Sklerodermie

Sklerodermie ist eine systemische Bindegewebserkrankung unbekannter Ätiologie, die auf einer fortschreitenden Kollagendesorganisation beruht. Der Prozess besteht aus mehreren Zusammenhängen: Schleimhautschwellung, fibrinoide Veränderungen, zelluläre Reaktionen und Sklerose.

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Epidemiologie

Sklerodermiefälle werden weltweit registriert, die Prävalenz der Krankheit ist jedoch in verschiedenen geografischen Gebieten und ethnischen Gruppen unterschiedlich. Die primäre Inzidenz liegt zwischen 3,7 und 20,0 Fällen pro 1 Million Einwohner. Die Prävalenz beträgt durchschnittlich 240–290 Fälle pro 1 Million Einwohner. In der Russischen Föderation beträgt die primäre Inzidenz 0,39 Fälle pro 1000 Einwohner, in Moskau 0,02 Fälle pro 1000 Einwohner.

Anhand von Klinik, Verlauf und Prognose unterscheidet man zwischen limitierten und systemischen Formen.

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Begrenzte Sklerodermie

Die begrenzte Sklerodermie manifestiert sich in Form von plaqueartigen, linearen, tiefen knotigen und kleinfleckigen (tröpfchenförmigen) oberflächlichen Läsionen (Weißfleckenkrankheit, weißer Zumbusch-Flechten usw.).

Plaque-Sklerodermie

Die häufigste Form der Sklerodermie ist Plaque, klinisch gekennzeichnet durch das Vorhandensein von Flecken unterschiedlicher Größe, ovalen, runden oder unregelmäßigen Umrissen, die sich hauptsächlich am Rumpf und an den Gliedmaßen befinden, manchmal einseitig. In ihrem Bereich gibt es oberflächliche Verdichtungen, nur in seltenen Fällen erfasst der Prozess tief liegende Gewebe (tiefe Form). Die Farbe der Elemente ist zunächst rosa und ändert sich dann in der Mitte der Läsion zu wachsartigem Weiß. Entlang seiner Peripherie verbleibt ein schmaler lila Ring, dessen Vorhandensein die Aktivität des Prozesses anzeigt. Manchmal können sich Blasen auf der Oberfläche einzelner Plaques befinden. Bei Regression des Prozesses bleiben Atrophie, Pigmentierung und Teleangiektasien bestehen.

Gleichzeitig können kleine Läsionen vom Typ Lichen aibus Zumbusch oder Lichen sclerosus et atrohicus auftreten, was einige Autoren dazu veranlasst hat, letzteren als oberflächliche Variante der Sklerodermie zu betrachten.

Lineare Sklerodermie

Lineare Sklerodermie tritt am häufigsten im Kindesalter auf, kann sich aber auch bei älteren Menschen entwickeln. Die Läsionen befinden sich hauptsächlich auf der Kopfhaut mit Übergang zur Haut von Stirn und Nase, begleitet von einer ausgeprägten Atrophie nicht nur der Haut, sondern auch des darunterliegenden Gewebes, was sie einer Narbe nach einem Säbelhieb ähneln lässt, manchmal kombiniert mit einer Romberg-Hemiatrophie des Gesichts. Die Läsionen können auch an den Gliedmaßen lokalisiert sein und eine Atrophie des tiefen Gewebes verursachen, sowie in Form eines Rings am Penis.

Pathomorphologie der begrenzten Sklerodermie

Im Frühstadium des Prozesses (Erythemstadium) wird eine ausgeprägte Entzündungsreaktion unterschiedlicher Intensität in der Dermis beobachtet. Sie kann perivaskulär oder diffus sein und die gesamte Dicke der Dermis und des Unterhautgewebes betreffen. Infiltrate können um Haarfollikel, ekkrine Drüsen und Nerven herum lokalisiert sein und bestehen hauptsächlich aus Lymphozyten, Histiozyten, manchmal mit einer Beimischung kleiner Mengen Eosinophiler. Man findet Strukturen, die Lymphfollikeln ähneln. Elektronenmikroskopie der entzündlichen Infiltrate hat gezeigt, dass sie hauptsächlich aus unreifen Plasmazellen bestehen, die in ihrem Zytoplasma erweiterte Zisternen des granulären endoplasmatischen Retikulums und Kerne mit verstreutem Chromatin enthalten. Unter ihnen befindet sich außerdem eine große Zahl von Makrophagen mit großen Globulen und Myelinfiguren. Lymphozyten ähneln Blastenzellen mit massivem Zytoplasma und einer großen Zahl freier Ribosomen in ihrer Struktur. Unter den beschriebenen Zellelementen wird manchmal Zelldetritus nachgewiesen. Immunologische Methoden haben gezeigt, dass im Infiltrat T-Lymphozyten überwiegen. Unter den Zellen des entzündlichen Infiltrats sind dünne, neu gebildete Kollagenfasern zu sehen, die Kollagen Typ III darstellen. Mit fortschreitendem Prozess verdichtet sich das Bindegewebe, es treten Homogenisierungsbereiche auf, unter diesen befinden sich jedoch viele Fibroblasten, Glykosaminoglykane und Glykoproteine. Mit der Zeit reiferen die Kollagenfasern, ihre Dicke erreicht 80–100 nm. Die Methode der indirekten Immunfluoreszenz mit Antikörpern gegen verschiedene Kollagentypen ergab, dass in diesem Zeitraum Kollagen der Typen I und III nachgewiesen werden. Histochemisch zeigen sich Kollagen und Glykosaminoglykane vom Dermatansulfat-Typ, obwohl auch Chondroitinsulfate vorhanden sind – 4 oder 6. Der Hyaluronsäuregehalt ist trotz der großen Anzahl von Fibroblasten reduziert. Dies lässt sich dadurch erklären, dass es unterschiedliche Fibroblastentypen gibt, die in der Lage sind, normales Kollagen zu produzieren.

Im späten (sklerotischen) Stadium verschwinden Entzündungen und die Kollagenfaserbündel werden homogenisiert und hyalinisiert. Zu Beginn des Prozesses sind sie intensiv mit Eosin gefärbt und verblassen dann. Zellelemente und Gefäße sind nur noch sehr spärlich vorhanden, deren Wände verdickt und die Lumen verengt sind. Die Epidermis ist meist leicht verändert, im Entzündungsstadium etwas verdickt, im sklerotischen Stadium atrophisch.

Histogenese

Antinukleäre Antikörper werden bei 70 % der Patienten mit begrenzter Sklerodermie nachgewiesen; häufig werden auch Rheumafaktor, Antikörper gegen native DNA (nDNA) und Antizentromer-Antikörper nachgewiesen. TJ Woo und JE Rasmussen (1985) wiesen bei 13 von 24 Patienten mit begrenzter Sklerodermie antinukleäre Antikörper nach, bei 7 von 17 Patienten Rheumafaktor und bei 5 von ihnen auch antinukleäre Antikörper. Systemische Manifestationen (Nephritis, Raynaud-Phänomen) wurden bei 2 Patienten dieser Gruppe festgestellt, was auf die potenziell systemische Natur dieser Form der Sklerodermie hinweist. Bei der linearen Form ist das Nervensystem häufiger am Prozess beteiligt als bei anderen.

Systemische Sklerodermie

Systemische Sklerodermie ist eine Autoimmunerkrankung des Bindegewebes, deren wichtigste klinische Manifestationen mit ausgedehnten ischämischen Erkrankungen verbunden sind, die durch obliterierende Mikroangiopathie, Fibrosen der Haut und der inneren Organe (Lunge, Herz, Verdauungstrakt, Nieren) sowie Schäden am Bewegungsapparat verursacht werden.

Systemische Sklerodermie ist eine generalisierte Läsion des Bindegewebes und der Blutgefäße, die die Haut und die inneren Organe betrifft. Klinisch kann sie sich als diffuse Läsion der gesamten Haut mit den stärksten Veränderungen der Gesichtshaut und der distalen Extremitätenteile manifestieren. Das Ödemstadium wird durch Atrophie der Haut und Muskeln ersetzt, das Gesicht wird amorph, Hyper- und Depigmentierung, Teleangiektasien, trophische Störungen werden beobachtet, insbesondere an den Fingerspitzen, Akroosteolyse, Ulzerationen, Kalzinose (Thiberge-Weissenbach-Syndrom), Kontrakturen. Die Kombination aus Kalzinose, Raynaud-Phänomen, Sklerodaktylie und Teleangiektasie wird als CRST-Syndrom bezeichnet, und bei Vorliegen einer Speiseröhrenschädigung als CREST-Syndrom. Keloidartige Läsionen können beobachtet werden, deren Auftreten als besondere Reaktion auf die entzündliche Komponente bei Personen mit einer Prädisposition für Keloide gilt.

Pathomorphologie der systemischen Sklerodermie

Die Veränderungen ähneln denen der limitierten Form und sind deshalb manchmal nicht zu unterscheiden. Im Frühstadium ist die Entzündungsreaktion bei systemischer Sklerodermie jedoch schwach ausgeprägt, in späteren Stadien sind ausgeprägte Gefäßveränderungen zu beobachten, und Fibroblasten finden sich vermehrt zwischen den hyalinisierten Kollagenfasern. Gefäßveränderungen sind bei systemischer Sklerodermie deutlich ausgeprägt, was das Auftreten des Raynaud-Phänomens bestimmt. Betroffen sind kleine Arterien und Kapillaren der Haut und der inneren Organe. Ihre Wände sind verdickt, die Lumen verengt, manchmal obliteriert, die Zahl der Kapillaren ist reduziert. In der Elektronenmikroskopie sind Veränderungen, Vakuolisierung und Zerstörung der Endotheliozyten, Verdoppelung der Basalmembran, Verlängerung der Perizyten und das Vorhandensein von mononukleären Zellen des perivaskulären Infiltrats erkennbar. Um sie herum befinden sich aktive Fibroblasten mit einem ausgeprägten endoplasmatischen Retikulum im Zytoplasma. Die Kapillaren der subepidermalen Dermis hingegen sind stark erweitert, mit Phänomenen der Endothelzellproliferation und ihrer erhöhten Aktivität, was wahrscheinlich einen kompensatorischen Akt darstellt. Die Methode der indirekten Immunfluoreszenz in den Wänden der betroffenen Kapillaren und kleinen Arterien zeigte subintimale Ablagerungen von Kollagen Typ III und Fibronektin, aber Kollagen Typ I fehlt. In späteren Stadien der systemischen Sklerodermie werden Atrophie der Epidermis, Verdickung und Verschmelzung von Kollagenfaserbündeln mit der Bildung ausgedehnter Hyalinosebereiche, manchmal mit Ablagerung von Calciumsalzen, beobachtet.

Histogenese

Bei der Entwicklung der Krankheit wird den Störungen der Kollagensynthese große Bedeutung beigemessen, wie die erhöhte Aktivität von Fibroblasten in Kultur und die Kollagenproduktion in der akuten Phase der Krankheit belegen. erhöhte Ausscheidung von Oxyprolin; Mikrozirkulationsstörungen aufgrund allgemeiner Schäden am Kapillarnetzwerk und kleinen Arterien; ein Defekt des Immunsystems, gekennzeichnet durch das Vorhandensein von Autoantikörpern - antinukleär, Antizentromere, gegen RNA (Sm, Ro (SS-A), PM-Scl-70), Kollagen usw., Immunkomplexe. Antikörper gegen DNA werden im Gegensatz zum systemischen Lupus erythematodes nicht bestimmt. Eine hohe Häufigkeit positiver serologischer Reaktionen bei systemischer Sklerodermie sowie eine ungleiche Assoziation verschiedener Indikatoren mit unterschiedlichen Formen der Krankheit wurden festgestellt. So ist das CREST-Syndrom mit Antizentromere-Antikörpern assoziiert, Antikörper gegen Scl-70 gelten als Marker für diffuse Sklerodermie. Der Zustand der Immunschwäche wird vermerkt. Es wurde nachgewiesen, dass Histamin und Serotonin an der Pathogenese der Krankheit beteiligt sind.

Obwohl es Beobachtungen familiärer Fälle der Erkrankung gibt, wurde ein Zusammenhang mit einigen Gewebekompatibilitätsantigenen wie B37, BW40, DR1 und DR5 festgestellt, die Rolle der erblichen Veranlagung scheint jedoch gering zu sein. Auch die Rolle einer Virusinfektion ist nicht nachgewiesen. Es gibt eine Meinung über den Zusammenhang zwischen Sklerodermie und Borreliose, verursacht durch die Spirochäte Borrelia burgdorferi, die ebenfalls noch nicht bewiesen ist.

Sklerodermie-ähnliche Veränderungen werden beim Eosinophilie-Myalgie-Syndrom beobachtet, das durch die Einnahme von L-Tryptophan-haltigen Produkten verursacht wird; im Spätstadium der Graft-versus-Host-Krankheit; bei längerem Kontakt mit Silikon, organischen Lösungsmitteln, Epoxidharzen, Vinylchlorid; während der Behandlung mit Bleomycin oder L-5-Hydroxytryptophan.

Geschichte des Problems

Der Begriff „Sklerodermie“ („harthäutig“) wurde 1847 von Gintrac eingeführt, die erste detaillierte Beschreibung der Krankheit stammt jedoch von Zacutus Lusitanus (1643). Erst in den 40er Jahren des 20. Jahrhunderts begann eine intensive Erforschung der viszeralen Pathologie bei Sklerodermie, ihr systemischer Charakter und die Sklerodermie-Gruppe von Krankheiten wurden beschrieben. 1985 schrieb der berühmte englische Rheumatologe E. Bywaters: „ Systemische Sklerodermie ist ein Mysterium unserer Generation, dramatisch und unerwartet in ihrer Erscheinungsform, einzigartig und mystisch in ihren klinischen Erscheinungsformen, fortschreitend und hartnäckig behandlungsresistent, was sowohl Patienten als auch Ärzte zur Verzweiflung treibt …“ [Bywaters E. „Vorwort: Geschichte der Sklerodermie“ in „Systemische Sklerose (Sklerodermie)“. Black Ed, C., Myers A., 1985]. In den letzten Jahrzehnten wurden bedeutende Fortschritte bei der Erforschung der SSD als Multiorganerkrankung erzielt.

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