsuffizienz führte. Bei allen Patienten ist die Korrektur von Hypoxie, Hyperkapnie, Säure-Base- und Wasser-Elektrolyt-Gleichgewichtsstörungen wichtig. Es ist möglich, Tachykardie mit einem breiten QRS und regelmäßigen Rhythmus mit ösophagealer konkurrierender häufiger Stimulation zu stoppen.

Tachykardie mit einem breiten QRS und unregelmäßigem Rhythmus

Tachykardie mit einem breiten QRS und unregelmäßigem Rhythmus kann folgende Ursachen haben:

• Vorhofflimmern (Vorhofflimmern) mit gleichzeitiger Blockade eines der Beine des Bündels;
• Vorhofflimmern mit vorzeitiger ventrikulärer Erregung (Wolff-Parkinson-White-Syndrom);
• Polymorphe ventrikuläre Tachykardie (die Wahrscheinlichkeit ihrer Entwicklung ohne ausgeprägte Verletzungen der systemischen Hämodynamik ist extrem gering).

Alle Patienten sollten von einem Kardiologen und einem Spezialisten auf dem Gebiet der funktionellen Therapie konsultiert werden. Nachdem die Diagnose geklärt ist, wird die Behandlung von Vorhofflimmern mit gleichzeitiger Blockade der Beine des Bündels nach dem Algorithmus der Behandlung von Vorhofflimmern durchgeführt. Patienten mit Vorhofflimmern und Wolff-Parkinson-White-Syndrom sollten kein Zlenozin, Digoxin, Verapamil oder Diltiazem verwenden. Diese Medikamente verursachen die Blockade des Atrioventrikularknotens und können die bestehenden Störungen verschlimmern. Die optimale Behandlung solcher Patienten ist die elektrische Kardioversion.

Die Behandlung der polymorphen ventrikulären Tachykardie sollte mit der Beendigung der Verabreichung aller Medikamente beginnen, die das QT-Intervall verlängern. Es ist notwendig, das bestehende Elektrolytungleichgewicht (insbesondere Hypokaliämie) zu korrigieren. Die Einführung von Magnesiumsulfat in einer Dosis von 2 g (intravenös für 10 Minuten) wurde gezeigt. Mit der Entwicklung von Komplikationen wird sofortige synchronisierte elektrische Kardioversion gezeigt. Wenn der Patient keine Pulsation an den Arterien hat, sollte dringend eine elektrische Defibrillation durchgeführt und ein universeller Reanimationsalgorithmus angewendet werden.

Tachykardie mit einem engen Komplex von QRS

Varianten der Tachykardie mit einem engen Komplex von QRS und regelmäßigen Rhythmus:

• Sinustachykardie;
• Vorhoftachykardie;
• atrioventrikuläre Tachykardie;
• Vorhofflattern mit regelmäßiger atrioventrikulärer Überleitung (meist 2: 1).

Die häufigsten Ursachen von Tachykardie mit einem engen Komplex von QRS und unregelmäßigem Rhythmus sind Vorhofflimmern oder Vorhofflattern mit verschiedenen atrioventrikulären Überleitung.

Tachykardie mit engen QRS und regelmäßigen Rhythmus

Sinustachykardie ist die Zunahme der Anzahl von Herzschlägen, die im Sinusknoten geboren werden. Die Ursache dafür kann eine Zunahme der sympathischen oder Unterdrückung von parasympathischen Einflüssen auf den Sinusknoten sein. Es kann als normale Reaktion bei körperlicher Anstrengung auftreten, als kompensatorische Reaktion auf Myokardschäden, hypoxische Zustände, mit hormonellen Veränderungen (Thyreotoxikose), Schmerzen, Fieber, Blutverlust usw.

Ein Elektrokardiogramm mit Sinustachykardie wird durch eine Verkürzung des RR-Intervalls, PQ, QT, und erhöhte sich leicht verjüngende Zahnwelle P. Sinustachykardie kann in Form von Anfällen auftreten gekennzeichnet sondern aus paroxysmaler Tachykardie unterscheidet sich progressiv (eher als auf einmal) Rhythmus Normalisierung. Die Behandlung muss an der Wurzel Ursache für diesen Zustand (Schmerzen, Temperaturabsenkung, Nachfüllen des zirkulierenden Blutvolumens, etc.) werden gerichtet.

Supraclavicular paroxysmale Tachykardie

In der klinischen Praxis beobachtet oft supraventrikuläre paroxysmale Tachykardie (diese Gruppe kombiniert atriale und atrioventrikuläre paroxysmale Tachykardie).

Die Herzfrequenz beträgt bei ihnen 140 bis 260 pro Minute. Nadscheludotschkowaja Tachykardie ist im Vergleich zu ventrikulär in Bezug auf das Kammerflimmern weniger gefährlich. Die Form der ventrikulären Komplexe auf dem Elektrokardiogramm mit den supraventrikulären Rhythmusstörungen unterscheidet sich wenig vom normalen Rhythmus. Der Zahn P ist in der Regel schwer zu unterscheiden. Wenn der ektopische Fokus in den oberen Teilen der Vorhöfe lokalisiert ist, dann werden auf dem Elektrokardiogramm positive positiv verformte Zähne P; Wenn der ektopische Fokus im unteren Teil der Vorhöfe lokalisiert ist, werden negative P-Zähne in II-, III- und aVF-Ableitungen beobachtet. Im Fall des Ursprungs des Paroxysmus aus dem atrioventrikulären Übergang sind die P-Zähne auf dem Elektrokardiogramm negativ, können sich mit dem QRS-Komplex vermischen oder unverändert bleiben.

Paroxysmale supraventrikuläre Tachyarrhythmien sowie ventrikuläre Tachyarrhythmien unterliegen einer Linderung, insbesondere wenn sie Störungen der ventralen Hämodynamik verursachen.

Vorhofflattern

Beim Vorhofflattern "unterbrechen" Pulse der Flimmerherde (270-350 pro Minute) die Frequenz der Erzeugung von Sinusimpulsen (60-100 pro Minute). Daher ist das Zeichen des Zitterns das Fehlen des Sinusrhythmus (Abwesenheit von P-Zähnen).

Auf dem Elektrokardiogramm werden "Wellen des Flatterns" - einheitlich registriert. Sägezahn (ähnlich wie die Sägezähne), mit einem allmählichen Anstieg und einem starken Abfall der Zähne mit geringer Amplitude (nicht mehr als 0,2 mV). Sie sind am besten in der Ableitung aVF definiert. Die Frequenz dieser "Wellen des Flatterns" ist 9 Grenzen von 250-370 pro Minute, und die atrioventrikuläre Verbindung ist nicht in der Lage, alle Impulse zu den Ventrikeln zu übergeben, deshalb wird ein Teil von ihnen übersprungen. Wenn Vorhofflimmern mit einer Frequenz von 350 pro Minute stattfindet, und übergibt nur jeden fünften Impuls an die Ventrikel, spricht man von funktionellem atrioventrikulärer Block 5: 1 (ventrikuläre Erregungsfrequenz auf 70 pro Minute entspricht, RR gleiches Intervall).

Da atrialen Impulsen in der üblichen Weise zu den Ventrikeln Fall (durch Ventrikelsystem leitend), wird die Form des ventrikulären QRS-Komplex nicht verändert und erweitert (nicht 0,12 s nicht überschreiten).

Am häufigsten beobachtet Frequenz "Wellen des Flatterns", gleich 300 pro Minute und eine funktionale Blockade von 2: 1. Dies ergibt eine Tachykardie mit einer Frequenz von ventrikulären Kontraktionen von 150 pro Minute. Ein häufigerer Rhythmus der Kontraktionen (170 oder mehr) ist nicht charakteristisch für Vorhofflattern mit einer 2: 1-Blockade.

In einer Reihe von Fällen ändert sich die funktionelle atrioventrikuläre Blockade schnell, wird dann 5: 1, dann 4: 1, dann 3: 1 usw. In dieser Situation überwinden die Wellen des Vorhofflatterns den atrioventrikulären Übergang arrhythmisch und das Intervall zwischen den QRS-Ventrikularkomplexen wird unterschiedlich sein. Diese Option wird als unregelmäßige Form des Vorhofflatterns bezeichnet. Die Kombination von Vorhofflattern mit der Bündelblockade des Hisnusbündels führt zum Auftreten eines elektrokardiographischen Musters, das sich nur schwer von der ventrikulären Tachykardie unterscheiden lässt.

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Behandlung Tachykardie

Behandlung von Tachykardie mit engen QRS und regelmäßigen Rhythmus

Wenn der Patient eine instabile Hämodynamik und eine fortschreitende Verschlechterung des Zustands hat, wird eine sofortige synchronisierte elektrische Kardioversion gezeigt. Zwar gibt es Präparate für dieses Verfahren ist, ist es möglich, einen IV-Bolus von Adenosin einzuführen (Adenosin - Antiarrhythmikum bei hoch nadzhelulochkovyh paroxysmaler Tachykardie, als Injektionslösung in 2 ml Vials, enthaltend 6 mg hergestellt). Verzögern Sie nicht die Durchführung der Kardioversion, Gele nach der Verabreichung des Medikaments gibt es keine sofortige Wirkung (Sinusrhythmus wird nicht wiederhergestellt).

Wenn der Zustand des Patienten stabil ist, dann sollten die therapeutischen Maßnahmen die Reflexwirkung auf den Nervus vagus (Anspannen des Patienten und Höhe der tiefen Einatmung, Karotissinusmassage, Drücken auf die Äpfel des Augapfels) beginnen. Wenn die Tachykardie anhält und die Diagnose eines Vorhofflatterns ausgeschlossen ist, ist eine intravenöse Bolusgabe von 6 mg Adenosin indiziert. Es ist ratsam, die Registrierung des Elektrokardiogramms über den Zeitpunkt der Arzneimittelverabreichung durchzuführen und die Veränderungen darauf zu überwachen. Wenn der Rhythmus der Kontraktion der Ventrikel für kurze Zeit weniger häufig wurde, aber dann wieder häufiger wurde, sollte man an Vorhofflattern oder andere atriale Tachykardie denken. Wenn die Verabreichung überhaupt keine Wirkung zeigte, dann Bolus 12 mg Adenosin (dann wieder 12 mg eingeben, wenn keine Wirkung besteht). Gemäß den AHA-Empfehlungen von 2010 kann Adenosin nun für die anfängliche Bewertung und Behandlung von stabil-undifferenzierten monomorphen Tachykardien mit regelmäßigen breiten Komplexen in Gegenwart eines regelmäßigen Herzrhythmus verwendet werden. Es ist wichtig anzumerken, dass Adenosin nicht für Tachykardie mit unregelmäßigen breiten Komplexen verwendet werden sollte, da es zu Kammerflimmern führen kann.

Erfolgreiche Linderung der Tachykardie mit Vagus oder Adenosin ist bezeichnend für seine atriale oder atrioventrikuläre Herkunft (in der Regel kommt Schröpfen in wenigen Sekunden). Wenn Kontraindikationen für die Verabreichung von Adenosin oder Vorhofflattern festgestellt werden, geben Sie Folgendes ein:

• Verapamil intravenös Bolus 2,5-5 mg (für 2 Minuten), oder
• Diltiazem intravenös Bolus 15-20 mg (für 2 Minuten).

Behandlung von Tachykardie mit engen QRS und unregelmäßigen Rhythmus

Eine Tachykardie mit einem engen QRS und einem unregelmäßigen Rhythmus ist wahrscheinlich auf Vorhofflimmern oder deren Flattern mit unterschiedlich starker atrioventrikulärer Überleitung zurückzuführen. Um den Rhythmus zu identifizieren, müssen Sie ein Elektrokardiogramm in 12 Ableitungen registrieren.

Wenn der Patient instabile Hämodynamik und fortschreitende Verschlechterung des Zustandes hat, dann wird eine sofortige synchronisierte - elektrische Kardioversion gezeigt. Wenn der Zustand des Patienten stabil ist, gibt es folgende Optionen für die Therapie:

• medikamentöser Effekt zur Regulierung der Herzfrequenz;
• Durchführung medizinischer (chemischer) Kardioversion;
• Wiederherstellung der rhythmischen elektrischen Kardioversion;
• Prävention von Komplikationen (Antikoagulationstherapie, etc.).

Die Taktik der Behandlung hängt von der Dauer des Vorhofflimmerns ab, je länger es dauert, desto größer ist die Gefahr eines Blutgerinnsels in der rechten Vorhofhöhle. Sie tragen keine chemische oder elektrische Kardioversion, Vorhofflimmern aus, wenn es mehr als 48 Stunden sind, bis Antikoagulation durchgeführt oder nicht Mangel an Thrombus in dem Hohlraum des rechten Vorhofs bewiesen (mit transoesophageal Echokardiographie).

Um dies zu erreichen und akzeptable ventrikuläre Rate aufrechtzuerhalten häufig verwendete Betablockern, Herzglykoside (Digoxin), Calciumantagonisten (Diltiazem) oder Kombinationen dieser Medikamente (Urezhenie 70-90 Schläge / min.):

• Verapamil 5-10 mg (0,075-0,15 mg / kg) intravenös für 2 Minuten.
• Diltiazem 20 mg (0,25 mg / kg) intravenös für 2 Minuten (kontinuierliche Infusion - 5-15 mg / h).
• Metoprolol 5,0 mg intravenös für 2-5 Minuten (Sie können bis zu 3 Dosen von 5,0 mg in einem Intervall von 5 Minuten eingeben).
• Propranolol 5-10 mg (bis zu 0,15 mg / kg) intravenös für 5 Minuten.
• Esmolol 0,5 mg / kg intravenös für 1 Minute (kontinuierliche Infusion - 0,05-0,2 mg / kg / min).
• Digoxin 0,25-0,5 mg intravenös, dann für schnelle Sättigung ist es möglich, 0,25 mg intravenös alle 4 Stunden zu einer Gesamtdosis von nicht mehr als 1,5 mg zu verabreichen.
• Cordarone 300 mg intravenös für 10 Minuten, dann intravenöse Infusion mit einer Rate von 1 mg / min für 6 Stunden, dann Infusion mit einer Rate von 0,5 mg / min fortgesetzt.
• Calcium-Antagonisten (Verapamil, Diltiazem) und Beta-Blocker dienen als Erstlinientherapie für eine Notfallreduktion der Herzfrequenz. Eine stetige Verlangsamung der Frequenz des ventrikulären Rhythmus mit der Einführung von Digoxin wird in 2-4 Stunden erreicht.

Bei einer Abnahme der Kontraktilität des linken Ventrikels wird empfohlen, die Herzfrequenz mit Herzglykosiden oder Cordaron zu reduzieren. Wenn die Dauer des Anfalls von Vorhofflimmern weniger als 48 Stunden beträgt, kann Cordaron 300 mg (für 10-20 Minuten) verwendet werden, um es zu stoppen, gefolgt von einer Erhaltungsinfusion (900 mg Cordarone für 24 Stunden).