Syndrom der transversalen Rückenmarksverletzung: Ursachen, Symptome, Diagnose

Transversale Rückenmarksverletzungen betreffen ein oder mehrere Segmente und unterbrechen das Rückenmark vollständig oder teilweise. Eine vollständige Durchtrennung des Rückenmarks im zervikalen oder thorakalen Bereich verursacht folgende Symptome:

1. Vollständige, letztlich spastische Tetraplegie bzw., wenn nur die Beine betroffen sind, untere Paraplegie, die bei vollständiger Schädigung den Charakter einer Paraplegie in Beugestellung annimmt;
2. Totale Leitungsanästhesie unterhalb der Läsionsebene;
3. Funktionsstörung der Beckenorgane;
4. Verletzung vegetativer und trophischer Funktionen (Wundliegen usw.);
5. segmentale schlaffe Lähmung und Muskelatrophie aufgrund der Beteiligung der Vorderhörner auf Höhe eines oder mehrerer beschädigter Segmente.

Das häufigste Syndrom ist eine unvollständige (partielle) Querschnittsläsion.

Die Symptome variieren bei Rückenmarksverletzungen im oberen Halswirbelbereich (Segmente C1-C4), im Bereich der Halswirbelsäulenverdickung, bei Läsionen des Brustwirbels, der oberen Lendenwirbelsäule (L1-L3), des Epikonus (L4-L5, S1-S2) und des Konus (S3-S5). Isolierte Läsionen des Rückenmarkskonus sind seltener als in Kombination mit Läsionen des Pferdeschwanzes (im letzteren Fall starke radikuläre Schmerzen, schlaffe Lähmungen der unteren Gliedmaßen, Anästhesie in ihnen, Harnwegserkrankungen wie Harnverhalt oder „echte“ Harninkontinenz).

Läsionen im unteren Rückenmarksbereich weisen eigene klinische Merkmale auf. So ist das Epiconeus-Syndrom (L4 – S2) durch eine Schädigung der vom Plexus sacralis innervierten Muskulatur mit überwiegender Schädigung des M. peroneus und relativem Erhalt des M. tibialis gekennzeichnet. Hüftflexion und Knieextension bleiben erhalten. Schlaffe Lähmungen (unterschiedlicher Schwere) der Muskulatur der Gesäßregion, der Oberschenkelrückseite, des Unterschenkels und des Fußes (defekte Hüftextension und Knieflexion, Fuß- und Zehenbewegungen). Verlust der Achillessehnenreflexe; Erhalt der Kniereflexe. Sensibilitätsstörungen unterhalb des L4-Segments. Funktionseinschränkungen von Blase und Rektum („autonome Blase“).

Das Conus-medullaris-Syndrom (S3 und distalere Segmente) ist gekennzeichnet durch das Fehlen einer Lähmung (mit isolierter Conus-Läsion), das Vorhandensein einer Sattelanästhesie, eine schlaffe Blasenlähmung und eine Lähmung des Analsphinkters sowie das Fehlen von Anal- und Bulbocavernosusreflexen; Sehnenreflexe sind erhalten; Pyramidenbahnzeichen fehlen.

Erkrankungen, die nur eine Hälfte des Rückenmarks schädigen, führen zum bekannten Brown-Sequard-Syndrom, auf das hier nicht näher eingegangen wird (in den meisten Fällen handelt es sich um unvollständige Varianten des Brown-Sequard-Syndroms).

Bei sich langsam entwickelnden Läsionen der Brust- und Halswirbelsäule ist die Entwicklung eines spinalen Automatismus-Syndroms mit Schutzreflexen möglich, mit dessen Hilfe die untere Grenze des Wirbelsäulenfortsatzes, beispielsweise eines Tumors, bestimmt werden kann.

Die Hauptgründe für unvollständige (teilweise) Querschäden:

1. Verschluss der vorderen Spinalarterie.
2. Pathologie der Wirbel (Wirbelsäule).
3. Extramedullärer und intramedullärer Tumor (ausgehend vom Rückenmarksgewebe, Metastasen, Sarkom, Gliom, Spinalangiom, Ependymom, Meningiom, Neurinom).
4. Nicht-Tumorkompression (Bandscheibenvorfall, Epiduralabszess, Epiduralblutung (Hämatom), Lumbalstenose).
5. Myelitis, Epiduritis, Abszess, demyelinisierende Erkrankungen.
6. Strahlenmyelopathie.
7. Trauma mit Rückenmarksprellung (Kontusion) und traumatischer Spätkompression des Rückenmarks.

Verschluss der vorderen Spinalarterie

Die Arteria spinalis anterior verläuft entlang der ventralen Oberfläche des Rückenmarks und versorgt die vorderen zwei Drittel des Rückenmarks über zahlreiche sulkal-kommisurale Arterien, die ventrodorsal in das Rückenmark eintreten. Diese Arterien versorgen die Vorder- und Seitenhörner des Rückenmarks, den spinothalamischen Trakt, den vorderen kortikospinalen Trakt und vor allem den lateralen kortikospinalen Trakt.

Der wichtigste Punkt ist die Nichtbeteiligung der hinteren Funiculi und Hinterhörner. Basierend auf diesen anatomischen Zusammenhängen wird das Syndrom der vorderen Spinalarterie (identisch mit dem Syndrom der zentralen Wirbelsäulenläsion) durch die folgenden Symptome dargestellt: zentrale untere Paraparese (manchmal Monoparese des Beins), die in der akuten Phase der Erkrankung schlaff (Wirbelsäulenschock) mit Areflexie sein kann, aber dann, nach einigen Wochen, kommt es zu einem allmählichen Anstieg des Muskeltonus entsprechend dem spastischen Typ, Hyperreflexie, Klonus, Babinski-Symptom, Harnverhalt, der allmählich in Harninkontinenz (hyperreflexive Blase) übergeht, verminderte Schmerzen und Verlust der Temperatursensibilität. Im Gegensatz zu beeinträchtigter Schmerz- und Temperatursensibilität bleiben die Tastsensibilität und die Fähigkeit zur Lokalisierung eines Reizstoffes erhalten, dasselbe gilt für die Vibrationsempfindlichkeit. Häufig werden radikuläre Schmerzen beobachtet, die dem oberen Niveau der Läsion entsprechen. Manchmal gehen einem Rückenmarkinfarkt vorübergehende ischämische Wirbelsäulenattacken voraus.

Die Ursache der Okklusion kann eine Embolie oder ein lokaler atherosklerotischer Prozess sein. Seltener wird ein Spinalinfarkt durch systemische Erkrankungen (z. B. Periarteriitis nodosa) verursacht. Die Erkrankung beginnt akut. Eine unvollständige transversale Läsion des Rückenmarks tritt in den unteren Hals- oder Brustbereichen auf, wo große zuführende Gefäße in die vordere Spinalarterie münden. Die Patienten sind überwiegend älter (aber nicht immer). Es zeigen sich Anzeichen einer ausgedehnten Atherosklerose. Die Röntgenuntersuchung zeigt keine Auffälligkeiten. Der Liquor ist unverändert. Manchmal, wie bei einem Schlaganfall, ist der Hämatokrit erhöht.

Ein Infarkt der hinteren Spinalarterie ist kein Hinweis auf eine transversale Schädigung des Rückenmarks.

Eine seltene Ursache des Rückenmarkkompressionssyndroms ist ein Veneninfarkt.

Eine Rückenmarkkompression kann durch eine Wirbelsäulenerkrankung (Tumor, Spondylitis, Bandscheibenvorfall) verursacht werden, bei der dysmorphes Wirbelgewebe, neoplastisches oder entzündliches Gewebe in den Wirbelkanal gelangt. Die Anamnese kann auf radikuläre Schmerzen auf Höhe der Läsion vor der akuten Entwicklung der Symptome hinweisen, aber solche Informationen können fehlen. Sehr häufig entwickelt sich das Syndrom der unvollständigen transversalen Rückenmarksläsion ohne Vorläufer. Eine neurologische Untersuchung kann die Höhe der Läsion nur ungefähr bestimmen. Mit einer neurologischen Untersuchung kann hauptsächlich die transversale Natur der Läsion bestimmt werden, nicht aber die Höhe der Rückenmarksläsion. Der Grund dafür ist die sogenannte exzentrische Anordnung der langen auf- und absteigenden Fasern. Jede Läsion, die das Rückenmark von außen nach innen betrifft, betrifft in erster Linie diese langen Fasern, sodass die ersten klinischen Manifestationen normalerweise in anatomischen Bereichen unterhalb der Läsionsebene selbst auftreten.

Laboruntersuchungen (z. B. BSG) können hilfreiche Informationen liefern. Andere notwendige diagnostische Untersuchungen (z. B. Knochenstoffwechseluntersuchungen) stehen zum Zeitpunkt der Aufnahme möglicherweise noch nicht zur Verfügung.

Zur Klärung der Diagnose sind weitere Untersuchungen erforderlich. Traditionelle Methoden umfassen Röntgen und Neurobildgebung im Knochenbildmodus, die es ermöglichen, destruktive Veränderungen der Wirbelkörper aufgrund lokaler Neoplasien oder entzündlicher Prozesse zu erkennen. Liegen im Röntgen- oder Neurobild keine Veränderungen vor, ist die spinale Szintigraphie diagnostisch wertvoll. Die szintigraphische Untersuchung dient als Suchmethode, wenn das Ausmaß der Wirbelsäulenschädigung nicht bestimmt werden kann. Zur Bestimmung des Schädigungsausmaßes werden der Grad der Rückenmarkkompression und der extraspinalen Belastung anhand der Ergebnisse der Myelographie in Kombination mit der CT beurteilt.

Extramedullärer oder intramedullärer Tumor

Zur Erkennung extramedullärer intraduraler Raumforderungen ist die Myelographie in Kombination mit CT oder MRT am aussagekräftigsten. In solchen Fällen ist die Wirbelsäule oft intakt, während eine Kompression des Rückenmarks vorliegt. Der Vorteil der Myelographie liegt in der Möglichkeit, die Lokalisation des pathologischen Prozesses gut zu visualisieren. Darüber hinaus ist es möglich, gleichzeitig Liquor zur Untersuchung zu entnehmen und diagnostisch wertvolle Informationen zu erhalten. Das Spektrum extramedullärer pathologischer Prozesse ist breit: vom Neurinom oder Meningiom (meist an der posteriorlateralen Oberfläche des Rückenmarks lokalisiert und chirurgisch notwendig) bis hin zum Lymphom, das besser für eine Strahlentherapie geeignet ist, und der Arachnoidalzyste.

Intramedulläre Rückenmarkstumoren sind selten. Das klinische Bild wird nicht von Schmerzen, sondern von Parästhesien, Paraparesen und Harnwegserkrankungen dominiert. Bei solchen Symptomen und Hinweisen auf eine neurologische Pathologie wird in erster Linie die spinale Form der Multiplen Sklerose vermutet. Diese Erkrankung weist jedoch keine multiplen Herde oder einen Verlauf mit Exazerbationen und Remissionen auf. Der progressive Verlauf der Wirbelsäulenpathologie mit Beteiligung verschiedener Systeme (sensorisch, motorisch, vegetativ) sollte die Grundlage für die Suche nach einem volumetrischen Prozess sein.

Nicht-neoplastische Rückenmarkskompression

Ein Bandscheibenvorfall im zervikalen Bereich führt meist zum Brown-Sequard-Syndrom, es kann sich aber auch ein anteriores Spinalarteriensyndrom entwickeln. Für einen Bandscheibenvorfall sind keine außergewöhnlichen Belastungen erforderlich: In den meisten Fällen tritt er in völlig unauffälligen Situationen auf, wie zum Beispiel beim Dehnen (Ausstrecken der Arme) in Rückenlage. Neben weiteren Untersuchungsmethoden ist die Neurobildgebung die Methode der Wahl.

Der Epiduralabszess ist durch ein Syndrom einer unvollständigen transversalen Rückenmarksschädigung mit fortschreitender Natur gekennzeichnet: lokale, fast unerträgliche Schmerzen und Spannungen im betroffenen Wirbelsäulenabschnitt, lokale Druckempfindlichkeit und entzündliche Veränderungen im Blut. In dieser Situation bleibt außer Röntgen- und Myelographie keine Zeit für weitere Untersuchungen. Ein dringender chirurgischer Eingriff ist erforderlich.

Bei Epiduritis ist eine Differenzialdiagnose zur Myelitis erforderlich. MRT oder Myelographie sind von entscheidender diagnostischer Bedeutung. Eine Lumbalpunktion ist bei Verdacht auf Epiduritis absolut kontraindiziert.

Die akute Entwicklung eines transversalen Rückenmarksverletzungssyndroms bei Patienten unter Antikoagulanzienbehandlung ist höchstwahrscheinlich auf eine Blutung in den Epiduralraum (Epiduralhämatom) zurückzuführen. Solche Patienten sollten umgehend mit Antikoagulanzien-Antagonisten behandelt werden, da in dieser Situation neurologische Bildgebung, Myelographie und ein dringender chirurgischer Eingriff erforderlich sind.

Myelitis und Multiple Sklerose

Eine mehr oder weniger vollständige transversale Schädigung des Rückenmarks tritt bei entzündlichen Prozessen (viral, paraneplastisch, demyelinisierend, nekrotisierend, post-vakzinal, mykoplasmisch, syphilitisch, tuberkulös, sarkoidose, idiopathische Myelitis) im Rückenmark auf. Anders ausgedrückt: Sowohl virale als auch andere Ätiologien der Myelitis sind möglich; sie tritt häufig als postinfektiöse Immunreaktion auf und manifestiert sich als multifokale perivenöse Demyelinisierung. Dieser Zustand ist manchmal schwer von Multipler Sklerose zu unterscheiden. Ein charakteristisches Symptom der Multiplen Sklerose ist das ataktische Paraparese-Syndrom. Im akuten Stadium kann das ataktische Syndrom jedoch fehlen.

Myelitis tritt akut oder subakut auf, oft vor dem Hintergrund allgemeiner Infektionssymptome. Schmerzen und Parästhesien treten in der Innervationszone der betroffenen Wurzeln auf; dazu kommen Tetraplegie oder untere Paraplegie (Paraparese), die in der akuten Phase träge sind. Charakteristisch sind Erkrankungen der Beckenorgane und trophische Störungen (Wundliegen). Die Funktionen der hinteren Säulen sind nicht immer beeinträchtigt.

Die Klärung der Ätiologie der Myelitis erfordert eine Reihe klinischer und paraklinischer Untersuchungen, darunter die Untersuchung der Zerebrospinalflüssigkeit, eine MRT des Rückenmarks, evozierte Potentiale verschiedener Modalitäten (auch visuell) und die serologische Diagnostik viraler Infektionen, einschließlich HIV-Infektionen. In etwa der Hälfte der Fälle einer isolierten Rückenmarksentzündung kann die Ursache nicht identifiziert werden.

Strahlenmyelopathie

Eine Strahlenmyelopathie kann sich erst spät (6–15 Monate) nach einer Strahlentherapie von Tumoren im Brust- und Halsbereich entwickeln. Periphere Nerven sind resistenter gegen diese Schädigung. Allmählich treten Parästhesien und Dysästhesien in den Füßen sowie das Lhermitte-Phänomen auf; anschließend entwickelt sich Schwäche in einem oder beiden Beinen mit Pyramidenbahnzeichen und Symptomen einer Beteiligung des Tractus spinothalamicus. Es entsteht ein Bild der transversen Myelopathie oder des Brown-Sequard-Syndroms. Der Liquor cerebrospinalis zeigt bis auf einen leicht erhöhten Proteingehalt keine erkennbaren Abweichungen vom Normalwert. Die MRT hilft, Gefäßherde geringer Dichte im Rückenmarksparenchym zu erkennen.

Rückenmarksverletzung und späte traumatische Rückenmarkskompression

Die Diagnose einer akuten Rückenmarksverletzung ist unkompliziert, da die entsprechenden anamnestischen Informationen vorliegen. Liegt die Verletzung jedoch schon viele Jahre zurück, kann es sein, dass der Patient vergisst, den Arzt darüber zu informieren, da er nicht vermutet, dass diese Verletzung die Ursache für die fortschreitenden Wirbelsäulenbeschwerden sein könnte. Daher kann eine chronische vaskuläre Myelopathie aufgrund einer Kompressionsverletzung der Wirbel ohne Röntgenaufnahmen schwer zu diagnostizieren sein.

Andere (seltene) Ursachen des Rückenmarkkompressionssyndroms: narbige Verklebungen, Hämatomyelie, Hämatorrhagien, spinale Syphilis (Gumma), Zystizerkose, Zysten.