Ursachen der diffusen toxischen Struma

Derzeit gilt diffuser toxischer Kropf (DTG) als organspezifische Autoimmunerkrankung. Seine erbliche Natur wird durch die Tatsache bestätigt, dass es familiäre Fälle von Kropf gibt, Schilddrüsenantikörper im Blut von Verwandten von Patienten nachgewiesen werden, eine hohe Häufigkeit anderer Autoimmunerkrankungen bei Familienmitgliedern ( Typ-I-Diabetes mellitus, Morbus Addison, perniziöse Anämie, Myasthenia gravis ) und das Vorhandensein spezifischer HLA-Antigene (HLA B8, DR3) vorliegt. Die Entwicklung der Krankheit wird oft durch emotionalen Stress ausgelöst.

Die Pathogenese des diffusen toxischen Kropfes (Morbus Basedow) beruht auf einem erblichen Defekt, offenbar einem Mangel an T-Lymphozyten-Suppressoren, der zur Mutation verbotener Klone von T-Lymphozyten-Helfern führt. Immunkompetente T-Lymphozyten reagieren mit Schilddrüsenautoantigenen und stimulieren die Bildung von Autoantikörpern. Die Besonderheit der Immunprozesse beim diffusen toxischen Kropf besteht darin, dass Autoantikörper eine stimulierende Wirkung auf Zellen haben, was zu Überfunktion und Hypertrophie der Drüse führt, während Autoantikörper bei anderen Autoimmunerkrankungen blockierend wirken oder das Antigen binden.

Sensibilisierte B-Lymphozyten bilden unter dem Einfluss entsprechender Antigene spezifische Immunglobuline, die die Schilddrüse stimulieren und die Wirkung von TSH imitieren. Sie werden unter dem allgemeinen Namen TSI zusammengefasst. Der vermutete Grund für die Sekretion von Immunglobulinen ist ein Mangel oder eine Abnahme der funktionellen Aktivität von T-Suppressoren. TSI ist kein streng spezifisches Zeichen für einen diffusen toxischen Kropf. Diese Antikörper finden sich bei Patienten mit subakuter Thyreoiditis, Hashimoto-Thyreoiditis.

Zusammen mit TSI-Antikörpern gegen den Rezeptor der cytoplasmatischen Membranen von Thyreozyten (möglicherweise den TSH-Rezeptor) werden bei Patienten mit diffusem toxischem Kropf häufig Antikörper gegen andere Schilddrüsenantigene (Thyreoglobulin, die zweite kolloidale Komponente, mikrosomale Fraktion, Kernkomponente) nachgewiesen. Eine höhere Häufigkeit des Nachweises von Antikörpern gegen die mikrosomale Fraktion wird bei Patienten beobachtet, die Jodpräparate erhalten haben. In Anbetracht der Tatsache, dass sie eine schädigende Wirkung auf das Follikelepithel der Schilddrüse haben, ist es möglich, die Entwicklung des Jod-Basedow-Syndroms (auf Jodbasis) durch die langfristige Verwendung von Jodpräparaten bei Patienten mit diffusem toxischem Kropf oder endemischem Kropf zu erklären. Eine Schädigung des Follikelepithels führt zu einem massiven Einstrom von Schilddrüsenhormonen in den Blutkreislauf und zum klinischen Bild einer Thyreotoxikose oder ihrer Verschlimmerung nach vorheriger Remission vor dem Hintergrund der Einnahme von Jodpräparaten. Der Jod-Basedowismus unterscheidet sich klinisch nicht vom Morbus Basedow. Ein besonderes Merkmal der durch Jodzufuhr verursachten Hyperthyreose ist das Fehlen oder die geringe Aufnahme von Jodisotopen durch die Schilddrüse.

Früher glaubte man, dass sich eine Hyperthyreose mit einer erhöhten Produktion des Schilddrüsen-stimulierenden Hormons entwickelt. Es stellte sich heraus, dass der TSH-Spiegel bei dieser Krankheit unverändert bleibt oder häufiger aufgrund der Unterdrückung der Hypophysenfunktion durch hohe Konzentrationen von Schilddrüsenhormonen erniedrigt ist. In seltenen Fällen gibt es Patienten mit einem TSH-produzierenden Hypophysenadenom, bei denen zwar der TSH-Gehalt im Plasma deutlich erhöht ist, es jedoch zu keiner Reaktion von TSH auf TRH kommt. Bei einigen Formen der Erkrankung wird gleichzeitig ein erhöhter TSH-Gehalt und ein erhöhter Gehalt an Schilddrüsenhormonen im Blut festgestellt. Es wird angenommen, dass eine teilweise Resistenz der Thyreotrophe gegen Schilddrüsenhormone vorliegt, was zur Entwicklung von Symptomen einer Thyreotoxikose führt.

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Pathologische Anatomie

Diffuse toxische Struma wird als primäre Schilddrüsenhyperplasie und -hypertrophie klassifiziert . Die Oberfläche der Drüse ist glatt, im Schnitt ist ihre Substanz dicht, homogen strukturiert, graurosa gefärbt, manchmal glänzend oder kolloidal. Es können kleine weißliche Einschlüsse (lymphoide Infiltrate), Herde oder Schichten von Bindegewebe auftreten. Histologisch unterscheiden wir drei Hauptvarianten der diffusen toxischen Struma (Morbus Basedow):

1. hyperplastische Veränderungen kombiniert mit lymphatischer Infiltration;
2. ohne lymphatische Infiltration;
3. kolloidal proliferierender Kropf mit morphologischen Zeichen einer erhöhten Schilddrüsenepithelfunktion.

Die erste Variante ist klassisch. Sie ist durch eine vermehrte Proliferation des Schilddrüsenepithels mit Bildung papillärer Auswüchse im Follikel gekennzeichnet, die ihnen ein sternförmiges Aussehen verleihen. Das Follikelepithel ist meist niedrig, zylindrisch oder kubisch. Die lymphatische Infiltration des Stromas ist unterschiedlich stark ausgeprägt und fokal. Bei geringer Ausprägung sind die Herde lymphatischer Zellen hauptsächlich unter der Kapsel lokalisiert. Es besteht ein direkter Zusammenhang zwischen dem Manifestationsgrad der lymphatischen Infiltration und dem Titer der Schilddrüsen-Antikörper sowie der Schwere der onkozytär-zellulären Reaktion. In solchen Drüsen entwickelt sich manchmal eine fokale Autoimmunthyreoiditis. In einigen Fällen entwickelt sich aus einem diffusen toxischen Kropf (Morbus Basedow) eine Autoimmunthyreoiditis.

Die zweite Variante der Erkrankung tritt vor allem bei jungen Menschen auf. Besonders ausgeprägt ist die Hyperplasie des Schilddrüsenepithels. Die Proliferation des Schilddrüsenepithels geht mit der Bildung kleiner Follikel einher, die mit zylindrischem und seltener kubischem Epithel ausgekleidet sind. Der Großteil dieser Follikel enthält geringe Mengen an flüssigem, intensiv resorbiertem Kolloid oder ist frei davon. Die Follikel liegen dicht beieinander. Dies ist der sogenannte parenchymatöse Drüsentyp.

Der kolloidproliferierende Kropf ist im Gegensatz zum endemischen kolloidalen Kropf durch eine verstärkte Proliferation des Follikelepithels mit der Bildung zahlreicher papillärer Auswüchse oder Sanderson-Pads gekennzeichnet. Das Follikelepithel ist überwiegend kubisch und weist morphologische Anzeichen erhöhter funktioneller Aktivität auf. Das Kolloid im Großteil der Follikel ist flüssig und wird intensiv resorbiert.

Bei einem Rückfall einer diffusen toxischen Struma (Morbus Basedow) wiederholt die Struktur der Schilddrüse häufig die Struktur des erstmals entfernten Schilddrüsengewebes, jedoch kommt es häufig zu einer subkapsulären und interstitiellen Fibrose sowie einer Neigung zur Knotenbildung.

In den letzten Jahren ist die Inzidenz primärer Schilddrüsenkarzinome im Zusammenhang mit diffusem toxischem Kropf (Morbus Basedow) gestiegen. Dabei handelt es sich in der Regel um Mikrokarzinome, überwiegend hochdifferenziert: papillär, wie das Graham-Adenokarzinom, follikulär oder gemischt, deren Entfernung in der Regel zur Genesung führt. Wir haben in diesen Fällen keine Rückfälle oder Metastasen beobachtet.

Bei Patienten mit diffusem toxischem Kropf (Morbus Basedow), die an Herzversagen verstorben sind, ist das Herz mäßig vergrößert, mit Vorhofdilatation sowie leichter Hypertrophie und Dilatation beider Ventrikel. Im Myokard des linken Ventrikels finden sich Nekrose- und Fibroseherde. Häufig ist eine Vergrößerung der Thymusdrüse, der zervikalen Lymphknoten und sogar der Mandeln zu beobachten. In der Leber entwickelt sich eine Fettdystrophie. In den Knochen kommt es manchmal zu erhöhter Osteoklastenaktivität mit Knochenresorption. Die thyreotoxische Myopathie ist durch eine Atrophie der Skelettmuskulatur mit Fettinfiltration gekennzeichnet.